Вроджена пневмонія у новонародженого

Вроджена пневмонія у новонародженого - це запалення легенів, яке розвивається відразу після народження дитини або протягом трьох діб. Захворювання розвивається однаково у доношених і недоношених діток, але тяжкість перебігу і наслідки трохи різні. Таке запалення має бути розпізнано відразу при появі перших симптомів, тому знання цих симптомів дуже важливо для правильної діагностики.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія

Статистика народження вродженої пневмонії говорить про те, що найбільш часто захворювання розвивається у жінок з обтяженим анамнезом щодо інфікування при вагітності. У недоношених діток і у діток з аспірацією запалення легенів зустрічається в півтора рази частіше, ніж у дітей, народжених в строк.

[6], [7], [8],

Причини вродженої пневмонії у новонародженого

Вроджена пневмонія у дитини називається такий, оскільки зараження і запалення відбувається саме під час вагітності або пологів, а зовнішні чинники відіграють незначну роль в даному захворюванні. Причиною такої пневмонії є інфекційний збудник, який є в організмі жінки і може активізуватися під час вагітності, або патоген активізується під час пологів. Тому все вроджені пневмонії за часом розвитку можна розділити на антенатальні (ті, які розвиваються ще внутрішньоутробно до моменту пологів) і інтранатальний (розвиваються при пологах). В кожному випадку причиною може бути свій мікроорганізм або вірус, що важливо для правильної діагностики та лікування.

Причини антенатальних пневмоній частіше віруси, оскільки саме в цей період дитина вразливий до їх дії. Для розвитку інфекційного процесу в легенях необхідно, щоб вірус почав діяти в останньому триместрі, а якщо раніше, то це може стати причиною вроджених вад. До найбільш частих причин розвитку вродженої пневмонії внутрішньоутробно можна віднести групу TORCH. До них відноситься токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус і герпес-вірус, а також деякі інші. Кожен такий збудник має свої особливості будови і розвитку, а відповідно і лікування.

Токсоплазмоз - це захворювання, викликане токсоплазмой Гонд, яка є найпростішим мікроорганізмом. Збудник передається через кішок, які є його носіями, або через погано просмажене м'ясо. Зараження може відбуватися під час вагітності на останніх термінах, тоді воно і стане причиною пневмонії у дитини. Якщо зараження відбувається до вагітності, то жінка може і не знати про наявність такого антигену в своєму організмі, оскільки клініка неспецифічна.

Краснуха - це гостре вірусне захворювання, яке передається повітряно-крапельним шляхом і несе потенційну загрозу для плода на ранніх термінах через розвиток вроджених вад. Вірус може провокувати розвиток пневмонії у дитини, якщо мама заразилася перед самими пологами.

Цитомегаловірусна інфекція - це захворювання, яке може передаватися повітряно-крапельним шляхом, статевим і контактним. Більше 60% людей вражені цим вірусом, але захворювання розвивається далеко не у кожного. При інфікуванні вагітної жінки вірус може проникати крізь плаценту і індукувати розвиток запального процесу в багатьох органах - легких, печінки, головному мозку.

Герпес - це вірус, який має тропність до нервової системи, але він з такою ж частотою може викликати і пневмонію. Розрізняють два основних типи - це герпес лабіальний, який передається повітряно-крапельним і контактним шляхом, а також герпес генітальний, що передається статевим шляхом. Перший вірус має значення в розвитку саме антенатальної пневмонії, а другий - интранатальной, оскільки зараження відбувається при контакті з ураженими статевими органами.

Інфекції з групи TORCH є небезпечними в плані пневмонії при інфікуванні саме на останніх термінах або перед самими пологами. Що стосується інших причин, то вони також можуть бути етіологічним фактором.

Причиною вродженої пневмонії також можуть бути і бактерії - хламідії, мікоплазми, лістерії, уреаплазми, кандиди, трихомонади. Їх роль в розвитку вродженої пневмонії у дитини має важливе значення вже на етапі інфікування перед самими пологами або під час їх. Уреаплазми і трихомонади відносяться до статевих інфекцій, які не часто можуть стати причиною пневмонії у абсолютно здорової дитини. Такі інфекції, в тому числі і кандида, інфікує вже чутливий організм недоношеної або дитини з імунодефіцитом. Хламідії і мікоплазми - це внутрішньоклітинні мікроорганізми, які відіграють першорядну роль у розвитку вроджених пневмоній бактеріальної етіології. Вони можуть бути причиною інфекції дихальних шляхів у дитини вже при народженні або в перші години після цього, при наявності відповідних умов.

Підсумовуючи вище перераховані причини розвитку вроджених пневмоній можна сказати, що віруси можуть бути найбільш частою причиною цього, але разом з тим і бактерії відіграють свою роль у розвитку запалення. Патогенез пневмонії у новонародженого не настільки залежить від етіологічного фактора. Будь-патоген для розвитку інфекційного процесу для початку потрапляє крізь фето-плацентарний бар'єр. Будь то вірус, чи бактерія, він має тропність до легеневої тканини і потрапляє з кровотоком в легені. Особливості легеневої тканини новонародженого такі, що альвеоли не розкриті і можуть стати субстратом для розвитку інфекції. Там відбувається запалення, яке вже при народженні виявляється симптомами через недостатній функції легенів, адже саме після народження легені повинні працювати на повну силу. Тому запальний процес ще більше активізується з першим подихом і з'являються симптоми.

[9], [10], [11], [12]

Фактори ризику

Є дітки, які мають вищий ризик розвитку вродженої пневмонії, ніж інші. До факторів ризику можна віднести:

1. патології вагітності і захворювання матері призводять до порушення формування нормального захисного бар'єру - плаценти;
2. інфекційні захворювання мами, особливо з групи TORCH, підвищують ризик інфікування через плаценту і розвиток інфекційного ураження;
3. недоношеність підвищує ризик інфекції через слабкість імунного захисту;
4. умови пологів і зовнішні втручання підвищують ризик інфікованості.

[13]

Симптоми вродженої пневмонії у новонародженого

Вроджена пневмонія характеризується тим, що симптоми починають проявлятися відразу після народження або ж в ранньому післяпологовому періоді. Якщо клінічна картина розвивається протягом 72 годин з моменту народження, то це також відноситься до поняття вродженої пневмонії, але тут вже грає роль інтранатальний шлях зараження. Якщо пневмонія спричинена внутрішньоутробним інфікуванням певним вірусом, то часто разом з симптомами з боку дихальної системи є прояви і з боку інших систем. Це потрібно враховувати при діагностиці вродженої пневмонії, оскільки підходи до лікування пневмонії вірусної і бактерійної етіології трохи відрізняються.

Перші ознаки захворювання з'являються відразу після народження. Загальний стан дитини може бути важке за рахунок виражених дихальних порушень. Дитина народжується з ціанотичним або блідо-сірим кольором обличчя, може бути петехіальний висип на тлі інтоксикації. У дитини слабкий крик і пригноблені вроджені рефлекси на тлі гіпоксії центральної нервової системи при інфекційному ураженні. Тому оцінка дитини за шкалою Апгар може бути низькою, що не дозволяє відразу провести шкірний контакт. Іноді діткам з вродженою пневмонією необхідні реанімаційні заходи відразу після народження, а іноді ступінь дихальних порушень не настільки виражена. Прояви пневмонії - це дихальні порушення, які клінічно визначаються задишкою. Задишка в залежності від тяжкості характеризується втягненням міжреберних проміжків і ділянок над і під ключицями, западением грудини при диханні. На тлі порушення дихання визначається тахипное і прискорене серцебиття. Все це свідчить про явну патології органів дихання і вимагає негайної подальшої верифікації.

Якщо пневмонія спричинена вірусом з групи TORCH, то можуть бути інші симптоми генералізованої інфекції. Наприклад, цитомегаловірус має тропність до головного мозку дитини і печінки, тому при дії на плід, ця інфекція викликає важкі ураження мозку у вигляді ішемічних уражень і кіст, а також збільшення печінки і важку жовтяницю з билирубиновой енцефалопатією. Тому пневмонія на фоні цих симптомів може бути специфічним проявом даного вірусу.

Вроджена пневмонія, викликана вірусом краснухи, може проявлятися характерним висипом на тілі дитини з симптомами з боку дихальної системи.

Бактеріальні пневмонії мають особливості перебігу, оскільки запальний процес має гнійний характер. Найчастіше вони розвиваються протягом перших двох діб, коли різко погіршується стан малюка. На тлі вираженої задишки з'являються симптоми інтоксикації - підвищується температура тіла дитини, або якщо це недоношена дитина, то швидше за все розвивається гіпотермія. Новонароджений відмовляється від грудей, втрачає вагу і стає неспокійним. Все це разом з респіраторними симптомами має наштовхнути на думку пневмонії.

[14], [15], [16],

Стадії

Стадії пневмонії не відрізняються від таких у дорослих, єдине, що швидко відбувається поширення запалення і деякі збудники швидко викликають некроз (стафілокок, вірус грипу, пневмоциста).

[17]

Форми

Види пневмоній у новонародженого можна класифікувати по збудника на вірусні та бактеріальні, а також на специфічні і неспецифічні, що дуже важливо при виборі лікування.

[18], [19], [20]

Ускладнення і наслідки

Ускладнення вродженої пневмонії залежать від виду збудника і можуть бути негайними або відстроченим. Якщо збудник швидко викликає деструкцію легеневої тканини, то можливі ускладнення у вигляді поширення інфекції. Така поширена інфекція при ураженні легенів швидко може стати причиною потрапляння збудника в кров і розвитку бактеріємії. Сепсис для такого маленького дитини загрожує летальним результатом. Серед інших системних ускладнень можуть бути геморагічний синдром, ДВС-синдром, гемодинамічні порушення, персистування фетальних комунікацій і на тлі цього гостра серцево-судинна недостатність.

Серед легеневих ускладнень можливий розвиток плевриту, ателектазу, пневмотораксу.

Наслідки пневмонії можуть бути більш серйозні при системному характері поразок. Якщо пневмонія вірусна, то можуть бути ураження інших органів і системні прояви - вроджені вади, хронічні форми інфекцій і порушення інтелекту.

[21], [22], [23],

Діагностика вродженої пневмонії у новонародженого

Діагностика вродженої пневмонії завжди ускладнена тим, що може бути багато варіантів недостатності дихальної системи і необхідно ці стани диференціювати. Якщо підтверджений діагноз вродженої пневмонії, то важливо діагностувати вид збудника, оскільки тактика лікування відрізняється. Тому починати діагностику потрібно з анамнестичних даних мами про перебіг вагітності і пологів. Дуже важливо з'ясувати, чи є у мами інфекції і чи проводилося дослідження на групу TORCH, адже це найбільш серйозні збудники.

Особливістю вродженої пневмонії, головним чином у недоношеної дитини, є нечітка об'єктивна картина. Дані аускультації як правило не дають чіткої картини саме пневмонії, так як двосторонній процес може свідчити однаково про пневмонії і респіраторному дистрес-синдромі. Тому головними методами діагностики можна вважати додаткові лабораторні та інструментальні методи дослідження.

Аналізи у новонародженого мають свої особливості через фізіологічних причин - кількість формених елементів крові збільшується для забезпечення нормального клітинного дихання, а на п'ятий день відбувається фізіологічний лейкоцитарний перехрещення. Тому зміни лабораторних даних, які можуть свідчити про пневмонії не так специфічні, як у більш старших діток. Але на користь пневмонії може свідчити наростання кількості лейкоцитів в динаміці і відсутність лейкоцитарного перехрещення на п'ятий день життя дитини. Це говорить про бактеріальної інфекції, і можна виключити вірусну етіологію пневмонії або ж думати про асоціацію вірусів і бактерій.

Іноді на тлі лікування пневмонії у дитини не вдається досягти результатів, тоді проводиться обстеження мами з метою визначення специфічного збудника. Адже мама в такому випадку є головним джерелом інфекції для дитини, в той час, як у дитини антитіла ще не утворилися і їх неможливо визначити. Для цього проводять серологічне дослідження крові мами з визначенням антитіл до тих чи інших інфекцій. Визначають рівень антитіл класу імуноглобулінів G і M. При цьому використовують спеціальні реактиви, які дозволяють визначити рівень цих антитіл до спеціальної інфекції. Якщо є підвищення рівня імуноглобулінів G, то цей вірус не може брати участь у розвитку пневмонії у дитини, оскільки свідчить лише про стару інфекції. А ось якщо виявлені імуноглобуліни М, то це свідчить про гостру інфекцію, тобто, висока ймовірність, що плід також інфікований. Серед спеціальних аналізів при підозрі на статеві інфекції також проводять дослідження мазка з піхви. Це необхідно при бактеріальних пневмоніях, коли можна точно визначити збудника і його чутливість до антибактеріальних засобів.

Інструментальна діагностика дозволяє точно встановити діагноз ураження легень і уточнити локалізацію процесу. Рентген-ознаки вродженої пневмонії новонародженого - це сдутіє легких і посилення судинного малюнка на початкових стадіях захворювання, а далі вже з'являються запально-інфільтративні зміни зливного характеру. Але якщо дитина недоношена, то рентгенограма не дозволяє точно провести діагностику між пневмонією і хворобою гіалінових мембран, оскільки зміни ідентичні при обох патологіях. Тому виникає потреба в додаткових заходах лікування.

[24], [25],

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика вродженої пневмонії повинна проводитися з хворобою гіалінових мембран в першу чергу у недоношених, а також з аспіраційних синдромом, вродженими вадами розвитку легенів, діафрагмальної грижею, патологією серця і травмами ЦНС, які супроводжуються порушенням дихання. Хвороба гіалінових мембран - це патологія недоношених діток, яка розвивається на тлі недостатності сурфактанту в легенях. Патологія характеризується похожіми змінами при рентгенографії в вигляді «ватних» легких, тому таким діткам є необхідність введення екзогенного сурфактанта.

Вроджені вади дихальної системи можуть також маніфестувати дихальними розладами, тому потрібно виключати їх. Що стосується вроджених вад серця, то клініка проявляється в більш пізній час, а точно диференціювати дозволяє УЗД серця. Деякі «критичні» пороки серця можуть маніфестувати в перші години, в такому випадку буде відповідний анамнез по виявленню пороку ще внутрішньоутробно.

Лікування вродженої пневмонії у новонародженого

Лікування вродженої пневмонії повинно починатися відразу після встановлення діагнозу. Підхід до лікування комплексний, з урахуванням багатьох ланок патогенезу і умов для виходжування дитини. Тому починати лікування потрібно з режиму.

Найбільш прийнятним для новонародженого з пневмонією вважається режим кювези, так як можна використовувати правильний температурний режим. Середня температура в кювезі для діток 32-34 градуси, а вологість повітря 80-90% в перші дні. Дуже важливо подавати кисневу підтримку, що також можна зробити прямо в кювез.

Харчування дитини з вродженою пневмонією має бути продовжено грудним молоком, загальний калораж потрібно обмежити але зі збільшенням частоти годувань. Обов'язково проводиться киснева підтримка дитини, оскільки метаболічні порушення дуже погано позначаються на серцево-судинній системі. Якщо дитина перебуває в кювезі, то може бути подача вільного кисню або через маску. Якщо дитина слабка або недоношений і необхідна корекція самого акту дихання, то підключають спеціальні апарати подачі кисню з постійним позитивним тиском в дихальних шляхах або ж ШВЛ при необхідності.

Тільки після таких заходів можна говорити про інший медикаментозної терапії.

Якщо точно встановлено збудник пневмонії, то лікування повинно бути максимально специфічним. Звичайно, якщо збудник вірусної етіології, то антибактеріальна терапія використовується разом з противірусної. У разі, якщо вроджена пневмонія спричинена цитомегаловірусом з системним ураженням органів і систем, то проводиться терапія спеціальними засобами з групи інтерферонів.

1. Віферон - це противірусний препарат, який має в своєму складі рекомбінантний людський інтерферон, активний проти більшості вірусів із групи герпес. Він діє на цитомегаловірус, вірус гепатиту, а також деякі бактеріальні інфекції шляхом імуномодулюючої дії. Препарат випускається у формі мазі, гелю, свічок. Для лікування новонароджених рекомендується у вигляді ректальних свічок. Дозування препарату - по 500 000 МО два рази на день, а далі за спеціальною схемою з контролем у дитини аналізів крові на специфічні антитіла в подальшому. Побічні ефекти можливі: тромбоцитопенія, свербіж у місці введення, почервоніння, а також алергія. Запобіжні заходи - не рекомендується застосовувати діткам з вираженими вродженими імунодефіцитами.
2. У разі підтвердження токсоплазми, як прояви пневмонії і генералізованої інфекції, проводиться специфічне лікування.

Спіраміцин - це антибіотик з групи макролідів, який є препаратом вибору для лікування токсоплазмозу. Він має найбільш високу активність проти токсоплазми, пригнічуючи синтез білків її стінки, але при цьому не має тератогенної дії. Дозування препарату становить 6-9 млн МО на добу. Побічні явища спирамицина - парестезії, порушення чутливості шкіри, оніміння рук і ніг, тремор, порушення відтоку жовчі, а також зятяжная жовтяниця у дитини.

1. Антибіотики при пневмонії у новонароджених вважаються головними і обов'язковими засобами лікування. При цьому лікування проводиться двома препаратами, способи застосування яких тільки парентеральні (внутрішньом'язово і внутрішньовенний). Лікування проводиться поетапно: на перший курс призначають b-лактамний антибіотик (напівсинтетичний пеніцилін або цефалоспорин 2 покоління) в комбінації з аміноглікозидами. При неефективності такої комбінації ліків призначають препарати другого курсу - цефалоспорини 3-4 замікацином або ванкоміцином.

Нетроміцин - антибіотик групи аміноглікозидів, діючою речовиною якого є нетилмицин. Препарат ефективний відносно стафілокока, клебсіели, кишкової палички та деяких інших бактерій, які відіграють значну роль у поразці легенів внутрішньоутробно. У лікуванні пневмонії новонароджених використовується дозування 15 мг / кг / добу в 2 прийоми. Побічні ефекти - порушення сну, сонливість або загальмованість, ураження ниркової паренхіми, порушення стільця. Запобіжні заходи - не використовувати при ураженні нирок.

Цефпіром - антибактеріальний засіб 4 покоління групи цефалоспоринів. Препарат має бактерицидної дії на багато позаклітинні умовно-патогенні мікроорганізми. У лікуванні пневмонії даний препарат використовують внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Дозування препарату - від 50 до 100 міліграм на кілограм ваги на добу. Препарат не має вираженого дії на органи новонародженого, тому може використовувати для лікування. Побічні явища можливі у вигляді діареї у малюка або порушення становлення біоценозу кишечника, тому лікування проводиться разом з пробиотическими препаратами.

1. Прибуток обов'язково використовують у таких діток з метою корекції порушень бактеріального складу кишечника.

Ацідолак - препарат, який має в своєму складі лактобактерії, які утворюють молочну кислоту і не дають можливості розмножуватися патогенних бактерій. Завдяки цьому препарат утворює сприятливі умови для розвитку корисної мікрофлори кишечника. Лактобактерія реутері, яка входить до складу ліків повністю стійка до антибіотиків, тому може використовуватися в комплексному лікуванні саме таких патологій. Дозування, достатня для відновлення мікрофлори і нормалізації функції кишкової перистальтики у діток - це половина пакетика на добу в два прийоми. Порошок можна розчиняти в молоці і давати дитині до годування. Побічні ефекти - діарея, порушення кольору стільця, бурчання в кишечнику.

Вітаміни та фізіотерапевтичне лікування при пневмонії у новонародженого не використовуються в гострому періоді. Мама може приймати вітамінні засоби протягом годування дитини навіть після його одужання курсами, що поліпшить прогноз для малюка.

Народне лікування вродженої пневмонії

Лікування народними засобами може використовуватися тільки мамою, а призначення дитині будь-яких трав або настоїв протипоказано. Якщо у мами визначається будь-яка інфекція, то можна застосовувати народні засоби в комплексі з медикаментозними.

1. Високу ефективність в лікуванні інфекцій, які мають хронічний характер у мами і можуть стати причиною захворювання у дитини, показують лікувальні трави. Для приготування лікувального чаю необхідно взяти 25 грамів м'яти, 50 грамів солодки і стільки ж листя багна, це потрібно проварити на повільному вогні п'ять-десять хвилин і потім процідити. Пити такий чай потрібно три рази на день по половині чашки.
2. Відвар з трави алтеї, шабельника, і шипшини особливо ефективний відносно цитомегаловірусної інфекції. Потрібно зробити чай з літра води і цих трав і пити маленькими ковтками протягом дня. Курс лікування - чотири тижні.
3. Чай з листя ромашки, кори дуба і кори анісу має противірусну та антибактеріальну активність. Для його приготування всі інгредієнти потрібно залити водою і прокип'ятити. Приймати по половині стопки вранці і ввечері.

Гомеопатичні препарати також з успіхом можна застосовувати для мами, що покращує відповідь дитини на медикаментозну терапію і прискорює його одужання.

1. Антімоніум Тартарікум - це гомеопатичний засіб природного рослинного походження. Використовується в лікуванні пневмонії у дітей з вираженими вологими хрипами в шостому розведенні. Дозування препарату по дві краплі кожні шість годин на чай або воду для мами. Побічні ефекти можливі у вигляді алергічних реакцій. Запобіжні заходи - не можна застосовувати препарат при підозрі на вроджені вади у малюка.
2. Гепар сульфур - це це неорганічний гомеопатичний препарат. Використовується у недоношених діток з проблемами дихання і недостатністю сурфактанту. Спосіб застосування препарату в капсулах. Дозування препарату по дві капсули три рази на день. Побічні ефекти можливі у вигляді гіперемії шкіри рук і стоп, а також відчуття жару. Запобіжні заходи - не використовувати в комбінації з сорбентами.
3. Вератрум віріде - це гомеопатичний засіб, яке має склад органічних засобів і сприяє активізації природних захисних сил організму, в тому числі в боротьбі з вірусними агентами. Застосовується препарат при пневмонії з вираженою серцевою недостатністю у дитини. Дозується по чотири краплі два рази на день за півгодини до прийому їжі в один і той же час. Курс лікування три місяці.
4. Аконіт - гомеопатичний засіб природного рослинного походження, яке рекомендується використовувати в гострому періоді в третьому розведенні, з подальшим переходом на таку ж дозування Бріоні. Дозування - по три краплі на п'ятдесят грамів води для мами три рази на день. Перший препарат приймають два тижні, а потім переходять на прийом наступного. Побічні ефекти - тремор пальців або підборіддя дитини.

Потрібно обов'язково враховувати, що народні і гомеопатичні засоби не є пріоритетними в лікуванні і можуть використовуватися тільки за рекомендаціями лікаря.

Хірургічне лікування вродженої пневмонії використовується дуже рідко, тільки в окремих випадках появи ускладнень. Тоді при бактеріальної деструкції легень можливі втручання по установці дренажів або санування бронхіального дерева.

[26], [27], [28],

Профілактика

Профілактика будь-якої інфекції у дитини повинна починатися ще на етапі раннього діагностування та обстеження мами при вагітності. В Україні перед вагітністю і вже під час вагітності обстеження на групу TORCH не обов'язково, але завжди рекомендується доктором і жінка сама вирішує, проводити його чи ні, так як це досить дороге обстеження. Але з огляду на можливі ризики, необхідно підкреслити високу важливість цього дослідження для своєчасної діагностики та лікування. Якщо жінка не хворіла на певні інфекції в дитинстві і у неї немає антитіл, то слід провести специфічну імунізацію. З огляду на чинники ризику розвитку вродженої пневмонії, головними заходами профілактики можна вважати нормальну вагітність і народження здорової дитини в термін.

[29], [30], [31], [32]

Прогноз

Прогноз пневмонії може бути сприятливий при початку лікування вчасно і адекватної організації догляду за малюком і з боку мами, і з боку лікарів.

Вроджена пневмонія у новонародженого часто зустрічається на тлі інфікування дитини або мами під час вагітності. Це доводить високу необхідність в дослідженні вагітних жінок і ретельну діагностику небезпечних інфекцій. Народження дитини з ознаками порушення дихання повинно наштовхнути на думку про можливу пневмонії і негайної адекватної терапії, що покращує прогноз таких діток.

[33], [34], [35], [36], [37],