Артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба) у дітей

В даний час патологія серцево-судинної системи - ішемічна хвороба серця і гіпертонічна хвороба, названі «хворобами цивілізації», міцно займають перше місце в структурі захворюваності і смертності населення в економічно розвинених країнах.

Артеріальна гіпертензія у дітей - основний фактор ризику ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності, захворювань головного мозку, ниркової недостатності, що підтверджено результатами великомасштабних епідеміологічних досліджень.

Більшість дослідників поділяють думку, що умови для виникнення серцево-судинних захворювань у дорослих існують вже в дитячому та підлітковому віці. У зв'язку з недостатньою ефективністю профілактичних програм у дорослих необхідні пошук нових превентивних заходів і проведення їх в більш молодих вікових групах.

Проблема профілактики та лікування артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків займає головне місце в дитячій кардіології. Це пов'язано з високою поширеністю артеріальної гіпертензії, а також з можливістю її трансформації в ішемічну і гіпертонічну хворобу - основні причини інвалідизації і смертності дорослого населення. Необхідно підкреслити, що профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в дитячому віці ефективніше, ніж у дорослих.

Артеріальна гіпертензія - стан, при якому середнє значення систолічного артеріального тиску (САТ) і / або діастолічного артеріального тиску (ДАТ), розраховане на підставі трьох окремих вимірювань, дорівнює або перевищує 95-й перцентиль кривої розподілу артеріального тиску в популяції для відповідного віку, статі і зростання. Розрізняють первинну (есенціальну) і вторинну (симптоматичну) артеріальної гіпертензії.

Первинна, або есенціальна, артеріальна гіпертензія - самостійна нозологічна одиниця. Основний клінічний симптом цього захворювання - підвищення САД і / або ДАТ з невідомих причин.

Гіпертонічна хвороба у дітей - хронічне захворювання, що виявляється синдромом артеріальної гіпертензії. Причини якої не пов'язані з конкретними патологічними процесами (на відміну від симптоматичних артеріальних гіпертензій). Цей термін запропонований Г.Ф. Лангом і відповідає употребляемому в інших країнах поняттю «есенціальна артеріальна гіпертензія».

Кардіологи в нашій країні в більшості випадків ставлять знак рівності між термінами «первинна (есенціальна) артеріальна гіензія» і «гіпертонічна хвороба», що позначають самостійне захворювання, основний клінічний прояв якого - хронічне підвищення систолічного або діастолічного артеріального тиску невстановленої етіології.

ICD-10 код

• 110 Есенціальна (первинна) гіпертензія.
• 111 Гіпертензивна хвороба серця (гіпертонічна хвороба з переважним ураженням серця).
  • 111.0 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням серця з (застійною) серцевою недостатністю.
  • 111.9 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням серця без (застійної) серцевої недостатності.
• 112 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням нирок.
  • 112.0 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням нирок з нирковою недостатністю.
  • 112.9 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням нирок без ниркової недостатності.
• 113 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням серця і нирок.
  • 113.0 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням серця і нирок з (застійною) серцевою недостатністю.
  • 113.1 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням нирок та нирковою недостатністю.
  • 113.2 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням серця і нирок з (застійною) серцевою недостатністю і нирковою недостатністю.
  • 113.9 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням серця і нирок неуточнена. 115 Вторинна гіпертензія.
• 115.0 Реноваскулярна гіпертензія.
• 115.1 Гіпертензія вторинна по відношенню до інших поразок нирок.
• 115.2 Гіпертензія вторинна по відношенню до ендокринних захворювань.
• 115.8 Інша вторинна гіпертензія.
• 115.9 Вторинна гіпертензія неуточнена.

Причини артеріальної гіпертензії у дітей

У дітей до 10 років підвищення артеріального тиску частіше обумовлено нирковою патологією. У старших дітей АТ підвищується в період статевого дозрівання (в 12-13 років у дівчаток і в 13-14 років у хлопчиків), при ожирінні, наявності вегетативної дисфункції, гіпертрофії лівого шлуночка, підвищений рівень холестерину і тригліцеридів.

Розмір манжети для вимірювання повинен складати приблизно половину окружності плеча або 2/3 його довжини. При окружності плеча більше 20 см використовують стандартну манжету розміром 13 х 26 або 12 х 28 см. У дітей у віці до 10 років можна використовувати манжету розміром 9х17 см. B. МАN і співавт. (1991) рекомендують для всіх дітей одну манжету - розміром 12 х 23 см.

До артеріальної гіпертензії слід відносити значення АТ, що знаходяться в 95 перцентільном коридорі, а при використанні сигмальних критеріїв - перевищують норму на 1,5 а. Діти при цьому зазвичай скаржаться на головний біль, болі в області серця, відчуття нестачі повітря, швидку стомлюваність, запаморочення.

Причини артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків

Захворювання	Нозологічна форма, синдром
хвороби нирок	Гломерулонефрит, пієлонефрит, аномалії будови нирок, гемолітіно-уремічний синдром (ГУС), пухлини, травми і ін.
патологія ЦНС	Внутрішньочерепна гіпертензія, гематоми, пухлини, травми і ін.
хвороби судин	Коарктация аорти, аномалії ниркових артерій, тромбоз ниркових вен, васкуліти та ін.
Ендокринні захворювання	Гіпертиреоз, гіперпаратиреоз, синдром Кушинга, первинний гіперальдостеронізм і ін.
Інші	Функціональна АГ Неврози, психогенні і нейровегетативні розлади

Ширина манжети для дітей (рекомендація ВООЗ)

Вік, роки	Розмір манжети, см
До 1	2,5
1-3	5-6
4-7	8-8,5
8-9	9
10-13	10
14-17	13

Чим викликається артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба)? Патогенез артеріальної гіпертензії Класифікація артеріальної гіпертензії Діагностика артеріальної гіпертензії

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми артеріальної гіпертензії у дітей

Раптове і значне підвищення артеріального тиску, яке супроводжується яскравою клінічною картиною, прийнято називати гіпертонічним кризом. Найчастіше домінує неврологічна симптоматика у вигляді головного болю, «мушок» або пелени перед очима, парестезій, нудоти, блювоти, слабкості, що проходять парезів, афазії та диплопії.

Прийнято розрізняти нейровегетативний криз (1-го типу, адреналовий) і водно-сольовий (криз 2-го типу, норадреналовий). Для кризу 1-го типу характерні раптовий початок, збудження, гіперемія і вологість шкіри, тахікардія, прискорене і рясне сечовипускання, переважне підвищення систолічного артеріального тиску зі збільшенням пульсового. При 2-му типі кризу спостерігаються поступове початок, сонливість, адинамія, дезорієнтацію, блідість і одутлість лиця, загальна набряклість, переважне підвищення діастолічного АТ зі зменшенням пульсового.

Криз, який супроводжується судомами, називають також еклампсією. Хворі спочатку скаржаться на пульсуючу, гостру, розпираючий головний біль, спостерігаються психомоторне збудження, багаторазове блювання без полегшення, раптове погіршення зору, втрата свідомості і генералізовані тоніко-клонічні судоми. Закінчитися такий напад може крововиливом в мозок, смертю хворого. Зазвичай такі напади реєструються при злоякісних формах гломерулонефриту і в термінальній стадії ХНН.

Симптоматична артеріальна гіпертензія

Методика визначення та оцінки величини артеріального тиску

Артеріальний тиск зазвичай вимірюють за допомогою сфигмоманометра (ртутного або анероидного) і фонендоскопа (стетоскопа). Ціна поділок шкали сфигмоманометра (ртутного або анероидного) повинна складати 2 мм рт.ст. Показання ртутного манометра оцінюють по верхньому краю (меніску) ртутного стовпчика. Визначення артеріального тиску за допомогою ртутного манометра вважають «золотим стандартом» серед всіх методів вимірювання артеріального тиску з використанням інших пристроїв, оскільки воно найбільш точне і надійне.

Підвищений артеріальний тиск виявляється при профілактичних медичних оглядах в середньому у 1-2% дітей у віці до 10 років і у 4,5-19% дітей і підлітків у віці 10-18 років (Е. І. Вільчинський, М. Я. Лєдяєв , 1999). Однак гіпертонічна хвороба розвивається надалі лише у 25-30% з них.

Епідеміологія артеріальної гіпертензії (гіпертонічної хвороби)

Лікування артеріальної гіпертензії у дітей

Основними антигіпертензивними препаратами є діуретики, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), антагоністи ангіотензину II і а-адреноблокатори. 

При гіпертонічну хворобу (включаючи вегетосудинну дистонію) можна призначати: 

• анаприлин - 0,25-1,0 мг / кг всередину; 
• изоптин (верапаміл) - 5-10 мг / кгсут) всередину дрібно;
• ніфедипін (коринфар) під язик - 0,25-0,5 мг / кг (в таблетці 10 мг), можна розжувати;
• амлодипін (норваск) - частина таблетки 5 мг; 
• лазикс (фуросемід) - 0,5-1,0мг / кг або гіпотіазид - 1-2мг / кг всередину; 
• резерпін (раувазан і інші препарати з групи раувольфии) - 0,02-0,07мг / (кг на добу); можна адельфан (частина таблетки); 
• каптоприл (капотен і ін.) всередину - 0,15-0,30 мг / кг через кожні 8-12 год, еналаприл (енап, Едніт і ін.) - частина таблетки 1-2 рази на день; 
• можна комбінувати капотен і коринфар, додаючи гіпотіазид (при відсутності гострої ниркової недостатності) або бета-адреноблокатор; є комбіновані гіпотензивні препарати, що містять діуретик (адельфан езідрекс, кристепін і ін.); 
• іноді застосовують дибазол, папаверин в дозі 2-4 мг / кг всередину, внутрішньом'язово, внутрішньовенно, сірчанокислої магнезії - 5-10 мг / кг 2-3 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово. 

Лікування артеріальної гіпертензії Лікування гіпертонічного кризу Профілактика артеріальної гіпертензії

Лікування при гіпертонічному кризі у дітей

При гострому нападі артеріальної гіпертензії (кризі) необхідне зниження АТ протягом 1-2 ч до «робочого» тиску (тільки при еклампсії швидкість зниження артеріального тиску може бути збільшена, хоча і це небезпечно). Через загрозу ортостатичний колапс хворим необхідний суворий постільний режим не менш 2 годин після введення одного з таких препаратів: 

• можна почати з бета-блокаторів (атенолол в дозі 0,7 мг / кг всередину); - дітям старшого віку 1-2 мл 1% розчину пирроксана підшкірно, внутрішньом'язово або 10-20 мг всередину; 
• обов'язкове седативна терапія транквілізаторами (діазепам та ін.); 
• диазоксид - 2-5 мг / кг внутрішньовенно струменевий поволі, можна повторити через 30 хв (володіє контринсулярного ефектом); 
• арфонад - 10-15 мг / (кг хв) внутрішньовенно крапельно під моніторним контролем АТ; 
• апрессин (гідралазин) - 0,1-0,4мг / кг внутрішньовенно, можна повторити через 4-6 год; 
• клофелін (клонідин) - 3-5 мкг / кг всередину, або 0,25-1,0 мкг / кг внутрішньовенно струменевий поволі, або 0,05-0,1 мкг / (кг хв) у вигляді інфузії; в 1 мл 0,01% розчину клофеліну (гемитон) міститься 100 мкг; 
• нітропруссвд натрію (Наніпрус) - 0,1 -2,0 мкгДкгмін) внутрішньовенно крапельно або перлінганіт - 0,2-2,0 мкг / (кг хв) внутрішньовенно крапельно.

При нейровегетативної формі кризу використовується атенолол (1 мг / кг) або клонідин (клофелін і ін.) В дозі 10 мкг / кг всередину, діазепам (0,2-0,5 мг / кг) і фурасемид, лазикс (0,5- 1,0 мг / кг) всередину або внутрішньом'язово. При водно-сольовий формі кризу використовують лазикс (2 мг / кг) або гіпотіазид. При тяжкому перебігу до лазиксом можна додати інфузію нитропруссида натрію (від 0,5 мкг / кг в хвилину). При втраті свідомості, судомах можна додатково використовувати еуфілін - 4-6 мг / кг повільно внутрішньовенно і лазикс (2 мг / кг). На тлі діуретичної терапії слід проводити дотацію калію. 

Лікування при феохромоцитомі

• празозин - 1-15 мг / кг всередину або фентоламін - 0,1 мг / кг (максимум 5 мг / добу) внутрішньовенно. 

При еклампсії на тлі гострої ниркової недостатності або хронічною нирковою недостатністю призначають: 

• ніфедипін - 0,5 мг / кг під язик; 
• диазоксид - 2-4 мг / кг внутрішньовенно за 30 с; 
• апрессин (гідралазин) - 0,1-0,5 мг / кг внутрішньовенно струйно; 
• анаприлин - 0,05 мг / кг внутрішньовенно струменевий (для попередження рефлекторної тахікардії при різкому зниженні артеріального тиску); 
• клонідин (клофелін) - 2-4 мкг / кг внутрішньовенно повільно (!) до ефекту (в 1 мл 0,01% розчину міститься 100 мкг); 
• лазикс - 2-5 мг / кг внутрішньовенно.

При відсутності ефекту необхідні термінова гемофільтрація, гемодіаліз.

У більшості випадків при підвищенні у дітей АД лікар своєму розпорядженні достатній час, щоб підібрати найбільш ефективний препарат, оцінивши його дію. Невідкладні заходи потрібні при виявленні у пацієнтів загрози розвитку або явної симптоматики еклампсії (гіпертонія + судомний синдром). Але і в даному випадку не слід застосовувати відразу весь перерахований спектр препаратів. З урахуванням оцінки результатів попередніх лікувальних впливів лікар будує програму за принципом «крок за кроком», прагнучи до зниження артеріального тиску не до горезвісної «норми», а до найбільш прийнятною за останнім часом величини, до якої хворий адаптувався в ході хвороби. Важливо пам'ятати, що різке падіння артеріального тиску (в 2 рази і більше) може викликати ішемію мозку, нирок і новий виток гіпертензії, здатний зумовити ОСН.