Чим викликається артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба)?

Фактори, що визначають рівень артеріального тиску у дітей, різноманітні, умовно їх можна поділити на ендогенні (спадковість, маса тіла, ріст, особистісні особливості) і екзогенні (дієта, гіподинамія, психоемоційне напруження).

Спадкова схильність

На значення спадковості в патогенезі артеріальної гіпертензії вказують такі факти:

• висока кореляція артеріального тиску у монозиготних близнюків в порівнянні з дизиготних;
• вищі величини артеріального тиску у дітей з обтяженою спадковістю по гіпертонічної хвороби.

Поки не виявлені гени, відповідальні за виникнення гіпертонічної хвороби. Найбільший прогрес у розумінні ролі спадкової схильності до артеріальної гіпертензії досягнутий при вивченні генів ренінангіотензинової системи.

Молекула ангіотензиногена визначає рівень ангіотензину I. Визначено участь гена ангіотензину в формуванні профілю-ангіотензин-альдостеронової системи. Ген ангіотензиногена розташовується на хромосомі 1.

Продукт гена АПФ визначає утворення з ангіотензину I ангіотензину II. Ген АПФ може бути представлений довгими і короткими алелями: так званий Insertion / Deletion поліморфізм. DD-генотип розцінюють як незалежний фактор ризику розвитку есенціальнійгіпертензії. Найвищий рівень експресії гена АПФ властивий ендотелію дрібних м'язових артерій і артеріол. Експресія гена АПФ різко підвищена у раптово померлих з артеріальною гіпертензііей.

В даний час визнаний полігенний характер успадкування артеріальної гіпертензії. На користь цього свідчать наступні факти:

• висока поширеність артеріальної гіпертензії у дітей в сім'ях зі стійким підвищенням артеріального тиску;
• підвищений рівень артеріального тиску і більший ризик формування гіпертонічної хвороби у членів однієї сім'ї при наявності трьох і більше осіб з артеріальною гіпертензією;
• в 3-4 рази вища частота стабільної артеріальної гіпертензії серед сибсов (брат або сестра хворого) і батьків пробандів (хворих) в порівнянні з популяційної;
• клінічний поліморфізм артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків;
• велика захворюваність артеріальної гіпертензії серед сибсов хлопчиків, більш важкий перебіг захворювання з кризового станами;
• в 2-3 рази вища конкордантность по гіпертонічної хвороби у монозиготних близнюків в порівнянні з дизиготних;
• залежність ризику захворювання сібса від віку, в якому захворів пробанд (чим раніше захворювання проявилося у пробанда, тим вище ризик для сібса);
• висока ймовірність підвищення артеріального тиску в препубертатном віці при наявності артеріальної гіпертензії у обох батьків.

Виявлено зв'язок артеріальної гіпертензії з носійство генів тканинної сумісності HLA АН і В22. Отримано дані, що вказують на те, що генетичні чинники визначають до 38% фенотипической мінливості систолічного артеріального тиску і до 42% діастолічного. Значний внесок у підтримання оптимального рівня діастолічного і систолічного артеріального тиску вносять фактори середовища.

Генетичні чинники не завжди призводять до розвитку гіпертонічної хвороби. Вплив генів на рівень артеріального тиску в значній мірі модифікується такими факторами, як стрес, споживання кухонної солі і алкоголю, ожиріння, низька фізична активність. Більш того, на рівні клітин і тканин прогіпертензівние ефекти генетичних факторів можуть послаблюватися фізіологічними механізмами, що забезпечують стабільність рівня артеріального тиску (калікреїн-кінінової система).

Споживання кухонної солі

Споживання кухонної солі - один з основних екзогенних факторів. Впливають на рівень артеріального тиску. У популяціях, де в їжу вживають менше солі. Відзначають менш значне підвищення рівня артеріального тиску з віком і більш низькі його середні показники в порівнянні з популяціями, де вживають більше кухонної солі. Висловлено припущення, що гіпертонічна хвороба - це розплата людства за надмірне вживання кухонної солі, яку нирки не в змозі вивести. Регуляторні системи організму підвищують системний артеріальний тиск, щоб за рахунок підвищення тиску в ниркових артеріях збільшити екскрецію іонів натрію, споживаних з їжею в надмірних кількостях.

У осіб, схильних до розвитку гіпертонічної хвороби, порушена ауторегуляция ниркового кровотоку і клубочкової фільтрації, яку в нормі контролює юкстагломерулярного апарату. При збільшенні надходження іонів хлору в дистальні канальці в області щільного плями зменшується опір приносять аферентних артеріол. Це веде до збільшення швидкості клубочкової фільтрації і, в кінцевому рахунку, до збільшення екскреції надлишку іонів натрію і хлору з організму. Порушення тубулогломерулярного механізму ауторегуляції ниркового кровообігу призводить до того, що хлорид натрію затримується в організмі і сприяє підвищенню артеріального тиску. Порушення ниркової екскреції натрію у хворих на гіпертонічну хворобу може бути наслідком спадкового дефекту транспорту іонів через епітеліальні клітини ниркових канальців. Для попередження затримки натрію в організмі відбувається підвищення системного артеріального тиску і, отже, ниркового перфузійного артеріального тиску.

Чутливість до сольовий навантаженні відноситься до генетично детермінованим ознаками. Відома зв'язок артеріальної гіпертензії з метаболізмом натрію. Підвищений рівень внутрішньоклітинного натрію відображає високий ризик розвитку артеріальної гіпертензії.

Надлишкова маса тіла

Практично всі епідеміологічні дослідження виявили наявність тісного зв'язку між рівнем артеріального тиску і масою тіла. У осіб з вищою масою тіла значення артеріального тиску достовірно вище в порівнянні з особами з нормальною масою.

Надлишкова маса тіла - поширене явище в дитячій популяції. При обстеженні школярів 7-17 років лиця з надмірною масою тіла склали 25,8%. В американській популяції маса тіла на 29% вище ідеальної зустрічалася у 15,6% дітей 10-15 років. Відзначено тенденцію до збільшення з віком поширеності надлишкової маси тіла. Так, якщо в 6 років маса тіла, що перевищує ідеальну на 20%, зустрічається у 2% дітей, то до 14-18 років - у 5%. Коефіцієнт стійкості показників маси тіла при динамічному спостереженні протягом 6 років становить 0,6-0,8. Отже, контроль маси тіла у дітей лежить в основі профілактики розвитку ожиріння у дорослих. Зниження маси тіла супроводжується зниженням артеріального тиску.

Половина дітей з надмірною масою тіла мають підвищений систолічний та діастолічний артеріальний тиск. Надлишкова маса тіла асоціюється з підвищеним плазматичним рівнем тригліцеридів і зниженням вмісту холестерину ліпопротеїдів високої щільності, підвищеним вмістом натщесерце глюкози і імуно-реактивного інсуліну в крові, зниженням толерантності до глюкози. Для поєднання цих показників з артеріальною гіпертензією використовують термін «метаболічний варіант гіпертонії». Або «метаболічний квартет». Недостатність інсулінових рецепторів клітинних мембран - генетична причина гіперінсулінемії, гіперглікемії та дисліпідемії, а також значимий фактор ризику артеріальної гіпертензії та ожиріння. Основний патогенетичний механізм синдрому «метаболічної квартету» - низька асиміляція глюкози клітиною. У цих пацієнтів метаболічні порушення в поєднанні з дис-ліпідемія сприяють ранньому і прискореного розвитку атеросклерозу.

На частоту надлишкової маси тіла впливає недостатній рівень фізичної активності.

Для виявлення дітей з надмірною масою тіла використовують показники товщини шкірної складки на плечі, животі, масо-ростові індекси Кетле. Коула і ін. Вважають, що діти зі значеннями індексу Кетле, що перевищують 90-й перцентиль кривої розподілу (додаток 3), мають надлишкову масу тіла.

Однак не тільки надлишкова, а й низька маса тіла асоціюється з підвищеним рівнем артеріального тиску. Так, при дослідженні протягом 5 років дітей з рівнем артеріального тиску вище 95-го перцентиля найбільш високий коефіцієнт стійкості підвищеного ДАТ спостерігали в підгрупі дітей з низькою масою тіла. Маса тіла при народженні також впливає на рівень артеріального тиску. Низька маса тіла при народженні пов'язана з підйомами артеріального тиску в підлітковому віці.

Психоемоційне напруження

Протягом довгого часу механізми розвитку гіпертонічної хвороби пояснювали з позиції нейрогенной теорії Г.Ф. Ланга і А.Л. Мясникова. Основу цієї теорії становить концепція центральної дисрегуляции вегетативного відділу нервової системи з підвищенням активності симпатоадреналового ланки. В даний час існує значна кількість клінічних і експериментальних даних, що підтверджують, що у виникненні та перебігу артеріальної гіпертензії велике значення мають психоемоційні фактори.

Підвищена емоційна чутливість, вразливість призводять до розвитку синдрому дезадаптації. Дія стресора переломлюється через оцінку його впливу на особистість і залежить від характерологічних особливостей, домінуючих мотивів діяльності. Виникнення емоційної напруги визначає не абсолютна сила стресора, а соціально-особистісне ставлення до нього підлітка.

В умовах стресової ситуації для розвитку або відсутності артеріальної гіпертензії велике значення має соціальна підтримка (друзів, батьків, близьких). При її відсутності стресова ситуація погіршується, що асоціюється з підйомами артеріального тиску, в більшій мірі ДАТ.

При психоемоційному напруженні роздратування спочатку сприймають чутливі рецептори, імпульс надходить до гипоталамическим структурам мозку, які служать як вегетативним, так і емоційним центром, відповідальним за активацію симпатичної нервової системи. У другій, нейрогуморальної, фазі в забезпечення психоемоційного напруження включаються гуморальні ланки, головні з яких - система гіпофіз-наднирники і ренін-ангіотензинової системи. На рівні гіпоталамо-ретикулярних структур відбувається формування так званого застійного вогнища збудження. Психоемоційне напруження супроводжується як психологічними, так і вегетативними проявами. Активація симпатоадреналової системи - неспецифічний компонент адаптаційної реакції і не служить провідним фактором прессорной реакції. При цьому більше значення має прояв серцево-судинної гіперреактивності з наростанням загального периферичного судинного опору.

Виявлена різна ступінь стійкості до стресу, виявлені стійкі і схильні до стресу групи, причому останні не могли адаптуватися до стресової ситуації і гинули від гострої серцевої недостатності з масивними некрозами в міокарді. Стійкість серцево-судинної системи до стресу багато в чому детермінована генетично і визначається виборчим розподілом біогенних амінів, співвідношенням адрено-, холино- і серотоні-нергіческіх медіаторних систем в структурах мозку, а також чутливістю адренорецепторів до катехоламінів.