Стеноз хребетного каналу та біль у спині

Стеноз хребетного каналу – це звуження просвіту на будь-якому рівні. На практиці лікарі використовують класифікацію стенозу хребетного каналу, засновану на патогенезі та локалізації стенозу.

Вроджений стеноз хребетного каналу характеризується звуженням його середньосагіттального діаметра, тобто стеноз є центральним за локалізацією. Водночас, при різних варіантах вродженої патології хребетного каналу можливе звуження будь-якого з його відділів. Для набутих дегенеративних стенозів, що найчастіше розвиваються при артрозі міжхребцевих суглобів, типовим є звуження каналів нервових коренів. Характер набутих стенозів, що розвиваються при грижах міжхребцевих дисків, залежить від зони «випадання» грижі, відповідно до якої сама грижа позначається як медіальна, медіолатеральна, латеральна або форамінальна.

Класифікація стенозу спинномозкового каналу

	Типи стенозу
За патогенезом	А) вроджені та б) набуті, в т.ч. пов'язаний з грижею диска пов'язаний з іншою патологією гіперплазія капсули фасеткових суглобів, осифікація жовтої зв'язки, задня поздовжня зв'язка інший
За локалізацією	Центральний стеноз, Стеноз кореневих каналів нервів, Форамінальний стеноз (стеноз корінцевих отворів)

Досить широкий спектр захворювань може призвести до розвитку звуження хребетного каналу. Р. Х. Дорварт наводить наступний перелік таких патологічних станів:

Захворювання, що супроводжуються стенозом спинномозкового каналу (за Dorwart R., 1981)

Типи стенозу	Захворювання, що супроводжуються стенозом
Вроджений стеноз	a) ідіопатичний стеноз, b) ахондроплазія, c) гіпохондроплазія, d) мукополісахаридоз, d) дисплазії, що супроводжуються слабкістю атлантоаксіального суглоба (метатрогічна епіфізарна дисплазія, спондилоепіфізарна дисплазія, хвороба Кніста, множинна епіфізарна дисплазія, хондродисплазія), e) синдром Дауна (нестабільність C1-C2), g) гіпофосфатемічний вітамін D-резистентний рахіт
Набутий стеноз
Дегенеративний	а) спондильоз та артроз, б) здавлення хребетного каналу м’якими тканинами, в) ізольований лізис міжхребцевого диска, г) дегенеративний спондилолістез.
Комбінований	Поєднання захворювань, що спричиняють вроджений та набутий стеноз, дегенеративний стеноз та протрузію міжхребцевого диска
При спондилолізі	а) без спондилолістезу, б) зі спондилолістезом
Ятрогенний	а) після ламінектомії, б) після артродезу (зрощення хребта)
Посттравматичний	а) у гострому та б) пізньому періодах спинномозкової травми
При захворюваннях обміну речовин	a) хвороба Педжета, b) епідуральний ліпоматоз при синдромі Кушинга або тривалій стероїдній терапії, c) акромегалія, d) флюороз, d) псевдоподагра (хвороба відкладення дегідратованого пірофосфату кальцію)
Інші патологічні стани	A) анкілозуючий спондиліт, b) кальцифікація або осифікація задньої поздовжньої зв'язки (ЗПЗЗ), c) дифузний ідіопатичний гіперостоз, d) кальцифікація або осифікація жовтої зв'язки, d) єдине відходження корінців попереково-крижового нерва (відносний стеноз спинномозкового каналу)

Найбільш клінічно значущими є стеноз хребетного каналу, що розвивається при грижах міжхребцевих дисків. Розвиток гриж характеризується певною стадією (Берснєв В.П. та ін., 1998): I стадія – протрузія або випинання диска, II стадія – випадання пульпозного ядра та фрагментів диска в хребетний канал (власне грижа), III стадія – прихований спондилолістез або «зісковзування» диска, IV стадія – стабілізація або самозцілення.

Незважаючи на багаторазове повторення в тексті термінів, що характеризують різні морфологічні варіанти гриж міжхребцевих дисків, нам все ж видається доцільним надати визначення кожного з них:

• протрузія диска – зміщення пульпозного ядра у бік хребетного каналу та випинання елементів фіброзного кільця
  міжхребцевого диска в хребетний канал без порушення цілісності останнього;
• екструзія – випинання елементів фіброзного кільця та дегенерованого пульпозного ядра в спинномозковий канал;
• пролапс – випадання в спинномозковий канал через дефекти фіброзного кільця фрагментів дегенерованого пульпозного ядра, які залишаються з'єднаними з диском;
• секвестрація - зміщення відпалих фрагментів дегенерованого пульпозного ядра вздовж спинномозкового каналу.

Для порівняння звужень хребетного каналу та його окремих відділів різної етіології нами запропоновано метод кількісної оцінки центрального стенозу хребетного каналу та звужень дурального мішка при чистому вродженому кіфозі та кіфозі, спричиненому туберкульозним спондилітом. Відносну величину стенозу дурального мішка оцінювали за допомогою даних мієло(томографії) або контрастної томографії, а відносну величину стенозу хребетного каналу – за допомогою даних КТ, поперечних або середньосагітальних МРТ-зрізів, ехоспондилограм та латеральних рентгенограм(томографії) хребта. Відносну величину стенозу визначали за формулою

K = (ab)/ax 100%,

Де a – сагітальний розмір підпавутинного простору (спинномозкового каналу) в нейтральній зоні, b – сагітальний розмір підпавутинного простору (спинномозкового каналу) на рівні максимального стиснення. При локалізації стенозу на рівні фізіологічного поперекового потовщення (T10-T12) нормальний розмір спинномозкового каналу (дурального мішка) визначається як середнє значення між верхньою та нижньою нейтральними зонами. Будучи відносними величинами, вираженими у відсотках, ці показники можуть бути використані для порівняльної оцінки патологічних станів різної етіології, у тому числі в різних вікових групах. Незважаючи на їхню видиму одноманітність та паралельні зміни, обидва показники не замінюють один одного. Таким чином, при туберкульозному спондиліті можливе поєднання стенозу підпавутинного простору з нормальним або навіть розширеним розміром спинномозкового каналу. Водночас справжній стеноз спинномозкового каналу характерний для вроджених деформацій хребта. У ряді випадків ця ознака відіграє вирішальну роль у диференціації вродженого дефекту хребця, що поєднується з патологією спинномозкового каналу, від наслідків запального процесу.

Вивчення клінічних особливостей захворювань, що супроводжуються повільно розвивається компресією хребетного каналу та спинного мозку (вроджений кіфоз, туберкульозний спондиліт грудного та грудопоперекового відділів хребта), дозволило виявити клінічно значуще відносне значення центрального стенозу дуральної сумки (або хребетного каналу), при якому у переважної більшості пацієнтів розвиваються неврологічні розлади – парези та паралічі. Емпірично встановлено, що це значення становить 40-45%.

При гостро розвиненій компресії, яка зазвичай виникає при травмах хребта та грижах міжхребцевих дисків, резервні можливості спинного мозку значно обмежені, а неврологічні розлади та біль у спині розвиваються при значно нижчих значеннях стенозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]