Зигомікоз

Зигомікоз – це інвазивний мікоз, спричинений нижчими зигоміцетними грибами, що належать до класу Zygomycetes. Зигомікоз характеризується надзвичайно важким перебігом. Без раннього хірургічного лікування та активної протигрибкової терапії він зазвичай призводить до смерті.

Найпоширенішим збудником зигомікозу є Rhizopus oryzae; рідше зустрічаються R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera та ін.

Збудники зигомікозу стійкі до клінічно застосовуваних азолів та ехінокандинів, але зазвичай чутливі до амфотерицину B in vitro. Деякі зигоміцети, такі як C. bertholletiae, можуть бути стійкими до амфотерицину B.

Фактори ризику розвитку зигомікозу

Декомпенсований цукровий діабет, тривале застосування високих доз глюкокортикоїдів та імуносупресантів, тривалий агранулоцитоз, трансплантація органів і тканин, передчасні пологи при народженні, СНІД, травми шкіри та інвазивні процедури, поширені глибокі опіки, тривале внутрішньовенне введення препаратів, лікування дефероксаміном. Найпоширенішим фактором ризику розвитку зигомікозу є діабетичний кетоацидоз, який виявляється у 40-50% пацієнтів. Зигомікоз може виникати на тлі профілактичного або емпіричного застосування флуконазолу, ітраконазолу, вориконазолу та амфотерицину B.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми зигомікозу

Зигомікоз характеризується надзвичайно агресивним перебігом з дуже швидким руйнуванням усіх тканинних бар'єрів, пошкодженням кровоносних судин, гематогенною дисемінацією з подальшим розвитком тромбозів, інфарктів та некрозу тканин. Зараження зазвичай відбувається при вдиханні збудника або імплантації через пошкоджену шкіру, рідше - через шлунково-кишковий тракт при вживанні забрудненої їжі. При зигомікозі можуть уражатися будь-які органи, але найчастіше в процес залучаються навколоносові пазухи, легені, шкіра та підшкірна жирова клітковина, шлунково-кишковий тракт.

Діагностика зигомікозу

Діагностика зигомікозу є складною, і захворювання часто виявляється під час розтину. Зигомікоз слід виключити у пацієнтів з атиповим синуситом, пневмонією або лихоманкою невідомого генезу на тлі декомпенсованого цукрового діабету, тяжкої нейтропенії та імуносупресії. Діагностика базується на виявленні збудника в матеріалі з уражень; серологічні методи діагностики не розроблені. Зигоміцети частіше ідентифікують за допомогою мікроскопії досліджуваних субстратів, ніж за допомогою посіву. У цьому випадку виявляється характерний широкий, несептований або рідко септований міцелій, що розгалужується під прямим кутом. Розмір міцелію становить 10-50 мкм. Через низьку діагностичну чутливість мікроскопії та посіву назального аспірату, мокротиння та БАЛ часто необхідне повторне обстеження. Навіть при дисемінованому зигомікозі збудник дуже рідко виділяється за допомогою посіву крові.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування зигомікозу

Лікування слід розпочинати якомога раніше. Протигрибкова терапія обмежена полірезистентністю зигоміцетів. Препаратом вибору є ліпідний амфотерицин B [3,0-5,0 мг/(кг х добу) внутрішньовенно], застосування стандартного амфотерицину B [1,0-1,5 мг/(кг х добу) внутрішньовенно] зазвичай недостатньо ефективне та супроводжується тяжкою токсичністю. Використовуються максимально переносимі дози препарату.

Окрім протигрибкової терапії, найважливішою умовою успіху є активне хірургічне видалення всіх уражених тканин, але це може бути ускладнено через важкий стан пацієнта, виражену тромбоцитопенію та поширеність процесу. Ефективна терапія зазвичай неможлива без усунення або зменшення вираженості факторів ризику (компенсація цукрового діабету, припинення прийому або зменшення дози глюкокортикоїдів тощо).

Емпірична протигрибкова терапія

Емпіричну протигрибкову терапію призначають пацієнтам з підозрою на клінічні ознаки інвазивного мікозу до лабораторного підтвердження. Підставою для емпіричного застосування протигрибкових препаратів є дуже висока смертність, пов'язана з цим захворюванням, відносно низька ефективність та значний час діагностики.

Наразі емпірична протигрибкова терапія призначається пацієнтам з антибіотикорезистентною нейтропенічною лихоманкою, при цьому існує високий ризик розвитку інвазивного кандидозу у деяких категорій пацієнтів без нейтропенії.

Невиправдане емпіричне застосування протигрибкових препаратів у групах з низьким ризиком інвазивного кандидозу супроводжується побічними явищами та лікарською взаємодією, сприяє відбору збудників, резистентних до протигрибкових препаратів, та збільшує вартість лікування.

У пацієнтів відділення інтенсивної терапії без нейтропенії ефективність емпіричної протигрибкової терапії не була встановлена в контрольованих клінічних дослідженнях. Однак протигрибкові препарати часто призначають пацієнтам з факторами ризику та підозрою на клінічні ознаки інвазивного кандидозу. Вибір препарату залежить від типу збудника та стану пацієнта. Тривалість терапії становить щонайменше 5 днів після нормалізації температури тіла та зникнення інших можливих ознак інвазивного кандидозу.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Показання до терапії

Поєднання наступних симптомів:

• лихоманка невідомої етіології тривалістю більше 4-6 днів, стійка до адекватної терапії антибактеріальними препаратами широкого спектру дії,
• поширена (з 2 локалізацій) колонізація Candida spp.,
• наявність двох або більше факторів ризику розвитку інвазивного кандидозу (внутрішньовенне катетерування, хірургічне втручання на черевній порожнині, тяжкий мукозит, повне парентеральне харчування, застосування глюкокортикоїдів або імуносупресантів).

Вибір протигрибкового препарату:

• флуконазол 6,0 мг/(кг/день) внутрішньовенно,
• каспофунгін внутрішньовенно 70 мг/день у 1-й день, у наступні дні 50 мг/день внутрішньовенно,
• амфотерицин B 0,6-0,7 м/(кг х добу) внутрішньовенно.