Трофічні виразки при цукровому діабеті на ногах

Чому діабет часто супроводжується утворенням виразок на тілі, і чому від них так складно позбутися? З приводу формування виразки при діабеті дійсно існує безліч питань, на які медицина цілком здатна дати пояснення.

Діабет - складне захворювання, яке проявляється далеко не одним лише підвищенням рівня цукру. Порушується функція багатьох органів, погіршується іннервація і трофіка шкірних покривів. На жаль, цей процес погано піддається лікуванню, і здатний виникати знову на тому ж місці.

Епідеміологія

Виразки - це найбільш поширене діабетичне ускладнення. З ними пов'язують близько третини госпіталізацій пацієнтів, які страждають на діабет.

Виразки приблизно у кожного другого пацієнта призводять до ампутації кінцівки (або пари кінцівок).

Згідно зі статистикою, виразкові ушкодження тканин реєструється у 80% діабетиків з 15-20-річним стажем захворювання. При цьому двоє з трьох пацієнтів гинуть від гангренозного ускладнення.

Близько 40% пацієнтів після операції втрачають можливість до пересуванню, або сильно обмежені в пересуванні. Приблизно в 60% випадків виникають гнійні некротичні наслідки і на іншій кінцівці, тому таким хворим доводиться ампутувати й іншу ногу.

Гангренозні ускладнення виразки при діабеті зустрічаються в 40 разів частіше, ніж у людей без діабету. У 85% пацієнтів до ампутації призводить виразка стопи.

Причиною розвитку виразкового ушкодження при діабеті в 4 випадках з п'яти стає зовнішнє механічне пошкодження.

[1], [2], [3], [4], [5],

Причини виразок при діабеті

У людей, які страждають на цукровий діабет, головним розладом вважається порушений механізм вуглеводного обміну - як в клітинах крові, так і в клітинних структурах всього організму. У деяких випадках таке порушення ніяк себе не проявляє, до тих пір, поки не виникнуть які ознаки цукрового діабету, або інше вторинне захворювання (яке багато хто і не пов'язують з діабетом). Такий вторинної патологією може стати інсульт, гострий інфаркт, різке погіршення зорової функції, розвиток ниркової недостатності. Виразки найчастіше виявляються у хворих на діабет 2 типу - швидше за все, в силу того, що такий тип захворювання може довго протікати без будь-яких симптомів, в той час, коли обмінні процеси в тканинах вже порушені.

Медики вказують і на іншу важливу причину формування виразок при діабеті - це неуважність пацієнта і ігнорування порад лікарів зі зміни харчування і способу життя. На жаль, чимало пацієнтів продовжують палити і вживати спиртні напої, не дивлячись на вимогу лікаря виключити шкідливі звички зі свого життя.

Також чималу роль відіграють і окремі провокуючі фактори ризику.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Фактори ризику

• Механічні травми шкірних покривів (потертості, тріщини, опіки та ін.).
• Варикоз, інші хвороби судин.
• Носіння неякісної або незручного взуття.
• Порушення лімфовідтоку в кінцівках.
• Атеросклеротичні зміни в судинах, гіпертонія.
• Пролежні, тривале носіння пов'язок, в тому числі і гіпсових.
• Тривале стан інтоксикації, кетоацидоз, хвороби печінки і нирок.
• Недотримання рекомендацій доктора по харчуванню при діабеті, наявність шкідливих звичок.

[13], [14],

Патогенез

Патогенетичні характеристики виникнення виразок при діабеті різноманітні. Суть полягає в наступному: діабет є складною обмінної патологією, яка супроводжується збоєм сприйнятливості і вироблення інсуліну. Діабет 1 типу протікає з порушенням інсулінової вироблення. Для діабету 2 типу такий симптом не характерний, однак порушується сприйнятливість інсуліну, що призводить до неправильного його застосування організмом.

Інсулін - незамінний білковий гормон, який бере безпосередню участь у процесах засвоєння і трансформації глюкози. Якщо тканини будуть сприймати інсулін неправильно, то почнеться низка розладів - зокрема, буде підвищуватися рівень глюкози в крові. Це, в свою чергу, тягне за собою розвиток нейросудинних змін.

Озвучені зміни медики описують різними термінами. Так, пошкодження нейронів при діабеті називають терміном «діабетична нейропатія», а при змінах в найдрібніших судинах говорять про діабетичної ангіопатії. І перша, і друга патологія - це наслідок системного збою обмінних процесів.

В першу чергу порушення стосуються судинних стінок, які стають тонкими й тендітними. Капіляри закупорюються, а великі судини поступово уражаються атеросклерозом. Однак виразки при діабеті з'являються не у всіх пацієнтів, а в першу чергу, у тих, хто ігнорує лікування, не прислухається до лікарських рекомендацій і не контролює показники глюкози в крові. Справа в тому, що виразки не виникають «на рівному місці»: їх появі повинні передувати високий рівень цукру і стан кетоацидозу.

Формування виразки в більшості випадків поєднується з появою екземи або дерматиту. Якщо не проводити лікування, то виразковий вогнище збільшується в розмірах, і навіть може перерости в гангрену.

[15], [16], [17],

Симптоми виразок при діабеті

Виразки - це одне з частих ускладнень діабету, яке розвивається, через певний відрізок часу після початку захворювання. Наприклад, при декомпенсованому діабеті виразки можуть формуватися вже на протязі року.

Медичні фахівці визначили умовну класифікацію появи виразок - це свого роду стадії хвороби, які характеризуються окремими набором симптомів:

1. Доязвенная стадія, при якій формування виразок вже починається, проте для пацієнта це залишається малопомітним. Перші ознаки початкової стадії можуть бути такими:

• зниження рецепторної чутливості (погіршується сприйнятливість болю, температури);
• поява ледь відчутною болю в області голеностопа, а також відчуття слабкого печіння і / або свербіння;
• поява незначних судом в області голеностопа;
• набряклість кінцівок (у різному ступені);
• зміна кольору шкіри, підвищена пігментація, почервоніння або посиніння, поява судинного малюнка.

2. Стадія початковій клініки - на цьому етапі хворий вже звертає увагу на перші ознаки, однак далеко не в усіх випадках вважає за необхідне звернутися до лікаря. Хоча саме на цій стадії лікування зможе привести до максимально позитивного прогнозу. Перші ознаки другої стадії наступні:

• поява дрібних шкірних недоліків, ерозій;
• формування виразок, які важко піддаються загоєнню.

3. Стадія явних клінічних симптомів:

• руйнування верхніх шарів шкірних покривів, формування кірочок на виразках;
• поява кров'яних виділень, потім - гнійних;
• збільшення розмірів виразкових вогнищ;
• поява інших вогнищ, різних за розмірами і глибині ушкодження.

4. Прогресуюча стадія:

• трансформація дрібних трофічних виразок в гнійний інфікований вогнище;
• поява інтоксикації (підвищується температура, спостерігається лихоманка, біль в голові, слабкість);
• посилення болю в ногах;
• ушкодження глибоких тканин (аж до кістки).

5. Гангренозная стадія - супроводжується розвитком вологої гангрени частини кінцівки.

Як будь-яке пошкодження, виразка при діабеті супроводжується болем, проте на ранній стадії ця біль може бути слабо вираженою, навіть практично непомітною. З посиленням процесу симптоми особливо проявляються по ночах: виникають відчуття свербіння, судоми, кінцівки як би «наливаються».

Як виглядають виразки при цукровому діабеті?

Спочатку на шкірі можуть з'являтися дрібні ранки, подряпини, потертості - в тому випадку, якщо формування виразки при діабеті передує механічне пошкодження. Далі ранки починають кровоточити і з часом збільшуються в розмірах. При інфікуванні ранок розвивається зовнішній інфекційно-запальний процес: виділення стають гнійними, а тканини навколо вогнища набрякають і червоніють.

Виразковий вогнище розростається, однак перший час пацієнт не відчуває болю - це результат порушеною іннервації в тканинах.

Виразка при діабеті практично не піддається звичайному лікуванню, що також є типовою ознакою захворювання.

Форми

Різні види виразок при діабеті вимагають різних підходів до лікування. Безумовно, будь-яка трофічна виразка при діабеті виникає в результаті ушкодження дрібної капілярної мережі і нервових волокон, однак кожен окремий вид має власні особливостями і характеристиками, які враховуються доктором при визначенні лікувальної схеми. Так, виразки нижніх кінцівок поділяються на такі різновиди:

1. Капілярна виразка стопи при цукровому діабеті розвивається внаслідок пошкодження капілярної мережі. Такий вид патології діагностується найчастіше.
2. Венозні виразки гомілки при цукровому діабеті викликаються розладом функції венозної системи. Як правило, венозні виразки виявляються у пацієнтів, які тривалий час не зверталися за медичною допомогою і не проводили лікування діабету, або проводили його неправильно. У подібній ситуації виразка спочатку виникає не на стопі або пальці, а вражає область гомілки, або стає наслідком розростання некротичного процесу.
3. Артеріальні виразки на ногах при цукровому діабеті формуються при закупорці артеріального просвіту, що нерідко трапляється при порушенні згортання крові і атеросклерозі. Таке порушення викликає швидке омертвіння тканин, локалізованих знизу від ураженого відрізка артерії.
4. Піогенний виразка при діабеті стає наслідком мікробного ушкодження дрібних ранок і подряпин на шкірі.

Одні види виразок при діабеті виявляються частіше, а інші - рідше. Наприклад, найбільш часто діагностують виразки стопи і гомілки.

Виразка на п'яті при діабеті теж зустрічається досить часто, і в переважній більшості випадків формується при довгоіснуючих п'яткових тріщинах, натоптишах, або після проколу п'яти твердим і гострим предметом. Іноді у діабетика може розвинутися виразка навіть після попадання звичайної занози.

Виразка при діабеті на пальці виникає при носінні незручного взуття, при появі потертостей, пухирів та ін. Такі ушкодження досить важко лікуються, і часто завершуються операцією з видалення одного або декількох пальців.

Виразка шлунка при цукровому діабеті не відноситься до розряду типових для захворювання трофічних ушкоджень. Це, скоріше, супутня патологія. Характерні для діабету трофічні виразки утворюються в зоні з порушеною іннервацією - як правило, на нижніх кінцівках. Проте, наявність виразки шлунка на тлі діабету вимагає особливо складного лікування і дотримання відповідної дієти.

Виразки на руках при діабеті, так само як і на тулуб або голові, формуються вкрай рідко. Лише в поодиноких випадках виразка може сформуватися після значного травматичного пошкодження - наприклад, після опіку, рваної рани, відкритого перелому та ін. Через фізіологічних особливостей судинна мережу нижніх кінцівок більш схильна до патологічних змін, ніж судини рук. Тому ноги уражаються в першу чергу. Але - бувають і виключення, і це потрібно враховувати при проведенні діагностики виразки.

[18], [19], [20], [21], [22]

Ускладнення і наслідки

Виразки самі по собі є ускладненням діабету, однак рани на шкірі теж можуть ускладнюватися - особливо часто таке трапляється при попаданні вторинної інфекції.

До наслідків виразки при діабеті можна віднести такі ускладнення:

• бешиха - рожа - мікробна шкірна інфекція, яка супроводжується вираженою інтоксикацією (стрептококової ушкодження тканин);
• вторинний запальний процес в лімфовузлах, лімфатичних судинах - свідчить про поширення інфекції;
• сепсис (загальна інтоксикація на тлі розвитку гангрени).

Ступінь тяжкості ускладнень залежить від перебігу основної патології, від давності і глибини трофічного розладу, від виду трофічного порушення. Багатьом пацієнтам доводиться ампутувати частину кінцівки, або всю кінцівку - таке відбувається при запущеному хворобливому процесі.

В результаті самолікування, або неправильного лікування виразки при діабеті нерідко виникають і інші проблеми:

• шкірні хвороби за типом екземи або дерматиту;
• пошкодження судини з подальшим кровотечею;
• розвиток анаеробної інфекції, правець;
• ушкодження суглобів;
• міаз - паразитарне захворювання.

Виразки при діабеті вимагають серйозного до себе ставлення. Будь хворий повинен віддавати собі звіт в тому, що ігнорування рекомендацій лікаря може привести до згубних наслідків, до інвалідності і навіть до летального результату.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29],

Діагностика виразок при діабеті

В першу чергу, доктор звертає увагу на скарги пацієнта. Якщо на тлі діабету у людини періодично виникає оніміння ніг, підвищена стомлюваність, набряки, гіперпігментація, то вже можна зробити певні висновки щодо діагнозу.

Обов'язково проводиться і зовнішній огляд хворого. Крім характерних особливостей самої виразки, можна виявити деформацію стопи, гомілки, нейроостеоартропатія. За допомогою тестів визначається якість температурної, тактильної, проприоцептивной, больовий, вібраційної чутливості. Перевіряються сухожильні рефлекси.

Під час огляду звертають увагу також на колір шкіри, набряклість, наявність патології суглобів. Особливу увагу приділяють розмірам і розташуванню виразки, характеру виділень, чіткості країв, станом здорових шкірних покривів.

В обов'язковому порядку призначаються аналізи:

• загальний аналіз і біохімія крові (вказують на наявність запалення, дозволяють оцінити якість системи згортання функції крові);
• загальний аналіз сечі (вказує на зміну ниркової функції);
• дослідження рівня глюкози в крові.

Інструментальна діагностика включає в себе рентгеноконтрастних артеріографію, допплеровское ісследованіеартеріального кровообігу, комп'ютерну капіляроскопію.

Часто в діагностичну програму включають реолімфовазографію, тепловізійний метод дослідження, імпедансометрія.

[30], [31], [32], [33], [34]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з коллагенозами, захворюваннями крові, професійними інтоксикаціями. Окремо диференціації підлягають такі захворювання:

• облітрірующій атеросклероз;
• фагеденіческая виразка;
• застійні виразки (наслідок декомпенсації серцево-судинної системи);
• туберкульозні виразки, сифілітичні виразки, лепрозні виразки, променеві виразки.

Рідко у хворих виявляються так звані артіфіціальние виразки, або штучні. Їх пацієнт завдає самостійно, з метою симуляції - як правило, такі виразки вказують на психічну нестабільність хворого.

[35], [36], [37], [38]

Лікування виразок при діабеті

Місцеве лікування трофічних виразок при діабеті включає в себе систематичне очищення виразки, обробку шкірних покривів біля ранки, регулярні перев'язки. Можливість застосування мазей узгоджується з лікарем. Детально про методи лікування виразок при діабеті читайте в цій статті.

Профілактика

Основна умова профілактики появи виразок - це виконання рекомендацій лікаря. Такі рекомендації обов'язково озвучують всім пацієнтам, що страждають на діабет.

Виразки можуть виникати у будь-якого діабетика, якщо той не буде приділяти належної уваги постійному контролю рівня цукру в крові. Тому профілактика, в першу чергу, полягає в нормалізації рівня цукру і в проведенні підтримуючої терапії при діабеті.

Інші не менш важливі поради для попередження появи виразок:

• Має бути дотримана ретельну гігієну ніг, своєчасно і правильно стригти нігті, попереджати розвиток грибкової інфекції.
• Як можна частіше потрібно чистити, сушити і провітрювати взуття - це важлива умова для здоров'я ніг.
• При виборі взуття і шкарпеток слід звертати особливу увагу на їх якість і відповідність розміру, щоб уникнути появи потертостей, пухирів, натоптишів на стопах.
• Потрібно по можливості уникати перегріву і надмірного охолодження ніг, а також не перевтомлювати їх.
• Регулярно - наприклад, кожен вечір, бажано проводити огляд стоп, пальців, голеностопа. Особливу увагу слід звертати на наявність зовнішніх пошкоджень, проколів, скалок. При діабеті навіть такі незначні травми здатні викликати формування виразок.

[39], [40], [41], [42], [43],

Прогноз

Подальший результат захворювання залежить від того, в якій мірі буде посилюватися основна патологія - цукровий діабет, а також від того, наскільки серйозно пацієнт буде ставитися до лікарських рекомендацій. Якщо у хворого діагностовано ізольований невропатичний тип виразки, за умови проведення своєчасної та адекватної терапії прогноз можна вважати відносно сприятливим.

Якщо діабет протікає важко, з наростаючими судинними порушеннями - то в такій ситуації говорити про оптимістичного прогнозу не доводиться.

Виразки при діабеті складно піддаються лікуванню. Але: чим раніше звернути увагу на проблему, ніж раніше буде призначена терапія - тим більше ймовірності, що стан пацієнта нормалізується.

[44], [45],