Лікування артеріальної гіпертензії у дітей

Метою лікування артеріальної гіпертензії у дітей є досягнення стабільної нормалізації артеріального тиску для зниження ризику ранніх серцево-судинних захворювань та смертності. Цілі лікування включають наступне:

• досягнення цільових рівнів артеріального тиску, які повинні бути нижчими за 90-й процентиль для віку, статі та зросту;
• покращення якості життя пацієнта;
• запобігання пошкодженню органів-мішеней або зворотне вплив на існуючі зміни;
• профілактика гіпертонічних кризів.

Розроблено загальні принципи ведення дітей та підлітків з артеріальною гіпертензією.

• Якщо у дитини або підлітка виявлено артеріальний тиск, що відповідає поняттю «високий нормальний артеріальний тиск», медикаментозна терапія не призначається; рекомендується немедикаментозне лікування та спостереження.
• Якщо у дитини або підлітка діагностовано артеріальний тиск, що відповідає поняттю «артеріальна гіпертензія I стадії», медикаментозну терапію призначають, якщо немедикаментозне лікування неефективне протягом 6-12 місяців.
• Якщо у дитини або підлітка виявлено артеріальну гіпертензію II стадії, медикаментозне лікування призначається одночасно з немедикаментозною терапією.
• Якщо підліток віком 16 років і старше визначений як такий, що належить до групи високого ризику, медикаментозну терапію призначають одночасно з немедикаментозною, незалежно від ступеня артеріальної гіпертензії.
• Перед початком медикаментозного лікування доцільно проводити щоденний моніторинг артеріального тиску: якщо виявлено, що часовий індекс артеріальної гіпертензії вдень або вночі перевищує 50%, це служить показанням до медикаментозного лікування; якщо часовий індекс артеріальної гіпертензії не перевищує 50%, доцільно продовжувати немедикаментозну терапію.
• Вибір препарату здійснюється з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, віку, супутніх станів (ожиріння, цукровий діабет, стан вегетативної нервової системи, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, функціональний стан нирок тощо).
• Лікування починають з мінімальної дози одного препарату для зменшення побічних ефектів; якщо спостерігається недостатній гіпотензивний ефект при добрій переносимості препарату, доцільно збільшити його дозу.
• Якщо гіпотензивний ефект відсутній або препарат погано переноситься, його замінюють препаратом іншого класу.
• Доцільно використовувати препарати тривалої дії, які забезпечують контроль артеріального тиску протягом 24 годин при одноразовому прийомі.
• Якщо монотерапія неефективна, можливе використання комбінацій кількох препаратів, бажано в невеликих дозах.
• Ефективність антигіпертензивного препарату оцінюється через 8-12 тижнів після початку лікування.
• Оптимальна тривалість медикаментозної терапії визначається індивідуально в кожному конкретному випадку; мінімальна тривалість лікування препаратом становить 3 місяці, при цьому перевага надається лікуванню протягом 6-12 місяців.
• При адекватно підібраній терапії, після 3 місяців безперервного лікування, можливе поступове зниження дози препарату аж до повного його припинення з продовженням немедикаментозного лікування при стабільно нормальному артеріальному тиску; контроль ефективності немедикаментозного лікування проводиться один раз на 3 місяці.

Немедикаментозне лікування артеріальної гіпертензії у дитини

Питання необхідності регулярного медикаментозного лікування лабільного перебігу захворювання, яке найбільш типове для дитячого та підліткового віку, залишається предметом дискусій і донині. На думку експертів ВООЗ, немедикаментозні методи лікування лабільної форми артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків можна рекомендувати як основні та навіть єдині методи лікування артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків.

Немедикаментозне лікування слід починати з нормалізації режиму дня. Обов’язковими компонентами режиму дня мають бути ранкова зарядка, чергування розумового навантаження з фізичними вправами, прогулянки не менше 2-3 годин на день та нічний сон не менше 8-10 годин. Перегляд телевізора та діяльність за комп’ютером слід обмежити (до 30-40 хвилин на день). Рекомендується збільшити фізичну активність дитини, включаючи плавання, катання на лижах, ковзанах, велосипеді, активні ігри.

Артеріальна гіпертензія I стадії за відсутності органічних уражень або супутніх серцево-судинних захворювань не може бути перешкодою для участі у спортивних змаганнях. Необхідно вимірювати артеріальний тиск кожні 2 місяці для оцінки впливу фізичних вправ на його рівень.

Обмеження на заняття спортом та інші види діяльності повинні застосовуватися лише до невеликої кількості людей з гіпертензією II стадії. При гіпертензії II стадії дітям та підліткам заборонено брати участь у спортивних змаганнях.

Лікування вегетативної дисфункції починається з фітотерапії та фізіотерапії.

Фітотерапія включає заспокійливі трави (шавлія, глід, пустирник, валеріана, звіробій, багнюка, півонія), сухоцвіт болотний, настій листя евкомії та шоломниці, сечогінні трави (лист брусниці, мучниця, березові бруньки). Курси фітотерапії призначаються протягом 1 місяця щокварталу.

Призначають фізіотерапевтичні процедури із седативним, гіпотензивним та спазмолітичним ефектами: гальванізація, діатермія ділянки каротидного синуса, електрофорез Вермеля (з 5% бромідом натрію, 4% сульфатом магнію, 2% амінофіліном, 1% папаверином), електросон з частотою імпульсів 10 Гц. Можливе призначення однієї з вищезазначених процедур або використання двох послідовно. Використовуються масаж та магнітотерапія комірцевої зони.

Водні процедури включають вуглекислотні та сульфідні ванни (при симпатикотонії), соляно-хвойні ванни (при ваготонії), душ Шарко, віяловий та циркулярний душ (для нормалізації судинного тонусу).

Якщо нормалізація розпорядку дня та немедикаментозні методи лікування артеріальної гіпертензії неефективні, показана базисна вегетаціотерапія, що включає судинні та ноотропні препарати.

Ноотропні, або ГАМКергічні, препарати впливають на систему γ-аміномасляної кислоти мозку та є ефективними нейротропними засобами.

Гамма-аміномасляна кислота (аміналон, 1 т = 0,25 г) усуває порушення мозкового кровообігу, покращує динаміку нервових процесів у мозку, покращує мислення, пам'ять, має легку психостимулюючу дію. Призначають по 1 таблетці 3 рази на день.

Амінофенілмасляна кислота (фенібут, 1 таблетка = 0,25 г) має заспокійливу дію, знижує напругу, тривожність та покращує сон. Призначають по 1 таблетці 2-3 рази на день.

Гопантенова кислота (пантогам, 1 таблетка - 0,25 г) покращує обмінні процеси, підвищує стійкість до гіпоксії, має гіпотензивну дію, знижує рухову збудливість, активізує розумову діяльність, фізичну працездатність. Призначають по 1 таблетці 3 рази на день.

Препарати призначають курсами як монотерапію протягом не менше 1 місяця, можливе чергування препаратів протягом 1 місяця, більш ефективна комбінація із судинними засобами. Курси проводяться 2 рази на рік.

Ліки, що покращують церебральну гемодинаміку, усувають головний біль, запаморочення та втрату пам'яті. Призначають курсами як монотерапію протягом щонайменше 1 місяця, можливе чергування ліків протягом 1 місяця.

Методи призначення препаратів, що покращують церебральну гемодинаміку

Підготовка	Форма випуску	Доза	Частота введення на день
Оксибрал	Сироп 60 або 120 мл Капсули ретард 30 мг	5-10 мл сиропу 1 капсула з ретардом	3 1
Екстракт листя гінкго білоба (Білобіл)	Таблетки по 40 мг	1 таблетка	3
Вінпоцетин (Кавінтон)	Таблетки по 5 мг	1 таблетка	?
Цинаризин	Таблетки по 25 мг	1 таблетка	2

Медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії у дитини

Показання до медикаментозної гіпотензивної терапії у підлітків залежать від ступеня артеріальної гіпертензії. Артеріальна гіпертензія II ступеня є абсолютним показанням до призначення гіпотензивної терапії.

При артеріальній гіпертензії I стадії антигіпертензивну терапію призначають у таких ситуаціях:

• є симптоми ураження органів-мішеней;
• немедикаментозна терапія неефективна більше 6 місяців;
• виявлено симптоми високого ризику розвитку серцево-судинних захворювань (дисліпопротеїнемія, інсулінорезистентність, ожиріння, спадкова схильність до артеріальної гіпертензії, гіпертонічні кризи).

Серйозною, але маловивченою проблемою є можливість використання сучасних антигіпертензивних препаратів, що використовуються для лікування дорослих пацієнтів з артеріальною гіпертензією в дитячому віці. Наразі численні клінічні дослідження, проведені у дорослих з артеріальною гіпертензією, показали, що регулярний прийом антигіпертензивних препаратів знижує рівень смертності та ризик інфаркту міокарда, інсульту та серцевої недостатності. Наразі немає результатів тривалих спостережень за дітьми з високим артеріальним тиском, які могли б продемонструвати, як високий артеріальний тиск у дитинстві впливає на рівень смертності в дорослому віці. Для лікування артеріальної гіпертензії в дитячому віці використовуються п'ять основних груп антигіпертензивних препаратів, які з найбільшою ефективністю застосовуються у дорослих пацієнтів: діуретики, бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів, антагоністи рецепторів ангіотензину II. Протягом останніх п'яти років було проведено кілька клінічних досліджень щодо можливості використання антигіпертензивних препаратів у дитячому віці. Було продемонстровано безпеку та ефективність таких препаратів, як ірбесартан, еналаприл та фелодипін, для зниження артеріального тиску. Завершено багатоцентрові дослідження щодо безпеки та ефективності інгібіторів АПФ (фозиноприл) та антагоністів рецепторів ангіотензину II (лозартан) у підлітків.

Бета-адреноблокатори поділяються на неселективні, що блокують бета1- та бета2-адренорецептори, такі як пропранолол (обзидан, індерал), та селективні, що блокують лише бета1-адренорецептори. Деякі бета-адреноблокатори характеризуються власною (внутрішньою) симпатоміметичною активністю, яка проявляється поряд з бета-блокуючою дією слабким агоністичним впливом на ці ж рецептори. Залежно від внутрішньої симпатикотонічної активності бета-адреноблокатори поділяються на дві підгрупи:

• без внутрішньої симпатоміметичної активності, до них належать метопролол, атенолол, бетаксолол (локрен);
• з внутрішньою симпатоміметичною активністю.

Бета-адреноблокатори мають негативні хронотропні, дромотропні, батмотропні та інотропні властивості, підвищують чутливість барорефлексу, знижують загальний периферичний судинний опір, пригнічують активність симпатичної нервової системи, зменшують секрецію реніну нирками, пригнічують утворення ангіотензину II у судинній стінці, збільшують секрецію передсердного натрійуретичного фактора, а також пригнічують секрецію Т4 _та інсуліну.

Методи застосування основних бета-блокаторів

Підготовка	Доза для дітей	Доза для підлітків	Початкова доза на день	Максимальна добова доза	Частота введення на день
Атенолол	0,8-1,0 мг/кг	0,8 мг/кг	0,5-1,0 мг/кг	Від 2,0 мг/кг до 100 мг	2
Метопролол (беталок)	-	50-100 мг	1,0-2,0 мг/кг	Від 6,0 мг/кг до 200 мг	2
Пропранолол (Індерал, Обзидан)	0,5-1,0 мг/кг	0,5-1,0 мг/кг	1,0-2,0 мг/кг	Від 4,0 мг/кг до 200 мг	3
Бісопролол (конкор)	-	0,1 мг/кг	2,5 мг	10 мг	1

Основними показаннями до застосування бета-адреноблокаторів є стабільна артеріальна гіпертензія в поєднанні з гіперкінетичною гемодинамікою, тахікардією та надмірним симпатикотонічним впливом.

Призначення ліків вимагає контролю рівня глюкози та ліпідів у крові, моніторингу ЕКГ кожні 4 тижні після початку лікування. Необхідна регулярна оцінка емоційного стану пацієнта та м’язового тонусу.

Основними побічними ефектами бета-блокаторів є брадикардія, AV-блокада, депресія, емоційна лабільність, безсоння, порушення пам'яті, втома, бронхоспастичні реакції, гіперглікемія, гіперліпідемія, м'язова слабкість та еректильна дисфункція у молодих чоловіків.

Бета-адреноблокатори протипоказані при обструктивних захворюваннях легень, порушеннях провідності, депресії, гіперліпідемії, цукровому діабеті. Крім того, їх застосування небажане при артеріальній гіпертензії у спортсменів та фізично активних пацієнтів, у сексуально активних молодих чоловіків.

Інгібітори АПФ блокують перетворення ангіотензину I на ангіотензин II у крові та тканинах, пригнічують розпад брадикініну, стимулюють синтез вазодилатаційних простагландинів, ендотеліальних факторів, знижують активність симпатичної нервової системи та рівень альдостерону в крові, впливають на пресорний натрійуретичний гормон. Фармакодинамічні ефекти інгібіторів АПФ включають гіпотензивний ефект, зумовлений розширенням артерій та вен (без впливу на частоту серцевих скорочень та серцевий викид), збільшення екскреції натрію нирками (пов'язане з нирковою вазодилатацією), зниження перед- та післянавантаження на серце, покращення діастолічної функції лівого шлуночка, вплив на фактори росту, зменшення гіпертрофії лівого шлуночка та гіпертрофії судинної стінки. Препарати покращують якість життя; синдром відміни для них нетиповий.

Показання до застосування інгібіторів АПФ: гіпокінетичний тип гемодинаміки, підвищена активність реніну плазми, систоло-діастолічна артеріальна гіпертензія, цукровий діабет.

Методи застосування основних інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту

Підготовка	Доза для дітей	Доза для підлітків	Початкова доза	Максимальна добова доза	Частота введення на день
Каптоприл	0,05-0,1 мг/кг	37,5-75 мг	0,3-0,5 мг/кг на дозу	6 мг/кг	3
Еналаприл	0,1-0,2 мг/кг	5-40 мг	Від 0,08 мг/кг до 5 мг на день	Від 0,6 мг/кг до 40 мг	1-2
Фозиноприл	0,05-0,1 мг/кг	5-20 мг	Від 0,1 мг/кг до 10 мг на день	40 м³/год	1
Лізиноприл (Діротон)	-		Від 0,07 мг/кг до 5 мг на день	Від 0,6 мг/кг до 40 мг	1-2

Основними побічними ефектами препаратів є виникнення «гіпотензії першої дози», гіперкаліємії, сухого кашлю, дуже рідко азотемії та набряку Квінке. Протипоказаннями до застосування препаратів є вагітність, гіперкаліємія та стеноз ниркової артерії.

Блокатори кальцієвих каналів – це велика група препаратів, дуже різнорідних за хімічною структурою та фармакологічними властивостями, які мають конкурентний вплив на потенціалзалежні кальцієві канали. За хімічною структурою їх поділяють на три групи: похідні фенілалкіламіну (верапаміл, галопаміл), похідні бензотіазепіну (дилтіазем, клешназем) та похідні дигідропіридину (ніфедипін, амлодипін, фелодипін).

Наразі для лікування артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків використовуються препарати дигідропіридину. Вони відрізняються вазоселективністю та не мають негативного інотропного та дромотропного ефекту. Антигіпертензивний ефект блокаторів кальцієвих каналів ґрунтується на їхній здатності викликати вазодилатацію в результаті інактивації потенціалзалежних кальцієвих каналів судинної стінки та зниження ОПСС. Серед дегідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів високою вазоселективністю володіють амлодипін, ісрадипін та фелодипін.

Показаннями до застосування блокаторів кальцієвих каналів є низька активність реніну, необхідність поєднання антигіпертензивної терапії з НПЗЗ, неефективність інгібіторів АПФ та наявність протипоказань до застосування бета-блокаторів. Блокатори кальцієвих каналів є препаратами вибору для пацієнтів з дисліпопротеїнемією та порушенням функції нирок. Основними побічними ефектами є запаморочення, почервоніння обличчя, периферичні набряки, брадикардія, атріовентрикулярна блокада (недигідропіридинова) та шлунково-кишкові розлади. Протипоказаннями до застосування блокаторів кальцієвих каналів є порушення провідності.

Ніфедипін випускається у двох формах: швидкого вивільнення та повільного вивільнення. Ніфедипін швидкого вивільнення (таблетки 10 мг) починає діяти дуже швидко, але має короткий період напіввиведення з плазми крові (2-7 годин), що ускладнює його використання для тривалої терапії. Доцільно використовувати препарат для купірування кризів (одноразова доза 10 мг). Ніфедипін повільного вивільнення (осмоадалат – таблетки 10 мг) має значно довший період напіввиведення з плазми (від 12 до 24 годин), тому його використовують для лікування артеріальної гіпертензії.

Методи введення основних блокаторів кальцієвих каналів

Підготовка	Початкова доза на день	Максимальна добова доза	Частота введення на день
Амлодипін (Норваск)	2,5-5 мг	5 мг	1 доза для дітей віком >6 років
Фелодипін (Плендил)	2,5 мг	10 мг	1
Ізрадипін	0,15-0,2 мг/кг	Від 0,8 мг/кг до 20 мг	2
Ніфедипін (осмо-адалат)	0,25-0,5 мг/кг	Від 3 мг/кг до 120 мг	1-2

Механізм дії антагоністів рецепторів ангіотензину II пов'язаний з блокадою ангіотензину незалежно від шляху його утворення, що забезпечує їх високу ефективність та добру переносимість. На відміну від прийому інгібіторів АПФ, прийом цих препаратів не супроводжується таким побічним ефектом, як кашель. Препарати призначають у разі побічних ефектів при застосуванні інгібіторів АПФ. Непереносимість препаратів інших груп. Побічні ефекти: запаморочення, головний біль, слабкість, періодичні набряки. Протипоказання: гіперчутливість, гіперкаліємія, зневоднення, вагітність. Пацієнтам з патологією печінки слід призначати менші дози. З обережністю застосовувати при двосторонньому стенозі ниркової артерії або стенозі ниркової артерії єдиної нирки (підвищений ризик порушення функції нирок), помірному та тяжкому порушенні функції нирок, застійній серцевій недостатності.

Шляхи введення основних антагоністів рецепторів ангіотензину II

Підготовка	Початкова доза на день	Максимальна добова доза	Частота введення на день
Ірбесартан (для дітей старше 6 років)	75-150 мг	150-300 мг (для пацієнтів старше 13 років)	1
Лозартан	Від 0,7 мг/кг до 50 мг	Від 1,4 мг/кг до 100 мг	1

Гіпотензивний ефект діуретиків зумовлений зниженням загального периферичного судинного опору, судинної реакції на вазоактивні речовини. Як гіпотензивні засоби використовуються тіазидні та тіазидоподібні діуретики у низьких дозах. Вони є ефективними та найбільш економічно вигідними гіпотензивними препаратами, які можна використовувати як для монотерапії, так і в комбінації з іншими препаратами. Високі дози не використовуються через можливість ускладнень та побічних ефектів. Основними побічними ефектами діуретиків є гіпокаліємія, гіперурикемія, гіперліпідемія, гіперглікемія, еректильна дисфункція у молодих чоловіків та ортостатична гіпотензія. Спеціальні показання для призначення діуретиків включають метаболічний синдром (МС), ожиріння, цукровий діабет, підвищену чутливість до кухонної солі, гіпертрофію міокарда лівого шлуночка та систолічну артеріальну гіпертензію. Рекомендовані препарати наведені нижче.

• Гідрохлоротіазид (гіпотіазид) – таблетки по 25 мг. Дітям призначають 1-3 мг/кг на добу перорально у 2 прийоми; підліткам – 12,5-25 мг перорально 1-2 рази на добу. Слід застосовувати з обережністю через можливість розвитку побічних ефектів, необхідно контролювати рівень калію, глюкози, ліпідів крові, проводити ЕКГ кожні 4 тижні лікування. Низькі дози препарату (6,25 мг один раз на добу) підвищують ефективність інших антигіпертензивних засобів без небажаних метаболічних ефектів.
• Індапамід (таблетки 1,5 мг) з уповільненим вивільненням (Аріфон ретард). Дітям старшого віку та підліткам призначають по 1,5 мг перорально один раз на добу. Дозу не збільшують. Необхідний контроль рівня калію в крові, моніторинг ЕКГ кожні 8 тижнів лікування.
• Петльові діуретики (фуросемід) застосовуються лише при лікуванні гіпертонічних кризів та супутньої ниркової недостатності. Новонародженим призначають 1-4 мг/кг перорально 1-2 рази на день або 1-2 мг/кг внутрішньовенно чи внутрішньом’язово 1-2 рази на день; дітям – 1-3 мг/кг на добу (максимально до 40 мг на добу) перорально в 1-2 прийоми або 1-2 мг/кг внутрішньовенно чи внутрішньом’язово 1-2 рази на день; підліткам – 20-40 мг перорально 1 раз на добу.

Прогноз артеріальної гіпертензії

Стабільність значень артеріального тиску дозволяє нам передбачити, якою мірою значення підвищеного артеріального тиску, виявлені у дітей та підлітків, можна екстраполювати на рівень артеріального тиску у дорослих. Інформацію про стабільність рівнів артеріального тиску надають довгострокові (проспективні) дослідження.

При моніторингу рівня артеріального тиску у понад 6600 дітей протягом 6 років з інтервалом 2 роки було встановлено низьку стабільність показників артеріального тиску. Коефіцієнт стабільності (кореляція між значенням артеріального тиску під час першого та наступних вимірювань) для систолічного артеріального тиску становив 0,25, для діастолічного артеріального тиску - 0,18. У зв'язку з цим одноразове підвищення артеріального тиску не можна розглядати як артеріальну гіпертензію та фактор ризику ішемічної хвороби серця; необхідне динамічне спостереження. При порівнянні рівня артеріального тиску, виміряного у 9 та 30 років, стабільність САД відзначалася лише у чоловіків, а стабільність ДАТ була відсутня як у чоловіків, так і у жінок. Водночас, протягом 10-річного спостереження за дітьми з артеріальною гіпертензією коефіцієнт стабільності був значно вищим: для САД він становив 0,32, для ДАТ - 0,53.

Артеріальний тиск залишається підвищеним у 33-42% підлітків, у 17-25% артеріальна гіпертензія набуває прогресуючого характеру, тобто у кожної третьої дитини з артеріальною гіпертензією в майбутньому може розвинутися гіпертензія.

При спостереженні за природним перебігом ювенільної артеріальної гіпертензії протягом 33 років спонтанна нормалізація артеріального тиску відзначена лише у 25% випадків. Таким чином, існує дисоціація між низькою стабільністю нормальних значень артеріального тиску та вищою стабільністю підвищених значень артеріального тиску. У зв'язку з цим обов'язковим є тривале диспансерне спостереження за дітьми з повторюваним підвищенням артеріального тиску з метою запобігання розвитку артеріальної гіпертензії та її трансформації в гіпертензію.