Ендометріоз (ендометріоїдна хвороба)

Ендометріоз – це доброякісний стан, при якому функціонуюча тканина ендометрію імплантується поза порожниною матки. Симптоми ендометріозу залежать від розташування ендометріотичних уражень і можуть включати дисменорею, диспареунію, безпліддя, дизуричні розлади та біль під час дефекації.

Діагноз ендометріозу встановлюється на підставі біопсії, отриманої за допомогою лапароскопії. Лікування включає призначення протизапальних препаратів, препаратів для пригнічення функції яєчників та придушення росту ендометрію. У важких випадках захворювання, якщо народження дитини не планується, проводиться гістеректомія з видаленням яєчників.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

У структурі гінекологічних захворювань ендометріоз посідає третє місце після запальних захворювань статевих органів та міоми матки. Його діагностують у 2-10% жінок, які вперше звертаються до гінеколога, та у 30% пацієнток, яким потрібні гінекологічні операції. При використанні лапароскопії вогнища ендометріозу виявляються у 20-50% жінок, які страждають на безпліддя неясного генезу.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Причини ендометріозу

Наразі немає чітко сформульованої теорії походження ендометріоїдних гетеротопій. Основні концепції походження ендометріозу (ендометріоїдного захворювання):

• Ембріональна («вроджена» форма).
• Метапластичний.
• Ендометріальний (транслокація).

Більшість дослідників вважають, що ендометріоз розвивається в результаті трансплантації життєздатних клітин ендометрію, що викидаються через маткові труби під час менструації, в черевну порожнину. Їх приживлення та розростання вогнищ ендометріозу відбуваються при зміні імунологічного статусу організму.

Розвиток ендометріозу (ендометріоїдного захворювання) визначається низкою патогенетичних факторів.

Провідні патогенетичні фактори:

• Гормональні порушення.
• Дисфункція імунної системи та збочена біологічна реакція клітин ендометрію на статеві гормони.
• Конституційно-спадкова (генетична) схильність.
• Дефіцит антиоксидантної системи організму.
• Тривалий стрес захисно-адаптаційних реакцій та зниження неспецифічної резистентності організму.

Додаткові патогенетичні фактори:

• Порушення менструальної дисфункції (з початку менархе).
• Запальні захворювання внутрішніх статевих органів, що призводять до ановуляції або недостатності функції жовтого тіла.
• Порушення функції печінки та підшлункової залози.
• Ретроградна хвиля скорочення матки від шийки матки до дна матки під час менструації.
• Хірургічні втручання, включаючи кесарів розтин та часті аборти, операції на матці та придатках матки, діагностичне вишкрібання матки.
• Тривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.
• Стресові ситуації.
• Погіршення екологічної ситуації.

У міру прогресування захворювання та під час лікування значення патогенетичних факторів може змінюватися.

[ 16 ], [ 17 ]

Патогенез

Найбільш поширеною гіпотезою є те, що клітини ендометрію транспортуються з порожнини матки та імплантуються в інші органи. Ретроградний потік менструальної тканини через фаллопієві труби може сприяти внутрішньочеревному транспортуванню клітин ендометрію; лімфатична та кровоносна системи також можуть сприяти транспортуванню ендометрію до віддалених місць (наприклад, плевральної порожнини).

Існує гіпотеза целомічної метаплазії: перетворення целомічного епітелію на залози, що нагадують ендометрій.

Мікроскопічно ендометріоз складається із залоз та строми, ідентичних ендометрію. Ці тканини містять рецептори естрогенів та прогестерону, і тому ростуть, диференціюються та кровоточать у відповідь на гормональні зміни під час менструального циклу.

Ендометріоз частіше зустрічається у родичів першого ступеня споріднення пацієнтів з ендометріозом. Вважається, що спадковість є фактором ризику розвитку захворювання. Підвищена частота виникнення ендометріозу спостерігається у жінок, які не народжували дітей, мали малу кількість дітей, мали вкорочені менструальні цикли (<27 днів), тривалі менструації (>8 днів) та аномалії мюллерових проток.

Ендометріоз зустрічається приблизно у 10-15% жінок віком 25-44 років з активною менструацією. Середній вік пацієнток з ендометріозом становить 27 років, але захворювання може виникати і у підлітків.

Приблизно у 25-50% безплідних жінок спостерігається ендометріоз. Пацієнтки з тяжкими формами захворювання, зі спайками в малому тазу та аномальною анатомією малого тазу частіше страждають на безпліддя, оскільки порушені механізми захоплення яйцеклітин та їх транспортування через труби. Деякі пацієнтки з мінімальними проявами ендометріозу та нормальною анатомією малого тазу також страждають від безпліддя. У цих пацієнток може бути знижена фертильність через аномальну лютеїнову фазу циклу або наявність синдрому лютеїнізації неовульованого фолікула; підвищене вироблення перитонеальних простагландинів або підвищена активність перитонеальних макрофагів (що призводить до фагоцитозу), або ендометрій нерецептивний.

Потенційні захисні фактори включають багатоплідну вагітність, використання мікродозованих пероральних контрацептивів (безперервного або циклічного прийому) та регулярні фізичні вправи (особливо якщо їх розпочати до 15 років і займатися 7 годин на тиждень).

Ендометріоз зазвичай обмежується перитонеальними або серозними поверхнями органів черевної порожнини, найчастіше яєчниками, широкими зв'язками, матково-прямокишечним простором та крижово-матковими зв'язками. Рідше зустрічається ендометріоз на серозній поверхні тонкої та товстої кишки, сечоводів, сечового міхура, піхви, шийки матки, в області післяопераційних рубців, плеври та перикарда. Кровотеча з перитонеальних ендометріоїдних вогнищ сприяє розвитку запального процесу, що супроводжується відкладенням фібрину, утворенням спайок. Все це призводить до анатомічних порушень органів малого тазу та черевної порожнини.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми ендометріозу

Правильно оцінені скарги, детальний анамнез та аналіз даних об'єктивного обстеження у пацієнток з ендометріозом (ендометріоїдним захворюванням) дозволяють лікарю поставити попередній діагноз та розробити правильний алгоритм диференційно-діагностичного пошуку.

Особливості симптомів ендометріозу

Скарги. Серед великої кількості скарг провідними у пацієнток з ендометріозом є:

Біль. Тяжкість больового синдрому залежить від:

• локалізація та поширеність процесу;
• ступінь ендометріозу, що вражає тазову очеревину, кишечник та сечовидільну систему;
• тривалість захворювання.

У початковому періоді біль має циклічний характер. У міру прогресування ендометріозу циклічний характер болю порушується, він стає постійним та виснажливим, а його інтенсивність зростає. Потім біль у ділянці тазу набуває хронічного характеру; наростає астенія, порушується або втрачається працездатність. У таких випадках слід враховувати, що у пацієнтки розвинувся стійкий больовий синдром. Біль може бути постійним, іррадіюючи в поперекову область, крижі, куприк, анус та промежину. Зв'язок між інтенсивністю больового синдрому та тяжкістю ендометріозу не встановлений.

[ 25 ]

Менструальна дисфункція

Характер порушень менструального циклу значною мірою залежить від розташування вогнищ ендометріозу, ступеня ураження статевих органів та органів малого тазу. Найпоширенішими є:

• Прогресуюча альгодименорея (при внутрішньоматковому ендометріозі з ураженням перешийка, ендометріозі яєчників, тазової очеревини, крижово-крижових зв'язок, ретроцервікальному ендометріозі з ураженням параректальної клітковини та стінки прямої кишки).
• Менометрорагія (при внутрішньоматковому ендометріозі та аденоміозі в поєднанні з фібромою матки).
• Кровотеча до та після менструації, контактні кров'янисті виділення (при ендометріозі піхви, шийки матки, цервікального каналу, ендометріозі яєчників та аденоміозі матки).
• Нерегулярні менструації (при поєднанні ендометріозу яєчників та склерокістозної хвороби).

Дисфункція органів малого тазу

Порушення функції сечового міхура або прямої кишки (гематурія, здуття живота, запор, кров у калі) при ураженні цих органів ендометріозом (ендометріоїдним захворюванням).

Репродуктивна дисфункція

Безпліддя: первинне, вторинне, невиношування вагітності. Встановлено, що 30-40% жінок з ендометріозом страждають на безпліддя.

Історія захворювання. В історії захворювання необхідно з'ясувати, коли пацієнтка вперше звернулася до лікаря, з чим це було пов'язано (біль, порушення менструального циклу, безпліддя, порушення функції сусідніх органів), які зміни були виявлені.

Результати інструментального обстеження та лікування. Особливу увагу слід звернути на застосування гормональних препаратів (назва, тривалість застосування, переносимість), їх вплив на характер змін менструальної функції (циклічність, тривалість, болючість). Застосування імуномодуляторів, фізіобальнеотерапії (вид, тривалість лікування, ефект) та інших методів лікування.

Сімейний анамнез та спадковість. Порушення менструальної та репродуктивної функції у близьких родичів, а також наявність у них ендометріозу, свідчать про генетичну основу цих захворювань.

Перенесені захворювання. Перш за все, необхідно з'ясувати про перенесені гінекологічні захворювання (гострий та хронічний аднексит), акушерсько-гінекологічні операції, під час яких розкривалася порожнина матки (консервативна міомектомія, реконструктивні та пластичні операції при вадах розвитку матки, кесарів розтин, ушивання перфорацій на матці, позаматкова вагітність тощо). Особливу увагу слід приділити операціям на шийці матки (діатермохірургічні, кріохірургічні маніпуляції). Якщо в анамнезі зазначено про перенесені операції на яєчниках, то слід уточнити обсяг втручання та результат гістологічного дослідження видаленого зразка.

З екстрагенітальних захворювань заслуговують на увагу хвороби печінки, гострі та хронічні інфекційні захворювання (їх часті загострення, що свідчать про збій імунної системи).

Менструальна функція. Вік менархе, регулярність, тривалість та болючість (час початку, локалізація, тривалість, іррадіація) менструації. Необхідно визначити характер виділень зі статевих шляхів до та після менструації. Рясні та тривалі менструації, що мають характер мено- та метрорагії, характерні для аденоміозу або фіброміоми матки.

Репродуктивна функція. Якщо є вагітності, необхідно з'ясувати їх перебіг та результат, ускладнення під час вагітності та пологів (слабкість пологової діяльності, кровотечі в посліді та ранньому післяпологовому періоді тощо). Якщо пацієнтка страждає на безпліддя, то необхідно з'ясувати його тривалість, результати проведеного обстеження (ГСГ, лапароскопія тощо).

Симптоми ендометріозу при різній локалізації імплантів

Локалізація	Симптоми
Статеві органи	Дисменорея Біль у нижній частині живота та області тазу Безпліддя Нерегулярність менструацій Біль у попереково-крижовій ділянці
Шлунково-кишковий тракт	Тенезми та ректальна кровотеча, пов'язані з менструальним циклом Діарея, непрохідність товстої кишки
Сечовидільна система	Гематурія та біль, пов'язані з менструальним циклом Обструкція сечоводу
Хірургічні шрами, пупок	Біль і кровотеча, пов'язані з менструальним циклом
Легені	Кровохаркання, пов'язане з менструальним циклом

Стадії

Стадування захворювання допомагає лікарям сформулювати план лікування та оцінити відповідь на терапію. За даними Американського товариства репродуктивної медицини, ендометріоз можна класифікувати на стадії: I – мінімальна, II – легка, III – помірна, IV – тяжка. Класифікація базується на кількості, розташуванні та глибині проникнення, а також на наявності пухких або щільних спайок.

Інша система класифікації базується на наявності болю в області тазу. Ступінь оцінки больового порогу варіюється, тому існуючі системи класифікації потребують перегляду.

Симптоми ендометріозу (ендометріоїдного захворювання) значною мірою залежать від локалізації ендометріоїдної гетеротопії.

Класифікація стадій ендометріозу (ендометріоїдного захворювання) [Земм К.]

• I стадія – вогнища ендометріозу в малому тазу та на вагінальній частині шийки матки розміром менше 5 мм. Обидві маткові труби рухливі та прохідні.
• II стадія – вогнища ендометріозу в малому тазу більше 5 мм, кров у дугласовій кишені, вогнища ендометріозу в ділянці сечового міхура, перитубальні та періоваріальні спайки, виражений ампулярний стеноз або фімоз.
• III стадія – вогнища ендометріозу в матці, фаллопієвих трубах, «шоколадні» кісти в яєчниках, інфільтрація в ділянці крижово-маткових зв’язок та широких зв’язок.
• Стадія IV – Екстрагенітальні ендометріоїдні ураження в черевній порожнині та сечовому міхурі (цистоскопія), легенях та на шкірі.

Залежно від локалізації ендометріоїдної гетеротопії розрізняють:

• генітальний ендометріоз (ураження статевих органів: матки, піхви, яєчників, очеревини прямокишково-маткового та міхурово-маткового простору, промежини);
• екстрагенітальний ендометріоз (розвиток патологічного процесу в інших органах і системах: пряма кишка, апендикс, тонка та товста кишка, грижовий мішок, легені, плевральна порожнина, шкіра, пупок, кінцівки, очі, лімфатичні вузли, центральна нервова система тощо).

Класифікація ендометріозу Американського товариства з питань фертильності (R-AFS, 1985).

• Легкі форми: стадія I (1–5 балів).
• Легкі форми: II стадія (6–15 балів).
• Середньотяжкі форми: III стадія (16–40 балів). Множинні імплантати, ендометріоїдні кісти менше 2 см у діаметрі, невелика кількість спайок.
• Важкі форми: IV стадія (більше 40 балів). Ендометріоїдні кісти діаметром більше 2 см, виражені спайки маткових труб та яєчників, непрохідність маткових труб, ураження кишечника та/або сечовивідних шляхів.

Аденоміоз може бути дифузним та вогнищевим (вузловим).

Класифікація аденоміозу (внутрішнього ендометріозу) дифузної форми (Кулаков В.І., Адамян Л.В., 1998):

• I стадія – патологічний процес обмежується підслизовою оболонкою тіла матки.
• II стадія – патологічний процес переходить на м’язові шари.
• III стадія – поширення патологічного процесу по всій товщі м’язової стінки матки до її серозної оболонки.
• IV стадія – залучення до патологічного процесу, крім матки, парієтальної очеревини малого тазу та прилеглих органів.

Класифікація ендометріоїдних кіст яєчників

• I стадія – дрібні, точкові ендометріоїдні утворення на поверхні яєчників, очеревині прямокишково-маткового простору без утворення кістозних порожнин.
• II стадія – ендометріоїдна кіста одного з яєчників розміром не більше 5-6 см з дрібними ендометріоїдними включеннями на очеревині малого тазу. Незначні спайки в ділянці придатків матки без залучення кишечника.
• III стадія – ендометріоїдні кісти обох яєчників. Дрібні ендометріоїдні гетеротопії на серозному шарі матки, маткових трубах та на парієтальній очеревині малого тазу. Виражені спайки в ділянці придатків матки з частковим залученням кишечника.
• IV стадія – великі двосторонні ендометріоїдні кісти яєчників (більше 6 см) з поширенням патологічного процесу на сусідні органи – сечовий міхур, пряму та сигмоподібну кишку. Поширені спайки.

Класифікація ендометріозу ректовагінальної перегородки.

• I стадія – ендометріоїдні ураження розташовані в межах ректовагінальної тканини.
• II стадія – розростання ендометріоїдної тканини в шийку матки та стінку піхви з утворенням дрібних кіст.
• III стадія – поширення патологічного процесу на крижово-маткові зв’язки та серозну оболонку прямої кишки.
• IV стадія – залучення слизової оболонки прямої кишки до патологічного процесу, поширення процесу на очеревину прямокишково-маткового простору з утворенням спайкового процесу в ділянці придатків матки.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Діагностика ендометріозу

Діагноз ставиться на основі типових симптомів захворювання. Діагноз необхідно підтвердити біопсією, яку проводять під час лапароскопії, іноді за допомогою лапаротомії, вагінального дослідження, сигмоїдоскопії або цистоскопії. При діагностиці ендометріозу в біопсійному матеріалі необхідно ідентифікувати внутрішньоматкові залози та строму. Ендометріоз має такі макроскопічні ознаки: наявність прозорих, червоних, коричневих, чорних імплантатів, розмір яких змінюється протягом менструального циклу; найбільш типовою ділянкою ендометріозу є тазова очеревина, де визначається пунктурація червоних, синіх або фіолетово-коричневих зерен розміром більше 5 мм.

Ендометріотичні шляхи можна виявити за допомогою ультразвукового дослідження, пасажу барію через кишечник, внутрішньовенної урографії, КТ, МРТ, але отримані дані не є специфічними та адекватними для діагностики. На сучасному рівні проводяться серологічні дослідження маркерів ендометріозу (наприклад, серологічний раковий антиген 125 [> 35 одиниць/мл], антиендометріоїдні антитіла), які можуть допомогти в діагностиці, але ці дані потребують подальшої обробки. Жінки, які хворіють на ендометріоз, обов'язково повинні пройти обстеження на безпліддя.

Об'єктивне обстеження пацієнтів

Враховуючи циклічні зміни стану пацієнток, посилення проявів ендометріозу (ендометріоїдного захворювання) у другій фазі менструального циклу, доцільно проводити об'єктивне обстеження пацієнток у цей період.

Огляд. Зріст, маса тіла, тип статури та конституція. Колір шкіри. Наявність та стан рубців на передній черевній стінці, стан пупкового кільця. Форма та ступінь розвитку молочних залоз.

Гінекологічне обстеження для виявлення ендометріоїдних гетеротопій доцільно проводити у другій фазі менструального циклу, за 3–5 днів до очікуваної менструації. Огляд починають з огляду промежини (рубці, інфільтрати, виразки тощо).

При огляді піхви слід звернути увагу на ділянку заднього склепіння (поліпні розростання, інфільтрація). При огляді шийки матки можуть бути виявлені ділянки, підозрілі на ендометріоз (вузлові або дрібні кістозні розростання, чітко помітні напередодні або під час менструації). При пальпації матки визначають її форму, розміри, рухливість та болючість; слід оцінити стан перешийка (інфільтрація, болючість при ураженні ендометріоїдним захворюванням) та заднього склепіння піхви (інфільтрація при ендометріозі). При пальпації ділянки придатків матки визначають їх розміри, рухливість, болючість та консистенцію. Оцінюють стан крижово-маткових зв'язок (потовщені, напружені, болючі при ураженні ендометріоїдною гетеротопією).

Гінекологічне обстеження є одним з найважливіших методів діагностики ендометріозу.

• Необхідно ретельно оглянути вульву, піхву та шийку матки, щоб виявити будь-які ознаки ендометріозу. При огляді вагінальної частини шийки матки видно ендометріоїдні ураження різних розмірів і форм (від дрібних цяток до кістозних порожнин діаметром 0,7-0,8 см, різного кольору).
• У перешийку матки виявляються ущільнення, розширення та болючість; у задньому склепіння піхви – інфільтрація тканин та спайкові зміни. Пальпація виявляє потовщення, напруження та болючість крижово-м'язових зв'язок.
• При вузловому аденоміозі матка нормальних розмірів або незначно збільшена з щільними болючими вузлами на дні, тілі або кутах. Перед менструацією та під час неї розміри вузлів дещо збільшуються, матка розм'якшується, а біль різко посилюється. При дифузному аденоміозі розміри матки досягають 5-8 тижнів вагітності і більше. Відзначається чітка залежність розмірів матки від фаз менструального циклу.
• При ендометріозі яєчників пальпуються болючі, нерухомі, щільні, збільшені яєчники або конгломерат придатків матки з одного або обох боків. Розмір та болючість конгломерату придатків матки змінюються залежно від фаз циклу. Ендометріоїдні кісти визначаються як болючі пухлиноподібні утворення овальної форми, різного розміру (в середньому 6-8 см), твердоеластичної консистенції, обмеженої рухливості, розташовані збоку та позаду матки.
• Ендометріоз ректовагінальної перегородки діагностується під час вагінального (або вагінально-ректального) дослідження, коли на задній поверхні перешийка матки виявляється щільне болісне утворення з нерівною поверхнею, розміром 0,8–1 см і більше (до 4–5 см). Вузол оточений щільним болісним інфільтратом, що поширюється на передню стінку прямої кишки та заднє склепіння піхви.

Кольпоскопія. Її проводять усім пацієнткам. Це обстеження може виявити вогнища ектопії на шийці матки.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Функціональні діагностичні тести

Ендометріоїдне захворювання характеризується монофазною кривою (відсутність овуляції) ректальної температури або повільним підвищенням температури у фазі II, що вказує на недостатність функції жовтого тіла. Також можлива двофазна крива, що вказує на овуляцію.

Методи радіаційного дослідження

Рентгенологічні методи. Гістеросальпінгографію доцільно проводити в першій фазі менструального циклу. Наявність контурних тканин характерна для аденоміозу, але цей симптом не є постійним. Екскреторна урографія дозволяє виявити залучення до процесу сечовивідних шляхів (сечоводів, сечового міхура).

Іригоскопію проводять при підозрі на поширення ендометріозу в нижні відділи товстої кишки. У цьому випадку визначається звуження просвіту кишки або його деформація. Дефекти наповнення мають рівні та чіткі контури.

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки проводиться при підозрі на грудні форми ендометріозу (легені, плевра, діафрагма). Рентгенологічне дослідження поперекового відділу хребта проводиться під час диференціальної діагностики.

Ультразвукове дослідження. Метод дозволяє встановити наявність ендометріоїдних кіст яєчників. Характерною є нерівномірна консистенція вмісту кісти та тісний зв'язок з маткою. Ретроцервікальний ендометріоз проявляється у вигляді однорідного щільного інфільтрату, напередодні або під час менструації – комірчастої структури. Аденоміоз характеризується розрідженістю структури міометрія, проте ця ознака непостійна.

Комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія. Методи допомагають визначити не тільки явні локалізації гетеротопій, але й менші ураження генітальної сфери. МРТ є одним з найточніших методів встановлення локалізації вогнищ ендометріозу (ендометріоїдного захворювання) за різницею в щільності досліджуваних тканин.

Інвазивні методи діагностики ендометріозу (ендометріоїдного захворювання)

Лапароскопія. Цей метод є найбільш інформативним для діагностики генітального ендометріозу. «Малі форми» ендометріозу визначаються як вічка діаметром 1-5 мм, що піднімаються над поверхнею очеревини, яскраво-червоного, темно-коричневого кольору. Найчастішою локалізацією ендометріоїдної гетеротопії є очеревина, що покриває крижово-крижові зв'язки та прямокишково-маткову кишеню. Ендометріоїдні кісти визначаються як округлі утворення з товстою капсулою, темно-коричневим вмістом, з великими спайками. Прохідність труб визначається шляхом введення барвника через матку.

Гістероскопія. При підозрі на ендометріоз матки (аденоміоз) гістероскопію проводять у першій фазі циклу. У цьому випадку на тлі тонкої слизової оболонки можна побачити гирла ендометріоїдних ходів круглої, овальної та щілиноподібної форми, темно-червоного або синюватого кольору, з яких витікає кров.

Гістоморфологічні дослідження

Будь-яка частина видаленого органу підлягає обстеженню з метою перевірки та виявлення патоморфологічних досліджень, характерних для ендометріозу.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика генітального ендометріозу проводиться з:

• фіброміоми матки;
• хронічний ендометрит;
• гіперпластичні процеси ендометрію;
• пухлини яєчників;
• метрофлебіт;
• злоякісні новоутворення статевих органів;
• тубооваріальні утворення запальної етіології.

Лікування ендометріозу

Метою лікування ендометріозу є видалення вогнищ ендометріозу, полегшення клінічних симптомів та відновлення репродуктивної функції.

Показання до госпіталізації

• Сильний больовий синдром, який неможливо полегшити прийомом медикаментів.
• Розрив ендометріоїдної кісти.
• Метрорагія, пов'язана з аденоміозом.
• Планове хірургічне лікування.

При поширених формах захворювання та високому ризику рецидиву сучасний підхід до лікування пацієнтів з ендометріозом полягає в поєднанні хірургічного втручання та гормональної терапії.

При виборі методу лікування ендометріозу необхідно враховувати такі фактори:

• вік;
• ставлення до репродуктивної функції;
• загальний соматичний стан та перенесені захворювання;
• риси особистості, психосоматичний статус (профіль);
• локалізація, поширеність та тяжкість перебігу (анатомічні та морфологічні зміни, такі як: запальні, рубцево-спайкові процеси, гіперплазія ендометрію, деструктивні зміни в яєчниках та матці тощо).

Основні методи лікування ендометріозу:

1. Хірургічне лікування.
2. Консервативне лікування, що включає гормональну та ад'ювантну (синдромальну) терапію.
3. Комбіноване лікування (хірургічне та консервативне).

Хірургічне лікування

Обсяг хірургічного лікування ендометріозу визначається його клінічною формою та стадією поширення патологічного процесу.

Показання до хірургічного втручання:

• Ендометріоїдні кісти (ендометріоми).
• Внутрішній ендометріоз (аденоміоз матки), що супроводжується рясною кровотечею та анемією.
• Неефективність гормонального лікування, непереносимість гормональних препаратів.
• Ендометріоз післяопераційних рубців, пупка, промежини.
• Триваючий стеноз просвіту кишечника або сечоводів, незважаючи на усунення або зменшення болю під впливом консервативного лікування.
• Поєднання ендометріозу з аномаліями статевих органів (ендометріоз додаткового рогу).
• Поєднання фіброміоми матки, що підлягає хірургічному лікуванню, з деякими локалізаціями ендометріозу (перешийок матки, ретроцервікальний відділ тощо).
• Ендометріоз (ендометріоїдне захворювання) у пацієнток, які перенесли онкологічні захворювання, з приводу яких було проведено хірургічне втручання, променеву терапію та/або хіміотерапію (рак яєчників, рак щитовидної залози, рак шлунка, рак товстої кишки тощо); ситуація дещо інша з раком молочної залози. У цій локалізації Золадекс може бути використаний для лікування ендометріозу.
• Поєднання ендометріоїдного захворювання та безпліддя, коли вагітність не настає протягом 2 років. Операцію виконують у щадному обсязі.
• Наявність соматичної патології, що виключає можливість тривалої гормональної терапії (жовчнокам'яна хвороба, сечокам'яна хвороба, тиреотоксикоз, гіпертонічна хвороба з кризовим перебігом).
• Поєднання ендометріозу з нефроптозом, що потребує хірургічної корекції, або синдром Аллена-Мастерса.

Помірний та тяжкий ендометріоз найефективніше лікується абляцією або видаленням якомога більшої кількості ділянок ендометріозу, зберігаючи при цьому репродуктивний потенціал. Показаннями до хірургічного лікування є наявність обмежених розростань ендометріозу, значних спайок у ділянці малого тазу, непрохідність маткових труб, наявність виснажливого болю в області малого тазу та бажання пацієнтки зберегти репродуктивну функцію.

Ендометріоз також лікують мікрохірургічними методами для запобігання спайкам. Лапароскопія використовується для видалення уражень; перитонеальні або оваріальні ендометріотичні гетеротопії можна видалити за допомогою електрокоагуляції або вапоризації та лазерного видалення. Після цього лікування фертильність відновлюється у 40-70% випадків і є обернено пропорційною тяжкості ендометріозу. Якщо резекція неповна, пероральні контрацептиви або агоністи GnRH можуть підвищити рівень фертильності. Лапароскопічна резекція матково-крижових зв'язок з електрокоагуляцією або лазерним видаленням може зменшити біль у ділянці тазу. Деяким пацієнтам потрібна пресакральна нейректомія.

Гістеректомія проводиться пацієнткам з ендометріозом та тазовим болем виснажливого характеру, а також пацієнткам, які виконали функцію дітородної функції. Після видалення матки та обох яєчників естрогени можуть бути призначені після операції або, якщо залишається значна кількість ендометріотичної тканини, прийом естрогенів може бути відкладений на 46 місяців; протягом цього інтервалу необхідні супресивні препарати. Пролонгований прогестин (наприклад, медроксипрогестерону ацетат 2,5 мг перорально один раз на день) може бути призначений разом з естрогенами, оскільки чистий естроген може призвести до проліферації та гіперплазії залишкової тканини ендометрію та до раку ендометрію.

Консервативне (гормональне та ад'ювантне) лікування

Метою гормональної терапії є розвиток атрофічних змін у тканині ендометріоїдних гетеротопій. Однак гормональна терапія не усуває морфологічний субстрат ендометріозу, а має опосередкований вплив на нього; це пояснює симптоматичний та клінічний ефект терапії.

Вибір препаратів та спосіб їх застосування залежать від віку пацієнтки, локалізації та ступеня ендометріозу, переносимості препаратів, а також наявності супутньої гінекологічної та соматичної патології.

Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону:

• бусерелін у формі депо-форми внутрішньом'язово по 3,75 мг один раз на 28 днів або бусерелін у формі спрею в дозі 150 мкг у кожну ніздрю 3 рази на день з 2-го дня менструального циклу;
• гозерелін підшкірно 3,6 мг один раз на 28 днів;
• трипторелін (у формі депо) внутрішньом’язово по 3,75 мг один раз на 28 днів; агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону є препаратами вибору при лікуванні ендометріозу. Тривалість терапії становить 3–6 місяців.

Якщо виникають тяжкі побічні ефекти, пов’язані з розвитком гіпоестрогенного ефекту (припливи, підвищене потовиділення, серцебиття, нервозність, урогенітальні розлади тощо), показана повторна терапія препаратами замісної гормональної терапії (наприклад, тиболон, по 1 таблетці на день безперервно протягом 3–6 місяців).

• Дальтеперин натрію призначають перорально по 1 капсулі (100 або 200 мг) 3 або 4 рази на день (добова доза 400–800 мг) протягом 3–6 місяців, рідше 12 місяців.
• Гестринон призначають перорально по 2,5 мг 2 рази на тиждень протягом 6 місяців.
• КОК призначають з 1-го по 21-й день менструального циклу або безперервно, курсом 6–12 місяців.

Прогестагени:

• медроксипрогестерону ацетат перорально 30 мг/день або внутрішньом’язово 150 мг депо-субстанції один раз на 2 тижні протягом 6–9 місяців;
• дидрогестерон перорально 10–20–30 мг/добу протягом 6–9 місяців.

Для гормонального лікування ендометріозу наразі використовуються такі групи препаратів:

• комбіновані естроген-гестагенні препарати (сілест марвелон та ін.);
• прогестини (Дюфастон, Депо-Провера, 17-ОПК);
• антигестагени (гестріон);
• антигонадотропіни (даназол, даноген);
• Агоністи ГнРГ (золадекс, бусерелін, декапептил);
• антиестрогени (тамоксифен, зитозоній);
• анаболічні стероїди (нерабол, ретаболіл).

При виборі препарату та методу гормональної терапії необхідно враховувати:

• Вік пацієнтки. В активному репродуктивному віці (до 35 років) перевагу слід надавати прогестинам, потім комбінованим естроген-гестагенним препаратам, анаболічним стероїдам; застосування андрогенів має бути мінімальним. У віці старше 35 років, за відсутності протипоказань, допустимо використовувати різноманітні препарати.
• Супутні симптоми та синдроми: гіперполіменорея, синдром вірилізму, надмірна маса тіла.
• Стан репродуктивної системи: супутні захворювання (наприклад, молочних залоз), які можуть бути протипоказанням до застосування препаратів.
• Професія. Гестагенні властивості прогестинів можуть спричиняти зміни голосу (диктори, співаки, акторки, вчителі тощо).
• Фоновий гормональний профіль: рівень гонадотропінів та статевих стероїдів у сироватці крові або їх метаболітів у сечі.
• Період терапії: до хірургічного етапу та в післяопераційному періоді.
• Активність прояву клінічних форм ендометріозу.
• Необхідний режим прийому (безперервний або циклічний) препаратів (для гормональних контрацептивів та гестагенів).

Наявність або відсутність протипоказань до застосування гормональних препаратів у консервативній терапії, якими є:

• Полівалентна алергія.
• Гіперчутливість до певних препаратів.
• Тромбоз, тромбоемболічні процеси, хронічний тромбофлебіт, синдром гіперкоагуляції.
• Вагітність, лактація.
• Поєднання ендометріозу з фібромою матки*.
• Захворювання молочних залоз**.
• Порфірія.
• Захворювання печінки (цироз, гострий та хронічний гепатит, синдром Ротора, синдром Дубіна-Джонсона, холестатична жовтяниця).
• Захворювання крові (лейкопенія, тромбоцитопенія, гіперкальціємія).
• Кровотеча невідомої етіології зі статевих шляхів.

*Виняток для монофазних естроген-прогестагенових препаратів.

** Виняток для гестагенів.

• Герпес, наявність в анамнезі жовтяниці під час вагітності, отосклероз, сильний свербіж.
• Дисплазія епітелію шийки матки та цервікального каналу.
• Пухлини придатків матки.
• Захворювання нирок у стадії декомпенсації їх функції (включаючи сечокам'яну хворобу).
• Цукровий діабет.
• Гіпертензія (II – B стадії).
• Захворювання органів зору (глаукома).
• Органічні захворювання центральної нервової системи та маніакально-депресивні стани (важка депресія).
• Злоякісні пухлини будь-якої локалізації.

Проведення гормональної терапії спрямоване на створення ефекту «уявної вагітності» або «терапевтичної аменореї». Настання вагітності під час лікування ендометріозу є показанням до скасування гормональних препаратів та здійснення заходів, спрямованих на її збереження. Під час гормональної терапії слід проводити профілактику ураження печінки, шлунково-кишкового тракту та нирок. Контрольні огляди не рідше одного разу на 3 місяці.

Критерії ефективності терапії:

• динаміка клінічних проявів ендометріозу;
• результати гістологічного дослідження.

Лікування ендометріозу починається з призначення нестероїдних протизапальних препаратів. Диференційоване лікування слід проводити індивідуально, враховуючи вік пацієнтки, симптоми захворювання та бажання зберегти репродуктивну функцію. Препаратами вибору є засоби для пригнічення функції яєчників, росту та активності ендометріозу. Ефективним є консервативне хірургічне видалення якомога більшої кількості ендометріоїдних новоутворень; проводяться щадні операції та призначаються препарати. У важких випадках пероральні контрацептиви, що використовуються в безперервному режимі, агоністи ГнРГ та даназол – препарати для пригнічення функції яєчників та придушення росту тканини ендометрію. Агоністи ГнРГ тимчасово пригнічують вироблення естрогенів, але лікування не повинно тривати більше 6 місяців, оскільки триваліше застосування може призвести до втрати кісткової маси. Якщо лікування триває більше 4-6 місяців, до цієї терапії додають щоденне застосування низькодозованих пероральних контрацептивів. Даназол – це синтетичний андроген та антигонадотропін, що пригнічує овуляцію. Однак андрогенні побічні ефекти препарату обмежують його застосування. Пероральні контрацептиви призначаються циклічно або безперервно після даназолу або агоністів ГнРГ; вони також можуть уповільнювати прогресування захворювання та забезпечувати контрацептивний захист для жінок, які не бажають вагітніти в майбутньому. Рівень фертильності у жінок з ендометріозом відновлюється у 40-60% після медикаментозної терапії. Чи покращується фертильність при лікуванні мінімального чи легкого ендометріозу, незрозуміло.

[ 37 ], [ 38 ]

Ад'ювантне (синдромальне) лікування

Проведення синдромального лікування ендометріоїдного захворювання спрямоване на зменшення болю, крововтрати тощо та включає використання наступного:

• нестероїдні протизапальні препарати (інгібітори простагландинів);
• імунокорекція (левомізол, тимоген, циклоферон);
• антиоксидантна терапія (ГБО, токоферолу ацетат тощо);
• десенсибілізуюча терапія (тіосульфат натрію);
• корекція психосоматичних та невротичних розладів (радонові, йодобромні ванни);
• лікування супутніх захворювань.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Комбіноване лікування

Уявлення про те, що пацієнтки з ендометріозом підлягають переважно радикальному хірургічному лікуванню, яке існувало десятиліттями, було замінено тенденцією до комбінованої терапії для цієї групи пацієнток. Ця тактика передбачає хірургічне лікування (за показаннями), засноване на принципах мінімізації хірургічної травми в поєднанні з гормональною корекцією та різними видами ад'ювантної терапії.

Провідна роль у комбінованій терапії генітального ендометріозу належить хірургічному лікуванню. На першому етапі проводяться ендохірургічні втручання, а лапароскопія дозволяє об'єктивно відбирати пацієнток для лапаротомії на ранніх стадіях ураження сусідніх органів, видаляти найбільш уражені ділянки, кріодеструкцію ложа видаленого інфільтрату та дрібних вогнищ ендометріозу.

Після проведення операцій з приводу ендометріозу (особливо органозберігаючих, нерадикальних, а також у разі поширеного процесу та поєднаної форми) показана ад'ювантна гормономодулююча терапія протягом 6-12 місяців. Вибір гормональних препаратів та тривалість лікування після операції повинні бути диференційованими для кожної пацієнтки, враховуючи ступінь поширеності захворювання, супутню соматичну патологію та стан імунної системи.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Реабілітація

• Проведення загальнозміцнюючої терапії (фізіотерапія, полівітаміни, препарати кальцію).
• Переважній більшості пацієнток потрібна 6-12 місяців протирецидивної терапії після операції, особливо при її виконанні в щадному обсязі. Лікування проводиться з обов'язковим включенням гормональних препаратів та імуномодуляторів. Останні особливо необхідні після обширних операцій з приводу поширеного генітального та екстрагенітального ендометріозу, коли вторинний дефіцит імунної системи виражений значно. Гормональна терапія також показана після двосторонньої оофоректомії, якщо не вдалося виконати радикальне видалення екстрагенітального ендометріозу. Встановлено, що гормональне лікування, призначене одразу після операції, значно покращує результати лікування та зменшує частоту рецидивів захворювання. Клінічне одужання настає у 8 разів частіше у разі гормональної терапії одразу після хірургічного видалення ендометріозу.
• Призначення та проведення протирецидивного курсу лікування прогестинами (Дюфастон, Норколут, Нон-Овлон тощо) рекомендується після впливу факторів, що сприяють загостренню захворювання (аборти, діатермохірургічні маніпуляції на шийці матки, загострення запальних захворювань тощо).
• З метою проведення розсмоктувальної та протизапальної терапії, профілактики «спайкової хвороби» призначають фізичні фактори без значної теплової складової (лікарський електрофорез, ультразвук, магнітофори, діадинамічні струми тощо).
• Після хірургічного видалення вогнищ ендометріозу або пригнічення їх активності гормональними препаратами доцільно використовувати курортні фактори (радонові та йодобромні води) для усунення психоневрологічних проявів, рубцево-спайкових та інфільтративних змін тканин, а також для нормалізації функції шлунково-кишкового тракту.
• Лікування виражених неврологічних проявів у пацієнток з ендометріоїдним захворюванням дозволяє не тільки усунути ураження периферичної нервової системи, але й запобігти розвитку неврозоподібних станів. Терапія повинна бути цілеспрямованою, враховуючи виявлені неврологічні синдроми. Застосування фізичних та курортних факторів, транквілізаторів, анальгетиків, психотерапії, акупунктури дозволяє швидше усунути неврологічні розлади.

Прогноз

Успіх хірургічного втручання для відновлення репродуктивної функції залежить від поширеності ендометріозу: ефективність лікування на I стадії захворювання становить 60%, при поширеному ендометріозі – 30%. Рецидиви захворювання протягом 5 років після хірургічного лікування розвиваються у 19% пацієнток.

При застосуванні гормональної терапії 70–90% жінок відзначають полегшення болю та зменшення інтенсивності менструальноподібних кровотеч. Частота рецидивів ендометріозу через рік після курсу терапії становить 15–60%, частота настання вагітності – 20–70% залежно від групи препаратів.