Запальні захворювання хребта і біль в спині

Актуальність проблеми запальних, перш за все інфекційних, уражень хребта визначається не тільки тим, що при цих захворюваннях порушуються дві основні функції хребта - забезпечення стабільного вертикального положення тулуба і захист спинальних нервових структур.

На сучасному етапі увагу до проблеми спондилітів пояснюється цілою низкою об'єктивних причин. На тлі загального «старіння» населення планети збільшується число хворих з характерними для старшої вікової групи піогенними (гнійними) захворюваннями, в тому числі - спондиліти. Інфекційні ураження хребта часто відзначаються у пацієнтів, ще кілька десятиліть тому що представляли рідкісні, поодинокі випадки: у наркоманів при внутрішньовенному введенні наркотиків; у хворих груп ризику з хронічною ендокринною патологією, перш за все - з цукровим діабетом; у хворих з різними захворюваннями, які вимагають тривалого призначення гормональної та цитостатичної терапії. Слід пам'ятати, що на тлі постійно зростаючого числа хворих з синдромом набутого імунодефіциту, неухильно зростає і число хворих з асоційованими зі СНІДом інфекціями. За даними SS Moon з співавт. (1997), у хворих туберкульозним спондиліт в ряді країн СНІД зустрічається в 30% випадків. Офіційна вітчизняна статистика з цього питання відсутня, однак особистий досвід роботи одного з авторів книги в клініці для хворих з кістково-суглобовий туберкульоз переконує в тому, що останнім часом такі пацієнти зустрічаються все частіше.

Будь-які анатомічні зони хребта і прилеглі до нього тканини потенційно можуть бути залучені в запальний процес.

Для позначення і опису запальних захворювань хребта різні автори використовують різні терміни, характер яких значною мірою визначається локалізацією (зоною) ураження.

Термін «інфекційні» в даній статті застосовується не для позначення поразок хребта при інфекційних захворюваннях, а для позначення його локальних бактеріальних або вірусних уражень

Клінічна термінологія, яка використовується при запальних захворюваннях хребта (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Уражені відділи хребта	Уражені структури	Використовувані назви захворювань
Передній відділ хребта	Тіла хребців	Остеомієліт хребта Спондиліт Спондиліт Туберкульозний спондиліт або хвороба Потта
	Міжхребцеві диски	Дисципліна Паравертебральні абсцес
	Паравертебральні простору
		Псоас-абсцес Ретрофарінгеальний абсцес Медиастініт, емпіема
Задній відділ хребта	Підшкірні пр-ва	Поверхнева раневая інфекція Інфікована серома (при наявності чужорідних тіл, в т.ч. Імплантатів) Глибока раневая інфекція
	Субфасціальних пр-ва	Параспінальних абсцес Остеомієліт, спондилоартрит
	Задні елементи хребців	Глибока раневая інфекція
Хребетний канал	Епідуральний пр-во	Епідуральний абсцес, епідуріт
	Оболонки спинного мозку	Менінгіт
	Субдуральний пр-во	Субдуральний абсцес
	Спинний мозок	Мієліт, інтрамедулярний абсцес

Етіологічний фактор має провідне значення у визначенні патогенезу запальних захворювань хребта і тактики їх лікування. Залежно від етіології, виділяють наступні види запальних захворювань хребта:

• інфекційні захворювання хребта або власне остеомієліт. Серед них слід виділити:
  • первинний остеомієліт, що виникає при відсутності інших видимих вогнищ інфекції;
  • вторинний гематогенний або септичний (метастатичний) остеомієліт;
  • вторинні посттравматичні остеомієліти - ранові (вогнепальні і Неогнестрельние);
  • контактний остеомієліт при наявності первинного вогнища запалення в паравертебральних м'яких тканинах і
  • ятрогенні остеомієліт, що розвиваються після діагностичних процедур і хірургічних втручань;
• інфекційно-алергічні запальні захворювання хребта - ревматоїдний артрит, хвороба Бехтерева та ін .;
• паразитарні ураження хребта при шистосоматоз, ехінококозі і ін.

Остеомієліти хребта за характером переважного ураження кісткових структур хребця або міжхребцевого диска з контактними відділами тіл хребців поділяють на спондиліти і спонділодісціти. Залежно від морфологічних особливостей інфекційного процесу виділяють дві групи остеомиелитов хребта:

• піогенні або гнійні остеомієліт, які за характером перебігу захворювання можуть бути гострими і хронічними. Слід зазначити, що поняття хронічного запалення має на увазі перш за все не тривалість захворювання, а морфологічну структуру патологічного вогнища. За типом виділеної бактеріальної мікрофлори остеомієліти можуть бути неспецифічними (стафілококові, стрептококові, викликані Coli-флорою) або специфічними (тифозні, гоноррейние і ін.);
• гранулематозні остеомієліт, серед яких по етіології виділяють три клінічних варіанти: мікобактеріальні (туберкульозні), мікотіческіе (грибкові) і спірохетную (сифілітичні) спондиліти.

Туберкульозний спондиліт або хвороба Попа (клініку захворювання в кінці 17-го століття описав Persival Pott). Характерною особливістю захворювання є його повільне і неухильне прогресування при природному перебігу, що призводить до важких косметичним і неврологічних ускладнень: грубим деформацій хребта, парезів, паралічів, порушення тазових функцій. П.Г. Корнєв (1964,1971) виділив в клінічному перебігу туберкульозного спондиліту наступні фази і стадії:

1. преспонділітіческая фазу, що характеризується виникненням первинного вогнища в тілі хребця, що протікає, як правило, без локальних клінічних симптомів і вкрай рідко діагностуються своєчасно;
2. спонділітіческая фазу, для якої властиво прогресивний розвиток хвороби з яскравими клінічними симптомами, що проходить в свою чергу через кілька клінічних стадій:
   • стадія початку характеризується появою болів в спині і обмеженням рухливості хребта;
   • стадії розпалу відповідає поява ускладнень патологічного процесу в хребті: натічних абсцесів, кифотической деформації (горба) і спинномозкових розладів;
   • стадії затихання відповідає поліпшення стану і самопочуття хворого, а рентгенологічні зміни у вигляді можливого блокування тіл хребців свідчать про стабілізацію процесу. Проте, для цієї стадії характерно збереження залишкових каверн в хребцях і залишкових, в тому числі кальцинованих, натічних абсцесів.
3. Постспонділігпіческая фаза характеризується двома особливостями:
   • наявністю вторинних анатомо-функціональних порушень, пов'язаних з ортопедичними і неврологічними ускладненнями спондилита, і
   • можливістю загострень і рецидивів хвороби при активізації неліквідованих відмежованих вогнищ і абсцесів.

Типовими ускладненнями туберкульозного спондиліту є абсцеси, свищі, кифотическая деформація і неврологічні розлади (миело / радикулопатии).

Локалізація і розповсюдження абсцесів при туберкульозному спондиліті визначається рівнем ураження хребта і анатомічними особливостями, які тканин. У зв'язку з розташуванням вогнища запалення в тілі хребця, можливе поширення абсцесу за його межі в будь-якому напрямку: вперед (превертебральних), в сторони (паравертебрально) і ззаду від тіла хребця в сторону хребетного каналу (епідурально.

З урахуванням анатомічних особливостей паравертебральних тканин і межфасціальних просторів на різних рівнях, абсцеси можуть виявлятися не тільки біля хребта, а й у віддалених від нього областях.

Локалізація абсцесів при туберкульозному спондиліті

Рівень ураження хребта	Локалізація абсцесів
1. Шийні хребці	а) ретрофарінгеальний, б) околозатилочний, в) абсцес заднього середостіння (характерний для ураження нижньошийних хребців).
2. Грудні хребці	а) внутрігрудні паравертебральні; б) поддіафрагмальние (характерні для ураження Т1-Т12 хребців).
3. Поперекові хребці	а) псоас-абсцеси, з можливим поширенням під пупартовой зв'язкою по ходу lacuna musculorum на передневнутреннюю поверхню стегна і в підколінну область; б) локальні околопозвоночниє абсцеси (рідко); в) задні абсцеси, що поширюються через поперековий трикутник в поперекову область.
4. Попереково-крижовий відділ і крижові хребці	А) пресакральних, б) ретроректальний, в) сідничні, що поширюється по ходу грушовидних м'язів до зовнішньої поверхні кульшового суглоба.

Одним з типових ускладнень туберкульозного спондиліту є кифотическая деформація хребта. Залежно від зовнішнього вигляду деформації, виділяють кілька варіантів кифозов:

• пуговчатий кіфоз характерний для локального ураження одного-двох хребців. Подібні деформації частіше розвиваються у пацієнтів, хворих в дорослому віці;
• пологий трапецієподібний кіфоз типовий для поширених уражень, зазвичай не супроводжуються тотальної деструкцією тіл хребців;
• кутовий кіфоз характерний для поширених уражень, що супроводжуються тотальної деструкцією тіл одного або декількох хребців. Подібні руйнування, як правило, розвиваються у осіб, які захворіли в ранньому дитячому віці. Деформація неминуче прогресує в міру росту дитини при відсутності адекватного хірургічного лікування. Саме для позначення кутових кифозов термінологічний комітет Scoliosis Reseach Society (1973) рекомендує використовувати термін gibbus, або власне горб.

Неврологічні ускладнення туберкульозного спондиліту можуть бути пов'язані як з безпосереднім здавленням спинного мозку, так і з його вторинними ішемічними порушеннями. Прийнято диференціювати порушення функції спинного мозку (мієлопатія), спинномозкових корінців (радикулопатії) і змішані розлади (міелорадікуло-патии).

Питання якісної оцінки миело / радикулопатий при туберкульозному спондиліті широко дискутуються в літературі. Найбільше практичне застосування отримали ті класифікації параплегії (парапарез) при хворобі Потта, які дуже схожі з деталізованою шкалою Frankel. Слід, однак, відзначити, що автор однієї з класифікацій К. Kumar (1991) вважає за необхідне внести зміни в шкалу Frankel стосовно до туберкульозного спондиліту на тій підставі, що «..для даного захворювання характерно поступовий розвиток компресії і великого поширення по протяжності».

Класифікація Tub. (1985) неврологічних розладів при туберкульозному спондиліті

ступінь парапареза	клінічна характеристика
I	Нормальна хода без будь-якої моторної слабкості. Можливо виявлення клонуса стоп і їх підошовного згинання. Сухожильнірефлекси нормальні або жваві.
II	Скарги на дискоординацию, спастичність або труднощі при ходьбі. Збережена здатність самостійної ходьби з або без зовнішньої підтримки. Клінічно - спастичні парези.
III	Виражена м'язова слабкість, хворий прикутий до ліжка. Виявляється спастическая параплегия з переважанням тонусу розгиначів.
IV	Спастическая параплегия або параплегія з мимовільними спастическими скороченнями згиначів; параплегия з переважанням тонусу розгиначів, спонтанними спастическими скороченнями згиначів, втратою чутливості більш, ніж на 50%, і з важкими сфінктернимі порушеннями; млява параплегія.

Класифікація Pattisson (1986) неврологічних розладів при туберкульозному спондиліті

ступінь парапареза	клінічна характеристика
0	Відсутність неврологічних розладів.
I	Наявність пірамідних знаків без порушення чутливості і моторних розладів при збереженій можливості ходьби.
II (A)	Неповна втрата рухів, порушень чутливості немає, збережена можливість самостійної ходьби або ходьби з зовнішньою допомогою (підтримкою).
II (B)	Неповна втрата рухів, порушень чутливості немає, ходьба втрачена.
III	Повна втрата рухів. Порушень чутливості немає, ходьба неможлива.
IV	Повна втрата рухів, чутливість порушена або втрачена, ходьба неможлива.
V	Повна втрата рухів, важкі або тотальні порушення чутливості, втрата контролю над сфінктерами і / або спастичні непроізволен ні скорочення м'язів.

Привівши зазначені класифікації, відзначимо, що в своїй роботі ми вважаємо за краще все ж користуватися модифікованою для дитячого віку шкалою Frankel, яка приведена нами в главі 7, присвяченій хребетно-спінальної травми.

Серед запальних захворювань хребта найбільш своєрідним і найменш вивченим є анкілозуючийспондиліт або хвороба Марі-Штрюмпеля-Бехтерева. У вітчизняній літературі захворювання вперше описано В.М. Бехтерева (1892) під назвою «задерев'янілість хребта з викривленням». Можливість поєднання анкилозирующего спондилита з ураженням великих (т.зв. «кореневих») суглобів кінцівок - тазостегнових і плечових, вперше була відзначена зарубіжними авторами, які назвали патологію «різомеліческім спондилезом». Патогенез анкилозирующего спондилита точно не відомий, загальновизнаними в даний час вважаються інфекційно-алергічні і аутоімунні механізми розвитку патології.

Клінічні форми хвороби Бехтерева

Клінічна форма	Клінічні особливості
Центральна (з ізольованим ураженням хребта і крижово-клубового зчленування)	Кіфозний вид - кіфоз грудного відділу хребта з Гіперлордоз шийного відділу (описаний В. М. Бехтерева як поза «прохача») Ригідний вид - відсутність поперекового лордозу і грудного кіфозу ( «доскообразная» спина)
Різомеліческая	Ураження хребта, крижово-клубового зчленування і «кореневих» суглобів (плечових і тазостегнових).
скандинавська	Ревматоїдоподобноє, що протікає з ураженням дрібних суглобів. Діагноз встановлюється за типовими змін крижово-клубового зчленування і хребта.
периферична	Ураження крижово-клубового зчленування, хребта і периферичних суглобів: ліктьових, колінних, гомілковостопних.
Вісцеральний	Незалежно від стадії ураження хребта, протікає з ураженням внутрішніх органів (серця, аорти, нирок, очей)
Юнацька	Початок захворювання за типом моно- або олигоартрита, часто - стійкі коксітов з пізно розвиваються рентгенологічними змінами: субхондральну остеопорозом, кістковими кістами, крайової узурація

До теперішнього часу описано шість клінічних форм хвороби Марі-Штрюмпеля-Бехтерева.

Своєрідність вертебрального синдрому при туберкульозному спондиліті пояснюється знерухомленням хребта, а рентгенологічна картина - поєднанням остеопорозу хребців з ущільненням кортикальних пластинок і анкилозірованієм дугоотростчатих суглобів, що призводить до утворення типових рентгенологічних симптомів «бамбуковій палиці» і «трамвайних рейок».

Своєрідність клінічних форм, нечіткість ранніх клінічних проявів і неминуче прогресування хвороби Бехтерева приводило багатьох авторів до неодноразових спроб визначити ті ознаки, наявність яких дозволило б встановити діагноз при початкових проявах захворювання. У літературі ці ознаки описуються як «діагностичні критерії» із зазначенням у назві тих місць, де проходили конференції, на яких вони були прийняті.

Діагностичні критерії виразкової хвороби шлунку

критерії	Клінічні ознаки
«Римські» діагностичні критерії (1961)	Біль і скутість в крижово-клубової області, що тривають більше 3 місяців і не зменшуються в стані спокою; біль і скутість в грудному відділі хребта; обмеження рухів в поперековому відділі хребта; обмеження рухової екскурсії грудної клітини; в анамнезі - ірит, іридоцикліт та їх наслідки; рентгенологічні ознаки двостороннього сакроилеита.
«Нью-Йоркські» діагностичні критерії (1966)	Обмеження рухливості поперекового відділу хребта в трьох напрямках (згинання, розгинання, бічні нахили); болю в грудопоперекового і поперековому відділах хребта в анамнезі або при обстеженні; обмеження екскурсій грудної клітки при диханні, складових менше 2,5 см (вимірюється в області 4 міжребер'я).
«Празькі» діагностичні критерії (1969)	Біль і скутість в крижово-клубової області; біль і скутість в грудному відділі хребта; обмеження рухів в поперековому відділі хребта; обмеження екскурсії грудної клітки; ірит в анамнезі або в даний час.
Додаткові ознаки початкових проявів (Чепой В.М., Астапенко М.Г.)	Біль при пальпації області симфізу; ураження грудіноключичних суглобів; уретрит в анамнезі.

[1], [2], [3], [4], [5]