Гіперпластичні процеси ендометрія

Гіперпластичні процеси ендометрія (ГПЕ) - патологічна дифузна або вогнищева проліферація (потовщення) залозистого і стромального компонента слизової оболонки матки з переважним ураженням залозистих структур.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епідеміологія

Гіперпластичні процеси ендометрія можливі в будь-якому віці, але їх частота значно зростає до періоду перименопаузи. Гіперпластичні процеси ендометрія, за даними більшості вчених, відносять до попередників самого раку ендометрія. Проста гіперплазія ендометрію без атипії переходить в рак в 1% випадків, поліповідная форма без атипії - в 3 рази частіше. Проста атипова гіперплазія ендометрію без лікування прогресує в рак у 8% хворих, складна атипова гіперплазія - у 29% хворих.

Найчастіший вид гиперпластического процесу ендометрія - поліпи, що зустрічаються у гінекологічних хворих з частотою до 25%. Найчастіше поліпи ендометрію виявляють в пре- і постменопаузі. Поліпи ендометрія малігнізуються в 2-3% спостережень.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Причини гіперпластичних процесів ендометрія

Найчастіше гіперпластичні процеси ендометрія діагностують у жінок з підвищеною концентрацією естрогенів будь-якого генезу. Підвищений вміст естрогену у жінок, які приймають замісну гормональну терапію (ЗГТ), збільшує ризик розвитку гіперплазії ендометрія. Тамоксифен вважають ефективним в лікуванні пацієнток з раком молочної залози, але його застосування підвищує ризик розвитку гіперпластичних процесів ендометрія.

[14], [15], [16], [17], [18]

Симптоми гіперпластичних процесів ендометрія

Основні клінічні прояви гіперпластичних процесів ендометрія - маткові кровотечі, частіше ациклічні у вигляді метрорагій, рідше менорагії. Іноді поліпи ендометрію безсимптомно, особливо в постменопаузі.

Оскільки патогенетичну основу гіперпластичних процесів ендометрія становить ановуляція, провідний симптом у хворих репродуктивного віку - безплідність, як правило, первинне.

[19], [20], [21], [22]

Форми

Виділяють три основних види гіперпластичних процесів ендометрія: ендометріального гіперплазію, поліпи ендометрію і атипові гіперплазію (аденоматоз).

У 1994 р ВООЗ була прийнята класифікація гіперплазії ендометрія, заснована на рекомендаціях провідних гінекологів та патоморфології, що включає гіперплазію без клітинної атипії і гіперплазію з клітинної атипией (атипова гіперплазія ендометрію або аденоматоз). У кожній групі виділяють просту і складну (комплексну) гіперплазію, в залежності від вираженості проліферативних процесів в ендометрії.

Поліп ендометрія є доброякісне пухлиноподібне утворення, що виходить з базального шару ендометрія. Патогномонічний анатомічний ознака поліпа ендометрію - його підстава «ніжка». Залежно від гістологічної будови розрізняють залізисті (функціонального або базального типу), залізисто-фіброзні, фіброзні і аденоматозні поліпи ендометрію. Для аденоматозних поліпів характерна інтенсивна проліферація залоз і їх епітелію з відносно високою мітотичної активністю. Аденоматозні поліпи відносять до передракових станів. Залізисті поліпи найбільш типові для репродуктивного періоду, залізисто-фіброзні - для пре- і перименопаузи, фіброзно-залізисті і фіброзні - для постменопаузи.

У репродуктивному і пременопаузального періоді життя жінки поліпи ендометрію як гістологічно самостійної форми можна визначити як на тлі гіперплазії ендометрія, так і при нормальній слизовій оболонці різних фаз менструального циклу.

Поліпи ендометрія в постменопаузі, як правило, бувають поодинокими і можуть виникати на тлі атрофичной слизової оболонки. У постменопаузі поліпи ендометрію іноді досягають великих розмірів і виходять за межі шийки матки, тим самим імітуючи поліп цервікального каналу.

Поняття «рецидив» поліпа ендометрія неприйнятно, якщо раніше при видаленні поліпа ендометрію не застосовували гістероскопічного контроль, так як при вискоблюванні слизової оболонки матки без гистероскопии можливо залишення патологічно зміненої тканини.

З морфологічних позицій до передраку ендометрія відносять гіперплазію з атипией (атипова гіперплазія) і аденоматозні поліпи.

[23], [24], [25]

Діагностика гіперпластичних процесів ендометрія

Крім загальноприйнятих методів обстеження, важливий момент - виявлення супутніх захворювань і оцінка стану печінки, серцево-судинної системи (ССС), шлунково-кишкового тракту (ШКТ), так як це важливо при виборі методу лікування, особливо призначення гормональної терапії.

До основних методів діагностики гіперпластичних процесів ендометрія на сучасному етапі відносять цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки, трансвагінальне УЗД, Гідросонографія і гістероскопію. Однак остаточно верифікувати діагноз можна тільки після гістологічного дослідження ендометрію, отриманого при роздільному діагностичному вискоблюванні слизової оболонки матки.

Цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки рекомендують в якості скринінгу патології ендометрія і визначення його стану в динаміці на тлі гормональної терапії. Даний метод дозволяє визначити вираженість проліферативних змін, але не дає чіткого уявлення про його патоморфологічної структурі.

Трансвагинальное ультразвукове сканування - цінний метод діагностики гіперпластичних процесів ендометрія у зв'язку з високою інформативністю, неінвазивністю, нешкідливістю для пацієнтки. УЗД дозволяє оцінити не тільки стан ендометрія, але і міометрія, виявити аденоміоз, міому матки. Також УЗД необхідно проводити для визначення розмірів яєчників і оцінки їх функцій.

Діагностика гіперплазії ендометрія при УЗД заснована на виявленні збільшеного в передньо-задньому розмірі серединного маточного луни (М-ехо) з підвищеною акустичною щільністю. У менструирующих жінок товщину М-луни слід оцінювати відповідно до фази менструального циклу. Найкраще проводити дослідження відразу після менструації, коли тонке М-ехо відповідає повного відторгнення функціонального шару ендометрія, а збільшення переднезаднего розміру М-луни на всьому протязі, або локально, розцінюють як патологію. Відрізнити железистую гіперплазію ендометрія від атипової при УЗД не вдається.

Якщо період постменопаузи не перевищує 5 років, товщину М-луни до 5 мм вважають нормою, при постменопаузі більше 5 років товщина М-еха не повинна перевищувати 4 мм (при однорідній структурі). Точність діагностики УЗД при гіперпластичних процесах ендометрія становить 60-70%.

Гідросонографія дозволяє значно поліпшити результати діагностики. Ультразвукова картина поліпів ендометрія показує овоїдні, рідше округлі включення в структурі М-луни і порожнини матки підвищеної ехоплотності. Діагностичні труднощі виникають при залізистих поліпах ендометрію, що мають листоподібну або уплощенную конфігурацію за формою порожнини матки і не здатні приводити до потовщення М-еха. За звукопровідності вони близькі до навколишнього ендометрію. Реєстрація колірних ехосигналів при допплеровском дослідженні в структурі включення дає можливість диференціювати поліпи з внутрішньоматковими синехії, а у менструирующих пацієнток - зі згустками крові, але кровотік при колірному дуплексном картировании в поліпах визначають не завжди. Інформативність трансвагинального УЗД при поліпах ендометрію становить 80-90%. Контрастування порожнини матки при Гідросонографія дозволяє підвищити діагностичні можливості УЗД. Трансвагінальна Гідросонографія і біопсія ендометрія дозволяють у 98% діагностувати ГПЕ.

Інформативність гістероскопії в діагностиці гіперпластичних процесів ендометрія становить 63-97% (залежить від виду гіперпластичних процесів ендометрія). Гістероскопія необхідна як перед вискоблюванням слизової оболонки матки для уточнення характеру патології і його локалізації, так і після нього з метою контролю за ретельністю видалення тканини. Гістероскопія дозволяє візуально оцінити стан стінок матки, виявити аденоміоз, субмукозную міому матки та інші форми патології. Атипова гіперплазія ендометрію не має характерних ендоскопічних критеріїв, гістероскопічна картина нагадує звичайну залізисто-кістозна гіперплазію. При важкій формі атипової гіперплазії можна визначити залізисті поліповідние розростання тьмяного жовтуватого або сірого кольору.

Гістологічне дослідження зіскрібків слизової оболонки матки - остаточний метод діагностики гіперпластичних процесів ендометрія.

[26], [27]

Лікування гіперпластичних процесів ендометрія

Терапія у жінок різного віку складається з зупинки кровотечі, відновлення менструальної функції в репродуктивному періоді або досягнення менопаузи в більш старшому віці, а також профілактики рецидиву гіперпластичного процесу.

Лікування гіперпластичних процесів ендометрія у пацієнток репродуктивного віку

Традиційним методом лікування гіперпластичних процесів ендометрія вважають гормональну терапію.

Рецидиви гиперпластического процесу ендометрія свідчать про недостатню терапії або про гормонально-активні процеси в яєчниках, що вимагає уточнення їх стану, включаючи візуальні методи діагностики (УЗД, лапароскопію, біопсію яєчників). Відсутність морфологічних змін в яєчниках дозволяє продовжити гормональну терапію вищими дозами препаратів. Необхідно виключити інфекційний чинник як можливу причину захворювання і неефективності гормонотерапії.

При неефективності гормонотерапії, рецидив гіперплазії ендометрія без атипії доцільна аблация (резекція) ендометрію. Абла-цію ендометрія можна проводити різними методами: з використанням моно- і біполярних коагуляторов, лазера, балонів. Необхідні умови для виконання аблации: небажання жінки в подальшому мати дітей, вік старше 35 років, бажання зберегти матку, величина матки не більше 10 тижнів вагітності. Міому матки не відносять до протипоказання до аблации ендометрія; якщо жоден з вузлів не перевищує 4-5 см, то аденоміоз погіршує результати операції.

Повторне виникнення атипової гіперплазії ендометрія у пацієнток репродуктивного віку є показанням для поглибленого обстеження та виключення синдрому полікістозних яєчників.

Лікування в пре- і перименопаузе

Перший етап лікування включає гістероскопію з роздільним діагностичним вишкрібанням слизової оболонки матки. Вибір подальшої терапії залежить від морфологічної структури ендометрія, супутньої гінекологічної та екстрагенітальної патології. Вибір гормонального препарату, схема і тривалість лікування також визначаються необхідністю збереження ритмічної менструальноподібна реакції (у віці до 50 років) або стійкого припинення менструації.

При повторної гіперплазії ендометрія без атипії, неможливості проведення гормонотерапії через супутньої екстрагенітальної патології показана гістероскопічна операція - аблация ендометрія. Рецидиви гіперпластичних процесів ендометрія, а також поєднання цієї патології з міомою матки та / або з аденоміозом у хворих в пре- і перименопаузе є показаннями до оперативного втручання (гістеректомії).

Лікування в постменопаузі

Роздільне діагностичне вишкрібання з гистероскопией показано пацієнткам з підозрою на патологію ендометрія, виявлене при скринінг-обстеженні. При вперше виявленої гіперплазії ендометрія у жінок в постменопаузі доцільно призначити гормональну терапію.

При атипової гіперплазії ендометрія в постменопаузі необхідно відразу вирішити питання про радикальної операції - пангістеректоміі. При вираженій екстрагенітальної патології і підвищений ризик оперативного лікування допустимо тривале лікування зазначеними в табл. 3 гормональними препаратами.

На тлі гормональної терапії доцільно рекомендувати гепатопротектори, антикоагулянти, антиагреганти в звичайних дозах.

Рецидиви гіперплазії ендометрія в постменопаузі - показання до хірургічного втручання: гістероскопічна аблация ендометрія або екстирпації матки з придатками. Допустима надпіхвова ампутація матки з придатками (при відсутності патології шийки матки).

Основний метод лікування хворих з поліпами ендометрія в постменопаузі - прицільна поліпектомія. Радикальне видалення поліпа ендометрія (з базальним шаром в місці локалізації поліпа) можливо тільки при використанні гістероскопічного обладнання. Для Поліпектомія можна застосовувати як механічні ендоскопічні інструменти, так і електрохірургічний технологію, а також лазер. Електрохірургічне висічення поліпа при гістероскопії рекомендовано при фіброзних і пристінкових поліпах ендометрію, а також при рецидивуючих поліпах ендометрію.

Після видалення залізистих і залозисто-фіброзних поліпів ендометрія доцільно призначити гормональну терапію. Вид гормональної терапії і тривалість її проведення залежать від морфологічної будови поліпа, супутньої патології.

Гормональна терапія при поліпах ендометрію в постменопаузі

препарат	Залозисто-фіброзні, фіброзні поліпи	залізисті поліпи
Норэтистон	5 мг / добу протягом 6 міс	10 мг / добу протягом 6 міс
гидроксипрогестерона капроат	250 мг 1 раз на тиждень протягом 6 міс	250 мг 2 рази на тиждень протягом 6 міс
Medroksiprogesteron	10-20 мг / добу протягом 6 міс	20-30 мг / добу протягом 6 міс

Подальше ведення

Пацієнтки з гіперпластичними процесами ендометрія повинні перебувати на диспансерному спостереженні не менше 2 років після припинення гормональної терапії, при атипової гіперплазії (якщо проводилась гормональна терапія) термін диспансерного спостереження повинен бути не менше 5 років. Обов'язково УЗД органів малого таза і цитологічне дослідження аспірату кожні 6 міс. Чутливість біопсії ендометрія з Pipelle становить 99% для визначення раку ендометрія і 75% для гіперплазії ендометрія у жінок в постменопаузі. При виявленні патології, за даними УЗД і цитологічного дослідження, показано проведення гістероскопії і роздільного діагностичного вишкрібання слизової матки з гістологічним дослідженням зіскрібків. Рецидив гіперпластичних процесів ендометрія служить підставою для перегляду тактики ведення. Якщо пацієнтка отримала гормональну терапію в повному обсязі, слід поставити питання про аблации (при відсутності патології в яєчниках) або гістеректомії.

Труднощі при веденні хворих представляють пацієнтки, в лікуванні яких використовували абляцію або резекцію ендометрія, після яких в порожнині матки можуть виникати синехии. УЗД цим хворим повинен проводити фахівець, який володіє трактуванням ехографічних ознак синехий. Однак наявність кров'яних виділень у цих пацієнток служить показанням для проведення гістероскопії і роздільного діагностичного вишкрібання слизової матки в умовах спеціалізованого гінекологічного установи.

Прогноз

При правильному диференційований підхід до ведення хворих з гіперпластичними процесами ендометрія ефективність лікування коливається від 80% (при гормональної терапії) і до 90-100% (при абляції ендометрія) у хворих періоду постменопаузи.

[28], [29], [30], [31], [32]