Безпліддя у жінок

Жіноче безпліддя — це нездатність жінки завагітніти протягом дітородного віку.

Шлюб вважається безплідним, якщо, незважаючи на регулярне статеве життя та відсутність контрацепції, вагітність не настає протягом 1 року.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Частота безплідних шлюбів становить 15-17%, з яких жіноче безпліддя становить 40-60%. Найпоширенішими формами жіночого безпліддя є трубно-перитонеальна (50-60%) та ановуляторна (ендокринна) (30-40%) форми, а також зовнішній генітальний ендометріоз (25%); комбіновані форми безпліддя становлять 20-30%. У 2-3% випадків причину безпліддя неможливо встановити.

У кожній сфері репродуктивної системи чоловічого та жіночого організму можуть відбуватися патологічні процеси, що порушують складний біологічний механізм їхньої роботи та призводять до безпліддя.

Розрізняють первинне та вторинне безпліддя. Первинне безпліддя — це безпліддя у жінок (або чоловіків), які мають регулярні незахищені статеві акти та не вагітніють (безплідна сперма у чоловіків). Вторинне безпліддя — це відсутність вагітності (здатності до запліднення у чоловіків) протягом року після регулярних статевих актів після попередніх вагітностей. Абсолютне безпліддя — це безпліддя, пов'язане з відсутністю або аномальним розвитком статевих органів.

Наявність різних форм безпліддя у одного з партнерів визначається як комбіноване безпліддя; наявність факторів безпліддя у обох партнерів – це комбінована форма безпліддя у парі.

Однією з найважливіших проблем у гінекології та репродуктивній медицині є безпліддя. Безпліддя, яке становить 15% подружніх пар у Росії, пов'язане з проблемою бездітного майбутнього мільйонів громадян, скороченням та втратою генофонду нації. Можливо, ця проблема є більш актуальною, ніж багато інших у медицині, оскільки лише після народження людини можна говорити про важливість та значущість надання їй тієї чи іншої медичної допомоги.

• Репродуктивність — це здатність відтворювати особин, подібних до себе, забезпечуючи безперервність і наступність життя.
• Репродуктивне здоров'я визначається ВООЗ як відсутність захворювань репродуктивної системи або порушень репродуктивної функції зі здатністю здійснювати репродуктивні процеси з повним фізичним, психічним та соціальним благополуччям.
• Сексуальне здоров'я – це поєднання фізичних, емоційних та соціальних аспектів сексуального життя, яке позитивно збагачує особистість, сприяє взаєморозумінню та любові.
• Планування сім'ї — це комплекс соціально-економічних, правових та медичних заходів, спрямованих на народження здорових дітей, бажаних сім'єю, запобігання абортам, збереження репродуктивного здоров'я та досягнення гармонії у шлюбі.
• Плодючість – це здатність відтворювати потомство.
• Стерильність – це відсутність здатності до відтворення потомства.
• Безплідний шлюб – це відсутність вагітності протягом 12 місяців регулярного статевого життя без використання будь-яких засобів контрацепції за умови, що подружжя (статеві партнери) перебувають у дітородному віці (ВООЗ).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини безпліддя у жінок

Жіноче безпліддя може бути наслідком багатьох захворювань та станів.

Первинне безпліддя у жінок

• Генітальний інфантилізм, аномалія розвитку жіночих статевих органів.
• Порушення регуляції гормональної функції яєчників, функціональна недостатність статевих залоз.
• Захворювання матки та придатків матки, що перешкоджають вагітності.

[ 12 ], [ 13 ]

Вторинне безпліддя у жінок

• Запальні захворювання жіночих статевих органів, ускладнення після абортів, внутрішньоматкові спіралі.
• Захворювання ендокринної системи.
• Пухлини статевих органів.
• Позаматкова вагітність.
• Соматичні захворювання (туберкульоз, колагенози, захворювання крові тощо).
• Травматичні ушкодження піхви, шийки матки, промежини.
• Хронічна інтоксикація (алкоголь, нікотин, солі важких металів тощо).
• Виробничі та професійні фактори (мікрохвильове поле, низькі дози іонізуючого випромінювання).
• Недоїдання.

Основною причиною жіночого безпліддя є запальні захворювання жіночих статевих органів або їх наслідки (у 60-70% випадків). Серед запальних процесів безпліддя найчастіше супроводжується запаленням придатків матки, що викликає непрохідність маткових труб, різні порушення функціонального стану яєчників.

Непрохідність маткових труб особливо часто виникає при гонорейному сальпінгіті, але також може бути наслідком неспецифічного запалення. Безпліддя часто виникає після аборту або патологічних пологів. Аборт може призвести до сальпінгіту з розвитком непрохідності маткових труб та пошкодженням слизової оболонки матки.

Сальпінгіт призводить не тільки до непрохідності маткових труб, але й до порушення їх рухової активності, до дистрофічних змін слизової оболонки маткової труби, які перешкоджають заплідненню.

Запалення яєчників може порушити овуляцію, через що яйцеклітина не потрапляє в черевну порожнину, а при утворенні спайок навколо яєчника (у разі нормальної овуляції) вона не може потрапити в трубу. Крім того, оофорит може порушити ендокринну функцію яєчників.

Роль ендоцервіциту в етіології безпліддя є значною, оскільки він змінює функцію епітелію цервікального каналу. Кольпіт також може бути причиною безпліддя (зміни властивостей вагінальної рідини на тлі різних захворювань можуть призвести до загибелі сперматозоїдів).

В етіології безпліддя ендокринні порушення зустрічаються у 40-60% випадків. При цьому може бути порушена в першу чергу функція яєчників, що спостерігається при аномаліях розвитку статевих органів або при пошкодженні фолікулярного апарату яєчників внаслідок інфекційних захворювань чи інтоксикацій (порушується процес дозрівання яйцеклітини та овуляції, знижується гормональна функція яєчників, необхідна для дозрівання, транспортування яйцеклітини та її запліднення).

Інфантилізм та гіпоплазія статевих органів можуть бути причиною безпліддя у жінок. У цьому випадку безпліддю сприяють як анатомічні, так і функціональні особливості репродуктивної системи, пов'язані з її недорозвиненням (довга вузька піхва з неглибоким заднім склепінням, вузький цервікальний канал, знижена гормональна функція яєчників, незавершені циклічні процеси в ендометрії, дисфункція маткових труб тощо).

Функція яєчників може змінюватися вторинно через захворювання гіпофіза, щитовидної залози та надниркових залоз. Безпліддя спричиняють такі захворювання, як мікседема, гіпотиреоз, важкі форми цукрового діабету, хвороба Іценка-Кушинга, ожиріння тощо.

Безпліддя може бути спричинене травмами та зміщеннями статевих органів (давній розрив промежини, зяяння статевої щілини, опущення стінок піхви, вигини та зміщення матки, виворот шийки матки, урогенітальні свищі, спайки порожнини матки, закриття цервікального каналу).

У деяких випадках безпліддя є супутнім симптомом ендометріозу та пухлин жіночих статевих органів.

Загальні захворювання та інтоксикації (туберкульоз, сифіліс, алкоголізм тощо), а також неправильне харчування, авітаміноз, психічні захворювання викликають складні порушення, що призводять до дисфункції яєчників, що також може призвести до безпліддя.

Причиною безпліддя є імунологічні фактори (утворення антитіл до сперматозоїдів в організмі жінки).

Частота виявлення різних факторів репродуктивної дисфункції у подружніх пар.

Фактори безпліддя	Частота виявлення
Чоловічі	37%
Жінки (загалом)	82%
з яких:
гормональний	56%
цервіковагінальний	51%
трубно-перитонеальний	48%

Слід враховувати, що серед жінок, які страждають на безпліддя, понад 60% мають два або більше факторів порушення фертильності.

Аномальний цервікальний слиз

Аномальний цервікальний слиз може погіршити фертильність, перешкоджаючи проникненню або збільшуючи руйнування сперматозоїдів. Нормальний цервікальний слиз змінюється з густого, непроникного на рідший, прозоріший та еластичний, оскільки рівень естрадіолу підвищується під час фолікулярної фази менструального циклу. Аномальний цервікальний слиз може залишатися непроникним для сперматозоїдів під час овуляції або може спричинити руйнування сперматозоїдів, сприяючи проникненню вагінальних бактерій (наприклад, як при цервіциті). Іноді аномальний цервікальний слиз містить антитіла до сперматозоїдів. Аномальний слиз рідко суттєво погіршує фертильність, за винятком випадків хронічного цервіциту або стенозу цервікального каналу, що виникає внаслідок лікування цервікальної інтраепітеліальної неоплазії.

Жінок обстежують на цервіцит та стеноз шийки матки. Якщо у них немає жодного з цих станів, проводиться посткоїтальний тест на цервікальний слиз для перевірки на безпліддя.

Знижений оваріальний резерв

Зниження резерву яєчників – це зменшення кількості або якості ооцитів, що призводить до зниження фертильності. Резерв яєчників може почати знижуватися у віці 30 років і раніше, і швидко знижується після 40 років. Ураження яєчників також зменшують резерв. Хоча старший вік є фактором ризику зниження резерву яєчників, як вік, так і зниження резерву яєчників самі по собі є показниками безпліддя та призводять до зниження успішності лікування.

Тести на зниження оваріального резерву показані жінкам старше 35 років, які перенесли операцію на яєчниках або у яких стимуляція яєчників екзогенними гонадотропінами не дала результатів. Діагноз підозрюється, якщо рівень ФСГ перевищує 10 мМО/мл або рівень естрадіолу менше 80 пг/мл щодня тричі протягом менструального циклу. Діагноз можна поставити, призначивши жінці кломіфен 100 мг перорально один раз на день з 5-го по 9-й день менструального циклу (кломіфену цитрат підтверджує результат тесту). Значне підвищення рівня ФСГ та естрадіолу з 3-го по 10-й день циклу вказує на зниження оваріального резерву. У жінок старше 42 років або якщо оваріальний резерв знижений, можна використовувати донорські ооцити.

Інші причини жіночого безпліддя

• Проблеми з овуляцією

Менструальний цикл, що триває менше двадцяти одного дня та більше тридцяти п'яти днів, може сигналізувати про нездатність яйцеклітини до запліднення. Якщо овуляція не відбувається, яєчники не здатні виробляти зрілі фолікули, а отже, яйцеклітини, які можна запліднити. Це одна з найпоширеніших причин жіночого безпліддя.

• Дисфункція яєчників

Порушення вироблення гормонів у гіпоталамо-гіпофізарній системі іноді може спричинити дисфункцію яєчників. Лютеотропін і фолітропін виробляються або у дуже великих, або у дуже малих кількостях, і їх співвідношення порушується, і в результаті фолікул недостатньо дозріває, яйцеклітина нежиттєздатна або взагалі не дозріває. Причиною такої дисфункції може бути травма голови, пухлина або інші порушення в нижніх відділах головного мозку.

• Гормональний дисбаланс

Гормональний дисбаланс в організмі може призвести до зникнення менструацій або недозрівання яйцеклітини. Це порушення має багато причин, включаючи генетичну схильність, перенесені інфекційні захворювання, ослаблену імунну систему, ендокринні захворювання, хірургічні втручання та травми органів черевної порожнини та сечостатевої системи.

• Генетична схильність

Жіноче безпліддя може бути спричинене генетичними факторами, спадковою схильністю, при якій яйцеклітина не може дозріти.

• Синдром полікістозних яєчників

При полікістозі вироблення фолікулостимулюючого гормону знижується, тоді як рівень лютеотропіну, естрогену та тестостерону залишається нормальним або перевищує його. Вважається, що знижений рівень фолікулостимулюючого гормону спричиняє недостатній розвиток фолікулів, що виробляються яєчниками. В результаті утворюються множинні фолікулярні кісти (до шести-восьми міліметрів), які діагностуються за допомогою ультразвукового дослідження. Уражений яєчник зазвичай збільшений, а на його поверхні утворюється біла капсула, через яку яйцеклітина не може пройти, навіть якщо вона зріла.

• Захворювання цервікального каналу

В результаті таких порушень сперматозоїди не можуть проникнути через слизову оболонку матки, що призводить до їхньої загибелі.

• Ерозія шийки матки

Причиною жіночого безпліддя може бути така патологія, як ерозії – виразкові утворення на слизовій оболонці шийки матки, які можуть бути вродженими або виникати внаслідок інфекцій та травм. Розвитку патології сприяють гормональні порушення, збій менструального циклу, ранній початок статевих стосунків, відсутність постійного статевого партнера, слабкий імунітет. Як правило, така патологія протікає безсимптомно та визначається під час огляду у гінеколога. Іноді можуть спостерігатися коричневі виділення зі статевих органів та біль під час статевого акту.

• Рубці на слизовій оболонці яєчників

Ця патологія призводить до втрати яєчниками здатності виробляти фолікули, що призводить до відсутності овуляції. Рубці можуть з'являтися після операцій (наприклад, при видаленні кіст) та інфекційних патологій.

• Синдром нерозірваного фолікула

При цьому синдромі зрілий фолікул не розривається та трансформується в кісту. Причинами цього розладу можуть бути гормональний дисбаланс, потовщення капсули яєчника або патологія її будови. Однак це явище до кінця не вивчене.

• Ендометріоз

При цьому захворюванні клітини ендометрію починають рости та утворювати поліпи, які проникають не тільки в маткові труби та яєчники, але й у черевну порожнину. Це захворювання не дозволяє яйцеклітині дозріти та перешкоджає її злиттю зі сперматозоїдом, а у разі запліднення перешкоджає прикріпленню яйцеклітини до стінки матки.

• Психологічний фактор

Часті стресові ситуації можуть призвести до порушення природних фізіологічних функцій, що негативно впливає на процес запліднення. До психологічних факторів також належить жіноче безпліддя невідомого походження (приблизно у десяти відсотків пар немає жодних розладів, що провокують жіноче безпліддя).

• Патологія будови матки

Будь-які деформації матки мають ефект, подібний до внутрішньоматкової спіралі – вони перешкоджають прикріпленню яйцеклітини до ендометрію. До таких патологій належать поліпи та міома матки, ендометріоз, вроджені структурні патології.

Діагностика безпліддя у жінок

При проведенні діагностики необхідно обстежити обох партнерів незалежно від пред'явлених скарг. Перш за все, необхідно виключити наявність захворювань, що передаються статевим шляхом, спадкових патологій та захворювань ендокринної системи. Після того, як зібрана вся необхідна інформація про наявність або відсутність супутніх захворювань, пацієнта обстежують на наявність вторинних статевих ознак, проводять ректальне дослідження та огляд органів малого тазу.

До діагностичних процедур також належить гістеросальпінгографія (проводиться на шостий-восьмий день від початку циклу). Гістеросальпінгографія використовується для визначення стану порожнини матки та труб. Вони заповнюються контрастною речовиною через цервікальний канал. Якщо маткові труби мають нормальну прохідність, цей розчин у них не затримується і проникає в черевну порожнину. Гістеросальпінгографію також можна використовувати для діагностики інших патологій матки. Для діагностики захворювання також використовують ультразвукову біометрію росту фолікулів (на восьмий-чотирнадцятий день циклу), гормональне тестування (лютеотропін, фолітропін, тестостерон - на третій-п'ятий день циклу), рівень прогестерону визначається на дев'ятнадцятий-двадцять четвертий день циклу, а біопсія ендометрію проводиться за два-три дні до початку менструації.

Діагностика безпліддя передбачає обстеження обох статевих партнерів; діагностичні заходи повинні бути проведені в повному обсязі, щоб виявити всі можливі фактори безпліддя як у жінки, так і у чоловіка.

Відповідно до рекомендацій ВООЗ, під час обстеження безплідних жінок слід встановити та провести наступне: При вивченні анамнезу:

• кількість та результати попередніх вагітностей: спонтанні та штучні аборти, включаючи кримінальні; позаматкова вагітність, пухирний занос, кількість живих дітей, післяпологові та постабортні ускладнення;
• тривалість первинного або вторинного безпліддя;
• використовувані методи контрацепції та тривалість їх використання після останньої вагітності або у разі первинного безпліддя;
• системні захворювання: діабет, туберкульоз, захворювання щитовидної залози, кори надниркових залоз тощо;
• медикаментозне лікування, яке може мати короткостроковий або довгостроковий негативний вплив на процеси овуляції: цитотоксичні препарати та рентгенотерапія органів черевної порожнини; психофармакологічні засоби, такі як транквілізатори;
• операції, які могли сприяти розвитку безпліддя: апендектомія, клиноподібна резекція яєчників, операції на матці та інші; перебіг післяопераційного періоду;
• запальні процеси в органах малого тазу та захворювання, що передаються статевим шляхом, вид збудника, тривалість та характер терапії;
• ендометріоїдне захворювання;
• характер вагінальних виділень, обстеження, лікування (консервативне, кріо- або електрокоагуляція);
• наявність виділень з молочних залоз, їх зв'язок з лактацією, тривалість;
• виробничі фактори та навколишнє середовище – епідемічні фактори; зловживання алкоголем, вживання токсичних речовин, куріння тощо;
• спадкові захворювання, з урахуванням родичів першого та другого ступеня споріднення;
• менструальний та овуляторний анамнез; поліменорея; дисменорея; перший день останньої менструації;
• статева функція, біль під час статевого акту (диспареунія).

Об'єктивне обстеження

• зріст і маса тіла; збільшення ваги після одруження, стресові ситуації, зміна клімату тощо;
• розвиток молочних залоз, наявність галактореї;
• волосатість та її розподіл; стан шкіри (суха, жирна, вульгарна аспа, стрії);

Обстеження систем організму:

• вимірювання артеріального тиску;
• Рентген черепа та турецького сідла;
• очне дно та поля зору.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Дані гінекологічного огляду

Під час гінекологічного огляду враховується день циклу, що відповідає даті огляду. Оцінюється ступінь та особливості розвитку зовнішніх статевих органів, розмір клітора, характер росту волосся, особливості піхви, шийки матки, матки та придатків, стан крижово-м'язових зв'язок, наявність та характер виділень з цервікального каналу та піхви.

Кольпоскопія або мікрокольпоскопія – обов’язковий метод обстеження під час першого огляду пацієнтки, він дозволяє виявити ознаки кольпіту, цервіциту, ендоцервіциту та ерозії шийки матки, які можуть спричиняти безпліддя та бути ознакою хронічної генітальної інфекції.

Лабораторні та інструментальні методи дослідження

Велике значення в правильній діагностиці безпліддя у жінок має проведення додаткових лабораторних та інструментальних методів обстеження. Дотримання термінів проведення основних методів обстеження жінок дозволяє уникнути хибнопозитивних та хибнонегативних результатів цих досліджень. ВООЗ рекомендує таку частоту та терміни лабораторного обстеження жінок з безпліддям:

• функціональні діагностичні тести – 2-3 цикли;
• гормональні дослідження (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, ДГЕА) на 3-5-й день менструального циклу; в середині циклу та у другій фазі;
• гістеросальпінгографія на 6-8-й день менструального циклу; кімпертубація – у дні овуляції;
• Ультразвукова біометрія росту фолікулів на 8-14-й день менструального циклу;
• імунологічні тести – на 12-14-й день менструального циклу.

Імунні форми безпліддя зумовлені розвитком антиспермальних антитіл, частіше у чоловіків і рідше у жінок.

Одним із тестів, який може підказати про імунологічну несумісність, є посткоїтальний тест (ПКТ), відомий як тест Сімса-Хюнера або тест Шуварського. Тест дозволяє опосередковано оцінити наявність антиспермальних антитіл. Найбільш значним клінічним проявом імунологічних порушень є наявність специфічних антитіл до сперматозоїдів. У жінок антиспермальні антитіла (АСПАТ) можуть бути присутніми в сироватці крові, цервікальному слизу та перитонеальній рідині. Частота їх виявлення коливається від 5 до 65%. Обстеження подружньої пари повинно включати визначення антиспермальних антитіл вже на перших етапах і в першу чергу у чоловіка, оскільки наявність антиспермальних антитіл в еякуляті є свідченням імунного фактора безпліддя.

Посткоїтальний тест (тест Шуварського-Сімса-Хюнера) – проводиться для визначення кількості та рухливості сперматозоїдів у цервікальному слизі. Перед посткоїтальним тестом партнери повинні утримуватися від статевих актів протягом 2-3 днів. Рухаючі вперед сперматозоїди можна виявити у цервікальному слизі протягом 10-150 хвилин після статевого акту. Оптимальний інтервал перед тестом має становити 2,5 години. Цервікальний слиз збирають піпеткою. Якщо при нормозооспермії в кожному полі зору можна побачити 10-20 рухомих сперматозоїдів, то цервікальний фактор можна виключити як причину безпліддя.

Визначення антиспермальних антитіл у жінок у цервікальному слизі: у преовуляторні дні з цервікального каналу збирають слиз для кількісного визначення антитіл трьох класів – IgG, IgA, IgM. У нормі кількість IgG не перевищує 14%; IgA – 15%; IgM – 6%.

• лапароскопія з визначенням прохідності маткових труб – на 18-й день менструального циклу;
• визначення рівня прогестерону на 19-24-й день менструального циклу;
• біопсія ендометрію за 2-3 дні до початку менструації.

Комплексне клінічне та лабораторне обстеження жінок у безплідному шлюбі дозволяє виявити такі причини безпліддя:

• Сексуальна дисфункція.
• Гіперпролактинемія.
• Органічні порушення гіпоталамо-гіпофізарної області.
• Аменорея з підвищеним рівнем ФСГ.
• Аменорея з нормальним рівнем естрадіолу.
• Аменорея зі зниженим рівнем естрадіолу.
• Олігоменорея.
• Нерегулярний менструальний цикл та/або ановуляція.
• Аіовуляція з регулярними менструаціями.
• Вроджені аномалії статевих органів.
• Двостороння непрохідність фаллопієвих труб.
• Спайковий процес у малому тазу.
• Ендометріоїдне захворювання.
• Набута патологія матки та цервікального каналу.
• Набута непрохідність фаллопієвих труб.
• Туберкульоз статевих органів
• Ятрогенні причини (хірургічні втручання, медикаменти).
• Системні причини.
• Негативний посткоїтальний тест.
• Невстановлені причини (коли лапароскопія не проводилася).
• Безпліддя невідомого походження (при використанні всіх методів обстеження, включаючи ендоскопічні).

Лікування безпліддя у жінок

Лікування жіночого безпліддя має бути спрямоване, перш за все, на усунення основної причини, що провокує проблеми з репродуктивною функцією, а також на корекцію та усунення будь-яких супутніх патологій. Одночасно з основним лікуванням проводяться загальнозміцнювальні процедури та психокорекція. Лікування жінок має бути комплексним, щоб якомога швидше відновити нормальне функціонування репродуктивної системи.

У разі непрохідності маткових труб проводиться протизапальна терапія, яка спрямована не тільки на усунення запального процесу та відновлення прохідності маткових труб, але й на активацію функцій системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. Фізіотерапевтичні методи лікування включають радонові або сірководневі ванни, використання лікувальних грязей. Для корекції функціонування імунної системи організму призначають антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл, дифенгідрамін), імуномодулюючі препарати. Лікування проводиться малими дозами препаратів протягом двох-трьох місяців або ударними дозами протягом тижня.

Жінкам з непрохідністю або повною відсутністю маткових труб, а також такими захворюваннями, як полікістоз, ендометріоз тощо, може бути запропонований метод екстракорпорального запліднення. Жінці призначають препарати для посилення росту та дозрівання яйцеклітин. Потім за допомогою спеціальної голки витягують дозрілі яйцеклітини та запліднюють їх у пробірці. На третій-п'ятий день ембріони поміщають у матку, і пацієнтці призначають спеціальні препарати, щоб забезпечити приживлення ембріонів. Через два тижні після процедури призначається аналіз крові, щоб визначити, чи розвивається вагітність. На п'ятому-шостому тижні проводиться ультразвукове дослідження.

Слід зазначити, що жіноче безпліддя спричиняється більш ніж двадцятьма причинами. Тому для проведення правильного лікування необхідне ретельне, а іноді й тривале обстеження, щоб виявити причини, що заважають жінці завагітніти. Тільки після детальної та повної діагностики лікар може призначити кваліфіковане лікування, яке в кожному випадку є суворо індивідуальним.

Метою лікування безпліддя у жінок є відновлення репродуктивної функції.

Головним принципом лікування безпліддя є раннє виявлення його причин та послідовне виконання етапів лікування.

Сучасні високоефективні методи лікування безпліддя включають медикаментозні та ендоскопічні методи, а також методи допоміжних репродуктивних технологій. Останні є завершальним етапом лікування безпліддя або альтернативою всім існуючим методам.

Тактика терапії залежить від форми та тривалості безпліддя, віку пацієнтки та ефективності раніше застосованих методів лікування. Якщо традиційне лікування не дало позитивного ефекту протягом 2 років, доцільно використовувати методи допоміжних репродуктивних технологій.

Вибір методів лікування безпліддя та визначення їх послідовності в кожному конкретному випадку залежать від таких факторів, як тривалість захворювання, тяжкість змін у маткових трубах, поширеність спайкового процесу, вік та соматичний стан пацієнтки.

Лікування трубно-перитонеального безпліддя

Лікування трубного безпліддя при органічних ураженнях маткових труб є досить складним. Серед консервативних методів сьогодні пріоритетним є комплексне протизапальне, розсмоктуюче лікування, що проводиться на тлі загострення запального процесу. Проведена терапія полягає у викликанні загострення запального процесу за показаннями, з подальшим комплексним антибактеріальним та фізіотерапевтичним, санаторно-курортним лікуванням.

Реконструктивна мікрохірургія труб, впроваджена в гінекологічну практику в 1960-х роках, стала новим етапом у лікуванні трубного безпліддя, дозволивши проводити такі операції, як сальпінгооваріолізис та сальпінгостоматопластика. Удосконалення ендоскопічної техніки дозволило в деяких випадках виконувати ці операції під час лапароскопії. Цей метод також дозволяє діагностувати інші патології органів малого таза: ендометріоз, міоми матки, кісти яєчників, полікістоз яєчників тощо. Дуже важливою є можливість одночасної хірургічної корекції патології, виявленої під час лапароскопії.

Лікування ендокринного безпліддя

Терапія, що призначається пацієнткам з ендокринними формами безпліддя, визначається рівнем пошкодження гормональної системи регуляції процесу овуляції. Виходячи з певного рівня, виділяють такі групи пацієнток з гормональними формами безпліддя:

1-ша група надзвичайно поліморфна, умовно об'єднана загальною назвою - "синдром полікістозних яєчників". Ця група характеризується підвищенням рівня ЛГ у крові, нормальним або підвищеним рівнем ФСГ, збільшенням співвідношення ЛГ і ФСГ та нормальним або зниженим рівнем естрадіолу.

Лікування має підбиратися індивідуально і може складатися з кількох етапів:

• застосування естроген-гестагенних препаратів за принципом «ефекту відскоку»;
• застосування непрямих стимуляторів функції яєчників – кломіфену цитрату (клостилбегіту).

При наявності гіперандрогенії призначається в поєднанні з дексаметазоном;

• використання прямих стимуляторів яєчників – метродин ХГЛ.

2 група – пацієнти з гіпоталамо-гіпофізарною дисфункцією.

Жінки з різними порушеннями менструального циклу (дефіцит лютеїнової фази, ановуляторні цикли або аменорея), з вираженою секрецією естрогенів яєчниками та низьким рівнем пролактину та гонадотропінів. Послідовність застосування препаратів, що стимулюють овуляцію, у цієї групи пацієнток така: гестагенно-естрогенні препарати, кломіфену цитрат (клостилбегіт), можливо, в різних комбінаціях з дексаметазоном, парлоделом (бромокриптином) та/або ХГЛ. При неефективності – менопаузальні гонадотропіни, ХГЛ.

Група 3 – пацієнтки з гіпоталамо-гіпофізарною недостатністю. Жінки з аменореєю, у яких низький рівень естрогенів в яєчниках або відсутній; рівень пролактину не підвищений, рівень гонадотропінів низький або його неможливо виміряти. Лікування можливе лише менопаузальними гонадотропінами ХГЛ або аналогами ЛГ-РГ.

4 група – пацієнтки з оваріальною недостатністю. У жінок з аменореєю, у яких естрогени не виробляються яєчниками, рівень гонадотропінів дуже високий. Дотепер лікування безпліддя у цій групі пацієнток було марним. Для полегшення суб'єктивних відчуттів у вигляді «припливів» застосовується замісна гормональна терапія.

Група 5 – жінки з високим рівнем пролактину. Ця група неоднорідна:

• пацієнтки з гіперпролактинемією за наявності пухлини в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці. Жінки з різними порушеннями менструального циклу (дефіцит лютеїнової фази, ановуляторні цикли або аменорея), підвищеним рівнем пролактину та пухлиною в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці. У цій групі пацієнток необхідно вирізняти пацієнток з мікроаденомою гіпофіза, для яких лікування парлоделом або норпролактом можливе під ретельним наглядом акушера-гінеколога, нейрохірурга та офтальмолога, а також пацієнток з макроаденомами гіпофіза, яких повинен лікувати нейрохірург, або шляхом променевої терапії гіпофіза, або шляхом видалення пухлини;
• пацієнтки з гіперпролактинемією без ураження гіпоталамо-гіпофізарної області. Жінки з порушеннями менструального циклу, подібними до підгрупи з чіткою продукцією естрогенів яєчниками, підвищеним рівнем пролактину. Препаратами вибору для цієї форми є парлодел і норпролакт.

Лікування імунологічного безпліддя

Для подолання імунного бар'єру цервікального слизу використовуються: презервативна терапія, неспецифічна десенсибілізація, деякі імуносупресанти та методи допоміжної репродукції (штучне запліднення спермою чоловіка).

Методи допоміжної репродукції

У випадках, коли лікування безпліддя у подружжя консервативними методами терапії та, за необхідності, хірургічним втручанням не приносить бажаних результатів, можливе використання методів допоміжної репродукції. До них належать:

• Штучне запліднення (ШЗ):
  • сперма чоловіка (IISM);
  • донорська сперма (IISD).
• Екстракорпоральне запліднення:
  • з перенесенням ембріонів (ЕКЗ ПЕ);
  • з донацією ооцитів (ЕКЗ OD).
• Сурогатне материнство.

Використання та застосування цих методів належить до компетенції фахівців з репродуктивної медицини та центрів планування сім'ї, але практикуючі лікарі повинні знати можливості використання цих методів, показання та протипоказання до їх застосування.

Допоміжні репродуктивні технології включають маніпуляції зі сперматозоїдами та яйцеклітинами in vitro для створення ембріона.

Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) можуть призвести до багатоплідної вагітності, але ризик нижчий, ніж при контрольованій гіперстимуляції яєчників. Якщо ризик генетичних дефектів високий, ембріон слід обстежити на наявність дефектів перед імплантацією.

Екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) може використовуватися для лікування безпліддя, спричиненого олігоспермією, антитілами до сперматозоїдів, дисфункцією маткових труб або ендометріозом, а також нез'ясовним безпліддям. Процедура включає контрольовану гіперстимуляцію яєчників, отримання ооцитів, запліднення, культивування ембріонів та перенесення ембріонів. Кломіфен у поєднанні з гонадотропінами або гонадотропіни окремо може використовуватися для гіперстимуляції яєчників. Агоністи або антагоністи ГнРГ часто можуть використовуватися для запобігання передчасній овуляції.

Після достатнього росту фолікулів вводять ХГЛ для індукції остаточного дозрівання фолікулів. Через 34 години після введення ХГЛ ооцити збирають шляхом пункції фолікулів, трансвагінально під контролем ультразвуку або рідше лапароскопічно. Проводиться інсемінація ооцитів in vitro.

Зразок сперми зазвичай кілька разів промивають середовищем для культивування тканин та концентрують для підвищення рухливості сперматозоїдів. Додають додаткові сперматозоїди, а потім ооцити культивують протягом 2–5 днів. Лише один або кілька отриманих ембріонів переносять у матку, що мінімізує ймовірність багатоплідної вагітності, яка є найвищою при екстракорпоральному заплідненні. Кількість перенесених ембріонів визначається віком жінки та ймовірною реакцією на екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ). Інші ембріони можуть бути заморожені в рідкому азоті та перенесені в матку в наступному циклі.

Пересадка гамет у фаллопієві труби (GIFT) є альтернативою ЕКЗ, але рідко використовується у жінок з нез'ясованим безпліддям або нормальною функцією маткових труб у поєднанні з ендометріозом. Кілька ооцитів та сперматозоїдів отримують так само, як і при ЕКЗ, але пересадка здійснюється трансвагінально під контролем ультразвуку або лапароскопічно до дистальних відділів фаллопієвих труб, де відбувається запліднення. Рівень успішності становить приблизно 25-35% у більшості центрів лікування безпліддя.

Інтрацитоплазматична ін'єкція сперматозоїдів використовується, коли інші методи виявилися невдалими або коли спостерігається серйозна дисфункція сперматозоїдів. Сперматозоїди вводяться в ооцит, а ембріон культивується та переноситься способом, подібним до екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). У 2002 році понад 52% усіх допоміжних репродуктивних технологій у Сполучених Штатах проводилися з використанням інтрацитоплазматичної ін'єкції сперматозоїдів. Понад 34% допоміжних репродуктивних технологій призвели до вагітності, з яких 83% були живонародженими.

Інші процедури включають поєднання екстракорпорального запліднення та внутрішньофаллопієвої трансплантації гамет (GIFT), використання донорських ооцитів та перенесення заморожених ембріонів сурогатній матері. Деякі з цих технологій мають моральні та етичні проблеми (наприклад, законність сурогатного материнства, вибіркове зменшення кількості імплантованих ембріонів при багатоплідній вагітності).