Чим спричиняється артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба)?

Фактори, що визначають рівень артеріального тиску у дітей, різноманітні та умовно їх можна поділити на ендогенні (спадковість, маса тіла, зріст, риси особистості) та екзогенні (харчування, гіподинамія, психоемоційне напруження).

Спадкова схильність

На значення спадковості в патогенезі артеріальної гіпертензії вказують такі факти:

• висока кореляція артеріального тиску у монозиготних близнюків порівняно з дизиготними близнюками;
• вищі показники артеріального тиску у дітей з сімейним анамнезом гіпертонії.

Гени, відповідальні за розвиток гіпертензії, ще не виявлені. Найбільший прогрес у розумінні ролі спадкової схильності до артеріальної гіпертензії досягнутий у вивченні генів ренін-ангіотензинової системи.

Молекула ангіотензиногену визначає рівень ангіотензину I. Визначено участь гена ангіотензину у формуванні профілю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Ген ангіотензиногену розташований на хромосомі 1.

Продукт гена ACE визначає утворення ангіотензину II з ангіотензину I. Ген ACE може бути представлений довгими та короткими алелями: так званий інсерційно-делеційний поліморфізм. Генотип DD вважається незалежним фактором ризику розвитку есенціальної гіпертензії. Найвищий рівень експресії гена ACE характерний для ендотелію дрібних м'язових артерій та артеріол. Експресія гена ACE різко підвищується у раптово померлих пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

Полігенна природа успадкування артеріальної гіпертензії наразі визнана. На це наводяться такі факти:

• висока поширеність артеріальної гіпертензії у дітей у сім'ях зі стійко підвищеним артеріальним тиском;
• підвищений артеріальний тиск та вищий ризик розвитку гіпертензії у членів однієї сім'ї, якщо є троє або більше осіб з артеріальною гіпертензією;
• У 3-4 рази вища частота стабільної артеріальної гіпертензії серед братів і сестер (брата або сестри пацієнта) та батьків пробандів (пацієнтів) порівняно з популяцією;
• клінічний поліморфізм артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків;
• вища захворюваність на артеріальну гіпертензію серед братів і сестер хлопчиків, важчий перебіг захворювання з кризовими станами;
• У 2-3 рази вища конкордантність щодо гіпертензії у монозиготних близнюків порівняно з дизиготними близнюками;
• залежність ризику захворювання брата/сестри від віку, в якому захворів пробанд (чим раніше захворювання проявилося у пробанда, тим вищий ризик для брата/сестри);
• висока ймовірність підвищеного артеріального тиску в препубертатному віці за наявності артеріальної гіпертензії в обох батьків.

Виявлено зв'язок між артеріальною гіпертензією та носієм генів тканинної сумісності HLA AH та B22. Отримано дані, які свідчать про те, що генетичні фактори визначають до 38% фенотипової мінливості систолічного артеріального тиску та до 42% діастолічного артеріального тиску. Фактори навколишнього середовища роблять значний внесок у підтримку оптимального рівня діастолічного та систолічного артеріального тиску.

Генетичні фактори не завжди призводять до розвитку гіпертензії. Вплив генів на артеріальний тиск значно змінюється такими факторами, як стрес, вживання кухонної солі та алкоголю, ожиріння та низька фізична активність. Більше того, на рівні клітин і тканин прогіпертензивний вплив генетичних факторів може бути послаблений фізіологічними механізмами, що забезпечують стабільність артеріального тиску (калікреїн-кінінової системи).

Споживання кухонної солі

Споживання кухонної солі є одним з основних екзогенних факторів, що впливають на артеріальний тиск. У популяціях, де споживається менше солі, відзначається менш значне підвищення артеріального тиску з віком та нижчі середні значення порівняно з популяціями, де споживається більше кухонної солі. Висловлено припущення, що гіпертонія є розплатою людства за надмірне споживання кухонної солі, яку нирки не здатні виводити. Регуляторні системи організму підвищують системний артеріальний тиск, щоб збільшити виведення іонів натрію, що споживаються з їжею в надмірних кількостях, шляхом підвищення тиску в ниркових артеріях.

У осіб, схильних до розвитку гіпертензії, порушується ауторегуляція ниркового кровотоку та клубочкової фільтрації, яка зазвичай контролюється юкстагломерулярним апаратом. Зі збільшенням надходження іонів хлору в дистальні канальці в області щільної жовтої плями (macula densa) опір аферентних артеріол знижується. Це призводить до збільшення швидкості клубочкової фільтрації та, зрештою, до збільшення виведення надлишку іонів натрію та хлору з організму. Порушення тубулогломерулярного механізму ауторегуляції ниркового кровообігу призводить до того, що хлорид натрію затримується в організмі та сприяє підвищенню артеріального тиску. Порушення ниркової екскреції натрію у пацієнтів з гіпертензією може бути наслідком спадкового дефекту транспорту іонів через епітеліальні клітини ниркових канальців. Для запобігання затримці натрію в організмі підвищується системний артеріальний тиск і, як наслідок, нирковий перфузійний артеріальний тиск.

Чутливість до сольового навантаження пов'язана з генетично зумовленими особливостями. Зв'язок між артеріальною гіпертензією та метаболізмом натрію відомий. Підвищений внутрішньоклітинний рівень натрію відображає високий ризик розвитку артеріальної гіпертензії.

Надмірна вага

Майже всі епідеміологічні дослідження виявили тісний зв'язок між артеріальним тиском і масою тіла. Люди з вищою масою тіла мають значно вищі значення артеріального тиску порівняно з людьми з нормальною вагою.

Надлишкова маса тіла є поширеним явищем у дитячій популяції. За результатами обстеження школярів віком 7-17 років особи з надлишковою масою тіла становили 25,8%. В американській популяції маса тіла на 29% вища за ідеальну була виявлена у 15,6% дітей віком 10-15 років. Спостерігається тенденція до збільшення поширеності надмірної маси тіла з віком. Так, якщо у 6-річному віці маса тіла, що перевищує ідеальну на 20%, зустрічається у 2% дітей, то до 14-18 років - у 5%. Коефіцієнт стабільності показників маси тіла при динамічному спостереженні протягом 6 років становить 0,6-0,8. Отже, контроль маси тіла у дітей є основою профілактики ожиріння у дорослих. Втрата ваги супроводжується зниженням артеріального тиску.

У половини дітей з надмірною вагою спостерігається підвищений систолічний та діастолічний артеріальний тиск. Надмірна маса тіла пов'язана з підвищеним рівнем тригліцеридів у плазмі крові та зниженим рівнем холестерину ліпопротеїнів високої щільності, підвищеним рівнем глюкози натщесерце та імунореактивного інсуліну в крові, а також зниженою толерантністю до глюкози. Для об'єднання цих показників з артеріальною гіпертензією використовується термін "метаболічна гіпертензія" або "метаболічний квартет". Недостатня кількість рецепторів інсуліну в клітинних мембранах є генетичною причиною гіперінсулінемії, гіперглікемії та дисліпідемії, а також значним фактором ризику розвитку артеріальної гіпертензії та ожиріння. Основним патогенетичним механізмом синдрому "метаболічного квартету" є низька асиміляція глюкози клітиною. У цих пацієнтів порушення обміну речовин у поєднанні з дисліпідемією сприяють ранньому та прискореному розвитку атеросклерозу.

На виникнення надмірної ваги впливає недостатній рівень фізичної активності.

Для виявлення дітей з надмірною масою тіла використовуються товщина шкірної складки на плечі, животі, а також індекси Кетле, Коула та інші. Діти зі значеннями індексу Кетле, що перевищують 90-й процентиль кривої розподілу (Додаток 3), вважаються такими, що мають надмірну масу тіла.

Однак не лише надмірна вага, а й низька маса тіла пов'язана з підвищеним артеріальним тиском. Так, у 5-річному дослідженні дітей з артеріальним тиском вище 95-го процентиля найвищий коефіцієнт стабільності підвищеного ДАТ спостерігався у підгрупі дітей з низькою масою тіла. Вага при народженні також впливає на артеріальний тиск. Низька вага при народженні пов'язана з підвищенням артеріального тиску в підлітковому віці.

Психоемоційний стрес

Протягом тривалого часу механізми розвитку гіпертензії пояснювалися з позицій нейрогенної теорії Г. Ф. Ланга та А. Л. Мясникова. Основою цієї теорії є концепція центральної дисрегуляції вегетативної нервової системи з підвищеною активністю симпатоадреналової ланки. Наразі існує значна кількість клінічних та експериментальних даних, що підтверджують, що психоемоційні фактори мають велике значення у виникненні та перебігу артеріальної гіпертензії.

Підвищена емоційна чутливість та вразливість призводять до розвитку синдрому дезадаптації. Вплив стресора заломлюється через оцінку його впливу на особистість і залежить від характерологічних особливостей та домінантних мотивів діяльності. Виникнення емоційної напруги визначається не абсолютною силою стресора, а соціально-особистісним ставленням підлітка до нього.

У стресовій ситуації соціальна підтримка (друзі, батьки, родичі) має велике значення для розвитку або відсутності артеріальної гіпертензії. За її відсутності стресова ситуація погіршується, що пов'язано з підвищенням артеріального тиску, особливо діастолічного.

Під час психоемоційного стресу подразнення спочатку сприймається сенсорними рецепторами, імпульс надходить до гіпоталамічних структур мозку, які служать одночасно вегетативним та емоційним центром, відповідальним за активацію симпатичної нервової системи. У другій, нейрогуморальній, фазі, до забезпечення психоемоційного стресу включаються гуморальні ланки, основними з яких є гіпофізарно-надниркова система та ренін-ангіотензинова система. На рівні гіпоталамо-ретикулярних структур формується так званий застійний фокус збудження. Психоемоційний стрес супроводжується як психологічними, так і вегетативними проявами. Активація симпатоадреналової системи є неспецифічним компонентом адаптивної реакції та не служить провідним фактором пресорної реакції. У цьому випадку більше значення має прояв серцево-судинної гіперреактивності зі збільшенням загального периферичного судинного опору.

Було виявлено різний ступінь стійкості до стресу, виділено стійкі та схильні до стресу групи, причому останні не змогли адаптуватися до стресової ситуації та померли від гострої серцевої недостатності з масивним некрозом у міокарді. Стійкість серцево-судинної системи до стресу значною мірою визначається генетично та визначається селективним розподілом біогенних амінів, співвідношенням адренорецепторів, холінергічної та серотонінергічної медіаторних систем у структурах мозку, а також чутливістю адренорецепторів до катехоламінів.