Безпліддя у жінок

Жіноче безпліддя - нездатність жінки до зачаття в дітородному віці.

Безплідним прийнято вважати шлюб, в якому при регулярного статевого життя і відсутності контрацепції протягом 1 року не настає вагітність.

[1], [2], [3], [4],

Епідеміологія

Частота безплідних шлюбів становить 15-17%, з них на жіноче безпліддя припадає 40-60%. Найбільш поширені форми жіночого безпліддя - трубно-перитонеальна (50-60%) і ановуляторні (ендокринна) (30-40%) форми, а також зовнішній генітальний ендометріоз (25%); поєднані форми безпліддя становлять 20-30%. У 2-3% випадків причину безпліддя встановити не вдається.

На кожній дільниці репродуктивної системи чоловічого і жіночого організму можуть виникати патологічні процеси, що порушують складний біологічний механізм їх роботи і призводять до безпліддя.

Виділяють первинне і вторинне безпліддя. Первинне безпліддя - безпліддя у жінок (або чоловіків), які живуть регулярним статевим життям без оберігання і без настання вагітності (у чоловіків - неплідності сперма). Вторинне безпліддя - відсутність вагітності (здатності до запліднення у чоловіків) протягом року регулярного статевого життя після наступали раніше вагітностей. Абсолютне безпліддя - безпліддя, пов'язане з відсутністю або аномаліями розвитку статевих органів.

Наявність у одного з партнерів різних форм безпліддя, визначається як поєднане безпліддя, наявність факторів інфертильності у обох партнерів - комбінована форма безпліддя в парі.

Однією з найважливіших проблем в гінекології та репродуктології є безплідний шлюб. Безплідний шлюб, що становить 15% від сімейних пар в Росії, пов'язаний з проблемою бездітного майбутнього мільйонів громадян, зниження і втрати генофонду нації. Можливо. Ця проблема актуальніша багатьох інших у медицині, бо тільки після народження людини можна говорити про важливість і значущість надання йому тієї чи іншої медичної допомоги. 

• Репродуктівност' - властивість відтворювати собі подібні особини, що забезпечує безперервність і спадкоємність життя.
• Репродуктивне здоров'я - визначається ВООЗ як відсутність захворювань репродуктивної системи або порушень репродуктивної функції при можливості здійснення процесів репродукції при повному фізичному, психічному і соціальному добробуті.
• Сексушиюе здоров'я - поєднання фізичних, емоційних і соціальних аспектів сексуального життя, яке позитивно збагачує особистість, сприяє взаєморозумінню і любові.
• Планування сім'ї - сукупність соціально-економічних, правових, медичних заходів, спрямованих на народження бажаних для сім'ї, здорових дітей, профілактику абортів, збереження репродуктивного здоров'я, досягнення гармонії в шлюбі.
• Фертильність - здатність до відтворення потомства.
• Стерильність - відсутність здатності до відтворення потомства.
• Безплідний шлюб - відсутність вагітності протягом 12 міс. Регулярного статевого життя без застосування будь-яких засобів контрацепції, за умови що подружжя (статеві партнери) знаходяться в дітородному віці (ВООЗ).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Причини безпліддя у жінок

Жіноче безпліддя може бути наслідком багатьох захворювань і станів.

Первинне безпліддя у жінок

• Генітальний інфантилізм, аномалії розвитку жіночих статевих органів.
• Порушення регуляції гормональної функції яєчників, функціональна Мало статевих залоз.
• Захворювання матки і придатків матки, що перешкоджають настанню вагітності.

[12], [13]

Вторинне безпліддя у жінок

• Запальні захворювання жіночих статевих органів, ускладнення після абортів, ВМС.
• Захворювання ендокринної системи.
• Пухлини статевих органів.
• Позаматкова вагітність.
• Соматичні захворювання (туберкульоз, колагенози, хвороби крові та ін.).
• Травматичні пошкодження піхви, шийки матки, промежини.
• Хронічна інтоксикація (алкоголь, нікотин, солі важких металів та ін.).
• Виробничо-профессіоначьние чинники (НВЧ-поле, малі дози іонізуючої радіації).
• Неповноцінне харчування.

Основною причиною жіночого безпліддя є запальні захворювання жіночих статевих органів або їх наслідки (в 60-70% випадків). Серед запальних процесів найбільш часто безпліддям супроводжуються запалення придатків матки, при яких виникають непрохідність маткових труб, різні порушення функціонального стану яєчників.

Особливо часто непрохідність маткових труб виникає при гонорейному сальпингите, але може бути наслідком і неспецифічного запалення. Безпліддя часто настає після аборту або патологічних пологів. Наслідком аборту може бути сальпінгіт з розвитком непрохідності маткових труб і пошкодження слизової оболонки матки

Сальпінгіт призводить не тільки до непрохідності маткових труб, а й до порушення їх рухової активності, до дистрофічних змін слизової оболонки маткової труби, що перешкоджає заплідненню.

При запаленні яєчників може порушуватися овуляція, в зв'язку, з чим яйцеклітина не надходить в черевну порожнину, а при утворенні спайок навколо яєчника (в разі нормальної овуляції) вона не може потрапити в трубу. Крім того, оофорит може порушити ендокринну функцію яєчників.

Роль ендоцервіцитів в етіології безплідності значна, так як вони змінюють функцію епітелію каналу шийки матки. Кольпіт також може бути причиною безпліддя (зміна властивостей вагінальної рідини на тлі різних захворювань може призводити до загибелі сперматозоїдів).

В етіології безплідності ендокринні розлади зустрічаються в 40-60% випадків. При цьому функція яєчників може бути порушена первинно, що спостерігається при аномаліях розвитку статевих органів або при ураженні фолікулярного апарату яєчників у зв'язку з перенесеними інфекційними захворюваннями або інтоксикаціями (порушується процес дозрівання яйцеклітини і овуляція, знижується гормональна функція яєчників, необхідна для дозрівання, транспорту яйцеклітини і її запліднення).

Інфантилізм і гіпоплазія статевих органів можуть бути причиною безпліддя у жінки. При цьому, безпліддя сприяють як анатомічні, так і функціональні особливості статевої системи, пов'язані з се недорозвиненням (довге вузьке піхву з неглибоким заднім склепінням, вузький шийного каналу, зниження гормональної функції яєчників, неповноцінність циклічних процесів в ендометрії, порушення функції маткових труб і ін. ).

Функція яєчників може змінюватися вдруге в зв'язку із захворюваннями гіпофіза, щитовидної залози, надниркових залоз. До безпліддя ведуть такі захворювання, як мікседема, гіпотиреоз, важкі форми цукрового діабету, хвороба Іценко-Кушинга, ожиріння і ін.

Безпліддя може бути обумовлено травмами і зсувами статевих органів (старий розрив промежини, зяяння статевої щілини, опушення стінок піхви, перегини і зміщення матки, виворіт шийки матки, сечостатеві свищі, синехії порожнини матки, зрощення шийного каналу).

Безпліддя в ряді випадків є супутнім симптомом при ендометріозі, пухлинах жіночих статевих органів

Загальні захворювання і інтоксикації (туберкульоз, сифіліс, алкоголізм і ін.), А також неповноцінне харчування, авітаміноз, психічні хвороби викликають складні порушення, що ведуть до розладу функції яєчників, в зв'язку, з чим також може виникнути безпліддя.

Причиною безпліддя є імунологічні фактори (утворення в організмі жінки антитіл до сперматозоїдів).

Частота виявлення різних факторів порушення репродуктивної функції в подружніх парах.

фактори безпліддя	частота виявлення
чоловічі	37%
Жіночі (всього)	82%
з них:
гормональні	56%
шеечно-вагінальні	51%
трубно-перитонеальні	48%

Слід враховувати те, що серед жінок, які страждають на безпліддя, більше 60% мають два або більше факторів порушення фертильності.

Патологічна цервікальна слиз

Патологічна цервікальна слиз може погіршити фертильність пригніченням пенетрации або збільшенням деструкції сперми. У нормі цервікальна слиз змінюється від густий, непроникною до рідшою, прозорою і піддається розтягуванню за рахунок збільшення рівнів естрадіолу протягом фолікулярної фази менструального циклу. Патологічна цервікальна слиз може залишатися непроникною для сперми до часу овуляції або може викликати деструкцію сперми, полегшуючи приплив вагінальних бактерій (наприклад, в результаті цервицита). Іноді патологічна цервікальна слиз містить антитіла до сперми. Патологічна слиз рідко значно погіршує фертильність, крім випадків хронічного цервіциту або стенозу шийки матки в результаті лікування цервікальної інтраепіте-ліальной неоплазии.

Жінок обстежують для виявлення цервицита і цервікального стенозу. Якщо у них немає жодного з цих порушень, то виконують посткоїтальний дослідження цервікальногослизу з метою виявлення безпліддя.

Знижений оваріальниі резерв

Знижений оваріальниі резерв - це зменшення кількості або якості ооцитів, що приводить до зниження фертильності. Оваріальниі резерв може почати знижуватися до 30 років і раніше і швидко знижується після 40 років. Ураження яєчників також знижують резерв. Хоча старший вік є фактором ризику щодо зниження оваріального резерву, і вік, і знижений оваріальниі резерв самі по собі є показниками безпліддя і призводять до більш низької ефективності лікування.

Тести на знижений оваріальниі резерв передбачаються для жінок старше 35 років, які перенесли операцію на яєчниках або не мали ефекту від стимуляції яєчників екзогенними гонадотропінами. Діагноз можна припустити при виявленні рівнів ФСГ більше 10 мМО / мл або рівнів естрадіолу менше 80 пг / мл в день тричі протягом менструального циклу. Діагноз може бути поставлений при призначенні жінці кломифена 100 мг всередину 1 раз в день в 5-9-й дні менструального циклу (кломіфен цитрат підтверджує тест). Значне збільшення ФСГ і рівнів естрадіолу з 3-го по 10-й дні циклу вказує на зменшення овариального резерву. У жінок старше 42 років або при зменшенні овариального резерву можуть використовуватися донорські ооцити.

Інші причини жіночого безпліддя

• Проблеми з овуляцією

Менструальний цикл тривалістю менше двадцяти одного дня і більше тридцяти п'яти може сигналізувати про нездатність яйцеклітини запліднитися. Якщо овуляція не настає, яєчники не здатні виробити зрілих фолікул, а відповідно, і яйцеклітин, які можуть запліднитися. Така причина жіночого безпліддя - з найбільш поширених.

• дисфункція яєчників

Порушення продукції гормонів в системі "гіпоталамус-гіпофіз" іноді може викликати порушення функціонування яєчників. Лютеотропін і фоллітропін виробляються або в дуже великих, або в дуже малих кількостях, також їх співвідношення порушується, і, як підсумок, фолікул недостатньо дозріває, яйцеклітина виявляється нежізнедеятельной або НЕ дозріває зовсім. Причиною такої дисфункції може бути травмування голови, пухлина, ін. Порушення в нижньому мозковому придатку.

• Гормональний збій

Гормональний збій в організмі може призводити до зникнення місячних або несозреванію яйцеклітини. Такий розлад має багато причин, серед яких генетична схильність, перенесені інфекційні захворювання, ослаблення імунної системи, ендокринні хвороби, оперативні втручання і травми органів черевної порожнини і сечостатевої системи.

• генетична схильність

Жіноче безпліддя може бути викликане генетичними факторами, спадковою схильністю, при яких яйцеклітина не може дозріти.

• Полікістоз яєчників

При поликистозе знижується продукція фоллитропина, в той час як рівень лютеотропін, естрогену і тестостерону залишається в нормі або перевищує її. Існує думка, що знижений рівень фоллитропина провокує недостатній розвиток фолікул, які виробляються яєчниками. В результаті цього відбувається утворення множинних фолікулярних кіст (до шести-восьми міліметрів), які діагностуються методом УЗД. Вражений яєчник зазвичай збільшений, на його поверхні утворюється капсула білого кольору, крізь яку не може пройти яйцеклітина, навіть якщо вона дозріла.

• Порушення цервікального каналу

Внаслідок таких порушень сперматозоїди не здатні проникнути крізь слизову оболонку матки, що призводить до їх загибелі.

• Ерозія шийки матки

Причиною жіночої неплідності може бути така патологія як ерозія - виразкові утворення на слизовій оболонці шийки матки, яка буває вродженою або виникати через інфекції і травм. Розвитку патології сприяють гормональні розлади, збій менструального циклу, ранній початок статевих відносин, відсутність постійного статевого партнера, слабкий імунітет. Як правило, така патологія протікає безсимптомно і визначається при огляді гінекологом. Іноді можуть з'являтися виділення зі статевих органів коричневого відтінку і біль при статевому акті.

• Рубці на оболонці яєчників

Така патологія призводить до того, що яєчники втрачають можливість виробляти фолікули, в результаті чого відсутня овуляція. Рубці можуть з'являтися після операцій (наприклад, при видаленні кіст) і інфекційних патологіях.

• Синдром розірвався фолікула

При цьому синдромі дозрілий фолікул не рвуться і перетворюється в кісту. Причинами такого розладу можуть бути гормональні неполадки, ущільнення капсули яєчника або патологія його будови. Однак до кінця таке явище не досліджено.

• ендометріоз

При такому захворюванні ендометріальних клітини починають розростатися і утворюють поліпи, які проникають не тільки в маткові труби і яєчники, але в черевну порожнину. Таке захворювання не дає яйцеклітині дозріти і перешкоджає її злиття із сперматозоїдом, а в разі запліднення заважає яйцеклітині закріпитися на маткової стінки.

• психологічний фактор

Часті стресові ситуації здатні приводити до порушення природних фізіологічних функцій, що робить негативний вплив на процес запліднення. До психологічних чинників відносять також жіноче безпліддя нез'ясованого походження (приблизно у десяти відсотків пара не виявляють жодних провокують жіноче безпліддя розладів).

• Патологія будови матки

Будь-які деформації матки впливають на зразок ВМС - заважають яйцеклітині закріпитися на ендометрії. До таких патологій відносяться поліпи і міома матки, ендометріоз, а також вроджені патології будови.

Діагностика безпліддя у жінок

При проведенні діагностики необхідно обстеження обох партнерів незалежно від пропонованих скарг. В першу чергу необхідно виключити наявність захворювань, що передаються статевим шляхом, спадкових патологій і захворювань ендокринної системи. Після того як будуть зібрані всі необхідні відомості про наявність чи відсутність супутніх захворювань, проводять огляд пацієнтки за вторинними статевими ознаками, проводять ректальне обстеження та обстеження органів малого таза.

До діагностичних процедур входить також гістеросальпінгографія (проводиться на шостий-восьмий день від початку циклу). За допомогою гістеросальпінгографії визначають стан маткової порожнини і труб. Через цервікальний канал їх наповнюють контрастним речовиною. Якщо маткові труби мають нормальну прохідність, то цей розчин не утримується в них і проникає в черевну порожнину. Також за допомогою гістеросальпінгографії можна діагностувати і інші патології матки. Для діагностики захворювання використовують також ультразвукову біометрії зростання фолікулів (на восьмий-чотирнадцятий день циклу), гормональне дослідження (лютеотропін, фоллітропін, тестостерон - на третій-п'ятий день циклу), на дев'ятнадцятий-двадцять четвертий день циклу визначають рівень прогестерону, за два-три дня до початку місячних проводять біопсію ендометрія.

Діагностика безплідного шлюбу передбачає обстеження обох статевих партнерів, діагностичні заходи повинні бути проведені в повному обсязі для виявлення всіх можливих факторів безпліддя як у жінки, так і у чоловіка.

Відповідно до рекомендацій ВООЗ при обстеженні безплідних жінок повинні бути встановлені і проведені: При вивченні анамнезу:

• число і результати попередніх вагітностей: мимовільні і штучні аборти, в тому числі кримінальні; позаматкова вагітність, міхурово занесення, число живих дітей, післяпологові і післяабортні ускладнення;
• тривалість первинного або вторинного безпліддя;
• використовувані методи контрацепції і тривалість їх застосування після останньої вагітності або при первинному безплідді;
• системні захворювання: діабет, туберкульоз, захворювання щитовидної залози, кори надниркових залоз і ін .;
• медикаментозне лікування, яке може надати короткочасне або тривале негативний вплив на процеси овуляції: цитотоксический препарати і рентгенотерапія органів черевної порожнини; психофармакологічні засоби, такі як транквілізатори;
• операції, які могли сприяти виникненню безпліддя: апендектомія, клиноподібна резекція яєчників, операції на матці та інші; перебіг післяопераційного періоду;
• запальні процеси в органах малого таза та захворювання, що передаються статевим шляхом, тип збудника, тривалість і характер терапії;
• ендометріоїдна хвороба;
• характер вагінальних виділень, обстеження, лікування (консервативне, кріо-або електрокоагуляція);
• наявність виділень з молочних залоз, зв'язок їх з лактацією, тривалість;
• виробничі фактори та навколишнє середовище - епідемічні фактори; зловживання алкоголем, прийом токсичних засобів, паління та ін .;
• спадкові захворювання з урахуванням родичів першого та другого ступеня споріднення;
• менструальний і овуляторний анамнез; поліменорея; дисменорея; перший день останніх місячних;
• статева функція, хворобливість при статевому житті (діаспорян).

Об'єктивне обстеження

• зростання і маса тіла; прибавка маси тіла після заміжжя, стресових ситуацій, зміни клімату та ін .;
• розвиток молочних залоз, наявність галактореї;
• оволосіння і характер його розподілу; стан шкіри (суха, жирна, АВПАУ vulgaris, Стрий);

Обстеження систем організму:

• вимірювання артеріального тиску;
• рентгенограма черепа і турецького сідла;
• очне дно і поля зору.

[14], [15], [16]

Дані гінекологічного дослідження

При проведенні гінекологічного огляду враховується день циклу, який відповідає даті проведення дослідження. Оцінюється ступінь і особливості розвитку зовнішніх статевих органів, розмір клітора, характер оволосіння, особливо піхви, шийки матки, матки і придатків, стану крижово-маткових зв'язок, наявність і характер виділень з цервікального каналу і піхви.

Кольпоскопія або мікрокольпоскопія є обов'язковим методом обстеження при першому огляді пацієнтки, дозволяє виявити Ознаки кольпіту, цервіціта, ендоцервіциту та ерозії шийки матки, які можуть викликати безпліддя і бути ознакою хронічної інфекції геніталій.

Лабораторні та інструментальні методи обстеження

Велике значення в правильній постановці діагнозу безпліддя у жінки має виконання додаткових лабораторних та інструментальних методів обстеження. Дотримання термінів проведення основних методів обстеження жінок дозволяє уникнути хибно-позитивних та хибно-негативних результатів цих досліджень. ВООЗ рекомендує наступну періодичність і терміни лабораторного обстеження жінок з безпліддям:

• тести функціональної діагностики - 2-3 циклу;
• гормональні дослідження (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, ДЕА) на 3-5-й день менструального циклу; в середині циклу і в другу фазу;
• гистеросальпингография на 6-8-й день менструального циклу; кімопертубація - в дні овуляції;
• УЗ-біометрія зростання фолікулів на 8-14-й день менструального циклу;
• імунологічні тести - на 12-14-й день менструального циклу.

Імунні форми безпліддя обумовлені виникненням антиспермальних антитіл, частіше у чоловіків і рідше - у жінок.

Одним з тестів, що дозволяють припустити імунологічну несумісність, є посткоїтальний тест (ПКТ), відомий як проба Сімса-Хунера або проба Шуварского. Тест дозволяє побічно судити про наявність антиспермальних антитіл. Найбільш значущим в клініці проявом імунологічних порушень є присутність специфічних антитіл до сперматозоїдів. У жінок антиспермальні антитіла (АСАТ) можуть бути присутніми в сироватці крові, слизу цервікального каналу і перитонеальній рідині. Частота їх виявлення коливається від 5 до 65%. В обстеження подружньої пари слід включати визначення антиспермальних антитіл вже на перших етапах і в першу чергу у чоловіка, оскільки присутність антиспермальних антитіл в еякуляті є свідченням імунного фактору безпліддя.

Посткоїтальний тест (проба Шуварского-Сімса-Хунера) - проводиться для визначення числа і рухливості сперматозоїдів в цервікальногослизу. Перед посткоитальной пробою партнери повинні утримуватися від статевого життя 2-3 дня. Просуваються вперед сперматозоїди можуть бути виявлені і цервікальногослизу в межах 10-150 хв. Після статевих зносин. Оптимальний інтервал до проведення проби повинен складати 2,5 ч. Забір цервікальногослизу проводиться піпеткою. Якщо при нормозоосперміі в кожному полі зору можна побачити 10-20 просуваються сперматозоїдів, то цервікальний фактор як причину безпліддя можна виключити.

Визначення антиспермальних антитіл у жінок в слизу цервікального каналу: в преовуляторного дні проводиться забір слизу з цервікального каналу для кількісного визначення антитіл трьох класів - IgG, IgA, IgM. У нормі кількість IgG не перевищує 14%; IgA - 15%; IgM - 6%.

• лапароскопія з визначенням прохідності маткових труб - на 18-й день менструального циклу;
• визначення рівня прогестерону на 19-24-й день менструального циклу;
• біопсія ендометрію за 2-3 дня до початку менструації.

Комплексне клініко-лабораторне обстеження жінок, які перебували в безплідному шлюбі, дозволяє виявити такі причини безпліддя:

• Сексуальна дисфункція.
• Гіперпролактинемия.
• Органічні порушення гіпоталамо-гіпофізарної області.
• Аменорея з підвищеним рівнем ФСГ.
• Аменорея з нормальним рівнем естрадіолу.
• Аменорея зі зниженим рівнем естрадіолу.
• Олігономорея
• Нерегулярний менструальний цикл і (або) ановуляіія.
• Аіовуляція при регулярних менструаціях.
• Вроджені аномалії статевих органів.
• Двостороння непрохідність маткових труб.
• Спайковий процес у малому тазі.
• Ендометріоїдна хвороба.
• Придбана патологія матки і цервікального каналу.
• Придбані порушення прохідності маткових труб.
• Туберкульоз статевих органів
• Ятрогенні причини (оперативні втручання, лікарські препарати).
• Системні причини.
• Негативний посткоїтальний тест.
• Невстановлені причини (коли лапароскопія не проводилася).
• Безпліддя неясного генезу (при застосуванні всіх методів обстеження, включаючи ендоскопічні).

Лікування безпліддя у жінок

Лікування жіночого безпліддя, перш за все, повинна бути націлена на ліквідацію головної причини, яка провокує неполадки репродуктивної функції, а також на корекцію і усунення будь-яких супроводжуючих патологій. Одночасно з основним лікуванням проводять загальнозміцнюючі процедури, психокоррекцию. Лікування жіночого обов'язково має бути комплексним, щоб якомога швидше відновити нормальне функціонування репродуктивної системи.

При непрохідності труб проводять протизапальну терапію, яка спрямована не тільки на ліквідацію запального процесу і відновлення прохідності маткових труб, але і на те, щоб активізувати функції системи «гіпоталамус-гіпофіз-яєчники». З фізіотерапевтичних методів лікування призначають радонові або сірководневі ванни, використання лікувальних грязей. Для корекції роботи імунної системи організму призначають антигістамінні засоби (супрастин, тавегіл, димедрол), імуномодулюючі препарати. Лікування проводять малими дозами препаратів протягом двох-трьох місяців або ударними дозами протягом тижня.

Жінкам з непрохідністю або повною відсутністю маткових труб, а також наявністю таких захворювань як полікістоз, ендометріоз, ін., Може бути запропонована методика екстракорпорального запліднення. Жінці виписують препарати для посилення зростання і дозрівання яйцеклітин. Потім спеціальною голкою витягають дозрілі яйцеклітини і проводять запліднення в пробірці. На третій-п'ятий день ембріони поміщають в матку, а пацієнтці призначають спеціальні препарати для того, щоб ембріони прижилися. Через два тижні після процедури призначають аналіз крові, щоб виявити, чи розвивається вагітність. На п'ятій-шостій тижні проводять ультразвукове дослідження.

Слід зазначити, що жіноче безпліддя викликається більш двадцятьма причинами. Отже, для того щоб провести коректне лікування, необхідно ретельне, а іноді і тривалий обстеження з метою виявлення причин, що заважають жінці завагітніти. Тільки після докладної і повної діагностики лікарем може бути призначено кваліфіковане лікування, яке в кожному випадку строго індивідуально.

Мета лікування безпліддя у жінок - відновлення репродуктивної функції.

Основний принцип лікування безпліддя - раннє виявлення його причин і послідовне проведення етапів лікування.

До сучасних високоефективних методів лікування безпліддя відносять медикаментозні і ендоскопічні методи і методи допоміжних репродуктивних технологій. При цьому останні є завершальним етапом лікування безпліддя або альтернативою всім існуючим методам.

Тактика терапії залежить від форми і тривалості безпліддя, віку хворої, ефективності раніше застосовуваних методів лікування. При відсутності протягом 2 років позитивного ефекту традиційного лікування доцільно використовувати методи допоміжних репродуктивних технологій.

Вибір методів лікування при безплідді і визначення їх послідовності в кожному конкретному випадку залежать від таких факторів, як тривалість захворювання, вираженість змін маткових труб, ступінь поширення передаються статевим шляхом, вік і соматичне стан пацієнтки.

Лікування трубно-перитонеального безпліддя

Лікування трубного безпліддя при органічних ураженнях маткових труб досить складно. Серед консервативних методів пріоритетним на сьогоднішній день є комплексне протизапальну, розсмоктуючу лікування, що проводиться на тлі загострення запального процесу. Проведена терапія полягає в індукції загострення запального процесу за показаннями з наступною комплексною антибактеріальної і фізіотерапією, санаторно-курортним лікуванням.

Реконструктивна трубна мікрохірургія, впроваджена в гінекологічну практику в 60-х роках XX століття, стала новим етапом в лікуванні трубного безпліддя, дозволяючи виконати такі операції, як сальпінгооваріолізіс і сальпінгостоматопластіка. Удосконалення ендоскопічної техніки дало можливість виконувати в ряді випадків ці операції під час лапароскопії. Цей метод дозволяє діагностувати і іншу патологію органів малого таза: ендометріоз, фіброміому матки, кістозні утворення яєчників, полікістоз яєчників і ін. Дуже важливим є можливість одночасної хірургічної корекції виявленої при лапароскопії патології.

Лікування ендокринної безплідності

Терапія, що призначається пацієнткам з ендокринними формами безплідності, визначається рівнем ураження системи гормональної регуляції процесу овуляції. Виходячи з певного рівня виділяють наступні групи хворих з гормональними формами безплідності:

1-я група - вкрай поліморфна, умовно об'єднана загальною назвою - «синдром полікістозних яєчників». Для цієї групи характерно підвищення в крові ЛГ, нормальний або підвищений рівень ФСГ, збільшення співвідношення ЛГ і ФСГ, нормальний або знижений рівень естрадіолу.

Лікування повинно бути підібрано індивідуально і може складатися з декількох етапів:

• застосування естроген-гестагенних препаратів за принципом «ребаунд-ефекту»;
• застосування непрямих стимуляторів функції яєчників - кломіфенцитрата (клостилбегіт).

При наявності гіперандрогенії призначають в поєднанні з дексаметазоном;

• застосування прямих стимуляторів яєчників - метродин ХГ.

2-я група - пацієнтки з гіпоталамо-гіпофізарної дисфункцією.

Жінки з різними розладами менструального циклу (недостатність лютеїнової фази, ановуляторні цикли або аменорея), з вираженою секрецією естрогенів яєчниками і невисоким рівнем пролактину і гонадотропінів. Послідовність застосування препаратів, що стимулюють овуляцію у цієї групи хворих, така: гестаген-естрогенні препарати, кломифенцитрат (клостилбегіт), можливо, в різних поєднаннях з дексаметазоном, парлоделом (бромокриптином) і / або ХГ. При неефективності - менопаузальний гонадотропін, ХГ.

3-тя група - пацієнтки з гіпоталамо-гіпофізарної недостатністю. Жінки з аменореєю, у яких мало або відсутні естрогени яєчникового генезу; рівень пролактину не підвищений, рівень гонадотропінів низький або не піддається виміру. Лікування можливо тільки менопаузальний гонадотропін ХГ або аналогами ЛГ-РГ.

4-я група - пацієнтки з яєчникової недостатністю. Жінки з аменореєю, у яких естрогени продукуються яєчниками, рівень гонадотропінів дуже високий. До теперішнього часу лікування безпліддя у цієї групи пацієнток є безперспективним. Для купірування суб'єктивних відчуттів у вигляді «припливів» застосовується замісна гормональна терапія.

5-я група - жінки, у яких визначається високий рівень пролактину. Ця група неоднорідна:

• пацієнтки з гіперпролактинемією при наявності пухлини в гіпоталамо-гіпофізарної області. Жінки з різними розладами менструального циклу (недостатність лютеїнової фази, ановуляторні цикли або аменорея), рівень пролактину підвищений, є пухлина в гіпоталамо-гіпофізарної області. У цій групі хворих слід виділити пацієнток з мікроаденомой гіпофіза, для яких можливе лікування парлоделом або норпролактом при ретельному контролі акушера-гінеколога, нейрохірурга і окуліста, а також хворих з макроаденомамн гіпофіза, яких повинен лікувати нейрохірург, проводячи або радіотерапію гіпофіза, або видалення пухлини;
• пацієнтки з гіперпролактинемією без ураження гіпоталамо-гіпофізарної області. Жінки з розладами менструального циклу, аналогічними підгрупі з чітким продукуванням естрогенів яєчникового походження, підвищенням рівня пролактину. Препаратами вибору при цій формі є парлодел і норпролакт.

Лікування імунологічного безпліддя

Для подолання імунного бар'єру цервікальногослизу застосовуються: кондомтерапія, неспецифічна десенсибілізація, деякі імуносупресори та методи допоміжної репродукції (штучна інсемінація спермою чоловіка).

Методи допоміжної репродукції

У тих випадках, коли лікування безпліддя в подружній парі з використанням методів консервативної терапії і при необхідності хірургічного лікування не приносить бажаних результатів, існує можливість використовувати методи допоміжної репродукції. До них відносяться:

• Штучна інсемінація (ШІ):
  • спермою чоловіка (ІІСМ);
  • спермою донора (ИИСД).
• Екстракорпоральне запліднення:
  • з пересадкою ембріона (ЕКЗ ПЕ);
  • з донацією ооцитів (ЕКЗ ОД).
• Сурогатне материнство.

Використання і застосування цих методів знаходиться в руках фахівців центрів репродуктології та планування сім'ї, проте практичні лікарі повинні знати можливості використання цих методів, показання та протипоказання до їх застосування.

Допоміжні репродуктивні технології включають маніпуляції зі спермою і яйцеклітиною in vitro з метою створення ембріона.

Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) можуть призводити до мультіембріональной вагітності, але ризик при цьому нижче, ніж при контрольованій гіперстимуляції яєчників. Якщо ризик генетичних дефектів високий, то перед імплантацією ембріон потрібно обстежити на дефекти.

Запліднення in vitro (IVF) можна використовувати для лікування безпліддя в результаті олігоспермія, наявності спермальної антитіл, трубної дисфункції або ендометріозу, а також при непоясненному безплідді. Процедура включає контрольовану гіперстимуляцію яєчників, пошук ооцита, запліднення, отримання культури ембріона і перенесення ембріона. Для гіперстимуляціїяєчників можна призначити кломифен в поєднанні з гонадотропінами або тільки гонадотропіни. Часто можуть призначатися агоністи ГнРГ або антагоністи для попередження передчасної овуляції.

Після достатнього зростання фолікула призначають ХГЧ для індукції остаточного дозрівання фолікула. Через 34 годин після застосування ХГЛ забирають ооцити за допомогою пункції фолікула, трансвагинально під контролем ультразвуку або рідше лапароскопически. Проводиться инсеминация ооцитів in vitro.

Зразок сперми зазвичай промивають кілька разів живильним середовищем культури тканин і концентрують для збільшення рухливості сперми. Додатково додають сперму, потім ооцити культивують протягом 2-5 днів. Тільки один або кілька отриманих ембріонів поміщаються в порожнину матки, мінімізуючи шанс розвитку мультіембріональной вагітності, який є найвищим при заплідненні in vitro. Кількість переміщених ембріонів визначається віком жінки і ймовірною реакцією на запліднення in vitro (IVF). Інші ембріони можуть бути заморожені в рідкому азоті і перенесені в порожнину матки в наступному циклі.

Перенесення гамет в маткові труби (GIFT) є альтернативним методом IVF, але використовується нечасто у жінок з нез'ясовним безпліддям або з нормальною функцією труб в поєднанні з ендометріозом. Кілька ооцитів і сперму отримують так само, як при IVF, але перенесення здійснюється трансвагинально під контролем ультразвуку або лапароскопічно - до дистальним ділянках маткових труб, де відбувається запліднення. Частота успіху становить приблизно 25-35% в більшості центрів з лікування безпліддя.

Інтрацитоплазматична ін'єкцію сперми застосовують, коли інші технології не мають успіху, а також у випадках, коли відзначалося тяжке порушення функцій сперми. Сперму вводять в ооцит, потім ембріон культивують і переносять так само, як при заплідненні in vitro (IVF). У 2002 році більш ніж 52% всіх штучних циклів в США проводилися шляхом інтрацитоплазматичної ін'єкції сперми. Більш 34% штучних циклів привели до вагітності, при якій в 83% випадків народилися живі діти.

Інші процедури включають комбінацію запліднення in vitro і перенесення гамети в маткові труби (GIFT), використання донорських ооцитів і перенесення заморожених ембріонів до сурогатної матері. Деякі з цих технологій мають моральні та етичні проблеми (наприклад, законність сурогатного материнства, селективна редукція кількості імплантованих ембріонів при мультіембріональной вагітності).