Ендометріоз і вагітність

Серед медичних проблем репродуктивного здоров'я жінок особливе місце займає ендометріоз і вагітність. Тобто ймовірність вагітності при ендометріозі - гінекологічної патології, що з'являється в аномальному поширенні клітин залозистого внутрішнього шару матки (ендометрія) за межі її порожнини.

Проблема ця актуальна, оскільки ендометріоз вважається не тільки одним з основних приводів для гінекологічних операцій, але і ведучою причиною жіночого безпліддя і хронічного тазового болю.

Але, не дивлячись на те, що до 30-35% жінок з ендометріозом мають проблеми із зачаттям, на питання - чи можлива вагітність при ендометріозі? - гінекологи дають ствердну відповідь.

Чому при ендометріозі не настає вагітність?

Фахівці не радять ототожнювати ендометріоз з безпліддям: у жінок з даним захворюванням тест на вагітність при ендометріозі може бути позитивним, адже можливість завагітніти залежить від виду та локалізації дисгормональной ендометроідной гетеропіі, а також від ступеня рубцово-передаються статевим шляхом, характерного для ендометріозу. Однак негативний вплив цієї хвороби на фертильність ігнорувати теж не варто.

Слід зазначити, що види патології в формі генітального і екстрагенітальної ендометріозу відрізняються локалізацією: або на органах репродуктивної системи, або на структурах і органах малого тазу і черевної порожнини. Але в будь-якому випадку відбувається їх зміщення відносно нормального положення з різними функціональними порушеннями. Клінічними різновидами генітального ендометріозу є ураження яєчників, фаллопієвих труб, маткових зв'язок, і тоді виникає проблема - зовнішній ендометріоз і вагітність, з рівнем вторинного безпліддя до 25% випадків.

При ендометроідних гетеропіях шийки матки, цервікального каналу та міометрія (м'язової оболонки) проблема формулюється, як внутрішній ендометріоз матки і вагітність. Оскільки ендометріоз міометрія - аденоміоз матки - може виникати паралельно з міомою матки, жінки стикаються з такою подвійною проблемою, як вагітність при міомі і ендометріоз, коли шанси на материнство мінімальні. До того ж, якщо вагітність все-таки настає, то вузли міоми починають рости, що підвищує ризик її переривання.

При екстрагенітальному поширенні тканин, схожих з внутрішньої вистилки порожнини матки, здебільшого зачіпаються сечовий міхур і уретра, області пупка і передньої черевної стінки, особливо при наявності післяопераційних рубців.

Але чому при ендометріозі не настає вагітність? Ось кілька прикладів.

Ендометріоз шийки матки і вагітність: проблеми із зачаттям виникають внаслідок утворення в цервікальному каналі кісти (однієї або декількох), що призводить до його деформації і звуження.

Ретроцервікального ендометріоз і вагітність: при цьому досить рідкісному виді патології тканини ендометрія виявляються на задній стороні шийки матки з поширенням на заднє склепіння піхви, перегородку між піхвою і прямою кишкою, кишечник, сечовивідні шляхи, а також на м'язові стінки матки. І, на думку фахівців, це ускладнює зачаття, причому і лікуванням цю клінічну проблему вдається вирішити в одиничних випадках.

Ендометріоз яєчника і вагітність: через близькість яєчників до матки це одне з найбільш поширених місць розвитку ендометріозу. Внаслідок появи ендометріоїдних кіст яєчників відзначаються порушення функцій їх фолікулярного апарату, тобто здатності до утворення яйцеклітин і синтезу гормонів. Див. Докладніше - Кіста ендометріоїдна. Ендометріоз яєчників є найбільш імовірною причиною безпліддя.

Ендометріоз фаллопієвих труб і вагітність: утворення зовнішніх (перитубарних) спайок може призводити до стенозу або повної непрохідності маткових труб. У таких випадках запліднена яйцеклітина просто не може потрапити в порожнину матки, і при даній локалізації патології часто буває ектопічна (позаматкова) вагітність.

Епідеміологія

Число жінок, що мають дану патологію, оцінюється експертами American Journal of Obstetrics & Gynecology в 6-10% (тобто до 145-180 млн.) - незалежно від віку та наявності дітей. Перш за все, це хвороба репродуктивного віку: типовий вік на момент постановки діагнозу становить від 25 до 29 років. Ендометріоз частіше зустрічається у жінок з безпліддям і хронічного тазового болем (35-50%). Расова тенденція полягає в більш високому рівні ендометріозу у білих жінок.

За даними деяких досліджень, ендометріоз є причиною 27-45% випадків безпліддя у жінок дітородного віку. У видовому відношенні на пацієнток з геніальним ендометріозом припадає трохи більше 90% клінічних діагнозів, на діагностований екстрагеніальний ендометріоз не більше 7-8%.

А ймовірність відновлення здатності до зачаття і виношування дитини після проведеного комплексного лікування ендометріозу залежить від особливостей організму жінок і ступеня вираженості захворювання і може становити до 50% в легких випадках, а у важких випадках - в межах 10%.

[1], [2], [3], [4], [5]

Фактори ризику

Ендометріоз розвивається у жінок різного віку, і до факторів, що сприяють появі патології, гінекологи і ендокринологи відносять:

• гострі і хронічні форми гінекологічних запальних захворювань;
• наявність в анамнезі абортів, ускладнених пологів, розродження шляхом кесаревого розтину;
• гінекологічні операції (лапароскопічні і лапаротоміческім), припікання шийки матки, порожнинні операції на органах черевної порожнини;
• порушення балансу ендогенних статевих гормонів з підвищення рівня естріолу та естрадіолу ( гіперестрогенія ), яке пов'язують зі змінами регуляції в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники;
• порушення імунного характеру;
• генетичну схильність;
• вроджені чи набуті ураження гіпоталамуса, гіпофіза, кори надниркових залоз (що ведуть до порушення синтезу цілого ряду гормонів).

[6]

Симптоми ендометріозу при вагітності

Ендометріоз є хронічне захворювання, що супроводжується інтенсивними менструальними виділеннями і сильними болями, а також певними анатомічними змінами в області малого тазу, хоча у 20-25% жінок дана патологія ніяк не проявляється.

Вагітність не позбавляє від захворювання, і симптоми ендометріозу при вагітності можуть варіюватися від легких до важких. Для більшості пацієнток, які страждають на ендометріоз, вагітність - особливо після перших тижнів - є періодом звільнення від симптомів. В основному це викликано підвищеним рівнем прогестерону, пов'язаного з вагітністю: якщо у здорової жінки виробляється до 20 мг прогестерону в день під час чергового менструального циклу, то у вагітної добова кількість прогестерону може доходити 400 мг (за рахунок синтезу даного гормону плацентою).

Перші ознаки вагітності при ендометріозі - відсутність менструації, оскільки прогестерон запобігає овуляції. Крім того, цей гормон перешкоджає відшарування слизової оболонки матки, сповільнюючи зростання її клітин, тому відсутність менструації під час вагітності може також зменшити симптоми, які спостерігаються при ендометріозі, так як аномально розташовані ділянки ендометрію перестають кровоточити.

Однак, як показали дослідження, у деяких жінок з ендометріозом реакція на прогестерон знижена або відсутня, що може пояснюватися загальної низькою чутливістю рецепторів, які взаємодіють з цим гормоном. Саме в таких випадках можуть бути ендометріоз при вагітності і виділення (мажучі, коричневого кольору).

Симптоми ендометріозу в період гестації можуть посилюватися. Головним чином, це болі, пов'язані з тим, що швидко зростаюча матка розтягує кістозні утворення і спайки. А на пізніх термінах вагітності синтез естрогену знову зростає (також за рахунок його вироблення плацентою), що провокує посилений ріст клітин ендометрія і більш виражені симптоми патології.

Як протікає вагітність при ендометріозі?

Отже, по-перше, як ендометріоз впливає на вагітність? І, по-друге, чи лікує вагітність ендометріоз?

Почнемо з другого. Раніше вагітність розглядали як «ліки від ендометріозу», але численні дослідження показали, що це не так. Навіть якщо симптоми захворювання стихають під час вагітності (і причини цього були названі в попередньому розділі), то у більшості жінок після пологів або після припинення лактації вони поновлюються, іноді з подвоєною силою.

Вагітність при ендометріозі може протікати по-різному. Акушери-гінекологи називають найскладнішим періодом перші два місяці (8 тижнів): за статистикою, саме на цих термінах - поки відбувається формування плаценти - трапляється самовільне переривання вагітності.

[7], [8], [9], [10]

Форми

Також в гінекології розрізняють чотири ступені розповсюдження ендометріозу, що в значній мірі визначає можливість настання вагітності.

Досить «мирно уживаються» ендометріоз 1 ступеня та вагітність: вогнища патології невеликі і поодинокі, розташовуються неглибоко; зачіпають, як прийнято вважати, тільки вагінальну частину шийки матки і анатомічні структури малого таза. Експерти оцінюють шанси на вагітність в 75-80%.

Ендометріоз 2 ступеня і вагітність: вогнищ розростання ендометрія більше, і вони розташовані глибше в тканинах малого тазу, що оточують сечовий міхур; в поглибленні парієтальної очеревини буває скупчення кровянистого характеру; спостерігається спайковий процес в зоні маткових труб (з їх звуженням) і яєчників. Імовірність вагітності близько 50%.

Ендометріоз 3 ступеня і вагітність: осередки гетеротопії в матці і фаллопієвих трубах множинні, їх залягання глибоке; наявність спайок очеревини і дрібних одне або двосторонніх ендометріоїдних кіст яєчників. Імовірність настання вагітності не більше 30-40%.

Ендометріоз 4 ступеня і вагітність: множинні і глибокі вогнища розростання ендометрія в сечовому міхурі і очеревині малого тазу; множинні щільні спайки органів черевної порожнини; двосторонні ендометріоїдні кісти яєчників значних розмірів. Шанси завагітніти не перевищують 15%, так як зміни в області таза і матки негативно впливають на імплантацію яйцеклітини і розвиток плаценти.

[11], [12], [13], [14]

Ускладнення і наслідки

Крім того, найбільш ймовірні наслідки і ускладнення включають:

• кровотечі після 24-го тижня вагітності, які, як правило, виникають через передлежання або відшарування плаценти;
• завмирання плода на терміні близько 20 тижнів;
• прееклампсию в другому і третьому триместрі вагітності;
• передчасні пологи;
• малу вагу новонародженого;
• слабкість пологової діяльності та розродження через кесарів розтин.

Ускладнення вагітності при наявності внутрішнього ендометріозу, зокрема, ендометріозу міометрія, пов'язані з підвищеними навантаженнями на м'язову оболонку матки в міру збільшення терміну, що загрожує розривом матки в другій половині гестації.

Рідкісне, але важке і небезпечне для життя ускладнення ендометріозу при вагітності - кровотеча у черевну порожнину (гемоперитонеум), пов'язане або з розривом судин матки або яєчників, або з кровотечею зон ендометроідной гетеропіі.

[15],

Діагностика ендометріозу при вагітності

Причини ендометріозу при вагітності лікарі встановлювати не будуть, оскільки версій етіології даного захворювання кілька, включаючи: ембріональну теорію розвитку патології з залізистих елементів Мюллерова проток і вольфових тел; ретроградну менструацію; мутації генів, що регулюють індукований естрогеном клітинний цикл ендометрію в проліферативної і менструальної фазах і т.д. Більше інформації в статті - Ендометріоз

Ендометріоз важко діагностувати. Єдиний остаточний спосіб поставити точний діагноз - провести лапароскопію і досліджувати зразок тканини (біоптат), який отримують при даному обстеженні. Але діагностика ендометріозу при вагітності таким способом не поводиться через потенційних ризиків, пов'язаних з перфоруванням матки, зниженням матково-плацентарного кровотоку і розвитком гіпоксії плода, а також загрозою внутрішньоутробної травми плода.

Інструментальна діагностика у вигляді гистероскопии також неможлива. Тому проводиться звичайний огляд, УЗД (яке, як стверджують узі-діагности, не дає картини ендометроідной гетеропіі), здаються всі необхідні аналізи крові, в тому числі на рівень гормонів.

Особливу діагностичну роль грає збір анамнезу (з обов'язковим урахуванням сімейного анамнезу по жіночій лінії). На основі скарг пацієнтки - на болі при менструаціях (їх тривалість та інтенсивність), біль під час або після сексу, на кров'янисті виділення поза місячних, на які не пов'язані з місячними хронічні болі внизу живота і в області тазу і поясниці, на проблеми з кишечником - досвідчений лікар може припустити наявність ендометріозу.

[16], [17], [18]

Лікування ендометріозу при вагітності

Чи не проводять лікування ендометріозу при вагітності, але майбутні мами з ендометріозом знаходяться на особливому обліку в жіночих консультаціях - з підвищеною увагою до їхнього стану, розвитку плода і додатковим моніторингом протікання вагітності. При цьому вагітні жінки з даною патологією повинні бути попереджені про повний обсяг ризиків такої вагітності.

У невагітних жінок ключовий компонент консервативного лікування ендометріозу - гормональні ліки. Застосовуваний поза періодом гестації гормональний препарат Візану при ендометріозі при вагітності протипоказаний.

Гормональний препарат, що містить гозерелін (аналог ГнРГ - гонадотропін-рилізинг-гормону), Золадекс при ендометріозі при вагітності теж застосовувати протипоказано через ембріотоксичної дії і підвищеної загрози переривання вагітності. З цієї ж причини заборонені в період вагітності аналогічні засоби: Трипторелін, Диферелин (Декапептил), Буселерін, Лейпрорелін.

Вагітним з ендометріозом не можна застосовувати лікарський засіб Даназол (Данол, дановал і ін.), Ингибирующее синтез гіпофізарних гормонів.

А ось аналог природного прогестерону Дюфастон від ендометріозу при вагітності (до 12-20 тижнів) може бути призначений гінекологом тільки у випадках звичних викиднів або загрозливого аборту і тільки, якщо аналізами підтверджено дефіцит прогестерону. Детальніше в статті - Дюфастон при вагітності

При ендометріозі вагітність пов'язана з певними проблемами, наприклад, ризик викидня при даному захворюванні підвищується на 76% (в порівнянні зі здоровими жінками), тому ні народне лікування, ніяке лікування травами і, тим більше, гомеопатія використовуватися не можуть!

Планування вагітності при ендометріозі

Жінки в цілому мають набагато більше шансів завагітніти, коли вони знаходяться на третьому десятку життя (тобто у віці 20-30 років), ніж коли їм «за тридцять». Так що, якщо діагностований ендометріоз, планування вагітності при ендометріозі починайте заздалегідь.

Ліків від цієї хвороби не існує, але є лікування, яке може допомогти жінкам боротися з її симптомами, а в разі проблем з вагітністю - створити максимально сприятливі умови для здійснення мрії стати матір'ю.

Сьогодні гінекологи використовують гормональну терапію, включаючи оральні контрацептиви, препарати прогестерону і аналоги ГнРГ. Але більшість з цих засобів можуть застосовуватися тільки протягом обмеженого періоду часу, а побічні ефекти можуть викликати проблеми для деяких жінок.

Кращим засобом планування вагітності при ендометріозі фахівці називають повне обстеження і в разі необхідності оперативне лікування - видалення вогнищ ендометріозу і висічення кіст, вузликів і спайок шляхом лапароскопічного або будь-якого іншого втручання.

Якщо лікування не вдається, фахівці-репродуктологи пропонують екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ). Однак, перш ніж вдаватися до даного методу, необхідно правильно лікувати ендометріоз, оскільки підготовка до проведення ЕКО включає в себе збільшення рівня естрогену, який буде стимулювати розвиток даної патології.

Профілактика

Профілактика ендометріозу не розроблена. Проте, своєчасне звернення за медичною допомогою при проблемах жіночого здоров'я, може сприяти виявленню розвивається патології і її лікування.

[19], [20], [21], [22]

Прогноз

Прогноз перебігу вагітності та її результату при діагностованому ендометріозі багато в чому залежить від фенотипічних особливостей ендометрія, вигляді, місці і ступеня розвитку даної патології.

[23], [24]