Ендометріоз (ендометріоїдна хвороба)

Ендометріоз - доброякісне стан, при якому функціонує ендометріальних тканину імплантується поза порожниною матки. Симптоми ендометріозу залежать від локалізації ендометріоїдних вогнищ і можуть бути наступними: дисменорея, діаспорян, безпліддя, дизуричні розлади і болі під час дефекації.

Діагноз ендометріоз встановлюють на основі біопсії, отриманої шляхом лапароскопії. Лікування включає призначення протизапальних препаратів, препаратів для придушення овариальной функції і пригнічення росту ендометрія. При тяжкому перебігу хвороби, якщо не планується народження дитини, виконують гістеректомію з видаленням яєчників.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія

У структурі гінекологічних захворювань ендометріоз займає третє місце після запальних захворювань статевих органів і міоми матки. Вона діагностується у 2-10% жінок, які вперше звернулися до гінеколога і у 30% хворих, які потребують гінекологічних операціях. При застосуванні лапароскопії вогнища ендометріозу виявляються у 20-50% жінок, які страждають на безпліддя неясного генезу.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Причини ендометріозу

В даний час немає чітко сформульованої теорії виникнення ендометріоїдних гетеротопій. Основні концепції виникнення ендометріозу (ендометріоїдної хвороби):

• Ембріональна ( «вроджена» форма).
• Метапластическая.
• Ендометріальних (транслокаціонная).

Більшістю дослідників вважається, що ендометріоз розвивається внаслідок трансплантації життєздатних клітин ендометрія, що закидаються через маткові труби під час менструації, в черевну порожнину. Їх приживлення і зростання вогнищ ендометріозу відбуваються при зміні імунологічного статусу організму.

Розвиток ендометріозу (ендометріоїдної хвороби) визначається цілою низкою патогенетичних факторів.

Провідні патогенетичні фактори:

• Гормональні порушення.
• Дисфункція імунної системи і збочена біологічна реакція клітин ендометрія на статеві гормони.
• Конституційно-спадкова (генетична) схильність.
• Недостатність антиоксидантної системи організму.
• Тривала напруга захисно-адаптаційних реакцій і зниження неспецифічної опірності організму.

Додаткові патогенетичні фактори:

• Порушення менструальної функції (з появи менархе).
• Запальні захворювання внутрішніх геніталій, що призводять до ановуляції або недостатності функції жовтого тіла.
• Порушення функцій печінки і підшлункової залози.
• Ретроградна хвиля скорочення матки від шийки до дна під час менструації.
• Хірургічні втручання, в тому числі операції кесаревого розтину і часті аборти, операції на матці та придатках матки, діагностичні вискоблювання матки.
• Тривале застосування внутрішньоматкових контрацептивів.
• Стресові ситуації.
• Погіршення екологічної обстановки.

У міру прогресування захворювання і в процесі проведеного лікування значимість патогенетичних факторів може змінюватися.

[16], [17]

Патогенез

Найбільш широкого поширення набула гіпотеза про транспортування клітин ендометрія з порожнини матки і імплантації їх в інших органах. Ретроградний потік менструальної тканини через маткові труби може сприяти транспортуванню клітин ендометрія интраабдоминальной; лімфатична і кровоносна системи також можуть сприяти транспортуванню ендометрія до віддалених ділянках (наприклад, плевральна порожнина).

Існує гіпотеза целомической метаплазії: перетворення целомического епітелію в залози, що нагадують ендометрій.

Мікроскопічно ендометріоіз складається з залоз і строми, ідентичною ендометрію. Ці тканини містять естрогени і рецептори прогестерону і таким чином зростають, диференціюються і кровоточать у відповідь на гормональні зміни протягом менструального циклу.

Ендометріоз частіше зустрічається у родичів першого порядку пацієнток з ендометріозом. Передбачається, що спадковість є фактором ризику розвитку цього захворювання. Збільшення випадків ендометріозу відзначається у родили, малорожавшіх, а також у жінок з укороченим менструальним циклом (<27 днів), з наявністю тривалих менструацій (> 8 днів) і у пацієнток з вадами розвитку мюллерова протоки.

Ендометріоз зустрічається приблизно у 10-15% жінок у віці 25-44 років з активними менструаціями. Середній вік пацієнток, які страждають на ендометріоз, становить 27 років, але це захворювання може зустрічатися і у підлітків.

Приблизно 25-50% безплідних жінок страждають ендометріозом. У пацієнток з важкими формами захворювання, з наявністю передаються статевим шляхом органів малого таза і порушенням анатомії органів таза висока ймовірність безпліддя, тому що погіршується робота механізмів захоплення яйцеклітини і трубного транспорту. Деякі пацієнтки з мінімальними проявами ендометріозу і нормальної анатомією органів малого таза також страждають безпліддям. У цих пацієнток може бути знижена фертильність за рахунок порушення лютеїнової фази циклу або наявності синдрому лютеинизации неовуліровавшего фолікула; збільшується продукція перитонеальних простагландинів або посилюється перитонеальная макрофагальна активність (що призводить до фагоцитозу), або ендометрій є несприйнятливим.

Потенційними захисними факторами є багаторазові вагітності, використання мікродозованих оральних протизаплідних засобів (в безперервному або циклічному режимі), регулярна гімнастика (особливо якщо розпочато у віці молодше 15 років і з тривалістю 7 годин на тиждень).

Ендометріоз зазвичай обмежений перитонеальними або серозними поверхнями органів черевної порожнини, найбільш часто яєчниками, широкими зв'язками, маточнопрямокішечним простором і крестцовоматочнимі зв'язками. Рідше зустрічається ендометріоіз на серозної поверхні тонкої і товстої кишки, сечоводів, сечового міхура, піхви, шийки матки, в області післяопераційних рубців, плеврі і перикарді. Кровотеча з перитонеальних ендометріоїдних вогнищ сприяє розвитку запального процесу, що супроводжується відкладенням фібрину, формуванням спайок. Все це призводить до анатомічним порушень органів малого таза і черевної порожнини.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Симптоми ендометріозу

Правильно оцінені скарги, детально уточнений анамнез і аналіз даних об'єктивного обстеження у хворих з ендометріозом (ендометріоїдної хворобою) дозволяють лікарю поставити попередній діагноз і виробити вірний алгоритм диференційно-діагностичного пошуку.

Особливості симптомів ендометріозу

Скарги. Серед великої кількості скарг провідними у хворих з ендометріозу є:

Болі. Ступінь вираженості больового синдрому залежить від:

• локалізації та поширеності процесу;
• ступеня ураження ендометріозом очеревини малого таза, кишечника, органів сечовидільної системи;
• тривалості захворювання.

У початковий період біль носить циклічний характер. У міру прогресування ендометріозу циклічність болю порушується, вони стають постійними і виснажливими, інтенсивність їх наростає. Потім тазові болі набувають хронічного характеру; наростає астенізація, порушується або втрачається працездатність. У таких випадках слід вважати, що у хворої розвинувся стійкий больовий синдром. Болі можуть бути постійними, віддавати в поперекову область, крижі, куприк, задній прохід, промежину. Взаємозв'язок між інтенсивністю больового синдрому і ступенем тяжкості ендометріозу не встановлена.

[25]

Порушення менструальної функції

Характер порушень менструальної функції багато в чому залежить від розташування вогнищ ендометріозу, ступеня ураження геніталій і тазових органів. Найбільш частими є:

• Прогресуюча альгодисменорея (при внутрішньоматкової ендометріозі при ураженні перешийка, ендометріозі яєчників, тазової очеревини, крижово-маткових зв'язок, позадішеечной ендометріозі з ураженням параректальної клітковини і стінки прямої кишки).
• Менометроррагія (при внутрішньоматкової ендометріозі і аденомиозе в поєднанні з міомою матки).
• Кровомазання до і після менструації, контактні кров'янисті: виділення (при ендометріозі піхви, шийки матки, шийного каналу, ендометріозі яєчників і аденомиозе матки).
• Нерегулярні менструації (при поєднанні ендометріозу яєчників зі склерокистоз).

Порушення функції тазових органів

Порушення функції сечового міхура або прямої кишки (гематурія, здуття живота, затримка стільця, домішки крові в калі) при ураженні ендометріозом (ендометріоїдної хворобою) цих органів.

Порушення репродуктивної функції

Безпліддя: первинне, вторинне, невиношування вагітності. Встановлено, що 30-40% жінок з ендометріозом страждають безпліддям.

Історія захворювання. В історії захворювання необхідно з'ясувати, коли було перше звернення хворий до лікаря, з чим воно було пов'язане (болі, порушення менструальної функції, безпліддя, порушення функції суміжних органів), які зміни при цьому були виявлені.

Результати інструментального дослідження і проведеного лікування. Особливу увагу слід приділяти застосуванню гормональних препаратів (найменування, тривалість застосування, переносимість), вплив їх на характер змін менструальної функції (циклічність, тривалість, хворобливість). Застосування імуномодуляторів, фізіобальнеотерапіі (вид, тривалість лікування, ефект) та інших методів лікування.

Сімейний анамнез і спадковість. Порушення менструальної і генеративної функцій у найближчих родичів, а також наявність у них ендометріозу дозволяє припустити генетичну зумовленість цих захворювання.

Перенесені захворювання. Перш за все, необхідно з'ясувати перенесені гінекологічні захворювання (гострі і хронічні аднексити), акушерські та гінекологічні операції, при яких проводилося розтин порожнини матки (консервативна міомектомія, реконструктивно-пластичні операції з приводу вад розвитку матки, кесарів розтин, ушивання перфораційних отворів на матці, позаматкова вагітність та ін.). Особливу увагу слід приділити операціям на шийці матки (діатермохирургичеськой, кріохірургічні маніпуляції). Якщо в анамнезі є вказівка на перенесену операцію на яєчниках, то слід уточнити обсяг втручання і результат гістологічного дослідження видаленого препарату.

З екстрагенітальних захворювань уваги заслуговують хвороби печінки, гострі і хронічні інфекційні захворювання (часті їх загострення, які свідчать про неспроможність імунної системи),

Менструальної функції. Вік настання менархе, регулярність, тривалість і болючість (час появи, локалізація, тривалість, іррадіація) місячних. Слід визначити характер виділень із статевих шляхів до і після менструації. Рясні і тривалі менструації, що носять характер мено- і метрорагії характерні для аденоміозу або міоми матки.

Дітородна функція. При наявності вагітностей необхідно з'ясувати їх перебіг і результат, ускладнення під час вагітності та пологового акту (слабкість пологової діяльності, кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах та ін.). Якщо хвора страждає безпліддям, то слід з'ясувати його тривалість, результати проведеного дослідження (ГСГ, лапароскопії та ін.).

Симптоми ендометріозу при різної локалізації імплантів

локалізація	симптоми
статеві органи	Дисменорея Болі в нижній частині живота і в області малого тазу Безпліддя Нерегулярність менструацій Болі в попереково-крижової області
Шлунково-кишковий тракт	Тенезми і ректальні кровотечі, пов'язані з менструальним циклом Діарея, обструкція товстої кишки
Моделі людини анатомічні	Гематурія і болі, пов'язані з менструальним циклом Обмеження миші
Хірургічні рубці, пупок	Болі і кровоточивість, пов'язані з менструальним циклом
легкі	Кровохаркання, пов'язане з менструальним циклом

Стадії

Визначення стадій захворювання допомагає лікарям сформулювати план лікування і оцінити реакцію на терапію. За даними Американського товариства репродуктивної медицини, ендометріоз може бути класифікований за стадіями: I - мінімальний, II - легкий, III - помірний, IV - важкий. Класифікація заснована на кількості, локалізації і глибині впровадження та наявності пухких або щільних спайок.

Інша система класифікації грунтується на наявності тазового болю. Ступінь оцінки больового порогу різна, тому існуючі системи класифікації вимагають доопрацювання.

Симптоми ендометріозу (ендометріоїдної хвороби) залежать значною мірою від локалізації ендометріоїдних гетеротопій.

Класифікація стадирования ендометріозу (ендометріоїдної хвороби) [Земм К]

• Стадія I - Вогнища ендометріозу в малому тазу і на вагінальної частини шийки матки розмірами менше 5 мм. Обидві маткові труби рухливі і прохідні.
• Стадія II - Вогнища ендометріозу в малому тазі більше 5 мм, кров в дугласовом просторі, вогнища ендометріозу в області сечового міхура, перітубарние і періоваріальнимі спайки, виражений ампулярний стеноз або фімоз.
• Стадія III - Вогнища ендометріозу в матці, маткових трубах, «шоколадні» кісти в яєчниках, інфільтрація в області крижово-маткових зв'язок і широких зв'язок.
• Стадія IV - Екстрагенітальні ендометріоїдні вогнища в черевній порожнині і в сечовому міхурі (цистоскопія), в легких і на шкірі

Залежно від локалізації ендометріоїдних гетеротопій виділяють:

• генітальний ендометріоз (ураження статевих органів: матки, піхви, яєчників, очеревини прямокишково-маточного і міхурово-маточного простору, промежини);
• екстрагенітальний ендометріоз (розвиток патологічного процесу в інших органах і системах: прямій кишці, апендиксі, тонкої і товстої кишці, грижового мішку, легенях, плевральній порожнині, шкірі, пупку, кінцівках, очах, лімфатичних вузлах, центральній нервовій системі і ін.).

Класифікація ендометріозу Американського товариства фертильності (R-AFS, 1985).

• Малі форми: стадія I (1-5 балів).
• Легкі форми: стадія II (6-15 балів).
• Помірні форми: стадія III (16-40 балів). Множинні імпланти, ендометріоїдні кісти діаметром менше 2 см, невелике число спайок.
• Важкі форми: стадія IV (більше 40 балів). Ендометріоїдних кіст діаметром понад 2 см, виражені спайки маткових труб і яєчників, обструкція маткових труб, ураження кишечника і / або сечовивідних шляхів.

Аденоміоз може бути дифузним і вогнищевим (вузловим).

Класифікація аденомиоза (внутрішнього ендометріозу) дифузійної форми (Кулаков В.І., Адамян Л.В., 1998):

• Стадія I - патологічний процес обмежений підслизової оболонкою тіла матки.
• Стадія II - патологічний процес переходить на м'язові шари.
• Стадія III - поширення патологічного процесу на всю товщу м'язової стінки матки до її серозного покриву.
• Стадія IV - залучення до патологічного процесу, крім матки, парієтальної очеревини малого таза і сусідніх органів.

Класифікація ендометріоїдних кіст яєчників

• Стадія I - дрібні точкові ендометріоїдні утворення на поверхні яєчників, очеревини прямокишково-маточного простору без утворення кістозних порожнин.
• Стадія II - ендометріоїдна кіста одного з яєчників розміром не більше 5-6 см з дрібними ендометріоїднимі включеннями на очеревині малого тазу. Незначний спайковий процес в області придатків матки без залучення кишечника.
• Стадія III - ендометріоїдні кісти обох яєчників. Ендометріоїдниє гетеротопии невеликих розмірів на серозному покриві матки, маткових труб і на парієтальноїочеревині малого таза. Виражений спайковий процес в області придатків матки з частковим залученням кишечника.
• Стадія IV - двосторонні ендометріоїдні кісти яєчників великих розмірів (більше 6 см) з переходом патологічного процесу на сусідні органи - сечовий міхур, пряму і сигмовидну кишки. Поширений спайковий процес.

Класифікація ендометріозу ректовагінальной перегородки.

• Стадія I - ендометріоїдні вогнища розташовуються в межах ректовагінальной клітковини.
• Стадія II - проростання ендометріоїдних тканини в шийку матки і стінку піхви з утворенням дрібних кіст.
• Стадія III - поширення патологічного процесу на крижово-маткові зв'язки і серозний покрив прямої кишки.
• Стадія IV - залучення до патологічного процесу слизової оболонки прямої кишки, поширення процесу на очеревину прямокишково-маточного простору з утворенням передаються статевим шляхом в області придатків матки.

[26], [27], [28], [29], [30]

Діагностика ендометріозу

Діагноз ставиться на підставі типових симптомів захворювання. Діагноз повинен бути підтверджений біопсією, яку виконують при лапароскопії, іноді шляхом лапаротомії, при піхвовому огляді, Сігмоїдоскопія або цистоскопії. При діагностиці ендометріозу в біопсійного матеріалі повинні визначатися внутрішньоматкові залози і строма. Ендометріоз має наступні макроскопічні ознаки: наявність прозорих, червоних, коричневих, чорних імплантів, розміри яких змінюються протягом менструального циклу; найбільш типовою областю ендометріозу є тазовий очеревина, на якій визначається пунктуація червоних, синіх або багряно-коричневих зерен розмірами більше 5 мм.

Ендометріоїдниє ходи можна виявити за допомогою ультрасонографії, пасажу барію по кишечнику, внутрішньовенноїурографії, КТ, МРТ, але отримані дані не є визначеними і адекватними для постановки діагнозу. На сучасному рівні проводяться серологічні дослідження маркерів ендометріозу (наприклад, серологічного антигену раку 125 [> 35 одиниць / мл], антіендометріоідних антитіл), які можуть допомогти в постановці діагнозу, але ці дані вимагають подальшої обробки. Жінки, які мають ендометріоз дожни обов'язково обстежитись на безпліддя.

Об'єктивне обследовнаіе хворих

З огляду на циклічну зміну стану хворих, посилення проявів ендометріозу (ендометріоїдної хвороби) у другу фазу менструального циклу, доцільно проводити об'єктивне обстеження пацієнток саме в цей період.

Огляд. Зростання, маса тіла, тип статури і конституція. Забарвлення шкірних покривів. Наявність і стан рубців на передній черевній стінці, стан пупкового кільця. Форма і ступінь розвитку молочних залоз.

Гінекологічний огляд для виявлення ендометріоїдних гетеротопій доцільно проводити в другій фазі менструального циклу за 3-5 днів до очікуваних місячних. Обстеження починається з огляду промежини (рубці, інфільтрати, виразки і т. Д.).

При огляді піхви слід звернути увагу на область заднього склепіння (поліпозні розростання, інфільтрація). При огляді шийки матки можуть бути виявлені ділянки, підозрілі на ендометріоз (вузлові або дрібнокістозні розростання, що абсолютно очевидно напередодні або під час місячних). При пальпації матки визначається її форма, розміри, рухливість, болючість, слід оцінити стан перешийка (інфільтрація, хворобливість при ураженні його ендометріоїдної хворобою) і заднього склепіння піхви (інфільтрація при ендометріозі). При пальпації області придатків матки визначається їх величина, рухливість, болючість, консистенція. Оцінюється стан крижово-маткових зв'язок (потовщені, напружені, болючі при ураженні їх ендометріоїдних гетеротопій).

Гінекологічне обстеження - один з найбільш важливих методів діагностики ендометріозу.

• Необхідно ретельно обстежити вульву, піхву і шийку матки для виявлення будь-яких ознак ендометріозу. При огляді вагінальної частини шийки матки видно ендометріоїдні вогнища різної величини і форми (від мелкоточечних до кістозних порожнин діаметром 0,7-0,8 см, різного забарвлення).
• У перешийку матки виявляють ущільнення, розширення, хворобливість, в задньому склепінні піхви - інфільтрацію тканин, спайкові зміни. При пальпації визначають потовщення, напруга і болючість крижово-маткових зв'язок.
• При вузловому аденомиозе матка нормальних розмірів або незначно збільшена з щільними болючими вузлами в області дна, тіла або кутів. Перед менструацією і під час її розміри вузлів кілька збільшуються, матка розм'якшується, а хворобливість різко зростає. При дифузному аденомиозе величина матки досягає 5 8 тижнів вагітності і більше. Помічено чітка залежність величини матки від фаз менструального циклу.
• При ендометріозі яєчників з однієї або двох сторін пальпуються болючі, нерухомі, плотноватие, збільшені яєчники або конгломерат придатків матки. Розміри і хворобливість конгломерату придатків матки змінюються в залежності від фаз циклу. Ендометріоїдних кіст визначають як хворобливі пухлиноподібні утворення овоидной форми, різної величини (в середньому 6-8 см), тугоеластіческой консистенції, обмежено рухомі, розташовані збоку і ззаду від матки.
• Ендометріоз ректовагінальной перегородки при піхвовому (або вагінально-прямокишковому) дослідженні встановлюють при виявленні щільного хворобливого утворення, з нерівною поверхнею, величиною 0,8-1 см і більше (до 4-5 см) на задній поверхні перешийка матки. Вузол оточений щільною болючою інфільтрацією, що розповсюджується на передню стінку прямої кишки і задній звід піхви.

Кольпоскопія. Проводиться всім пацієнткам. При цьому дослідженні можуть бути виявлені вогнища ецдометріоза на шийці матки.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Тести функціональної діагностики

Для ендометріоїдної хвороби характерні монофазні крива (відсутність овуляції) ректальної температури або повільний підйом температури в II фазі, що свідчить про недостатність функції жовтого тіла. Можливо також і наявність двухфазной кривої, що свідчить про овуляцію.

Променеві методи дослідження

Рентгенологічні методи. Гістеросальпінгографію проводити доцільніше в I фазу менструального циклу. ДТА аденомиоза характерна наявність законтурного тканин, однак ця ознака не є постійним. Видільна урографія дозволяє виявити залучення до процесу сечових шляхів (сечоводи, сечовий міхур).

Іригоскопія проводиться при підозрі на поширення ендометріозу на нижні відділи товстої кишки. При цьому визначається звуження просвіту кишки або її деформація. Дефекти наповнення мають рівні й чіткі контури.

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітини проводиться при підозрі на торакальні форми ендометріозу (легких, плеври, діафрагми). Рентгенологічне дослідження поперекового відділу хребта виконують при проведенні диференціальної діагностики.

Ультразвукове дослідження. Метод дозволяє встановити наявність ендометріоїдних кіст яєчників. Характерна нерівномірна консистенція вмісту кісти, тісний зв'язок з маткою. Позадішеечний ендометріоз представляється у вигляді однорідного щільного інфільтрату, напередодні або під час менструації - пористого будови. Дтя аденомиоза характерна разряженность структури міометрія, однак ця ознака непостійний.

Комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія. Методи сприяють визначенню не тільки явних локалізацій гетеротопий, але і більш дрібних вогнищ ураження статевої сфери. МРТ один з найбільш точних методів встановлення локалізації вогнищ ендометріозу (ендометріоїдної хвороби) по різниці щільності досліджуваних тканин.

Інвазивні методи діагностики ендометріозу (ендометріоїдної хвороби)

Лапароскопія. Метод є найбільш інформативним для діагностики генітального ендометріозу. «Малі форми» ендометріозу визначаються у вигляді вічок діаметром 1-5 мм, що підносяться над поверхнею очеревини, яскраво-червоного, темно-коричневого кольорів. Найбільш частою локалізацією ендометріоїдних гетеротопій є очеревина, що покриває крижово-маткові зв'язки і прямокишково-маточне поглиблення. Ендометріоїдних кіст визначаються у вигляді округлих утворень з товстою капсулою, темно-коричневим вмістом, з великими спайками. Прохідність труб визначають шляхом введення барвника через матку.

Гістероскопія. При підозрі на ендометріоз матки (аденоміоз) гістероскопія проводиться в I фазу циклу. При цьому на тлі тонкої слизової оболонки можуть бути видні гирла ендометріоїдних ходів округлої, овальної і щілинну форму, темно-червоного або синюшного кольору, з яких ллється кров.

Гистоморфологические дослідження

Дослідженню піддаються будь-які частини віддаленого органу з метою верифікації та виявлення характерних для ендометріозу патоморфологічних досліджень.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику генітального ендометріозу проводять з:

• міому матки;
• хронічним ендометритом;
• гіперпластичними процесами ендометрія;
• пухлинами яєчника;
• метрофлебітом;
• злоякісними новоутвореннями геніталій;
• тубооваріальний утвореннями запальної етіології.

Лікування ендометріозу

Мета лікування ендометріозу - видалення вогнищ ендометріозу, купірування клінічної симптоматики, відновлення репродуктивної функції.

Показання до госпіталізації

• Виражений больовий синдром, не знімається введенням лікарських препаратів.
• Розрив ендометріоїдних кісти.
• Метрорагія, пов'язана з аденоміозом.
• Планове хірургічне лікування.

При поширених формах захворювання і високий ризик рецидиву сучасний підхід до лікування хворих на ендометріоз полягає в комбінації хірургічного методу і гормональної терапії.

При виборі методу лікування ендометріозу необхідно враховувати наступні фактори:

• вік;
• ставлення до репродуктивної функції;
• обшесоматіческое стан і перенесені захворювання;
• особливості особистості, психосоматичний статус (профіль);
• локалізація, поширеність і тяжкість перебігу (анатомічні та морфологічні зміни, такі як: запальний, рубцево-спайковий процеси, гіперплазія ендометрію, деструктивні зміни в яєчниках і матці та ін.).

Основними методами лікування ендометріозу явлалась:

1. Хірургічне лікування.
2. Консервативне лікування, що включає гормональну і допоміжну (синдромальную) терапію.
3. Комбіноване лікування (хірургічне та консервативне).

Хірургічне лікування

Обсяг хірургічного лікування при ендометріозі визначається її клінічною формою і стадією поширення патологічного процесу.

Показання до операції:

• Ендометріоїдних кіст (ендометріоми).
• Внутрішній ендометріоз (аденоміоз матки), що супроводжується рясними кровотечами і анемизацией.
• Неефективність гормонального лікування, непереносимість гормональних препаратів.
• Ендометріоз післяопераційних рубців, пупка, промежини.
• Триваюче стенозирование просвіту кишки або сечоводів, незважаючи на усунення або зменшення болю під впливом консервативного лікування.
• Поєднання ендометріозу з аномаліями геніталій (ендометріоз додаткового роги).
• Поєднання міоми матки, яка підлягає хірургічному лікуванню, з деякими локалізаціями ендометріозу (перешийка матки, позадішеечной і ін.).
• Ендометріоз (ендометріоїдна хвороба) у пацієнток, які перенесли онкологічні захворювання, з приводу яких проводилося хірургічне, променеве лікування і / або хіміотерапія (рак яєчників, рак щитовидної залози, рак шлунка, рак товстої кишки та ін.); трохи інакше справа йде з карциномою молочної залози. При цій локалізації для лікування ендометріозу можна використовувати золадекс.
• Поєднання ендометріоїдної хвороби і безпліддя, коли вагітність не настає протягом 2 років. Операція проводиться в ощадному обсязі.
• Наявність соматичної патології, яка виключає можливість тривалої гормональної терапії (жовчнокам'яна хвороба, сечокам'яна хвороба, тиреотоксикоз, гіпертонічна хвороба з кризовим перебігом).
• Поєднання ендометріозу з нефроптозом, що вимагає хіругіческой корекції, або синдромом Аллена-Мастерса.

Ендометріоз помірного і важкого перебігу лікується найбільш ефективно з абляцией або видаленням якомога більшої кількості ділянок ендометріозу, при цьому репродуктивний потенціал зберігається. Показаннями для хірургічного лікування є наявність обмежених розростань ендометріоіза, значних спайок в області малого тазу, непрохідність маткових труб, наявність виснажливих болів в малому тазу і бажання пацієнтки зберегти репродуктивну функцію.

Ендометріоз також лікується за допомогою мікрохірургічних методів для запобігання передаються статевим шляхом. Застосовується лапароскопія для видалення вогнищ ураження; перитонеальні або яєчникові ендометріоїдні гетеротопії можуть бути вилучені шляхом електрокаутерізації або вапоризації і видаленням за допомогою лазера. Після цього лікування фертильність відновлюється у 40-70% і обернено пропорційна тяжкості ендометріозу. Якщо резекція виконана в повному обсязі, то призначення оральних протизаплідних засобів або агоністів ГнРГ може збільшити коефіцієнт плодючості. Лапароскопічна резекція крижово-маткових зв'язок з електрокаутерізації або видаленням за допомогою лазера може зменшити тазові болі. Деяким пацієнткам необхідно виконати пресакральную невректоміі.

Гістеректомію виконують пацієнткам, які мають ендометріоз і тазові болі виснажує характеру, і пацієнткам, які виконали функцію дітонародження. Після видалення матки і обох яєчників в післяопераційному періоді можуть бути призначені естрогени або, якщо збереглася значна кількість ендометріоїдних тканини, призначення естрогенів може бути відстрочено на 46 міс; протягом цього інтервалу необхідні супресивні препарати. Спільно з естрогенами можна призначити пролонгований прогестин (наприклад, медроксипрогестерона ацетат 2,5 мг всередину 1 раз в день), тому що чистий естроген може привести до розростання і гіперплазії залишкової ендометріальноі тканини і до раку ендометрія.

Консервативне (гормональне і допоміжне) лікування

Мета гормональної терапії - розвиток атрофічних змін в тканині ендометріоїдних гетеротопій. Однак гормональна терапія не ліквідує морфологічний субстрат ендометріозу, а надає на нього опосередкований вплив; цим пояснюють симптоматичний і клінічний ефект терапії.

Вибір препаратів і методика їх застосування залежать від віку хворої, локалізації і ступеня поширення ендометріозу, переносимості лікарських засобів, наявності супутньої гінекологічної та соматичної патології.

Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону:

• бусерелін у вигляді депо-форм в / м по 3,75 мг 1 раз в 28 днів або бусерелін у вигляді спрею в дозі 150 мкг в кожну ніздрю 3 рази на добу з 2-го дня менструального циклу;
• гозерелін п / к по 3,6 мг 1 раз в 28 днів;
• трипторелин (у вигляді депо-форм) в / м по 3,75 мг 1 раз в 28 днів; Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону - препарати вибору при лікуванні ендометріозу. Тривалість терапії становить 3-6 міс.

При появі виражених побічних явищ, пов'язаних з розвитком гіпоестрогенного ефекту (приливи жару, підвищена пітливість, серцебиття, нервозність, урогенітальні розлади і ін.), Показано проведення поворотної терапії препаратами для замісної гормональної терапії (наприклад, тиболон по 1 таблетці в день в безперервному режимі протягом 3-6 міс).

• Далтеперін натрію призначають перорально по 1 капсулі (100 або 200 мг) 3 або 4 рази на добу (добова доза 400-800 мг) протягом 3-6 міс, рідше 12 міс.
• Гестрінонназначают перорально по 2,5 мг 2 рази на тиждень протягом 6 міс.
• КОК призначають з 1-го по 21-й день менструального циклу або безперервно, курс 6-12 міс.

Прогестагени:

• медроксипрогестерона ацетат перорально 30 мг / сут або в / м 150 мг депонованого речовини 1 раз на 2 тижні протягом 6-9 міс;
• дидрогестерон перорально по 10-20-30 мг / добу протягом 6-9 міс.

Для проведення гормонального лікування ендометріозу в даний час застосовують такі групи препаратів:

• комбіновані естроген-гестагенових препарати (силест марвелон і ін.);
• прогестини (дюфастон, депо-провера, 17-ОПК);
• антігестагени (гестріон);
• антигонадотропіни (даназол, даноген);
• агоніст GnRG (золадекс, бусерелін, декаптил);
• антиестрогени (тамоксифен, ззинонію);
• анаболічні стероїди (нерабол, ретаболіл).

При виборі препарату і методу проведення гормональної терапії необхідно враховувати:

• Вік хворий. В активному репродуктивному віці (до 35 років) перевага слід віддавати прогестинам, потім комбінованим естроген-прогестіновим препаратів, анаболічних стероїдів; застосування андрогенів має бути мінімальним. У віці старше 35 років, при відсутності протипоказань допустимо використовувати різноманітні препарати.
• Супутні симптоми і синдроми: гиперполименорея, вірільний синдром, надлишкова маса тіла.
• Стан репродуктивної системи: супутні захворювання (напр. Молочних залоз), при яких можуть виникнути протипоказання до призначення препаратів.
• Професію. Гестагенових властивості прогестинів можуть викликати зміни голосу (диктори, співачки, актриси, вчителі та ін.).
• Фоновий гормональний профіль: рівень гонадотропінів і статевих стероїдів в сироватці крові або їх метаболітів в сечі.
• Період проведення терапії: до хірургічного етапу і в післяопераційному періоді.
• Активність прояву клінічних форм ендометріозу.
• Необхідний режим введення (безперервно або циклічно) препаратів (для гормональних контрацептивів і гестагенів).

Наявність або відсутність протипоказань до використання гормональних препаратів в консервативної терапії, якими є:

• Полівалентна алергія.
• Підвищена чутливість до конкретних препаратів.
• Тромбози, тромбоемболічні процеси, хронічний тромбофлебіт, гиперкоагуляционного синдром.
• Вагітність, лактація.
• Поєднання ендометріозу з міомою матки *.
• Захворювання молочних залоз **.
• Порфирия.
• Захворювання печінки (цироз, гострий і хронічний гепатит, синдроми Ротора, Дубина-Джонсона, холестатичнажовтуха).
• Захворювання крові (лейкопенія, тромбоцитопенія, гіперкальціємія).
• Кровотечі неясної етіології із статевих шляхів.

* Виняток для монофазних естроген-гестагенових препаратів.

** Виняток для гестагенів.

• Герпес, жовтяниця вагітних в анамнезі, отосклероз, сильний свербіж. .
• Дисплазія епітелію шийки матки і цервікального каналу.
• Пухлини придатків матки.
• Захворювання нирок у стадії декомпенсації їх функції (в тому числі сечокам'яна хвороба).
• Цукровий діабет.
• Гіпертонічна хвороба (II - Б стадії).
• Захворювання органів зору (глаукома).
• Органічні захворювання центральної нервової системи і маніакально-депресивні стани (важка депресія).
• Злоякісні пухлини будь-яких локалізацій.

Проведення гормональної терапії направлено на створення ефекту «уявної вагітності» або «терапевтичної аменореї». Настання вагітності в процесі лікування ендометріозу є показанням до скасування гормональних препаратів та проведення заходів, спрямованих на її збереження. Під час гормональної терапії повинна проводитися профілактика ураження печінки, шлунково-кишкового тракту, нирок. Контрольні обстеження не рідше 1 разу на 3 місяці.

Критеріями ефективності терапії є:

• динаміка клінічних проявів ендометріозу;
• результати гістологічного дослідження.

Ендометріоз починають лікувати з призначення нестероїдних протизапальних засобів. Диференційоване лікування повинно проводитися індивідуально з урахуванням віку пацієнтки, симптомів захворювання, бажання зберегти репродуктивну функцію. Препаратами вибору є засоби для придушення функції яєчників, зростання і активності ендометріозу. Ефективна консервативна хірургічна резекція якомога більшої кількості ендометріоїдних розростань; виконуються щадні операції і призначаються препарати. При тяжкому перебігу препаратами для пригнічення функції яєчників і пригнічення росту ендометріальною тканини є оральні контрацептиви, що застосовуються в безперервному режимі, агоністи ГнРГі даназол. Агоністи ГнРГ тимчасово пригнічують продукцію естрогенів, проте лікування повинно тривати не більше 6 міс, тому що більш тривале використання може призвести до втрати кісткової маси. Якщо лікування триває більше 4-6 міс, до цієї терапії додається щоденне застосування низькодозованих оральних контрацептивів. Даназол є синтетичним андрогеном і антігонадотропіни, пригнічує овуляцію. Однак андрогенні несприятливі ефекти препарату обмежують його використання. Після застосування даназола або агоністів ГнРГ призначаються оральні протизаплідні засоби в циклічному або безперервному режимі; вони також можуть уповільнити прогресування хвороби і забезпечити контрацептивний ефект для жінок, які не бажають вагітніти в майбутньому. Після фармакотерапії пацієнток, які страждають на ендометріоз коефіцієнти фертильності відновлюються у 40-60%. Поліпшується чи репродуктивна функція при лікуванні мінімального або легкого ендометріозу, неясно.

[37], [38], [39]

Допоміжне (синдромального) лікування

Проведення синдромального лікування ендометріоїдної хвороби направлено на зменшення болю, крововтрати та ін. І включає використання засобів:

• нестероїдних протизапальних (інгібіторів простагландинів);
• імунокорекції (левомізол, тимоген, циклоферон);
• антиоксидантні терапії (ГБО, токоферолацетат та ін.);
• десенсибилизирующей терапії (тіосульфат натрію);
• корекції психосоматичних і невротичних розладів (радонові, йод-бромні ванни);
• лікування супутніх захворювань.

[40], [41], [42], [43]

Комбіноване лікування

Існуюче десятиліттями уявлення про те, що хворі на ендометріоз підлягають переважно радікапьному хірургічного лікування, змінилося тенденцією до комбінованої терапії цього контингенту хворих. Дана тактика передбачає проведення оперативного лікування (за показаннями) на принципах мінімізації хірургічної травми в комплексі з гормональної корекцією і різними видами допоміжної терапії.

Провідна роль в комбінованої терапії генітального ендометріозу належить хірургічному лікуванню. На першому етапі проводяться ендохірургічні втручання, причому лапароскопія дозволяє виробляти об'єктивний відбір хворих для лапаротомії на більш ранніх стадіях ураження сусідніх органів, видалити найбільш уражені ділянки, провести кріодеструкцію ложа віддаленого інфільтрату і дрібних вогнищ ендометріозу.

Після виконання операцій з приводу ендометріозу (особливо органосохраняюшіх, нерадикальних, а також при поширеному процесі і поєднаної формі) показана ад'ювантна гормономодуліруюшая терапія протягом 6-12 міс. Вибір гормональних препаратів і тривалість лікування після операції повинні проводитися диференційовано для кожної хворої з урахуванням ступеня поширеності захворювання, супутньої соматичної патології, стану імунної системи.

[44], [45], [46]

Реабілітація

• Проведення загальнозміцнюючу терапії (лікувальна фізкультура, полівітаміни, препарати кальцію).
• Переважній більшості хворих після операції потрібно проводити протягом 6-12 міс. Противорецидивную терапію, особливо при виконанні їх в ощадному обсязі. Лікування проводять з обов'язковим включенням гормональних препаратів та імуномодуляторів. Останні особливо необхідні після великих операцій з приводу поширеного генітального і екстрагенітальної ендометріозу, коли вторинний дефіцит імунної системи виражений значно. Гормональна терапія показана і після двосторонньої оваріоектомії, якщо не вдалося провести радикальне видалення екстрагенітальної ендометріозу. Встановлено, що гормональне лікування, що призначається безпосередньо після проведення оперативного втручання значно покращує результати лікування і знижує частоту виникнення рецидивів захворювання. Клінічне одужання настає в 8 разів частіше в разі проведення гормонотерапії безпосередньо після оперативного видалення ендометріозу.
• Призначення і проведення протирецидивного курсу лікування прогестинами (дюфастон, норколут, нон-овлон і ін.) Рекомендується після впливу факторів, що сприяють загостренню захворювання (аборти, діатермохирургичеськой маніпуляції на шийці матки, загострення запальних захворювань і ін.).
• Фізичні фактори без значного теплового компонента (лікарський електрофорез, ультразвук, магнітофорів, диадинамические струми і ін.) Призначають з метою проведення розсмоктувальної і протизапальної терапії, профілактики «спайкової хвороби».
• Після видалення вогнищ ендометріозу хірургічним шляхом або придушення їх активності гормональними препаратами, для усунення психоневрологічних проявів, рубцево-спаєчних і інфільтративних змін тканин, а також для нормачізаціі функції органів шлунково-кишкового тракту доцільно використовувати курортні фактори (радонові і йодо-бромні води).
• Лікування виражених неврологічних проявів у хворих ендометріоїдної хворобою дозволяє не тільки усунути ураження периферичної нервової системи, але і запобігти розвитку неврозоподібних станів. Терапія повинна носити цілеспрямований характер з урахуванням виявлених неврологічних синдромів. Застосування фізичних і курортних факторів, транквілізаторів, анальгетиків, психотерапії, голкорефлексотерапії дозволяє швидше домагатися усунення неврологічних розладів.

Прогноз

Успіх оперативного втручання з метою відновлення репродуктивної функції залежить від поширеності ендометріозу: ефективність лікування при I стадії захворювання складає 60%, при поширеному ендометріозі - 30%. Рецидиви захворювання протягом 5 років після хірургічного лікування розвиваються у 19% хворих.

При використанні гормональної терапії 70-90% жінок відзначають купірування больового синдрому і зменшення інтенсивності менструальноподібні кровотеч. Частота рецидивів ендометріозу через рік після курсу терапії становить 15-60%, частота настання вагітності - 20-70% в залежності від групи препаратів.