Зв'язки колінного суглоба

Умовно поділяють всі стабілізатори нема на дві групи, як це було прийнято раніше, а па три: пасивні, щодо пасивні і активні. До пасивних елементів стабілізуючою системи слід віднести кістки, синовіальну капсулу суглоба, до відносно пасивним - меніски, зв'язки колінного суглоба, фіброзну капсулу суглоба, до активних - м'язи з їх сухожиллями.

До щодо пасивних елементів, які беруть участь в стабілізації колінного суглоба відносять ті з них, які активно не зміщують кістку щодо стегнової, але мають безпосередній зв'язок зі зв'язками і сухожиллями (наприклад, меніски), або самі є зв'язковими структурами, що мають пряму або опосередковану зв'язок з м'язами.

[1], [2], [3]

Функціональна анатомія капсульно-зв'язкового апарату коліна

В суглобі до 90 °. Роль вторинного стабілізатора ЗКС набуває для зовнішньої ротації гомілки при 90 ° згинання, однак вона відіграє меншу роль при повному розгинанні гомілки. D. Veltry (1994) зазначає також, що ЗКС є вторинним стабілізатором при варусному відхиленні гомілки.

БКС є первинним стабілізатором вальгусной девіації гомілки. Вона також є первинним обмежувачем зовнішньої ротації гомілки. Роль БКС як вторинної стабілізатора полягає в обмеженні переднього зміщення гомілки. Так, при інтактною ПКС перетин БКС не дасть змін в передній трансляції гомілки. Однак після пошкодження ПКС і перетину БКС відбувається значне збільшення патологічного зміщення великогомілкової кістки вперед. Крім БКС, медіальний відділ капсули суглоба також в деякій мірі обмежує зсув гомілки вперед.

МКС - первинний стабілізатор варусного відхилення гомілки і її внутрішньої ротації. Постеролатеральна відділ капсули суглоба є при цьому вторинним стабілізатором.

Прикріплення зв'язок колінного суглоба

Існує два типи прикріплення: прямий і непрямий. Прямий тип характеризується тим, що більшість колагенових волокон проникає безпосередньо в кортикальну кістка в точці їх прикріплення. Непрямий тип визначається тим, що значна кількість колагенових волокон на вході триває в периостальні і фасциальні структури. Цей тип характерний для значних за протяжністю місць прикріплення до кістки. Приклад прямого типу - це бедренное прикріплення медіальної коллатеральной зв'язки колінного суглоба, де перехід отгібкой міцної зв'язки до ригидной кортикальной платівці здійснюється через чотиристінну структури, а саме: зв'язки колінного суглоба, немінералізованний фіброзний хрящ, мінералізований фіброзний хрящ, кортикальна кістка. Приклад різного типу прикріплення в межах однієї зв'язкової структури - це тибіальних прикріплення ПКС. З одного боку, існує велика поширене непряме прикріплення, де велика частина колагенових волокон триває в окістя, а з іншого - є певні фіброхрящевие переходи при прямому вході колагенових волокон в кістку.

[4], [5], [6]

Ізометричність

Ізометрічни - збереження постійної довжини зв'язки колінного суглоба при артикуляції. У шарнірному суглобі при діапазоні рухів 135 ° уявлення про ізометрічни вкрай важливо для правильного розуміння його біомеханіки в нормі та патології. У сагітальній площині руху в колінному суглобі можна охарактеризувати, як з'єднання чотирьох компонентів: двох хрестоподібних зв'язок і кісткових містків між їх відходження. Найбільш складне розташування є у колатеральних зв'язок, що пов'язано з відсутністю повної ізометрії під час артикуляції при різних кутах згинання в колійному суглобі.

Хрестоподібні зв'язки колінного суглоба

Хрестоподібні зв'язки колінного суглоба кровоснабжаются від серединної артерії. Загальна іннервація здійснюється від нервів підколінного сплетення.

Передні хрестоподібні зв'язки колінного суглоба - це сполучнотканинний тяж (в середньому 32 мм довжиною, 9 мм завширшки), який направляється від задньої внутрішньої поверхні зовнішнього виростка стегнової кістки до заднього відділу межмищелкового ямки на великогомілкової кістки. Нормальна ПКС має кут нахилу 27е при 90 ° згинання, ротаційна складова волокон в місцях прикріплення на великогомілкової і стегнової кістках - 110 °, кут внутріпучкового скручування колагенових волокон коливається в межах 23-25 °. При повному розгинанні волокна ПКС йдуть приблизно паралельно сагітальній площині. Існує невелика ротація зв'язки колінного суглоба по відношенню до поздовжньої осі, форма тібіальноого відходження овальна, довше в передньо-задньому напрямку, ніж в медіально-латеральному.

Задні хрестоподібні зв'язки колінного суглоба - коротше, більш міцна (середня довжина 30 мм) і починається від медіального стегнового виростка, форма відходження напівкругла. Вона довше в передньо-задньому напрямку в своїй проксимальній частині і має вигляд зігнутої дуги в дистальному відділі на стегнової кістки. Висока бедренное прикріплення дає зв'язці майже вертикальний хід. Дистальне прикріплення ЗКС розташоване прямо на задній поверхні проксимального кінця великогомілкової кістки.

В ПКС виділяють вузький, антеромедіальной пучок, який натягується при згинанні і широкий постеролатеральна пучок, що має напругу волокон при розгинанні. ВЗКС виділяють широкий антеролатеральной пучок, натягувати при згинанні гомілки, вузький постеромедіальной пучок, який відчуває напругу при розгинанні і різної форми меніскофеморальний тяж, напружує при згинанні.

Однак, це скоріше умовний розподіл пучків хрестоподібних зв'язок колінного суглоба щодо їх натягу при флексії екстензіі, так як ясно, що через їх тісному функціонального взаємозв'язку не існує абсолютно ізометрічних волокон. На особливу увагу заслуговують роботи ряду авторів по секційно-поперечної анатомії хрестоподібних зв'язок, які показали, що площа поперечного перерізу ЗКС в 1,5 рази більше, ніж ІКС (статистично достовірні дані отримані в області стегнового прикріплення і в середині зв'язки колінного суглоба). Площа перетину не змінюється при рухах. Площа поперечного перерізу ЗКС збільшується від великогомілкової кістки до стегнової, а ІКС навпаки - від стегнової до великогомілкової. Меніскофеморальние зв'язки колінного суглоба складають 20% за обсягом від задньої хрестоподібної хрестоподібні зв'язки колінного суглоба. ЗКС підрозділяється на антеролатеральной, постеромедіальной, меніскофеморальную частини. Нам імпонують висновки цих авторів, так як вони співзвучні нашому розумінню даної проблеми, а саме:

1. Реконструктивна операція не відновлює трикомпонентний комплекс ЗКС.
2. Антеролатеральной пучок ЗКС в два рази більше постеромедіальной і грає важливу роль в кінематиці колінного суглоба.
3. Меніскофеморальная порція завжди присутній, має аналогічні поперечно-секційні розміри з постеромедіальной пучком. Її положення, розміри і міцність відіграють помітну роль в контролі заднього і задненаружного змішання гомілки щодо стегна.

Подальший аналіз функціональної анатомії колінного суглоба більш доцільно проводити по виділенню анатомічної області, оскільки є тісний функціональний взаємозв'язок між пасивними (капсула, кістки) щодо пасивними (меніски, зв'язки колінного суглоба) і активними компонентами стабільності (м'язи).

[7],

Медіальний капсульно-лігаментарного комплекс

У практичному відношенні зручно розподіл анатомічних структур даного відділу на три шари: глибокий, середній і поверхневий.

Найбільш глибокий третій шар включає в себе медіальну капсулу суглоба, тонку в передньому відділі. Довжина його невелика, розташований він під внутрішнім меніском, забезпечуючи його більш міцне прикріплення до великогомілкової кістки, ніж до стегнової. Середня частина глибокого шару представлена глибоким листком медіальної коллатеральной зв'язки колінного суглоба. Цей сегмент ділиться на меніскофеморальную і меніскотібіальную частини. У заднемедіальном відділі середній шар (II) зливається з більш глибоким (III). Ця область називається задньої косою зв'язкою.

В даному випадку добре видно тісне злиття пасивних елементів з відносно пасивними, що говорить про умовність такого поділу, хоча в ньому і закладений цілком певний біомеханічний сенс.

Меніскофеморальние частини зв'язки колінного суглоба далі назад стають тоншими і мають найменше натяг при згинанні в суглобі. Ця область укріплена сухожиллям m. Semimembranosus. Частина волокон сухожилля вплітається в косу підколінну зв'язку, яка проходить поперечно від дісталиюго відділу медіальної поверхні болбшеберцовой кістки до проксимального відділу латерального виростка стегнової кістки в прямому напрямку до задньому відділу капсули суглоба. Сухожилля m. Semimembranosus також віддає волокна наперед в задню косу зв'язку і в медіальний меніск. Третя порція m. Semimembranosus прикріплюється безпосередньо до задневнутренней поверхні больщеберцовой кістки. У цих ділянках капсула помітно потовщені. Інші дві головки m. Semimembranous прикріплюються до медіальної поверхні больщеберцовой кістки, проходячи глибоко (по відношенню до БКС) до шару, який пов'язаний з m popliteus. Найпотужніша частина III шару - це глибокий листок БКС, який має волокна, орієнтовані паралельно, аналогічно волокнам ПКС при повному розгинанні. При максимальному згинанні прикріплення зв'язки колінного суглоба витягується вперед, змушуючи зв'язку йти майже вертикально (тобто перпендикулярно до плато великогомілкової кістки). Ведренное прикріплення глибокої порції БКС лежить дистально і кілька кзади по відношенню до поверхневого шару зв'язки колінного суглоба. Поверхневий листок БКС проходить поздовжньо в проміжному шарі. При згинанні він залишається перпендикулярним до поверхні плато великогомілкової кістки, але відповідно до зміни стегнової кістки зміщується назад.

Таким чином, видно чіткий взаємозв'язок і взаємозалежність діяльності різних пучків БКС. Так, в положенні згинання передні волокна зв'язки колінного суглоба напружуються, в той час як задні розслабляються. Це привело нас до висновку про те, що при консервативному лікуванні розривів БКС в залежності від локалізації пошкодження зв'язки колінного суглоба для максимального зменшення діастаза між розірваними волокнами необхідно підбирати оптимальний кут згинання в колінному суглобі. При оперативному лікуванні ушивання зв'язки колінного суглоба в гострому періоді також треба проводити по можливості з урахуванням цих біомеханічних особливостей БКС.

Задні порції II і III шару капсули суглоба з'єднуються в задній косою зв'язці. Стегнової початок цієї зв'язки колінного суглоба лежить на медіальної поверхні стегнової кістки ззаду від початку поверхневого листка БКС. Волокна зв'язки колінного суглоба спрямовані назад і вниз і прикріплюються в облаем заднемедиальному кута суглобового кінця великогомілкової кістки. Меніска-тибіальних частина цієї зв'язки колінного суглоба дуже важлива в прикріпленні задньої частини меніска. Ця ж область є важливим прикріпленням m. Semimembranosus.

До теперішнього часу немає єдиної думки щодо того, чи є задня коса зв'язка окремої зв'язкою, або це задня порція поверхневого шару БКС. При пошкодженні ПКС - ця область колінного суглоба є вторинним стабілізатором.

Медіальний колатеральний зв'язковий комплекс здійснює обмеження надмірної вальгусной девіації і зовнішньої ротації гомілки. Основним активним стабілізатором в даній області є сухожилля м'язів великий «гусячої лапки» (pes anserinus), які покривають БКС при повному розгинанні гомілки. БКС (глибока порція) спільно з ПКС також здійснює обмеження переднього змішання гомілки. Задня частина БКС. Задня коса зв'язка зміцнює заднемедиальному відділ суглоба.

Найбільш поверхневий I шар складається з продовження глибокої фасції стегна і сухожильного розтягування m. Sartorius. У передньому відділі поверхневої частини БКС волокна I і II шару стають нероздільними. Дорсальнее, де II і III шари нероздільні, сухожилля m. Gracilis і m. Scmitendinosus лежать поверх суглоба, між I і II шаром. У задньому відділі капсула суглоба истончена і складається з одного шару, за винятком прихованих дискретних потовщень.

Латеральний капсульно-лігаментарного комплекс

Латеральний відділ суглоба також складається з трьох шарів зв'язкових структур. Капсула суглоба ділиться на передній, середній, задній відділи, а також меніскофеморальіую і меніскотібіальную частини. У латеральному відділі суглоба розташовано інтракапсулярную сухожилля т. Popliteus, яке йде до периферичної прикріплення латерального меніска і прикріплюється до латерального відділу капсули суглоба, попереду m. Popliteus містить a. Geniculare inferior. Існує кілька потовщень найглибшого шару (III). МКС - щільний тяж поздовжніх колагенових волокон, вільно лежить між двома шарами. Дана зв'язка колінного суглоба розташована між малогомілкової кісткою і зовнішнім виростків стегнової кістки. Стегнової отхождеііе МКС лежить на липни, що з'єднує вхід сухожилля m. Popliteus (дистальний кінець) і початок латеральної головки m. Gastrocnemius (проксимальний кінець). Кілька кзади і найглибше є lg. Arcuatum, яка починається від головки малогомілкової кістки, входить в задню капсулу поруч з lg. Obliquus popliteus. Сухожилля m. Popliteus функціонує подібно зв'язці. М. Popliteus виробляє внутрішню ротацію великогомілкової кістки при збільшенні згинання гомілки. Тобто, це більшою мірою ротатор гомілки, ніж згинач або розгинач. МКС є обмежувачем патологічної варусной девіації, незважаючи на те, що вона розслабляється при згинанні.

Поверхневий заспівай (I) на латеральній стороні - це продовження глибокої фасції стегна, яка оточує tractus iliotibialis антеролатеральной і сухожилля m. Biceps femoris постеролатеральна. Проміжний шар (II) - це сухожильно розтягнення надколінка, яке починається від іліотібіального тракту і капсули суглоба, проходить медіально і прикріплюється до надколінка. Tractus iliotibialis допомагає МКС в латеральної стабілізації суглоба. Існує тісний анатомо-функціональний взаємозв'язок іліотібіального тракту і міжм'язової перегородкою при наближенні до місця прикріплення у горбка Gerdy. Muller \ V. (1982) позначив це як антеролатеральной тібіофеморальную зв'язку, що грає роль вторинного стабілізатора, який би переднє зміщення гомілки.

Виділяють також ще чотири зв'язкові структури: латеральні і медіальні меніскопателлярние зв'язки колінного суглоба, латеральні і медіальні пателлофеморальние зв'язки колінного суглоба. Однак, на нашу думку, цей поділ вельми умовно, так як дані елементи є частиною інших анатомо-функціональних структур.

Ряд авторів виділяють частину сухожилля m. Popliteus як зв'язкову структуру lg. Popliteo-fibulare, оскільки дана зв'язка колінного суглоба поряд з lg. Arcuaium, МКС, m. Popliteus. Підтримує ЗКС в контролі заднього зміщення гомілки. Різні артикулює структури, наприклад, жирова подушка, проксимальний тібіофібулярний суглоб, ми тут не розглядаємо, тому що вони не мають прямого відношення до стабілізації суглоба, хоча і не виключена їх роль як певних пасивних стабілізуючих елементів.

Біомеханічні аспекти розвитку хронічної посттравматичної нестабільності коліна

Неконтактні способи вимірів рухів в суглобі при біомеханічному тестуванні застосовували J. Perry D. Moynes, D. Antonelli (1984).

Електромагнітні пристрої для цих же цілей використовували J. Sidles et al. (1988). Запропоновано математичне моделювання для обробки інформації про рух в колінному суглобі.

Рухи в суглобах можна уявити як різноманітні комбінації трансляцій і ротацій, які управляються кількома механізмами. Існує чотири компоненти, які впливають на стабільність суглоба, що сприяють утриманню артикулирующих поверхонь в зіткненні один з одним: пасивні структури м'яких тканин, такі як хрестоподібні і колатеральних зв'язки колінного суглоба, меніски, які діють або безпосередньо за рахунок натягу відповідних тканин, обмежуючи руху в большеберцово -бедренном суглобі або побічно, створюючи компресійну навантаження на суглоб; активні м'язові сили (активно-динамічні компоненти стабілізації), такі як тяга чотириголового м'яза стегна, задньої групи м'язів стегна, механізм дії яких пов'язаний з обмеженням амплітуди рухів в суглобі і трансформацією одного руху в інше; зовнішній вплив на суглоб, наприклад моменти інерції, що виникає під час локомоций; геометрія артикулирующих поверхонь (абсолютно пасивні елементи стабільності), що обмежують рухи в суглобі за рахунок конгруентності артикулирующих суглобових поверхонь кісток. Існують три трансляційних ступеня свободи руху між великогомілкової і стегнової кістки, описані як переднезаднего, медіально-латеральний і проксімалиго-дистальна; і три ротаційних ступеня свободи рухів, а саме: флексія-екстензія, валиус-варус і зовнішня-внутрішня ротація. Крім цього існує так звана автоматична ротація, яка визначається формою артикулирующих поверхонь в колінному суглобі. Так, при розгинанні гомілки відбувається її зовнішня ротація, амплітуда її невелика і в середньому становить 1 °.

[8], [9], [10], [11]

Стабілізуюча роль зв'язок колінного суглоба

Ряд експериментальних досліджень дозволив більш детально вивчити функцію зв'язок. Використовувався метод селективного секціонування. Це дозволило сформулювати концепцію первинних і вторинних стабілізаторів в нормі і при пошкодженні зв'язок колінного суглоба. Аналогічну пропозицію опубліковано нами в 1987 році. Сутність концепції полягає в наступному. Зв'язкова структура, яка забезпечує найбільшу протидію передньозадній дислокації (трансляції) і ротації, яка відбувається під впливом зовнішньої сили, вважається первинним стабілізатором. Елементи, які забезпечують менший внесок в опір при зовнішньому навантаженні - вторинні обмежувачі (стабілізатори). Ізольоване перетин первинних стабілізаторів призводить до значного збільшення трансляції та ротації, які ця структура обмежує. При перетині вторинних стабілізаторів не спостерігається збільшення патологічного зміщення при цілісності первинного стабілізатора. При секційному пошкодженні вторинного і розриві первинного стабілізатора відбувається більш значуще збільшення патологічного зміщення гомілки відносно стегна. Зв'язка колінного суглоба може виступати в ролі первинного стабілізатора певних трансляцій і ротацій і одночасно вдруге обмежувати інші руху в суглобі. Наприклад, БКС є первинним стабілізатором для вальгусного відхилення гомілки, але також виконує роль вторинного обмежувача для переднього зміщення гомілки відносно стегна.

Передня хрестоподібна зв'язка колінного суглоба є первинним обмежувачем переднього зміщення гомілки при всіх кутах згинання в колінному суглобі, приймаючи на себе близько 80-85% протидії цьому руху. Максимальне значення даного обмеження відзначається при 30 ° згинання в суглобі. Ізольоване секціонування ПКС веде до більшої трансляції при 30 °, ніж при 90 °. ПКС також забезпечує первинне обмеження медіального зміщення великогомілкової кістки при повному розгинанні і 30 ° згинання в суглобі. Вторинна роль ПКС як стабілізатора полягає в обмеженні ротації гомілки, особливо при повному розгинанні, причому будучи великим стримувачем внутрішньої ротації, ніж зовнішньої. Однак окремі автори вказують на те, що при ізольованому пошкодженні ПКС виникає незначна ротаційна нестабільність.

На нашу думку, це пов'язано з тим, що як ПКС, так і ЗКС є елементами центральної осі суглоба. Величина плеча сили для важеля впливу ПКС на ротацію великогомілкової кістки надзвичайно мала, практично відсутня у ЗКС. Тому вплив на обмеження ротаційних рухів з боку хрестоподібних зв'язок мінімально. Ізольоване перетин ПКС і постеролатеральна структур (сухожилля m. Popliteus, МКС, lg. Popliteo-fibulare) веде до збільшення переднього і заднього зміщення гомілки, варусного відхилення і внутрішньої ротації.

Активно-динамічні компоненти стабілізації

У дослідженнях, присвячених даному питанню, більше уваги приділяється дії м'язів на пасивні зв'язкові елементи стабілізації за допомогою натягу або розслаблення при певних кутах згинання в суглобі. Так, чотириглавий м'яз стегна має найбільший вплив на хрестоподібні зв'язки колінного суглоба при згинанні гомілки від 10 до 70 °. Активізація чотириголового м'яза стегна призводить до збільшення натягу ПКС. Навпаки натяг ЗКС при цьому зменшується. М'язи задньої групи стегна (hamstring) дещо зменшують натяг ПКС при згинанні більше 70 °.

Для забезпечення послідовності у викладі матеріалу ми будемо коротко повторювати деякі дані, на яких детально зупинялися в попередніх розділах.

Більш детально стабілізуюча функція капсульно-зв'язкових структур і навколосуглобових м'язів буде розглянута трохи пізніше.

Які ж механізми забезпечують стабільність настільки складно організованої системи в статиці і динаміці?

На перший погляд тут працюють сили, що врівноважують один одного у фронтальній площині (вальгус-варус) і сагітальній (переднє і заднє змішання). Насправді програма стабілізації колінного суглоба значно глибше і базується на уявленнях про торсии, тобто в основі механізму його стабілізації лежить спіральна модель. 'Гак, внутрішня ротація великогомілкової кістки супроводжується її вальгусной девіацій. Зовнішня суглобова поверхня се переміщається більше, ніж внутрішня. Починаючи рух, виростків в перші градуси згинання ковзають в напрямку осі обертання. У положенні згинання з вальгусной девіацій і зовнішньої ротацією гомілки КС набагато менш стабільний, ніж в положенні згинання з варусной девіацій і внутрішньої ротацією.

Для того щоб розібратися в цьому, розглянемо форму суглобових поверхонь і умови механічного навантаження в трьох площинах.

Форми суглобових поверхонь стегнової і великогомілкової кістки дісконгруентни, тобто опуклість першої більше, ніж увігнутість другий. Конгруентними їх роблять меніски. В результаті фактично існують два суглоба - меніск-феморальний і мспіско-тибіальних. При згинанні і розгинанні в меніск-феморального відділі КС верхня поверхня менісків стикається із задньою і нижньою поверхнями виростків стегнової кістки. Їх конфігурація така, що задня поверхня утворює дугу в 120 ° з радіусом в 5 см, а нижня - 40 ° з радіусом 9 см, тобто існують два центри обертання і при згинанні один змінює інший. Насправді виростків закручуються у вигляді спіралі і радіус кривизни весь час збільшується в заднепередней напрямку, а раніше названі центри обертання відповідають лише кінцевим точкам кривої, уздовж якої переміщається центр обертання при згинанні і розгинанні. Бічні зв'язки колінного суглоба беруть початок в місцях, відповідних центрам його обертання. У міру розгинання зв'язки колінного суглоба натягуються.

У меніска-феморального відділі колінного суглоба відбувається згинання та розгинання, а в утвореному нижніми поверхнями менісків і суглобовими поверхнями великогомілкової кістки його меніска-тибіальних відділі відбуваються ротаційні руху навколо поздовжньої осі. Останні можливі тільки при зігнутому положенні суглоба.

При згинанні і розгинанні відбувається також переміщення менісків в передньо-задньому напрямку вздовж суглобових поверхонь великогомілкової кістки: при згинанні меніски разом з стегнової кісткою переміщаються назад, а при розгинанні - назад, тобто меніска-тибіальних зчленування є переміщається. Переміщення менісків в передньо-задньому напрямку обумовлено тиском на них виростків стегнової кістки і носить пасивний характер. Однак тяга за сухожилля полуперепончатой і підколінної м'язи викликає деяке їх зміщення назад.

Таким чином, можна зробити висновок, що суглобові поверхні колінного суглоба дісконгруентни, вони зміцнюються капсульно-зв'язковими елементами, на які при навантаженні діють сили спрямовані в трьох взаємно перпендикулярних площинах.

Центральним стрижнем (pivot central) колінного суглоба, що забезпечує його стабільність, є хрестоподібні зв'язки колінного суглоба, які взаємно доповнюють один одного.

Передня хрестоподібна зв'язка бере початок на внутрішній поверхні зовнішнього виростка стегнової кістки та закінчується в передньому відділі межмищелкового піднесення. У ній розрізняють три пучка: задненаружний, передневнутренней і проміжний. При згинанні 30 ° се передні волокна натягуються більше, ніж задні, при 90 ° вони натягнуті однаково, а при 120 'задні і зовнішні волокна натягнуті більше, ніж передні. При повному розгинанні з зовнішньої або внутрішньої ротацією гомілки все волокна також натягнуті. При 30 ° с внутрішньої ротацією гомілки передневнутренней волокна натягнуті, а задненаружной розслаблені. Вісь обертання передньої хрестоподібної зв'язки колінного суглоба розташована в задненаружной частини.

Задня хрестоподібна зв'язка бере початок на зовнішній поверхні внутрішнього виростка стегнової кістки та закінчується в задньому відділі межмищелкового піднесення великогомілкової. У ній розрізняють чотири пучка: передневнутренней, задненаружний, меніск-стегновий (Wrisbcrg) і сильно віднесений вперед, або зв'язку Humphrey. У фронтальній площині вона орієнтована під кутом 52-59 °; в сагітальній - 44-59 ° - Така варіабельність пов'язана з тим, що вона виконує подвійну роль: при згинанні натягуються передні, а при розгинанні - задні волокна. Крім того, задні волокна беруть участь в пасивному протидію ротації в горизонтальній площині.

При вальгусной девіації і зовнішньої ротації гомілки передня хрестоподібна зв'язка обмежує переднє зміщення медіального відділу плато великогомілкової кістки, а задня - заднє зміщення латерального його відділу. При вальгусной девіації і внутрішньої ротації гомілки задня хрестоподібна зв'язка обмежує заднє зміщення медіального відділу плато великогомілкової кістки, а передня - передню дислокацію медіального.

При напрузі м'язів згиначів і розгиначів гомілки натяг передньої хрестоподібної зв'язки колінного суглоба змінюється. Так, за даними P. Renstrom і SW Arms (1986) при пасивному згинанні від 0 до 75 ° натяг зв'язки колінного суглоба не змінюється, при ізометричному напрузі ісхіо-круральних м'язів зменшується переднє зміщення великогомілкової кістки (максимум ефекту знаходиться між 30 і 60 °) , ізометричне і динамічне напруження чотириголового м'яза супроводжується напругою зв'язки колінного суглоба зазвичай від 0 до 30 ° згинання, одночасне напруження згиначів і розгиначів гомілки не збільшує її натяг при вугіллі згинання менше 45 °.

На периферії колінний суглоб обмежений капсулою з її стовщеннями і зв'язками, які є пасивними стабілізаторами, що протидіють надмірним зсувів гомілки в передньо-задньому напрямку, її надмірної девіації і ротації, в різних позах.

Медійна бічна або большеберцовая колатеральних зв'язка складається з двох пучків: один - поверхневий, розташований між горбком виростка стегнової кістки та внутрішньої поверхнею великогомілкової кістки, і інший - глибокий, більш широкий, що йде попереду і ззаду від поверхневої фасції. Задні і косі глибокі волокна цієї зв'язки колінного суглоба натягнуті при згинанні від кута в 90 ° до повного розгинання. Великогомілкова колатеральних зв'язка утримує гомілку від надмірної вальгусной девіації і зовнішньої ротації.

Ззаду від великогомілкової коллатеральной зв'язки колінного суглоба спостерігається концентрація волокон, яка називається задневнутренней фіброзно-сухожільпим ядром (noyau fibro-tendineux-postero-interne) або задневнутренней кутовий точкою (point d'angle postero-inteme).

Зовнішня бічна або малоберцовая колатеральних зв'язка відноситься до категорії внесус-тавной. Вона починається від горбка зовнішньоговиростків стегнової кістки і прикріплюється до голівки малогомілкової кістки. Функція цієї зв'язки колінного суглоба полягає в утриманні гомілки від надмірної варусной девіації і внутрішньої ротації.

Ззаду знаходиться фабелло-малоберцовая зв'язка, яка починається від фабелли і прикріплюється до голівки малогомілкової кістки.

Між двома цими зв'язками розташовано задненаружной фіброзно-сухожильну ядро (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) або задневнутренней кутова точка (point d'angle postero-externe), утворена прикріпленням сухожилля підколінної м'язи і найбільш зовнішніми волокнами потовщень капсули (зовнішня арка підколінної арки або зв'язки колінного суглоба).

Задня зв'язка відіграє важливу роль в обмеженні пасивного розгинання. Вона складається з трьох частин: середня і дві латеральних. Середня частина з'єднана з розтягуванням косою підколінної зв'язки колінного суглоба і кінцевими волокнами полуперепончатой м'язи. Здійснюючи пасаж до підколінної м'язі, арка підколінної зв'язки колінного суглоба з двома своїми пучками доповнює задні серединні структури. Ця арка зміцнює капсулу лише в 13% випадків (по Leebacher), а фабелло-малоберцовая зв'язка - в 20%. Існує зворотний зв'язок між значущістю зазначених непостійних зв'язок.

Крилоподібні зв'язки колінного суглоба, або утримувачі надколінка, утворені безліччю капсульно-зв'язкових структур - власні стегнової-надколенниковой, косі і перехрещуються волокна зовнішньої і внутрішньої широкої м'язи стегна, косі волокна широкої фасції стегна і апоневроз портняжной м'язи. Варіабельність напрямки волокон і інтимний зв'язок з оточуючими м'язами, які при скороченні можуть їх натягувати, пояснюють здатність цих структур виконувати функцію активних і пасивних стабілізаторів, аналогічну хрестоподібним і колатеральним зв'язкам.

[12], [13], [14], [15],

Анатомічні основи ротаційної стабільності коліна

Фіброзно-сухожильні периартикулярні ядра (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) між зонами потовщення суглобової капсули представлені зв'язками, серед яких розрізняють чотири фіброзно-сухожильних ядра, іншими словами, виділяються різні ділянки капсули і активних м'язово-сухожильних елементів. Чотири фіброзно-сухожильні я / фа ділять на два передніх і два задніх.

Персдневнутреннее фіброзно-сухожильну ядро розташоване спереду від великогомілкової коллатеральной зв'язки колінного суглоба і включає волокна її глибокого пучка, стегнової-надколенниковой і внутрішню меніска-надколенниковой зв'язку; сухожилля кравецькій м'язи, тонкої м'язи, косу частина сухожилля полуперепончатой м'язи, косі і вертикальні волокна сухожильной частини широкого м'яза стегна.

Задневнутренней фіброзно-сухожильну ядро знаходиться ззаду від поверхневого пучка великогомілкової коллатеральной зв'язки колінного суглоба. У цьому просторі розрізняють глибокий пучок згаданої зв'язки колінного суглоба, косою пучок, що йде від виростка, прикріплення внутрішньої головки литкового м'яза і прямий і зворотний пучок сухожилля полуперепончатой м'язи.

Передненаружного фіброзно-сухожильну ядро розташоване перед малогомілкової коллатеральной зв'язкою і включає суглобову капсулу, стегнової-надколенниковой і зовнішнього меніска-надколенниковой зв'язки колінного суглоба, косі і вертикальні волокна м'язи напружує широку фасцію стегна.

Задненаружной фіброзно-сухожильну ядро знаходиться позаду малогомілкової коллатеральной зв'язки колінного суглоба. Воно складається з сухожилля підколінної м'язи, фабелло-малоберцового сухожилля, найбільш поверхнею волокон, що йдуть від виростка з волокнами зовнішньої частини (арки) підколінної арки (зв'язки колінного суглоба), місця прикріплення зовнішньої головки литкового м'яза і сухожилля двоголового м'яза стегна.

[16], [17], [18], [19]