Злоякісний нейролептичний синдром

Злоякісний нейролептичний синдром (ЗНС) є одним із найнебезпечніших ускладнень нейролептичної терапії, яке часто призводить до смерті пацієнтів із шизофренією.

[ 1 ]

Причини злоякісного нейролептичного синдрому

ЗНС зазвичай розвивається на 2-3-му тижні початку нейролептичної терапії та найчастіше при застосуванні потужних нейролептиків з вираженою загальною та селективною антипсихотичною дією та високою екстрапірамідною активністю, таких як тіопролеразин (мажептил), галоперидол, трифлуоперазин (трифтазин) тощо.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми злоякісного нейролептичного синдрому

Перші симптоми злоякісного нейролептичного синдрому характеризуються появою екстрапірамідних симптомів у вигляді акінетико-ригідних або гіперкінетично-ригідних синдромів з одночасним загостренням психозу екстрапірамідно-психотичного типу з переважанням кататонічних розладів (ступор з явищами каталепсії або негативізму). Зі збільшенням перебігу стану, наростанням соматовегетативних розладів та посиленням гіпертермії відбувається зміна ендогенних - онейроїдно-кататонічних розладів на екзогенні - аментивні та сопорозно-коматозні.

Соматичні розлади при злоякісному нейролептичному синдромі характеризуються гіпертермією центрального генезу в діапазоні 37,5-40 °C з нерівномірною температурною кривою протягом доби. Підвищення температури тіла супроводжується вираженою тахікардією (від 90 до 180 ударів за хвилину) з характерною пульсно-температурною дисоціацією, збільшенням частоти дихання до 25-40 за хвилину, порушенням мікроциркуляції з блідістю та пітливістю шкіри, коливаннями артеріального тиску. У процесі розвитку злоякісного нейролептичного синдрому погіршуються соматовегетативні розлади, з'являються гемодинамічні зрушення (гіповолемія), а також порушення основних параметрів гомеостазу, насамперед водно-електролітного балансу. Клінічно ознаки зневоднення проявляються сухістю язика, слизових оболонок, зниженням тургору шкіри, загостренням рис обличчя, яке набуває характерного для токсикозу вигляду. Електролітні порушення характеризуються зниженням концентрації іонів калію при нормальній або дещо зниженій концентрації іонів натрію.

Зростання гемодинамічних порушень та порушень водно-електролітного балансу на тлі гіпертермії призводить до розвитку набряку мозку, падіння серцевої діяльності та є безпосередньою причиною смерті при злоякісному нейролептичному синдромі.

Діагностика злоякісного нейролептичного синдрому

У загальному аналізі крові відзначаються характерні зміни, які, поряд з клінічними симптомами, можуть бути використані для діагностики. Характерним є підвищення ШОЕ до 15-70 мм/год, зниження відсотка лімфоцитів до 3-17 з незначним лейкоцитозом, зниження вмісту білка в сироватці крові до 45-65 г/л, підвищення рівня сечовини до 5,8-12,3 ммоль/л та креатиніну до 0,15 ммоль/л.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування злоякісного нейролептичного синдрому

Нейролептики негайно припиняють та призначають інтенсивну інфузійно-трансфузійну терапію, спрямовану на корекцію гомеостазу. Лікування злоякісного нейролептичного синдрому проводиться за принципами інтенсивної терапії цілодобовими крапельними вливаннями в центральну або периферичну вену. Інфузійна терапія починається з поповнення об'єму циркулюючої крові та покращення її реологічних властивостей за допомогою білкових та плазмозамінних розчинів – сухої та нативної плазми, альбуміну, а також розчинів поліглюкіну та реополіглюкіну. Поряд з цими препаратами проводиться гемодез. Подальша корекція водно-сольового балансу здійснюється інфузіями фізіологічного розчину, розчину Рінгера та розчинів глюкози різної концентрації.

При падінні артеріального тиску, при недостатньому ефекті від інфузійної терапії, можливе застосування симпатоміметиків – дофаміну (2-5 мл 4% розчину внутрішньовенно крапельно) та інших препаратів, серцевих глікозидів (строфантин 0,25-0,5 мл 0,05% розчину, корглікон 1-2 мл 0,06% розчину), глюкокортикоїдних гормонів (преднізолон до 60-90 мг на добу). Преднізолон також застосовується при сильних крововиливах, оскільки він зменшує проникність судинної стінки, а також має протишокову та протиалергічну дію.

Для запобігання явищам гіперкоагуляції гепарин вводять у дозі 25 000-30 000 ОД під контролем часу згортання крові.

Значне значення в системі інтенсивних терапевтичних заходів має боротьба з гіперпірексією, на тлі якої швидко виникають загрозливі порушення гомеостазу та набряк мозку. Парентеральне введення анальгіну має певний жарознижувальний ефект – температура тіла знижується на 0,5-1,0 °C, але повністю не повертається до норми. Тому введення препаратів слід поєднувати з фізичними методами охолодження – краніоцеребральною та загальною гіпотермією, прикладанням крижаних пакетів до області великих судин, вологими холодними обгортаннями тощо.

Частий розвиток глибокого помутніння свідомості з переходом онейроїдно-кататонічного стану в аменцію у пацієнтів зі злоякісним нейролептичним синдромом, поява ознак оглушення та ступору зумовлює необхідність застосування препаратів з нейрометаболічною дією (ноотропів). Найбільш ефективним з цих препаратів є пірацетам (ноотропіл). Його вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 5-20 мл (25-100 мг 20% розчину).

Для боротьби з психомоторним збудженням ефективними та водночас безпечними препаратами є седуксен (у дозі до 60 мг/добу), гексенал до 1 г/добу та натрію оксибутират (до 10 г/добу), що вводяться внутрішньовенно крапельно та внутрішньом’язово. Їх спільне застосування має потужний седативний ефект.

Комплексний режим інтенсивної терапії злоякісного нейролептичного синдрому також включає антигістамінні препарати: дифенгідрамін 1% - 2-5 мл/добу, тавегіл 1% - 2-5 мл/добу.