Ендометріоз і вагітність

Серед медичних проблем репродуктивного здоров'я жінок особливе місце займають ендометріоз та вагітність. Тобто, ймовірність вагітності при ендометріозі – гінекологічній патології, що проявляється в аномальному поширенні клітин залозистого внутрішнього шару матки (ендометрія) за межі її порожнини.

Ця проблема є актуальною, оскільки ендометріоз вважається не лише однією з основних причин гінекологічних операцій, але й провідною причиною жіночого безпліддя та хронічного тазового болю.

Але, незважаючи на те, що до 30-35% жінок з ендометріозом мають проблеми із зачаттям, гінекологи дають ствердну відповідь на питання – чи можлива вагітність при ендометріозі?

Чому вагітність не настає при ендометріозі?

Фахівці не рекомендують ототожнювати ендометріоз з безпліддям: у жінок з цим захворюванням тест на вагітність при ендометріозі може бути позитивним, оскільки здатність завагітніти залежить від типу та локалізації дисгормональної ендометріоїдної гетеропії, а також від ступеня рубцево-спайкового процесу, характерного для ендометріозу. Однак не слід ігнорувати й негативний вплив цього захворювання на фертильність.

Слід зазначити, що види патології у вигляді генітального та екстрагенітального ендометріозу відрізняються локалізацією: або на органах репродуктивної системи, або на структурах та органах малого тазу та черевної порожнини. Але в будь-якому випадку їх зміщення відносно нормального положення відбувається при різних функціональних порушеннях. Клінічними різновидами генітального ендометріозу є ураження яєчників, маткових труб, зв'язок матки, і тоді виникає проблема - зовнішній ендометріоз та вагітність, з рівнем вторинного безпліддя до 25% випадків.

У разі ендометріоїдної гетеропії шийки матки, цервікального каналу та міометрія (м'язової оболонки) проблема формулюється як внутрішній ендометріоз матки та вагітність. Оскільки ендометріоз міометрія – аденоміоз матки – може протікати паралельно з міомою матки, жінки стикаються з такою подвійною проблемою, як вагітність з міомою та ендометріозом, коли шанси на материнство мінімальні. Крім того, якщо вагітність все ж таки настає, міомні вузли починають рости, що збільшує ризик її переривання.

При екстрагенітальному поширенні тканин, подібних до внутрішньої оболонки порожнини матки, найбільше уражаються сечовий міхур та уретра, пупкова область та передня черевна стінка, особливо за наявності післяопераційних рубців.

Але чому вагітність не настає при ендометріозі? Ось кілька прикладів.

Ендометріоз шийки матки та вагітність: проблеми із зачаттям виникають через утворення кісти (однієї або кількох) у цервікальному каналі, що призводить до його деформації та звуження.

Ретроцервікальний ендометріоз та вагітність: при цьому досить рідкісному типі патології тканина ендометрію виявляється на задній стінці шийки матки з поширенням на заднє склепіння піхви, перегородку між піхвою та прямою кишкою, кишечник, сечовивідні шляхи, а також на м'язові стінки матки. І, на думку експертів, це ускладнює зачаття, а лікування цієї клінічної проблеми може бути використано для її вирішення в окремих випадках.

Ендометріоз яєчників та вагітність: через близькість яєчників до матки це одне з найпоширеніших місць розвитку ендометріозу. В результаті появи ендометріоїдних кіст яєчників відбуваються порушення функцій їх фолікулярного апарату, тобто здатності утворювати яйцеклітини та синтезувати гормони. Див. більше - Ендометріоїдна кіста. Ендометріоз яєчників є найімовірнішою причиною безпліддя.

Ендометріоз маткових труб і вагітність: утворення зовнішніх (перитубальних) спайок може призвести до стенозу або повної непрохідності маткових труб. У таких випадках запліднена яйцеклітина просто не може потрапити в порожнину матки, і при такій локалізації патології часто виникає позаматкова (ектопічна) вагітність.

Епідеміологія

Кількість жінок з цією патологією оцінюється експертами Американського журналу акушерства та гінекології у 6-10% (тобто до 145-180 мільйонів) – незалежно від віку та наявності дітей. Перш за все, це захворювання репродуктивного віку: типовий вік постановки діагнозу – від 25 до 29 років. Ендометріоз частіше зустрічається у жінок з безпліддям та хронічним тазовим болем (35-50%). Расова тенденція полягає в вищому рівні ендометріозу у білих жінок.

Згідно з деякими дослідженнями, ендометріоз є причиною 27-45% випадків безпліддя у жінок дітородного віку. Щодо видів, то на пацієнтки з генітальним ендометріозом припадає трохи більше 90% клінічних діагнозів, а діагностований екстрагенітальний ендометріоз – не більше 7-8%.

Ймовірність відновлення здатності зачати та виносити дитину після комплексного лікування ендометріозу залежить від особливостей організму жінки та тяжкості захворювання і може становити до 50% у легких випадках, і в межах 10% у важких випадках.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Фактори ризику

Ендометріоз розвивається у жінок різного віку, і гінекологи та ендокринологи виділяють такі фактори, що сприяють розвитку патології:

• гострі та хронічні форми гінекологічних запальних захворювань;
• наявність абортів, ускладнених пологів або кесаревого розтину в анамнезі;
• гінекологічні операції (лапароскопічні та лапаротомічні), припікання шийки матки, операції на органах черевної порожнини;
• дисбаланс ендогенних статевих гормонів з підвищеним рівнем естріолу та естрадіолу ( гіперестрогенізм ), що пов'язано зі змінами регуляції в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники;
• порушення імунітету;
• генетична схильність;
• вроджені або набуті ураження гіпоталамуса, гіпофіза, кори надниркових залоз (що призводять до порушення синтезу низки гормонів).

[ 6 ]

Симптоми ендометріозу під час вагітності

Ендометріоз – це хронічне захворювання, що супроводжується інтенсивними менструальними виділеннями та сильним болем, а також певними анатомічними змінами в області малого тазу, хоча у 20-25% жінок ця патологія ніяк себе не проявляє.

Вагітність не виліковує хворобу, а симптоми ендометріозу під час вагітності можуть варіюватися від легких до важких. Для більшості пацієнток з ендометріозом вагітність, особливо після перших кількох тижнів, є періодом полегшення симптомів. Це головним чином пов'язано з підвищеним рівнем прогестерону, пов'язаним з вагітністю: тоді як здорова жінка виробляє до 20 мг прогестерону на день протягом менструального циклу, вагітна жінка може виробляти до 400 мг прогестерону на день (завдяки синтезу цього гормону плацентою).

Першими ознаками вагітності при ендометріозі є відсутність менструації, оскільки прогестерон запобігає овуляції. Крім того, цей гормон запобігає відшаруванню слизової оболонки матки, уповільнюючи ріст її клітин, тому відсутність менструації під час вагітності також може зменшити симптоми, що спостерігаються при ендометріозі, оскільки аномально розташовані ділянки ендометрію зупиняють кровотечу.

Однак, як показали дослідження, у деяких жінок з ендометріозом спостерігається знижена або відсутня реакція на прогестерон, що можна пояснити загальною низькою чутливістю рецепторів, які взаємодіють з цим гормоном. Саме в таких випадках може виникнути ендометріоз під час вагітності та виділення (кров'янисті, коричневі).

Симптоми ендометріозу можуть посилюватися під час вагітності. В основному це болі, пов'язані з тим, що швидко зростаюча матка розтягує кістозні утворення та спайки. А на пізніх термінах вагітності синтез естрогену знову зростає (також завдяки його виробленню плацентою), що провокує посилений ріст клітин ендометрію та більш виражені симптоми патології.

Як протікає вагітність при ендометріозі?

Отже, по-перше, як ендометріоз впливає на вагітність? А по-друге, чи виліковує вагітність ендометріоз?

Почнемо з другого. Раніше вагітність вважалася «ліками від ендометріозу», але численні дослідження показали, що це не так. Навіть якщо симптоми захворювання під час вагітності вщухають (а причини цього були названі в попередньому розділі), то у більшості жінок після пологів або після закінчення лактації вони повертаються, іноді з подвоєною силою.

Вагітність при ендометріозі може протікати по-різному. Акушери-гінекологи називають перші два місяці (8 тижнів) найскладнішим періодом: за статистикою, саме в ці періоди – поки формується плацента – відбувається мимовільне переривання вагітності.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Форми

Також у гінекології розрізняють чотири ступені ендометріозу, що значною мірою визначає можливість вагітності.

Ендометріоз 1 стадії та вагітність цілком «мирно співіснують»: вогнища патології невеликі та поодинокі, розташовані неглибоко; вони вражають, як прийнято вважати, лише вагінальну частину шийки матки та анатомічні структури малого тазу. Фахівці оцінюють шанси настання вагітності в 75-80%.

Ендометріоз 2 стадії та вагітність: вогнищ розростання ендометрію більше, і вони розташовані глибше в тканинах малого тазу, що оточують сечовий міхур; у заглибленні парієтальної очеревини може бути кров'яне скупчення; спостерігається спайковий процес у ділянці маткових труб (з їх звуженням) та яєчників. Ймовірність вагітності становить близько 50%.

Ендометріоз 3 стадії та вагітність: вогнища гетеротопії в матці та фаллопієвих трубах множинні та глибокі; наявність перитонеальних спайок та дрібних односторонніх або двосторонніх ендометріоїдних кіст яєчників. Ймовірність вагітності не перевищує 30-40%.

Ендометріоз 4 стадії та вагітність: множинні та глибокі вогнища проліферації ендометрію в сечовому міхурі та тазовій очеревині; множинні щільні спайки органів черевної порожнини; двосторонні ендометріоїдні кісти яєчників значних розмірів. Шанси завагітніти не перевищують 15%, оскільки зміни в тазовій та матковій областях негативно впливають на імплантацію яйцеклітини та розвиток плаценти.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ускладнення і наслідки

Крім того, до найімовірніших наслідків та ускладнень належать:

• кровотеча після 24-го тижня вагітності, яка зазвичай виникає через передлежання плаценти або відшарування плаценти;
• загибель плода приблизно на 20 тижні;
• прееклампсія у другому та третьому триместрах вагітності;
• передчасні пологи;
• низька вага при народженні;
• слабкість пологової діяльності та пологи шляхом кесаревого розтину.

Ускладнення вагітності при наявності внутрішнього ендометріозу, зокрема, міометріального ендометріозу, пов'язані зі збільшенням навантаження на м'язову оболонку матки зі збільшенням терміну, що загрожує розривом матки у другій половині вагітності.

Рідкісним, але важким і небезпечним для життя ускладненням ендометріозу під час вагітності є внутрішньочеревна кровотеча (гемоперитонеум), пов'язана або з розривом маткових або яєчникових судин, або з кровотечею з ділянок ендометріотичної гетеропії.

[ 15 ]

Діагностика ендометріозу під час вагітності

Лікарі не встановлять причини ендометріозу під час вагітності, оскільки існує кілька версій етіології цього захворювання, зокрема: ембріональна теорія розвитку патології із залозистих елементів мюллерових проток і вольфових тілець; ретроградна менструація; мутації генів, що регулюють естроген-індукований клітинний цикл ендометрію в проліферативну та менструальну фази тощо. Більше інформації у статті - Ендометріоз

Ендометріоз важко діагностувати. Єдиним остаточним способом постановки точного діагнозу є проведення лапароскопії та дослідження зразка тканини (біопсії), отриманого під час цього обстеження. Але ендометріоз під час вагітності таким способом не діагностується через потенційні ризики, пов'язані з перфорацією матки, зниженням матково-плацентарного кровотоку та розвитком гіпоксії плода, а також загрозою внутрішньоутробного пошкодження плода.

Інструментальна діагностика у вигляді гістероскопії також неможлива. Тому проводиться плановий огляд, УЗД (яке, як стверджують фахівці з ультразвукової діагностики, не дає картини ендометріоїдної гетеропії), здаються всі необхідні аналізи крові, включаючи рівень гормонів.

Збір анамнезу (з обов'язковим урахуванням сімейного анамнезу з жіночої сторони) відіграє особливу діагностичну роль. Виходячи зі скарг пацієнтки - біль під час менструації (її тривалість та інтенсивність), біль під час або після сексу, кров'янисті виділення поза менструацією, хронічний біль внизу живота та в області тазу та попереку, не пов'язаний з менструацією, проблеми з кишечником - досвідчений лікар може припустити наявність ендометріозу.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лікування ендометріозу під час вагітності

Ендометріоз під час вагітності не лікують, але майбутні жінки з ендометріозом перебувають під особливим спостереженням у жіночих консультаціях – з підвищеною увагою до їхнього стану, розвитку плода та додатковим контролем вагітності. Водночас вагітних жінок з цією патологією слід попередити про весь спектр ризиків такої вагітності.

У невагітних жінок ключовим компонентом консервативного лікування ендометріозу є гормональні препарати. Гормональний препарат Візан, що застосовується поза періодом вагітності, протипоказаний при ендометріозі під час вагітності.

Гормональний препарат, що містить гозерелін (аналог ГнРГ – гонадотропін-рилізинг гормону), Золадекс при ендометріозі під час вагітності також протипоказаний через ембріотоксичну дію та підвищений ризик викидня. З цієї ж причини заборонені під час вагітності аналогічні препарати: Трипторелін, Диферелін (Декапептил), Буселерин, Лейпрорелін.

Вагітним жінкам з ендометріозом не слід використовувати препарат Даназол (Данол, Дановал тощо), який пригнічує синтез гормонів гіпофіза.

Але аналог натурального прогестерону Дюфастон при ендометріозі під час вагітності (до 12-20 тижнів) може бути призначений гінекологом лише у випадках звичних викиднів або загрози переривання вагітності та лише якщо аналізи підтвердять дефіцит прогестерону. Детальніше у статті - Дюфастон під час вагітності

При ендометріозі вагітність пов'язана з певними проблемами, наприклад, ризик викидня при цьому захворюванні зростає на 76% (порівняно зі здоровими жінками), тому ні народні засоби, ні лікування травами, і тим більше гомеопатія не можуть використовуватися!

Планування вагітності при ендометріозі

Загалом жінки мають набагато більше шансів завагітніти у віці 20 років (тобто 20-30 років), ніж у віці 30 років. Тому, якщо у вас діагностували ендометріоз, почніть планувати вагітність з ендометріозом якомога раніше.

Ліків від цієї хвороби немає, але є лікування, яке може допомогти жінкам боротися з її симптомами, а у разі проблем з вагітністю створити найсприятливіші умови для здійснення мрії стати матір'ю.

Сьогодні гінекологи використовують гормональну терапію, включаючи пероральні контрацептиви, препарати прогестерону та аналоги ГнРГ. Але більшість цих препаратів можна використовувати лише протягом обмеженого періоду часу, а побічні ефекти можуть спричиняти проблеми у деяких жінок.

Фахівці стверджують, що найкращим способом планування вагітності при ендометріозі є повне обстеження та, за необхідності, хірургічне лікування – видалення ендометріозних вогнищ та висічення кіст, вузликів і спайок за допомогою лапароскопічного або будь-якого іншого втручання.

Якщо лікування не дає результатів, репродуктологи пропонують екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ). Однак, перш ніж вдаватися до цього методу, необхідно правильно лікувати ендометріоз, оскільки підготовка до ЕКЗ передбачає підвищення рівня естрогену, що стимулюватиме розвиток цієї патології.

Профілактика

Профілактика ендометріозу не розроблена. Однак своєчасна медична допомога при проблемах зі здоров'ям жінок може допомогти виявити патологію, що розвивається, та лікувати її.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Прогноз

Прогноз щодо перебігу вагітності та її результату у випадку діагностованого ендометріозу значною мірою залежить від фенотипових характеристик ендометрію, типу, локалізації та ступеня розвитку цієї патології.

[ 22 ], [ 23 ]