Гіперпластичні процеси ендометрія

Гіперпластичні процеси ендометрію (ГПЕ) – це патологічна дифузна або вогнищева проліферація (потовщення) залозистих та стромальних компонентів слизової оболонки матки з переважним пошкодженням залозистих структур.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епідеміологія

Гіперпластичні процеси ендометрію можливі в будь-якому віці, але їх частота значно зростає до перименопаузального періоду. На думку більшості вчених, гіперпластичні процеси ендометрію вважаються попередниками власне раку ендометрію. Проста гіперплазія ендометрію без атипії розвивається в рак у 1% випадків, поліпоїдна форма без атипії – у 3 рази частіше. Проста атипова гіперплазія ендометрію без лікування прогресує в рак у 8% пацієнток, складна атипова гіперплазія – у 29% пацієнток.

Найпоширенішим типом гіперпластичного процесу ендометрію є поліпи, які зустрічаються у гінекологічних пацієнток з частотою до 25%. Поліпи ендометрію найчастіше виявляються в пре- та постменопаузі. Поліпи ендометрію злоякісними стають у 2–3% випадків.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Причини гіперпластичних процесів ендометрія

Найчастіше гіперпластичні процеси ендометрію діагностуються у жінок з підвищеною концентрацією естрогенів будь-якого генезу. Підвищений рівень естрогенів у жінок, які приймають замісну гормональну терапію (ЗГТ), збільшує ризик розвитку гіперплазії ендометрію. Тамоксифен вважається ефективним у лікуванні пацієнток з раком молочної залози, але його застосування збільшує ризик розвитку гіперпластичних процесів ендометрію.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми гіперпластичних процесів ендометрія

Основними клінічними проявами гіперпластичних процесів ендометрію є маткові кровотечі, часто ациклічні у вигляді метрорагії, рідше менорагії. Іноді поліпи ендометрію протікають безсимптомно, особливо в постменопаузі.

Оскільки патогенетичною основою гіперпластичних процесів ендометрію є ановуляція, провідним симптомом у пацієнток репродуктивного віку є безпліддя, зазвичай первинне.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Форми

Існує три основні типи гіперпластичних процесів ендометрію: гіперплазія ендометрію, поліпи ендометрію та атипова гіперплазія (аденоматоз).

У 1994 році ВООЗ прийняла класифікацію гіперплазії ендометрію, засновану на рекомендаціях провідних гінекологів та патологоанатомів, включаючи гіперплазію без клітинної атипії та гіперплазію з клітинною атипією (атипова гіперплазія ендометрію або аденоматоз). У кожній групі виділяють просту та складну гіперплазію залежно від ступеня тяжкості проліферативних процесів в ендометрії.

Поліп ендометрію – це доброякісне пухлиноподібне утворення, що походить з базального шару ендометрію. Патогномонічною анатомічною ознакою поліпа ендометрію є його основа, «ніжочка». Залежно від гістологічної будови розрізняють залозисті (функціонального або базального типу), залозисто-фіброзні, фіброзні та аденоматозні поліпи ендометрію. Аденоматозні поліпи характеризуються інтенсивною проліферацією залоз та їх епітелію з відносно високою мітотичною активністю. Аденоматозні поліпи вважаються передраковими станами. Залозисті поліпи найбільш типові для репродуктивного періоду, залозисто-фіброзні – для пре- та перименопаузи, фіброзно-залозисті та фіброзні – для постменопаузи.

У репродуктивному та пременопаузальному періоді життя жінки поліпи ендометрію як гістологічно самостійна форма можуть визначатися як на тлі гіперплазії ендометрію, так і при нормальній слизовій оболонці різних фаз менструального циклу.

Поліпи ендометрію в постменопаузі зазвичай бувають поодинокими та можуть виникати на тлі атрофічної слизової оболонки. У постменопаузальному періоді поліпи ендометрію іноді досягають великих розмірів і виходять за межі шийки матки, тим самим імітуючи поліп шийки матки.

Поняття «рецидиву» поліпа ендометрію є неприйнятним, якщо під час видалення поліпа ендометрію раніше не використовувався гістероскопічний контроль, оскільки вишкрібання слизової оболонки матки без гістероскопії може залишити патологічно змінену тканину.

З морфологічної точки зору, передрак ендометрію включає гіперплазію з атипією (атипову гіперплазію) та аденоматозні поліпи.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Діагностика гіперпластичних процесів ендометрія

Окрім загальноприйнятих методів обстеження, важливим моментом є виявлення супутніх захворювань та оцінка стану печінки, серцево-судинної системи (ССС), шлунково-кишкового тракту (ШКТ), оскільки це важливо при виборі методу лікування, особливо призначення гормональної терапії.

Основними методами діагностики гіперпластичних процесів ендометрію на сучасному етапі є цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки, трансвагінальне ультразвукове дослідження, гідросонографія та гістероскопія. Однак остаточно діагноз може бути підтверджений лише після гістологічного дослідження ендометрію, отриманого шляхом окремого діагностичного вишкрібання слизової оболонки матки.

Цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки рекомендується як скринінговий тест на патологію ендометрію та визначення його стану в динаміці на тлі гормональної терапії. Цей метод дозволяє визначити ступінь тяжкості проліферативних змін, але не дає чіткого уявлення про його патоморфологічну структуру.

Трансвагінальне ультразвукове сканування є цінним методом діагностики гіперпластичних процесів ендометрію завдяки високій інформативності, неінвазивності та нешкідливості для пацієнтки. Ультразвукове дослідження дозволяє оцінити не тільки стан ендометрію, але й міометрія, а також виявити аденоміоз та міому матки. Ультразвукове дослідження також слід проводити для визначення розмірів яєчників та оцінки їх функцій.

Діагноз гіперплазії ендометрію за допомогою ультразвукового дослідження ґрунтується на виявленні збільшеного передньо-заднього розміру серединного маткового еха (М-еха) з підвищеною акустичною щільністю. У жінок, що менструюють, товщину М-еха слід оцінювати відповідно до фази менструального циклу. Найкраще проводити дослідження одразу після менструації, коли тонкий М-ехо відповідає повному відторгненню функціонального шару ендометрію, а збільшення передньо-заднього розміру М-еха по всій його довжині або локально розцінюється як патологія. Відрізнити залозисту гіперплазію ендометрію від атипової за допомогою ультразвукового дослідження неможливо.

Якщо постменопаузальний період не перевищує 5 років, товщина М-ехо до 5 мм вважається нормальною, при постменопаузі більше 5 років товщина М-ехо не повинна перевищувати 4 мм (при однорідній структурі). Точність ультразвукової діагностики гіперпластичних процесів ендометрію становить 60-70%.

Гідросонографія може значно покращити результати діагностики. На ультразвуковому зображенні поліпів ендометрію видно яйцеподібні, рідше круглі включення в структурі М-ехо та порожнини матки з підвищеною щільністю ехо. Діагностичні труднощі виникають із залозистими поліпами ендометрію, які мають листоподібну або сплющену конфігурацію у формі порожнини матки та не здатні призвести до потовщення М-ехо. За звуковою провідністю вони близькі до навколишнього ендометрію. Реєстрація кольорових ехо-сигналів під час доплерівського дослідження в структурі включення дозволяє диференціювати поліпи від внутрішньоматкових спайок, а у менструюючих пацієнток – від тромбів, але кровотік у поліпах не завжди визначається під час кольорового дуплексного картування. Інформативність трансвагінального ультразвукового дослідження при поліпах ендометрію становить 80-90%. Контрастування порожнини матки під час гідросонографії може підвищити діагностичні можливості ультразвукового дослідження. Трансвагінальна гідросонографія та біопсія ендометрію дозволяють діагностувати ГПЕ у 98%.

Інформативна цінність гістероскопії в діагностиці гіперпластичних процесів ендометрію становить 63–97% (залежно від типу гіперпластичних процесів ендометрію). Гістероскопія необхідна як перед вишкрібанням слизової оболонки матки для уточнення характеру патології та її локалізації, так і після нього для контролю ретельності видалення тканин. Гістероскопія дозволяє візуально оцінити стан стінок матки, виявити аденоміоз, субмукозну міому матки та інші форми патології. Атипова гіперплазія ендометрію не має характерних ендоскопічних критеріїв, гістероскопічна картина нагадує звичайну залозисту кістозну гіперплазію. При тяжкій атиповій гіперплазії можна виявити залозисті поліпоїдні розростання тьмяно-жовтуватого або сіруватого кольору.

Гістологічне дослідження зіскрібків слизової оболонки матки є остаточним методом діагностики гіперпластичних процесів ендометрію.

[ 26 ]

Лікування гіперпластичних процесів ендометрія

Терапія для жінок різного віку полягає в зупинці кровотечі, відновленні менструальної функції в репродуктивний період або досягненні менопаузи в старшому віці, а також запобіганні рецидиву гіперпластичного процесу.

Лікування гіперпластичних процесів ендометрію у пацієнток репродуктивного віку

Гормональна терапія вважається традиційним методом лікування гіперпластичних процесів ендометрію.

Рецидиви гіперпластичного процесу ендометрію свідчать про недостатню терапію або гормонально активні процеси в яєчниках, що потребує уточнення їх стану, включаючи візуальні діагностичні методи (УЗД, лапароскопія, біопсія яєчників). Відсутність морфологічних змін в яєчниках дозволяє продовжувати гормональну терапію вищими дозами препаратів. Необхідно виключити інфекційний фактор як можливу причину захворювання та неефективність гормональної терапії.

Якщо гормональна терапія неефективна або спостерігається рецидив гіперплазії ендометрію без атипії, доцільно проводити абляцію (резекцію) ендометрію. Абляцію ендометрію можна проводити різними методами: за допомогою моно- та біполярних коагуляторів, лазерів, балонів. Необхідні умови для проведення абляції: жінка не бажає мати дітей у майбутньому, їй більше 35 років, вона хоче зберегти матку, а розмір матки не більше 10 тижнів вагітності. Міома матки не вважається протипоказанням до абляції ендометрію; якщо жоден з вузлів не перевищує 4–5 см, то аденоміоз погіршує результати операції.

Рецидив атипової гіперплазії ендометрію у пацієнток репродуктивного віку є показанням до поглибленого обстеження та виключення синдрому полікістозних яєчників.

Лікування в пре- та перименопаузі

Перший етап лікування включає гістероскопію з роздільним діагностичним вишкрібанням слизової оболонки матки. Вибір подальшої терапії залежить від морфологічної будови ендометрію, супутньої гінекологічної та екстрагенітальної патології. Вибір гормонального препарату, схема та тривалість лікування також визначаються необхідністю підтримки ритмічної менструальноподібної реакції (до 50 років) або стійкого припинення менструації.

У разі рецидивуючої гіперплазії ендометрію без атипії, неможливості гормональної терапії через супутню екстрагенітальну патологію, показана гістероскопічна операція – абляція ендометрію. Рецидиви гіперпластичних процесів ендометрію, а також поєднання цієї патології з міомою матки та/або аденоміозом у пацієнток у пре- та перименопаузі є показаннями до хірургічного втручання (гістеректомії).

Лікування в постменопаузі

Окреме діагностичне вишкрібання з гістероскопією показано пацієнткам з підозрою на патологію ендометрію, виявленою під час скринінгового обстеження. У разі вперше виявленої гіперплазії ендометрію у жінок у постменопаузі доцільно призначити гормональну терапію.

При атиповій гіперплазії ендометрію в постменопаузі необхідно негайно вирішити питання про радикальну операцію – пангістеректомію. При тяжкій екстрагенітальній патології та підвищеному ризику хірургічного лікування допустиме тривале лікування гормональними препаратами, зазначеними в таблиці 3.

На тлі гормональної терапії доцільно рекомендувати гепатопротектори, антикоагулянти та антиагреганти у звичайних дозах.

Рецидив гіперплазії ендометрію в постменопаузі є показанням до хірургічного втручання: гістероскопічної абляції ендометрію або екстирпації матки з придатками. Надпіхвова ампутація матки з придатками є допустимою (за відсутності патології шийки матки).

Основним методом лікування пацієнток з поліпами ендометрію в постменопаузі є цілеспрямована поліпектомія. Радикальне видалення поліпа ендометрію (з базальним шаром у місці локалізації поліпа) можливе лише з використанням гістероскопічного обладнання. Для поліпектомії можуть використовуватися як механічні ендоскопічні інструменти, так і електрохірургічна технологія, а також лазер. Електрохірургічне видалення поліпа під час гістероскопії рекомендується при фіброзних та парієтальних поліпах ендометрію, а також при рецидивуючих поліпах ендометрію.

Після видалення залозистих та залозисто-фіброзних поліпів ендометрію доцільно призначити гормональну терапію. Вид гормональної терапії та її тривалість залежать від морфологічної будови поліпа та супутньої патології.

Гормональна терапія поліпів ендометрію в постменопаузі

Підготовка	Залозисто-фіброзні, фіброзні поліпи	Залозисті поліпи
Норетистерон	5 мг/день протягом 6 місяців	10 мг/день протягом 6 місяців
Гідроксипрогестерону капроат	250 мг один раз на тиждень протягом 6 місяців	250 мг 2 рази на тиждень протягом 6 місяців
Медроксипрогестерон	10–20 мг/день протягом 6 місяців	20–30 мг/день протягом 6 місяців

Подальше управління

Пацієнтки з гіперплазією ендометрія повинні перебувати під диспансерним наглядом не менше 2 років після припинення гормональної терапії; у разі атипової гіперплазії (якщо проводилася гормональна терапія) термін диспансерного спостереження має становити не менше 5 років. Обов'язкове проведення УЗД органів малого тазу та цитологічне дослідження аспірату кожні 6 місяців. Чутливість біопсії ендометрію за допомогою Pipelle становить 99% для визначення раку ендометрію та 75% для гіперплазії ендометрію у жінок у постменопаузі. При виявленні патології за даними УЗД та цитологічного дослідження показана гістероскопія та окреме діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки з гістологічним дослідженням зіскрібків. Рецидив гіперпластичних процесів ендометрію служить підставою для перегляду тактики ведення. Якщо пацієнтка отримала гормональну терапію в повному обсязі, слід поставити питання про абляцію (за відсутності патології в яєчниках) або гістеректомію.

Труднощі у веденні пацієнток становлять пацієнтки, яким було проведено абляцію або резекцію ендометрія, після яких у порожнині матки можуть виникнути синехії. Ультразвукове обстеження цих пацієнток має проводитися спеціалістом, який вміє інтерпретувати ехографічні ознаки синехій. Однак наявність кров'янистих виділень у цих пацієнток служить показанням до гістероскопії та окремого діагностичного вишкрібання слизової оболонки матки у спеціалізованому гінекологічному закладі.

Прогноз

При правильному диференційованому підході до ведення пацієнток з гіперпластичними процесами ендометрію ефективність лікування коливається від 80% (при гормональній терапії) до 90–100% (при абляції ендометрію) у пацієнток у постменопаузі.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]