Пухлини хребта і болі в спині

Останнє десятиліття характеризується збільшенням загальної кількості онкологічних захворювань, підвищеним рівнем їх діагностики та лікування. Можливості магнітно-резонансної томографії та радіоізотопного сканування дозволяють встановлювати локалізацію та поширеність пухлинних уражень досить рано, в тому числі до появи клінічних симптомів захворювання. Це повною мірою стосується і проблеми пухлинних уражень хребта, тому цілком природно, що в останні роки з'явилися класифікації пухлин хребта, які базуються не лише на детальному гістоморфологічному аналізі патології. Збільшення технічних можливостей хірургічного лікування призвело до появи анатомо-хірургічних класифікацій, які також є основою для тактичних схем хірургічного лікування. У більшості сучасних схем комбінованого лікування злоякісних пухлинних уражень хребта роль хірургічного втручання є провідною, а поява неврологічних ускладнень у пацієнта ставить питання про необхідність термінової операції.

Морфологічні класифікації пухлин хребта базуються на даних гістологічного дослідження ураженої ділянки.

Анатомічні класифікації пухлин хребта базуються на визначенні ураженої ділянки, її поширення в межах хребця та тканин, що контактують з хребтом. Анатомічні класифікації, з одного боку, базуються на загальних онкологічних принципах стадіювання захворювання (класифікації Маклейна та Еннекінга). З іншого боку, ці класифікації враховують особливості внутрішньоорганної мікроциркуляції та шляхи поширення пухлинного процесу. Це дозволяє вважати їх тактичними та хірургічними, і відповідно до них визначати обсяг та характер хірургічного втручання (класифікація WBB та Tomita et al.).

Р. Ф. Маклейн визначив кілька анатомічних зон хребця та стадій його пухлинного ураження, при цьому принцип «зонального» поділу визначався зв'язком локалізації пухлини зі спинномозковим каналом. У свою чергу, стадії A, B та C росту пухлини були визначені як внутрішньокісткове, паракісткове та позакісткове поширення пухлини, а також автор відніс її позаорганне метастазування до стадії C.

Морфологічні класифікації пухлин хребта

Класифікація Галлі Р.Л., Спейт Д.В., Саймон Р.Р., (1989)
I. Пухлини скелетної системи
Пухлини хондроїдного (хрящового) походження	а) остеохондрома, б) хондрома, в) хондробластома, г) хондросаркома, г) хондроміксоїдна фіброма
Остеогенні пухлини	а) остеома, б) остеоїд-остеома, в) остеобластома, г) остеогенна саркома, г) періостальна осифікуюча фіброма
Резорбтивні процеси	а) кісткова кіста, б) дифузний фіброзно-кістозний остит, в) фіброзна дисплазія, г) гігантоклітинна пухлина
II. Пухлини різного походження
Походить з кісткового мозку	а) пухлина Юінга, б) множинна мієлома, в) хлорома або хлоролейкоз, г) гістіопітома, г) еозинофільна гранульома, д) ретикулосаркома.
Метастатичний	При лімфосаркомі, нейробластомі, саркомі, раку щитовидної залози, молочної залози, простати та нирок
Інвазивний	а) хордома, б) ангіома та ангіосаркома, в) фіброма, фібросаркома з фасцій або оболонок нерва, г) міосаркома, г) синовіома
Класифікація Боріані С., Вайнштейн Дж. Н., 1997
I. Первинні доброякісні пухлини хребта	а) остеохондрома (екзостози), б) остеобластома та остеоідостеома, в) аневризматична кістка кістки, г) гемангіома, г) гігантоклітинна пухлина, д) еозинофільна гранульома
II. Первинні злоякісні пухлини хребта	а) злоякісна множинна мієлома та солітарна плазмоцитома, б) первинна остеосаркома, в) вторинна остеосаркома, що розвивається під час злоякісного переродження доброякісних пухлин, або остеосаркома, що розвивається як ускладнення променевої терапії (так звана «індукована» пухлина), г) саркома Юінга, д) хордома, є) хондросаркома, ж) лімфома (неходжкінська).
III. Ураження хребта при лейкемії
IV. Метастатичні ураження хребта

В даний час багато авторів розглядають еозинофільні гранульоми не як справжні пухлинні ураження, а як варіант специфічного порушення клітинної імунологічної реактивності, що виникає з локальним пошкодженням тканин – так званий гістіоцитоз клітин Лангерганса.

В. Ф. Еннекінг та ін. (1980, 1983) використовували інше поняття «стадійності», визначаючи її як ступінь інвазивності росту пухлини кісткового хребця. Слід враховувати, що ця класифікація була створена до появи та впровадження МРТ у діагностичну практику. За Еннекінгом, латентна стадія S1 (від англ. stage) відповідає чіткому відмежуванню пухлини від навколишньої кісткової тканини так званою «капсулою» та клінічно безсимптомному перебігу. На цій стадії можуть виникати патологічні переломи або пухлина може бути випадково виявлена під час планової рентгенографії. Стадія активного росту S2 характеризується ростом пухлини, що викликає поступово наростаючий біль у спині. Пухлина виходить за межі хребця, її ріст супроводжується формуванням псевдокапсули, що утворюється внаслідок перифокальної запальної реакції та вростання судин у м’які тканини. Стадія агресивного росту S3 характеризується витонченням капсули пухлини, її розривами або відсутністю відмежування пухлини від навколишніх тканин. Псевдокапсула яскраво виражена, прилеглі м’які тканини рясно васкуляризовані. Патологічні переломи хребців та здавлення спинного мозку часто виявляються клінічно.

Була розроблена ще детальніша хірургічна класифікація пухлин хребта, що отримала назву WBB на честь її авторів Дж. Н. Вайнштейна, С. Боріані, Р. Б'яджіні (1997). Ця класифікація є зонально-секторальною, оскільки базується на визначенні положення пухлини в зоні або секторі, виявленому на поперечному перерізі хребта.

Зони, визначені авторами, відповідають такому розташуванню (або поширенню) пухлини: зона A – м’які тканини параозеальні; зона B – поверхнева периферична внутрішньокісткова; зона C – глибока внутрішньокісткова («центральна») локалізація (пухлина прилягає до спинномозкового каналу); зона D – позакісткове епідуральне розташування; зона E – позакісткове інтрадуральне положення. За наявності метастатичних уражень вводиться позначення M.

Крім того, поперечний переріз хребта поділено на 12 секторів, що відповідають секторам циферблата годинника. З урахуванням внутрішньоорганної мікроциркуляції, розташування злоякісної пухлини в межах певного сектора дозволяє визначити необхідний об'єм абластичної резекції хребця, а також ідентифікувати зони, що підлягають резекції en bloc (в одному блоці):

• пошкодження секторів 4-9 (з пошкодженням хоча б одного з корінців дуги) є показанням до екстирпації хребця, в цьому випадку видалення тіла хребця виконується en bloc, тоді як задні елементи можуть бути видалені фрагментарно;
• пошкодження секторів 3-5 або 8-10 є показанням до резекції 3/4 хребця, в цьому випадку гемівертебролектомію на ураженій стороні виконують en bloc, а контралатеральну частину дуги видаляють фрагментарно. Контралатеральну частину тіла хребця можна зберегти;
• Ураження секторів 10-3 є показанням до блокового видалення всієї дуги хребця. Слід наголосити, що при ураженні секторів 10-3 операцію можна виконати з ізольованого заднього доступу, при будь-якій іншій локалізації пухлини резекцію хребців завжди виконують з двох окремих доступів до переднього та заднього відділів хребта.

Японські автори (Tomita K. et al., 1997) запропонували власний поділ хребця на анатомічні зони. Згідно з цим поділом, у хребті виділяють 5 зон: 1 – тіло хребця, 2 – коріння дуг та суглобові відростки, 3 – остисті та поперечні відростки, 4 – хребетний канал, 5 – екстравертебральні локалізації, включаючи паравертебральні тканини, диск та м’язово-зв’язковий апарат хребта. Враховуючи власний поділ хребця на анатомічні зони, автори запропонували хірургічну класифікацію пухлин хребта, згідно з якою виділяють три типи пухлинного ураження: тип А – внутрішньокісткові пухлини з ураженням: 1 – однієї з трьох внутрішньокісткових зон; 2 – кореня дуги та зони 1 або 3; 3 – усіх трьох внутрішньокісткових зон – 1 + 2 + 3; Тип B – позакісткове поширення пухлини: 4 – будь-яка внутрішньокісткова локалізація + поширення в епідуральний простір, 5 – будь-яка внутрішньокісткова локалізація + паравертебральне поширення, 6 – ураження сусіднього хребця; Тип M: 7 – множинні (полісегментарні) ураження та пропускні метастази (внутрішньоорганні або «стрибаючі» метастази). Вищезазначена класифікація послужила основою для полісегментарних (багаторівневих) резекцій хребта, розроблених К. Томітою. Автор виконує ці втручання, включаючи одномоментну блокову резекцію кількох тіл хребців, із заднього доступу з використанням оригінальних хірургічних інструментів.

Слід зазначити, що полісегментарні ураження хребців типові для системних онкологічних захворювань.