Методика проведення гістероскопічних операцій

Методика проведення гістероскопічних операцій

Прицільна біопсія ендометрію. Зазвичай її проводять при діагностичної гістероскопії. Після ретельного огляду порожнини матки через операційний канал корпусу гистероскопа вводять біопсійного щипці і під контролем зору виробляють прицільну біопсію шматочків ендометрія, що спрямовуються потім на гістологічне дослідження. У напрямку до гістологу необхідно вказати день менструального-оваріального циклу (при збереженому циклі), чи проводилося лікування гормональними препаратами та якими, коли закінчено лікування, наявність в анамнезі проліферативних процесів в ендометрії.

Видалення невеликих поліпів ендометрія - найбільш поширена операція. Поодинокі поліпи на ніжці видаляють щипцями або ножицями, введеними через операційний канал гистероскопа. Під контролем зору щипці підводять до ніжки поліпа і зрізають її. Після видалення поліпа необхідно провести контрольну гістероскопію, щоб переконатися, що ніжка поліпа висічена повністю.

Складніше видаляти поліпи, розташовані в області гирл маткових труб, куди не завжди зручно підводити інструменти. Для видалення поліпів можна використовувати також петлю резектоскопа або лазерний світловод, якими січуть ніжку поліпа. Резектоскоп або лазер необхідні при пристінкових і щільних фіброзних поліпах, так як їх важко видалити механічними інструментами.

Видалення невеликих (до 2 см) міоматозних вузлів на ніжці виробляють зазвичай під час діагностичної гістероскопії. Після виявлення міоматозного вузла, визначення його локалізації та розмірів можна через операційний канал гистероскопа ввести ножиці і відсікти ніжку вузла при її невеликій величині. При більш щільною і товстою ніжці вводять резектор, резектоскоп або лазерний світловод, ніжку січуть під контролем зору. Потім вузол витягають абортцангом. Після цього проводять контрольну гістероскопію, оглядають ложі видаленого вузла, з'ясовують, чи немає кровотечі.

Розсічення ніжних внутрішньоматкових синехії виробляють або кінчиком гистероскопа, або ножицями, введеними через операційний канал гистероскопа. Поступово розсікають синехии на глибину 1-2 мм, потім оглядають решту; так поступово розсікають всі синехии. Після розтину ніжних синехии немає необхідності у введенні ВМК і призначення гормональної терапії.

Розсічення тонкої внутрішньоматкової перегородки невеликих розмірів виробляють ножицями, введеними через операційний канал гистероскопа, під контролем зору. Перегородку поступово розсікають, поки не утвориться єдина порожнину.

Видалення ВМК, вільно що знаходиться в порожнині матки, - досить проста операція. Після визначення розташування ВМК через операційний канал гистероскопа вводять захоплюючі щипці, ВМК фіксують і видаляють разом з гістероскопом з порожнини матки. Можна видаляти ВМК кюреткою або гачком за загальноприйнятою методикою, але ці маніпуляції небезпечні і травматичні.

Видалення гиперплазированной слизової оболонки матки. Відразу ж після виявлення патології кюреткою видаляють гіперплазовану слизову оболонку матки, потім здійснюють контроль (нерідко неодноразово) за повнотою видалення патологічного вогнища.

Видалення залишків плацентарної тканини і плодового яйця зазвичай здійснюють прицільно кюреткою або абортцангом з обов'язковим візуальним контролем. Важливо відзначити, що в більшості випадків (особливо при тривалому перебуванні в матці залишків плодового яйця) плацентарна тканина щільно приростає до стінки матки, тому виникають труднощі при її видаленні. У цих ситуаціях використовують допоміжний інструментарій (щипці), введений через операційний канал гистероскопа.

Проведення складних операцій вимагає обов'язкової госпіталізації пацієнтки. Для успішного виконання складних гістероскопічних операцій необхідно використання відеомонітора, інтенсивного джерела світла і ендомата, так як точність і правильність проведення операції пов'язані з чіткістю і чистотою огляду. Такі операції повинен виконувати досвідчений ендоскопіст. При видаленні субмукозних вузлів II типу, розтині товстої внутрішньоматкової перегородки, розтині внутрішньоматкових синехій II ступеня і більш, видаленні ВМК (його фрагментів) або кісткових залишків, що впровадили в стінку матки, коли є ризик перфорації матки, здійснюють лапароскопічний контроль за ходом операції, що проводиться.

Гістеросекопіческая метропластіка

З усіх гінекологічних операцій, що виконуються на матці, гістероскопічна метропластіка (хірургічне розсічення внутрішньоматкової перегородки) - найбільш часте оперативне втручання з моменту появи оперативної гістероскопії. У минулому при проведенні цієї операції було необхідно здійснити гістеротомія шляхом лапаротомії. Впровадження ендоскопії дозволило проводити цю операцію трансцервікально через ендоскоп, виключаючи розсічення матки.

Перше повідомлення про сліпого розтині внутрішньоматкової перегородки трансцервікальним доступом з'явилося в 1884 р (Ruge). Але незабаром з-за великої кількості ускладнень цей доступ поміняли на більш кращий прямий доступ - гістеротомія нутём лапаротомії. Відомо кілька модифікацій цих операцій.

Недоліки цих методик

• необхідні лапаротомія і розсічення матки;
• тривалий післяопераційний період;
• у багатьох жінок після цих операцій розвиваються спайки в малому тазу, що призводить до вторинного безпліддя; при настанні вагітності показано оперативне розродження (кесарів розтин). Про можливість видалення внутрішньоматкової перегородки під гістероскопічного контролем було вперше повідомлено Edstrom в 1970 р Перегородку поступово розсікали ножицями; цей метод виявився найбільш простим і доступним. Його використовують і в даний час з хорошими результатами при перегородках незначної товщини, що мають мізерне кровопостачання. Переваги використання ножиць простота; швидкість; доступність; дешевизна;
• немає необхідності в спеціальних інструментах і рідинах, отже, вдається уникнути ускладнень, пов'язаних з електро- і лазерною хірургією. Перегородку розсікають поступово по середньої лінії, при досягненні дна матки виникає кровотеча, що служить сигналом для припинення операції.

При широких перегородках краще використовувати гістерорезектоскоп з ножовим, граблевідним електродом або петлею. Переваги методу електрохірургічна коагуляція запобігає кровотеча; операція проходить при хорошому огляді, так як частинки тканин і кров постійно видаляються з порожнини матки. Таку операцію краще проводити під контролем УЗД і лапароскопічним контролем.

Недоліки електрохірургічної операції

• використання спеціальних рідин;
• можливість рідинної перевантаження судинного русла та інші ускладнення, пов'язані з електрохірургія.

При повній перегородці в порожнини матки багато авторів рекомендують зберегти цервикальную частина перегородки для запобігання вторинної істміко-цервікальної недостатності. Розсічення перегородки при цьому починають на рівні внутрішнього зіва. Для успішного проведення цієї операції в одну порожнину вводять катетер Фолі і роздмухують його, а в другу порожнину - операційний гістероскоп і починають розсічення перегородки з рівня внутрішнього зіва, поступово просуваючись у бік дна матки. Операцію вважають закінченою, якщо сформована нормальна порожнину.

Можливо і використання лазера (Neodymium-YAG).

переваги методу

1. немає кровотечі;
2. різати можна точніше;
3. можливе використання електролітних розчинів для розширення порожнини матки (фізіологічний розчин).

недоліки методу

1. дорожнеча обладнання;
2. необхідність спеціальних захисних окулярів;
3. можливість пошкодження нормального ендометрія поруч з перегородкою.

Розсічення перегородки при кожній із цих методик доцільно здійснювати в ранню фазу проліферації. Для поліпшення умов проведення операції показана передопераційна гормональна підготовка, особливо при повній перегородці. Протягом 6-8 тижнів проводять лікування аналогами ГнРГ або дановалом по 600-800 мг щодня.

Таким чином, гістероскопічна резекція внутрішньоматкової перегородки - метод вибору. Ця операція повністю замінює Трансабдомінальна метропластіку. Гістероскопічні розсічення внутрішньоматкової перегородки - більш щадна і менш травматична операція, значно вкорочують післяопераційний період, який має більш гладке перебіг. Зважаючи на відсутність рубця на матці після такої операції пологи можна проводити через природні родові шляхи. За даними різних авторів, частота нормальних пологів після гістероскопічного розсічення внутрішньоматкової перегородки становить 70-85%.

Методика видалення поліпів ендометрія великих розмірів

При використанні механічного методу видалення великих поліпів ендометрію необхідно додаткове розширення цервікального каналу розширювачами Гегара до № 12-13. Потім абортцангом прицільно фіксують поліп і видаляють його методом відкручування, контролюючи процес за допомогою гістероскопії, нерідко неодноразово (до повного видалення поліпа). Ніжку поліпа при такому методі іноді складно видалити (якщо поліп фіброзний). У таких випадках доводиться додатково сікти ніжку поліпа ножицями або щипцями, проведеними через операційний канал гистероскопа. Якщо при першому огляді вдається легко ідентифікувати ніжку поліпа, а ендоскопіст має резектоскоп і володіє технікою його використання, краще її відразу ж зрізати петлею резектоскопа.

Механічний метод видалення поліпів ендометрія простий, не вимагає складної апаратури. Тривалість операції, як правило, становить 5-10 хв.

Видалення внутрішньоматкового контрацептиву і його фрагментів

При підозрі на перфорацію стінки матки ВМК проводять поєднане дослідження: гістероскопію з лапароскопией.

Спочатку роблять лапароскопію, ретельно оглядаючи стінки матки і параметри. Наступні маніпуляції залежать від місця локалізації ВМК. Якщо ВМК частково знаходиться в черевній порожнині, його видаляють за допомогою лапароскопа.

У тому випадку, якщо немає перфорації порожнини матки, слідом за лапароскопией виробляють гистероскопию, ретельно оглядають всі ділянки порожнини матки, приділяючи особливу увагу області трубних кутів. При виявленні ВМК (або його фрагментів), внедрившегося в стінку матки, його захоплюють затискуючими щипцями і обережно витягують з порожнини матки разом з гістероскопом. Весь цей час з боку черевної порожнини лапароскопом контролюють хід операції. В кінці операції оглядають стінку матки лапароскопом для підтвердження її цілісності і відсмоктують рідину, що потрапила в черевну порожнину при гістероскопії.

Бувають ситуації, коли за даними УЗД в товщі міометрія визначають фрагменти ВМК, а при гістероскопії та лапароскопії їх визначити не вдається. У такій ситуації не потрібно намагатися витягти ці фрагменти з товщі стінки. Необхідно залишити їх в товщі міометрія, а жінку попередити про це і спостерігати за нею.

Великий досвід спостереження авторів книги за такими пацієнтками показав, що ВМК в товщі міометрія поводиться, як індиферентне чужорідне тіло, без подальших ускладнень.

гістероскопічна стерилізація

Більше 20 років тому була вперше запропонована гістероскопічна стерилізація, але до сих пір ідея не знайшла широкого застосування. Мабуть, це пов'язано з тим, що жоден з існуючих методів гістероскопічних стерилізації на сьогоднішній день не відповідає вимогам ідеального методу контрацепції, що має мінімальну інвазивність, низьку вартість, можливу оборотність, високий відсоток ефективності і мінімум ускладнень. Незважаючи на значний прогрес гістероскопічних хірургії в останнє десятиліття, проблема гістероскопічних стерилізації все ще залишається остаточно невирішеною.

Існуючі на сьогоднішній день методи гістероскопічних стерилізації поділяють на дві основні категорії: деструктивні і оклюзійні.

Деструктивні операції в даний час практично не проводять через низьку ефективність (57-80%) і можливих серйозних ускладнень, що включають перфорацію матки і опікові ушкодження кишки. До деструктивних методів належать введення в просвіт маткової труби склерозирующих речовин, різних медичних клеїв, електрокоагуляція і кріодеструкція істміческого відділу маткової труби.

Для отримання достатнього ефекту склерозуючі речовини доводилося вводити кілька разів, але навіть, незважаючи на це, його відсоток залишався низьким, в зв'язку з чим багато лікарів відмовилися від цієї методики. Крім того, до цих пір не вирішено питання про можливі токсичних ускладненнях цих хімічних препаратів, що вводяться кілька разів для досягнення 80-87% ефективності. Немає також чітких даних про вплив цих речовин при попаданні їх через маткові труби в черевну порожнину.

Медичні клеї (метілціанкрілат) краще, так як вони швидко полімеризуються при попаданні до гирла маткової труби, що запобігає витікання його по маткових трубах в черевну порожнину. Не потрібно також багаторазового введення препарату.

Деструктивні речовини вводять в гирлі маткової труби через спеціальний катетер, проведений з операційного каналу гистероскопа. У місці знаходження деструктивного речовини в слизовій оболонці маткової труби спочатку виникає запальний процес, потім змінюється некрозом і незворотнім фіброзом.

В останні роки ці катетери були значно удосконалені в зв'язку з використанням їх для катетеризації маткових труб в репродуктивних технологіях.

Електрохірургічна деструкція істміческого відділу маткових труб здійснюється спеціальним електродом, проведеним через операційний канал гистероскопа. Складнощі виникають при визначенні сили струму і тривалості впливу, так як маніпуляцію проводять в місці, де товщина міометрія мінімальна. У перших дослідженнях ефективність при цій методиці склала 80%. У той же час відзначені високий відсоток невдач (до 35), а також серйозні ускладнення, що включають опік кишки і трубну вагітність в истмическом відділі труби.

Кріодеструкція також використовувалася з метою трубної стерилізації, причому з такою ж ефективністю, як і електрохірургічна деструкція. У місці дії виникає коагуляційний некроз з відповідними біохімічними і біофізичними змінами. Віддалені результати показали відсутність регенерації епітелію в місці впливу і обструкцію без реканалізації.

Є поодинокі роботи про застосування Nd-YAG-лазера для коагуляції області гирл маткових труб.

Таким чином, ефективність використання методів із застосуванням різних видів енергії залежить від кількості доставленої енергії до місця впливу. При недостатній кількості енергії деструкція неадекватна, а при значній кількості енергії можливі пошкодження прилеглих органів. Незважаючи на велику кількість досліджень, термічні методи деструкції при гістероскопічних стерилізації все ще не можна вважати надійними, оскільки високий відсоток невдач і ускладнень.

Оклюзійні методи мають більшою ефективністю (74-98%) і меншою ймовірністю серйозних ускладнень. Але і вони далекі від ідеалу, так як оклюзія в багатьох випадках буває неповною і / або в майбутньому відбувається експульсія окклюзионного пристосування.

Розрізняють дві групи оклюзійних пристосувань: внутрішньотрубної спіралі з попередньою формою і засоби, що приймають форму на місці.

Внутрішньотрубної спіралі з попередньою формою

Однією з перших внутрішньотрубних спіралей билагідрогельная пробка (P-block), що представляє собою поліетиленову нитка довжиною 32 мм з шіловіднимі розгалуженнями на кінцях. В її центр поміщена гідрогельная пробка, розбухає при попаданні в просвіт труби і як би вростають в стінку маткової труби.

Найпростіших модель внутрішньотрубної спіралі запропонована Hamou в 1986 р Вона представлена ниткою з нейлону (спіраль Hamou) діаметром 1,2 мм, що вводиться через провідник на 1 см в інтерстиціальний відділ труби. На кінцях нитки є петлі для запобігання експульсіі спіралі в порожнину матки або черевну порожнину, а також для видалення її при необхідності.

Hosseinian і співавт. В 1976 р запропонували більш складну модель внутрішньотрубної спіралі, що складається з поліетиленової пробки з 4 металевими шипами, що фіксують її до стінки труби.

Засоби, що приймають форму на місці

Силіконовий полімер вводять в просвіт труби через її гирлі, після чого вставляють гумовий обтуратор в гирлі труби (Ovablock). Ця методика запропонована Erb в 1970 р Зазначена процедура являє певну складність, але силікон більш безпечний, ніж інші хімічні препарати, до того ж він не проникає в тканини, і, так як деструкція епітелію мінімальна, така стерилізація оборотна. Віддалені результати показали ефективність такого засобу в 74,3-82% випадків.

Поряд з індивідуальними особливостями кожної з описаних методик гістероскопічних стерилізації існують складнощі, пов'язані з самою гистероскопией:

• спазм гирла маткової труби;
• неадекватний огляд порожнини матки через слизу, згустків крові, обривків ендометрію;
• різні види внутрішньоматкової патології, що заважають доступу до області маткових кутів;
• неправильний вибір розширює матку засобу.

Таким чином, жоден з наявних на сьогоднішній день методів гістероскопічних стерилізації не знайшов широкого застосування. Дослідження в цій області продовжуються.

Катетеризація маткових труб і фаллоскопія

Спроби катетеризировать маткові труби у хворих з безпліддям наосліп почали робити ще в XIX столітті, але часто вони були безуспішними і супроводжувалися ускладненнями. З появою гистероскопии з'явилася можливість візуального контролю за процесом катетеризації маткових труб. Спочатку процедуру проводили для оклюзії интрамурального відділу маткових труб з метою стерилізації. В подальшому катетеризацию маткових труб стали використовувати для оцінки прохідності інтерстиціального відділу маткових труб, а потім - і в програмі екстракорпорального запліднення: перенесення зиготи або ембріона в просвіт маткової труби.

Більшість дослідників відзначають, що у женшин з трубним фактором безпліддя в 20% випадків виявляють непрохідність маткових труб в проксимальному відділі. Donnez і Casanas-Roux (1988) при дослідженні проксимального відділу маткових труб після реконструктивних операцій або гістеректомії виявили наступні види патології інтерстиціального відділу маткових труб:

• нодозний істміческого сальпінгіт;
• фіброз;
• ендометріоз;
• поліпи;
• псевдоокклюзія (обривки ендометрію, тканин, слиз, спазм).

Загальновідомо, що при гістеросальпінгографії хибнопозитивні результати становлять 20-30%, при цьому часто діагностують псевдоокклюзію проксимального відділу маткової труби. Катетеризація маткової труби була запропонована для виключення або підтвердження цієї патології.

Для катетеризації маткових труб використовували різні моделі катетерів, найбільш оптимальним виявився катетер, запозичений з ангіографія-чеський практики. Цей гнучкий катетер з роздмухуваний балоном на кінці вводять в істміческого відділ маткової труби, балон роздувають. Цю методику називають трансцервікальної балонної тубопластікой.

В даний час для катетеризації маткових труб в основному використовують такі катетери: Katayama hysteroscopic cateter sets, Cook hysteroscopic insemination cateter sets (COOK OB / GYN, Spencer, IN).

Катетер вводять через операційний канал жорсткого або гнучкого гистероскопа, підводять до гирла маткової труби і потім під контролем лапароскопа проводять в просвіт маткової труби. При необхідності через цей катетер можна ввести індігокармін для підтвердження прохідності маткової труби.

Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом; візуальний огляд з одночасно проводиться лапароскопией дозволяє не тільки контролювати проведення катетера, а й оцінити стан органів малого таза.

Результати, отримані при трубної катетеризації, підтверджують думку ряду дослідників про те, що цей метод повинен бути першим при обструкції проксимального відділу маткових труб для вирішення питання про необхідність екстракорпорального запліднення. Найкращі результати були отримані Thurmond і співавт. (1992): ефективність катетеризації маткових труб склала 17-19%, маткова вагітність настала в 45-50% випадків, позаматкова вагітність - в 8%. Таким чином, в ряді випадків катетеризація маткових труб може служити альтернативою мікрохірургічної операції по відновленню прохідності істміческого відділу маткової труби.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]