Діагностика артеріальної гіпертензії

Під час збору анамнезу необхідно отримати інформацію про анамнез життя та захворювань, а також про спадкову обтяженість серцево-судинними захворюваннями в родині, при цьому необхідно уточнити вік прояву серцево-судинної патології у родичів. Аналізується перебіг вагітності та пологів для виявлення можливої перинатальної патології.

Необхідно з'ясувати про будь-які конфліктні ситуації в сім'ї та школі, порушення сну та відпочинку (недосипання), отримати інформацію про характер харчових звичок, звертаючи особливу увагу на нерегулярне, незбалансоване харчування, надмірне споживання солі (схильність додавати солі до вже приготовленої їжі). Уточнюється наявність шкідливих звичок: вживання алкоголю, куріння, прийом деяких ліків (амфетамін, пресорні препарати, стероїди, трициклічні антидепресанти, оральні контрацептиви), наркотиків та інших стимуляторів, у тому числі рослинного походження (харчові добавки). Необхідно оцінити фізичну активність: гіподинамія або, навпаки, підвищений рівень фізичної активності (заняття спортом, що може призвести до синдрому спортивного перенапруження).

З'ясовуються скарги дитини (головний біль, блювота, порушення сну), рівень артеріального тиску та тривалість артеріальної гіпертензії, а також уточнюється раніше призначена антигіпертензивна терапія.

Проводиться ретельний огляд пацієнта. Звертається увага на стан шкіри. Зміни на шкірі можуть бути проявами одного із захворювань, що викликають симптоматичну артеріальну гіпертензію. Плями кольору кави з молоком часто спостерігаються при феохромоцитомі. Ліведо ретикулярне є характерним симптомом вузликового періартеріїту. Наявність стрій характерна для гіперкортицизму. Нейрофіброматозні вузли свідчать про можливість хвороби Реклінгхаузена. Підвищена вологість шкіри характерна для тиреотоксикозу або синдрому вегето-судинної дистонії.

Під час обстеження набряк яремних вен оцінюється як критерій венозної гіпертензії. Аускультацію шуму над сонною артерією слід оцінювати як можливий симптом аортоартеріїту, збільшена щитовидна залоза може свідчити про гіпо- або гіпертиреоз.

Аускультація охоплює як серцеву ділянку, так і черевну порожнину для виявлення стенозу ниркових судин. Необхідно визначити пульсацію на периферичних артеріях для виявлення асиметрії та/або зниження пульсації, що дозволяє запідозрити коарктацію аорти або аортоартеріїт. При дослідженні живота виключаються об'ємні ураження (пухлина Вільмса, аневризма черевної аорти, полікістоз нирок). Аускультація шумів над аортою або нирковими артеріями може відображати наявність коарктації аорти, стенозу ниркової артерії.

Оцінка статевого розвитку проводиться за шкалою Таннера.

ЕКГ є обов'язковим діагностичним методом. Вона оцінює ознаки перевантаження передсердь та стан термінальної частини шлуночкового комплексу для виявлення підвищеної чутливості бета-адренорецепторів до катехоламінів. Зниження сегмента ST та згладжування зубця Т є показаннями до проведення наркотичної проби з обзиданом з розрахунку 0,5 мг/кг.

Ехокардіографія – обов’язковий діагностичний метод, який дозволяє виявити:

• ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (товщина міжшлуночкової перегородки та задньої стінки лівого шлуночка більше 95-го процентиля розподілу цього показника);
• збільшення маси міокарда лівого шлуночка (понад 110 г/м2 ⁾;
• порушення діастолічної функції лівого шлуночка, зниження розслаблення лівого шлуночка (зниження раннього піку діастолічного наповнення Е/А <1,0 за даними трансмітрального доплерівського кровотоку), що служить критерієм стабільних форм артеріальної гіпертензії та відображає наявність діастолічної дисфункції гіпертрофічного типу.

Серцеву гемодинаміку оцінюють на основі показників серцевого та ударного викиду; загальний периферичний судинний опір розраховують непрямо за формулою Франка-Пуазейля:

OPSS = АТ _{середній} x 1333 x 60 + MO,

Де АТ – середній гемодинамічний артеріальний тиск (АТ = 1/3 пульсового АТ + ДАТ); МО – хвилинний об’єм кровообігу (МО = ударний об’єм x ЧСС).

Залежно від показників хвилинного об'єму та загального периферичного судинного опору розрізняють три типи гемодинаміки: еукінетичну, гіперкінетичну та гіпокінетичну.

Характеристика типів гемодинаміки у здорових дітей

Тип гемодинаміки	Центральні гемодинамічні параметри
	Серцевий індекс, л/ м2	Загальний периферичний судинний опір, дин/см/с*
		Звичайний	Збільшено	Зменшений
Евкінетичний	3.1-4.6	1057-1357	>1375	<1057
Гіперкінетичний	>4.6	702-946	>946	<702
Гіпокінетичний	<3.1	1549-1875	>1В75	<1549

Рентгенологічне дослідження практично неінформативне, за винятком випадків коарктації аорти, коли визначається специфічна ознака – ерозія ребер.

Огляд очного дна виявляє звуження та звивистість дрібних артерій, а також, можливо, розширення вен очного дна.

Стан вегетативної нервової системи необхідно оцінювати за допомогою клінічних таблиць для оцінки початкового вегетативного тонусу, вегетативної реактивності (за даними кардіоінтервалографії) та вегетативного забезпечення діяльності (за результатами кліноортостатичної проби).

Ехоенцефалографію проводять у випадках частих скарг на головний біль, клінічних ознак гіпертензійного синдрому для виключення внутрішньочерепної гіпертензії.

Реоенцефалографія дозволяє виявити порушення судинного тонусу в судинах головного мозку, утруднений венозний відтік. У дітей з гіпер- та гіпокінетичними типами гемодинаміки часто відзначається зниження кровонаповнення судин. Отримані дані служать показанням для призначення препаратів для покращення мікроциркуляції.

Ультразвукове дослідження нирок у поєднанні з аналізами сечі є скринінгом для виключення ниркового генезу артеріальної гіпертензії; за необхідності проводиться екскреторна урографія.

Біохімічне дослідження включає такі аналізи:

• визначення ліпідного спектру крові (загальний холестерин, тригліцериди; холестерин ліпопротеїнів високої щільності);
• проведення тесту на толерантність до глюкози (на предмет ожиріння);
• визначення рівня катехоламінів (адреналін, норадреналін, при підозрі на феохромоцитому - ванілілмигдалева кислота);
• оцінка активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (визначення рівня реніну, ангіотензину та альдостерону).

Метод щоденного моніторингу артеріального тиску

Щоденний моніторинг артеріального тиску дозволяє верифікувати початкові відхилення добового ритму та величини артеріального тиску, а також проводити диференціальну діагностику різних форм артеріальної гіпертензії.

Під час добового моніторингу артеріального тиску розраховуються такі параметри: середні значення артеріального тиску (систолічного, діастолічного, середнього гемодинамічного пульсу) за добу, день та ніч; показники часу артеріальної гіпертензії в різні періоди доби (день та ніч); мінливість артеріального тиску у вигляді стандартного відхилення, коефіцієнта варіації та добового індексу.

Середні значення артеріального тиску (систолічного, діастолічного, середнього гемодинамічного, пульсового) дають загальне уявлення про рівень артеріального тиску пацієнта та точніше відображають справжній рівень артеріальної гіпертензії, ніж поодинокі вимірювання.

Індекс часу гіпертензії дозволяє оцінити час підвищення артеріального тиску протягом доби. Цей показник розраховується за відсотком вимірювань, що перевищують нормальні значення артеріального тиску за 24 години або окремо для кожного часу доби. Індекс часу, що перевищує 25% для систолічного артеріального тиску, однозначно вважається патологічним. При лабільній формі артеріальної гіпертензії індекс часу коливається від 25 до 50%, при стабільній формі - перевищує 50%.

Добовий індекс дає уявлення про циркадну організацію добового профілю артеріального тиску. Він розраховується як різниця між середніми денними та нічними значеннями артеріального тиску у відсотках від середньодобового. У більшості здорових дітей артеріальний тиск вночі зазвичай знижується на 10-20% порівняно з денними значеннями. Існує чотири можливі варіанти залежно від значення добового індексу.

Значення 50-го та 95-го процентилів артеріального тиску за даними 24-годинного моніторингу у дітей та підлітків залежно від зросту (Soergel et al., 1997)

Зріст, см	Артеріальний тиск протягом доби, мм рт. ст.		Артеріальний тиск протягом доби, мм рт. ст.		АТ вночі, мм рт. ст.
	50-й процентиль	95-й процентиль	50-й лерцентиль	95-й процентиль	50-й процентиль	95-й процентиль

Хлопчики

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Дівчата

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Нормальне зниження артеріального тиску вночі: добовий індекс артеріального тиску коливається між 10 і 20% (в англомовній літературі таких осіб класифікують як «діпперів»).
• Відсутність зниження артеріального тиску вночі: добовий індекс менше 10% (такі особи класифікуються як «недіппери»).
• Надмірне зниження артеріального тиску вночі: добовий індекс більше 20% («надмірні зниження»).
• Підвищення артеріального тиску вночі: добовий індекс менше 0% («нічні піки»).

Зазвичай у дітей не спостерігаються нічні значення артеріального тиску, що перевищують середні денні значення («нічні піки»). Такий добовий профіль артеріального тиску типовий для осіб із симптоматичною артеріальною гіпертензією.

У здорових дітей мінімальні значення середнього гемодинамічного артеріального тиску спостерігаються о 2-й годині ночі, потім артеріальний тиск підвищується і досягає першого піку о 10-11 ранку, помірно знижується о 16:00, а другий пік відзначається о 19-20:00.

Метод добового моніторингу артеріального тиску необхідний для диференціальної діагностики різних форм артеріальної гіпертензії.

Дані добового моніторування артеріального тиску у дітей дозволяють уникнути гіпердіагностики артеріальної гіпертензії шляхом виявлення підвищення артеріального тиску через надмірну тривожну реакцію, пов'язану з медичним оглядом – феномен «гіпертензії білого халата». Частота феномену «гіпертензії білого халата» серед дітей з артеріальною гіпертензією, за нашими даними, становить 32%, тоді як добовий профіль артеріального тиску показує короткочасне підвищення артеріального тиску вище норми, тоді як середні значення артеріального тиску залишаються в межах допустимих значень.

Критерії діагностики лабільних форм артеріальної гіпертензії на основі даних добового моніторингу артеріального тиску такі:

• збільшення середніх значень систолічного та/або діастолічного артеріального тиску з 90-го до 95-го процентиля розподілу цих параметрів для відповідних показників зростання;
• перевищення нормативних значень часового індексу артеріальної гіпертензії протягом денного та/або нічного часу на 25-50%;
• підвищена мінливість артеріального тиску.

Діагностичні критерії стабільних форм артеріальної гіпертензії на основі 24-годинного моніторингу артеріального тиску наведені нижче:

• збільшення середніх значень систолічного та/або діастолічного артеріального тиску вище 95-го процентиля розподілів цих параметрів для відповідних показників росту;
• перевищення стандартних значень часового індексу артеріальної гіпертензії вдень та/або вночі більш ніж на 50%.

Щоденний моніторинг артеріального тиску дозволяє розробити диференційно-діагностичні критерії для призначення немедикаментозної вегетотропної або гіпотензивної терапії. Немедикаментозні методи корекції високого артеріального тиску показані при епізодичних підвищеннях (при «гіпертензії білого халата»). Діти з феноменом «гіпертензії білого халата» підлягають тривалому диспансерному спостереженню як такі, що мають ризик розвитку артеріальної гіпертензії. Щоденний моніторинг артеріального тиску дозволяє оцінити ефективність гіпотензивної терапії, встановити правильні інтервали між прийомами препаратів протягом доби та уникати невиправдано високих доз гіпотензивних препаратів.

Тест з дозованим фізичним навантаженням надає важливу інформацію для діагностики артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків. Він дозволяє визначити толерантність до фізичного навантаження, виявити дезадаптивні гемодинамічні зрушення, що виникають під час фізичного навантаження (гіпертензивний тип гемодинаміки). Підлітки з артеріальною гіпертензією характеризуються нижчими показниками потужності виконуваного навантаження та обсягу виконуваної роботи. Зниження фізичної працездатності більш характерне для підлітків зі стабільною артеріальною гіпертензією.

У дітей з артеріальною гіпертензією під час тесту з дозованим фізичним навантаженням спостерігаються вищі рівні ДАТ та САТ порівняно з дітьми з нормальним артеріальним тиском. Частота гіпертензивної реакції артеріального тиску на фізичне навантаження (рівень артеріального тиску понад 170/95 мм рт. ст.) становить 42% при лабільній формі артеріальної гіпертензії та 80% при стабільній формі.

Діагностика ураження органів-мішеней

Своєчасна діагностика ураження органів-мішеней, насамперед виявлення ремоделювання серця та змін судинної стінки, надзвичайно важлива для визначення стадії захворювання та оцінки прогнозу дітей з підвищеним артеріальним тиском. Високий артеріальний тиск сприяє атеросклеротичному ураженню судин. Це положення було підтверджено даними морфологічного дослідження стану серцево-судинної системи у підлітків та молодих людей, які померли внаслідок нещасних випадків. Встановлено тісний зв'язок між підвищеним артеріальним тиском та тяжкістю атеросклеротичного процесу в аорті та коронарних артеріях, а також виникненням гіпертрофії міокарда. Ці закономірності були підтверджені результатами неінвазивних методів діагностики ураження судин, таких як ехо-доплерографія, у молодих людей з артеріальною гіпертензією. Було виявлено, що підвищення артеріального тиску в дитячому віці пов'язане зі збільшенням товщини середнього та внутрішнього розмірів інтима-медії сонних артерій вже у віці 20-30 років.

Гіпертрофія лівого шлуночка є найявнішою ознакою ураження органів-мішеней при артеріальній гіпертензії. Наразі найінформативнішим неінвазивним методом діагностики гіпертрофії міокарда є доплерівська ехокардіографія. Основним критерієм діагностики гіпертрофії міокарда лівого шлуночка є маса міокарда. Згідно з рекомендаціями IV звіту про діагностику та лікування артеріальної гіпертензії Національної освітньої програми, для оцінки маси міокарда лівого шлуночка слід використовувати таку формулу:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Де МЛШ – маса міокарда лівого шлуночка (г), МШШ – товщина МШШ (см), КДД – кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка (см), а ДДПТ – товщина заднього сегмента лівого шлуночка (см).

Враховуючи, що маса міокарда тісно пов'язана з показниками ваги та зросту, більш інформативним критерієм гіпертрофії лівого шлуночка є індекс маси лівого шлуночка, який нівелює вплив надмірної маси тіла на цей показник. Індекс маси лівого шлуночка розраховується як відношення ММЛШ до значення зросту (м), зведене до степеня 2,7. Потім значення цього показника порівнюється з таблицями процентилів. Єдиним, так званим жорстким критерієм, що вказує на наявність гіпертрофії, є індекс ММЛШ, що дорівнює або перевищує 51 г/м²² ^. Це значення відповідає 99-му процентилю показника у дітей та підлітків. Це значення індексу ММЛШ тісно пов'язане з високим ризиком несприятливих наслідків артеріальної гіпертензії у дорослих пацієнтів. Гіпертрофія міокарда виявляється у 34-38% дітей та підлітків з артеріальною гіпертензією. Близько 55% підлітків з артеріальною гіпертензією мають індекс ММЛШ, що перевищує 90-й процентиль, а у 14% він перевищує 51 г/ ^м²².

Артеріальна гіпертензія пов'язана з процесом ремоделювання міокарда. Так, концентрична гіпертрофія міокарда, яка служить предиктором високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у дорослих, відзначалася у 17% дітей, у 30% спостерігалася ексцентрична гіпертрофія, пов'язана з меншим ризиком ускладнень у дорослому віці. Виявлення гіпертрофії лівого шлуночка є надзвичайно важливим, оскільки служить абсолютним показанням для призначення антигіпертензивної терапії. Слід наголосити, що визначення індексу LMMI має проводитися динамічно для оцінки ефективності терапії. Виявлення гіпертрофії лівого шлуночка є більш несприятливим прогностичним фактором для оцінки тяжкості артеріальної гіпертензії порівняно зі змінами товщини сонної артерії (індекс інтима/медія) та виявленням мікроальбумінемії.

Кілька досліджень показали зв'язок між гіпертензією та ретинопатією.

Діагностика психологічних особливостей підлітків з артеріальною гіпертензією

Чутливість серцево-судинної системи підлітків до емоційних впливів визначається конституційно-типологічними та особистісними особливостями. У зв'язку з цим доцільно включити до плану обстеження підлітків з артеріальною гіпертензією психологічне тестування з використанням тестів Айзенка, Спілбергера та Вольфа. Вибір цих тестів зумовлений їх високою інформативністю в поєднанні з легкістю виконання. Їх проведення не потребує участі психолога та доступне педіатру або кардіологу.

Тест Айзенка дозволяє виявити характерологічні особливості підлітків. Під екстраверсією розуміють такі риси особистості, як соціальність, комунікабельність, активність, життєрадісність, оптимізм, агресивність, індивідуальність. Екстраверсія типова для підлітків. Під інтроверсією розуміють такі риси особистості, як стриманість, схильність до самоаналізу та внутрішніх переживань, суворий контроль над емоціями та почуттями. Інтроверсія більш характерна для підлітків з артеріальною гіпертензією.

Інтроверсія поєднується з підвищеною симпатикотонічної активністю. Емоційна лабільність проявляється високими балами за шкалою невротизму.

Зв'язок між артеріальною гіпертензією та тривогою добре відомий. За академіком Б. Д. Карвасарським, тривога – це психічний стан, визначальним фактором у якому є стан невизначеності. Тест Спілбергера дозволяє виявити рівень як особистісної, так і реактивної тривожності. Особистісна тривожність – це характерологічна особливість особистості, реактивна тривожність – це реакція на стресову ситуацію. Підлітки з артеріальною гіпертензією характеризуються підвищеним рівнем як реактивної, так і особистісної тривожності згідно з тестом Спілбергера.

Тест Вольфа дозволяє виявити поведінкові особливості, характерні для поведінки типів А та В. Класичними психологічними характеристиками поведінки типу А є спрага конкуренції, відчуття нестачі часу, агресивність, ворожість, цілеспрямованість, прагнення до лідерства, високий ступінь контролю над поведінкою в ситуаціях, що загрожують небажаними результатами для суб'єкта. Діти з поведінкою типу А дратівливі в умовах стресу та агресивні під час гри. Тип А частіше зустрічається у хлопчиків, ніж у дівчаток. Крім того, у хлопчиків частіше спостерігаються такі компоненти поведінки типу А, як агресія та спрага конкуренції, що пов'язано з більшим вивільненням катехоламінів. Ці фактори можуть сприяти більшій схильності чоловіків порівняно з жінками до серцево-судинних захворювань. Поведінка типу А характеризується більш частим пошкодженням судинного ендотелію.

Таким чином, психологічне тестування дозволяє виявити дезадаптивні поведінкові характеристики, такі як підвищена тривожність та схильність до агресивних реакцій, які потребують психологічної корекції.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]