Вроджена пневмонія у новонародженого

Вроджена пневмонія у новонароджених – це запалення легень, яке розвивається одразу після народження дитини або протягом трьох днів. Захворювання розвивається однаково у доношених та недоношених дітей, але тяжкість перебігу та наслідки дещо відрізняються. Таке запалення слід розпізнати одразу при появі перших симптомів, тому знання цих симптомів дуже важливе для правильної діагностики.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Статистика щодо захворюваності на вроджену пневмонію свідчить про те, що захворювання найчастіше розвивається у жінок з обтяженим анамнезом інфекцій під час вагітності. У недоношених дітей та у дітей з аспірацією пневмонія виникає в півтора рази частіше, ніж у дітей, народжених у термін.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини вродженої пневмонії у новонародженого

Вроджена пневмонія у дитини називається такою, тому що інфекція та запалення виникають під час вагітності або пологів, а зовнішні фактори відіграють незначну роль у цьому захворюванні. Причиною такої пневмонії є інфекційний агент, який знаходиться в організмі жінки та може активуватися під час вагітності, або збудник активується під час пологів. Тому всі вроджені пневмонії можна розділити за часом розвитку на антенатальні (ті, що розвиваються внутрішньоутробно до пологів) та інтранатальні (розвиваються під час пологів). У кожному випадку причиною може бути певний мікроорганізм або вірус, що важливо для правильної діагностики та лікування.

Пренатальна пневмонія найчастіше викликається вірусами, оскільки саме в цей період дитина вразлива до їхнього впливу. Щоб інфекційний процес розвинувся в легенях, вірус повинен почати діяти в останньому триместрі, а якщо раніше, то може спричинити вроджені вади. До найпоширеніших причин вродженої пневмонії внутрішньоутробно належить група TORCH. До них належать токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус та вірус герпесу, а також деякі інші. Кожен такий збудник має свої особливості будови та розвитку, а відповідно, і лікування.

Токсоплазмоз – це захворювання, яке викликається Toxoplasma gondii, найпростішим. Збудник передається через котів, які є його носіями, або через погано приготоване м’ясо. Зараження може статися під час вагітності на останніх термінах, тоді це викличе у дитини пневмонію. Якщо зараження відбудеться до вагітності, жінка може не знати про наявність такого антигену в її організмі, оскільки клінічна картина неспецифічна.

Краснуха – це гостре вірусне захворювання, яке передається повітряно-крапельним шляхом і становить потенційну загрозу для плода на ранніх термінах через розвиток вроджених вад. Вірус може спровокувати розвиток пневмонії у дитини, якщо мати заразилася безпосередньо перед пологами.

Цитомегаловірусна інфекція – це захворювання, яке може передаватися повітряно-крапельним шляхом, статевим та контактним шляхом. Більше 60% людей інфіковані цим вірусом, але не у всіх розвивається це захворювання. При зараженні вагітної жінки вірус може проникнути через плаценту та спровокувати розвиток запального процесу в багатьох органах – легенях, печінці, мозку.

Герпес – це вірус, що має тропізм до нервової системи, але він також може з такою ж частотою викликати пневмонію. Існує два основних типи – герпес лабіальний, який передається повітряно-крапельним шляхом та контактно, і герпес генітальний, який передається статевим шляхом. Перший вірус має значення в розвитку антенатальної пневмонії, а другий – інтранатальної, оскільки зараження відбувається через контакт з ураженими статевими органами.

Інфекції з групи TORCH небезпечні з точки зору пневмонії при зараженні на останніх термінах або безпосередньо перед пологами. Що стосується інших причин, то вони також можуть бути етіологічним фактором.

Вроджена пневмонія також може бути спричинена бактеріями – хламідіями, мікоплазмами, лістеріями, уреаплазмами, кандидами, трихомонадами. Їхня роль у розвитку вродженої пневмонії у дитини важлива вже на стадії інфікування до або під час пологів. Уреаплазма та трихомонади – це інфекції, що передаються статевим шляхом, які рідко можуть викликати пневмонію у абсолютно здорової дитини. Такі інфекції, включаючи кандиду, вражають і без того чутливий організм недоношеної дитини або дитини з імунодефіцитом. Хламідії та мікоплазми – це внутрішньоклітинні мікроорганізми, які відіграють першочергову роль у розвитку вродженої пневмонії бактеріальної етіології. Вони можуть викликати респіраторну інфекцію у дитини вже при народженні або в перші години після цього, якщо є відповідні умови.

Підсумовуючи перераховані вище причини вродженої пневмонії, можна сказати, що віруси можуть бути найчастішою причиною цього, але водночас бактерії також відіграють певну роль у розвитку запалення. Патогенез пневмонії у новонароджених не так сильно залежить від етіологічного фактора. Будь-який збудник розвитку інфекційного процесу спочатку проникає через фетоплацентарний бар'єр. Будь то вірус чи бактерія, він має тропізм до легеневої тканини та потрапляє в легені з потоком крові. Особливості легеневої тканини новонародженого такі, що альвеоли не відкриті та можуть стати субстратом для розвитку інфекції. Там виникає запалення, яке вже проявляється симптомами при народженні через недостатню функцію легень, оскільки саме після народження легені повинні працювати на повну силу. Тому запальний процес ще більше активується з першим вдихом та появою симптомів.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризику

Є діти, які мають вищий ризик розвитку вродженої пневмонії, ніж інші. Фактори ризику включають:

1. патології вагітності та захворювання матері призводять до порушення формування нормального захисного бар'єру – плаценти;
2. інфекційні захворювання матері, особливо з групи TORCH, підвищують ризик інфікування через плаценту та розвитку інфекційних уражень;
3. Недоношеність збільшує ризик зараження через слабкий імунний захист;
4. Умови пологів та зовнішні втручання підвищують ризик інфікування.

[ 13 ]

Симптоми вродженої пневмонії у новонародженого

Вроджена пневмонія характеризується тим, що симптоми починають проявлятися одразу після народження або в ранньому постнатальному періоді. Якщо клінічна картина розвивається протягом 72 годин з моменту народження, то це також стосується поняття вродженої пневмонії, але тут відіграє роль внутрішньоутробний шлях зараження. Якщо пневмонія викликана внутрішньоутробним інфікуванням певним вірусом, то часто поряд із симптомами з боку дихальної системи присутні прояви з боку інших систем. Це необхідно враховувати при діагностиці вродженої пневмонії, оскільки підходи до лікування пневмонії вірусної та бактеріальної етіології дещо відрізняються.

Перші ознаки захворювання з'являються одразу після народження. Загальний стан дитини може бути важким через виражені порушення дихання. Дитина народжується з ціанотичним або блідо-сірим кольором обличчя, може бути петехіальний висип внаслідок інтоксикації. У дитини слабкий крик та пригнічені вроджені рефлекси через гіпоксію центральної нервової системи під час інфекційного ураження. Тому оцінка дитини за шкалою Апгар може бути низькою, що не дозволяє негайного контакту зі шкірою. Іноді дітям з вродженою пневмонією потрібні реанімаційні заходи одразу після народження, а іноді ступінь порушення дихання не такий виражений. Проявами пневмонії є порушення дихання, які клінічно визначаються задишкою. Задишка, залежно від її тяжкості, характеризується западанням міжреберних проміжків та ділянок вище та нижче ключиць, а також западанням грудини під час дихання. На тлі порушень дихання визначаються тахіпное та прискорене серцебиття. Все це свідчить про явну патологію органів дихання та потребує негайної подальшої верифікації.

Якщо пневмонію спричиняє вірус із групи TORCH, можуть бути й інші симптоми генералізованої інфекції. Наприклад, цитомегаловірус має тропізм до мозку та печінки дитини, тому при ураженні плода ця інфекція викликає важке ураження мозку у вигляді ішемічних уражень та кіст, а також збільшення печінки та тяжку жовтяницю з білірубіновою енцефалопатією. Тому пневмонія на тлі цих симптомів може бути специфічним проявом цього вірусу.

Вроджена пневмонія, спричинена вірусом краснухи, може проявлятися характерним висипом на тілі дитини із симптомами з боку дихальної системи.

Бактеріальні пневмонії мають свої особливості, оскільки запальний процес має гнійний характер. Найчастіше вони розвиваються протягом перших двох днів, коли стан дитини різко погіршується. На тлі сильної задишки з'являються симптоми інтоксикації – підвищується температура тіла дитини, або якщо це недоношена дитина, то, найімовірніше, розвивається гіпотермія. Новонароджений відмовляється від грудного вигодовування, втрачає вагу та стає неспокійним. Все це разом із респіраторними симптомами має наштовхнути на думку про пневмонію.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Стадії

Стадії пневмонії нічим не відрізняються від таких у дорослих, єдине, що запалення швидко поширюється, а деякі збудники швидко викликають некроз (стафілокок, вірус грипу, пневмоцист).

[ 17 ]

Форми

Види пневмонії у новонароджених можна класифікувати за збудником на вірусні та бактеріальні, а також специфічні та неспецифічні, що дуже важливо при виборі лікування.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ускладнення і наслідки

Ускладнення вродженої пневмонії залежать від типу збудника та можуть бути негайними або відстроченими. Якщо збудник швидко викликає руйнування легеневої тканини, можливі ускладнення у вигляді поширення інфекції. Така поширена інфекція з ураженням легень може швидко призвести до потрапляння збудника в кров і розвитку бактеріємії. Сепсис для такої маленької дитини загрожує летальним результатом. Інші системні ускладнення можуть включати геморагічний синдром, ДВЗ-синдром, гемодинамічні порушення, персистенцію фетальних зв'язків і на цьому тлі гостру серцево-судинну недостатність.

Серед легеневих ускладнень можливий розвиток плевриту, ателектазу та пневмотораксу.

Наслідки пневмонії можуть бути серйознішими, якщо ураження системне. Якщо пневмонія вірусна, можливе ураження інших органів та системні прояви – вроджені вади, хронічні форми інфекцій та інтелектуальна недостатність.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Діагностика вродженої пневмонії у новонародженого

Діагностика вродженої пневмонії завжди ускладнюється тим, що може бути багато варіантів дихальної недостатності, і необхідно диференціювати ці стани. Якщо діагноз вродженої пневмонії підтверджено, важливо діагностувати тип збудника, оскільки тактика лікування різна. Тому діагностику слід починати зі збору анамнестичних даних матері про перебіг вагітності та пологів. Дуже важливо з'ясувати, чи є у матері інфекції та чи проводилося дослідження на TORCH-групі, оскільки це найсерйозніші збудники.

Особливістю вродженої пневмонії, переважно у недоношеної дитини, є нечітка об'єктивна картина. Дані аускультації зазвичай не дають чіткої картини пневмонії, оскільки двосторонній процес може свідчити як про пневмонію, так і про респіраторний дистрес-синдром. Тому основними діагностичними методами можна вважати додаткові лабораторні та інструментальні методи дослідження.

Аналізи новонароджених мають свої особливості, зумовлені фізіологічними причинами – кількість формених елементів крові збільшується для забезпечення нормального клітинного дихання, а на п’ятий день відбувається фізіологічний лейкоцитарний кросовер. Тому зміни лабораторних даних, які можуть свідчити про пневмонію, не такі специфічні, як у дітей старшого віку. Але збільшення кількості лейкоцитів у динаміці та відсутність лейкоцитарного кросовера на п’ятий день життя дитини може свідчити про пневмонію. Це вказує на бактеріальну інфекцію, і можна виключити вірусну етіологію пневмонії або подумати про асоціацію вірусів та бактерій.

Іноді, при лікуванні пневмонії у дитини не вдається досягти результатів, тоді матір обстежують для визначення конкретного збудника. Адже в цьому випадку мати є основним джерелом інфекції для дитини, тоді як у дитини ще не сформувалися антитіла і їх неможливо визначити. Для цього проводиться серологічне дослідження крові матері на визначення антитіл до певних інфекцій. Визначається рівень антитіл імуноглобулінів класу G та M. У цьому випадку використовуються спеціальні реагенти, які дозволяють визначити рівень цих антитіл до конкретної інфекції. Якщо спостерігається підвищення рівня імуноглобулінів G, то цей вірус не може брати участь у розвитку пневмонії у дитини, оскільки він свідчить лише про стару інфекцію. Але якщо виявляються імуноглобуліни M, це свідчить про гостру інфекцію, тобто є висока ймовірність того, що плід також інфікований. Серед спеціальних тестів при підозрі на інфекції, що передаються статевим шляхом, досліджується також мазок з піхви. Це необхідно при бактеріальній пневмонії, коли можна точно визначити збудника та його чутливість до антибактеріальних засобів.

Інструментальна діагностика дозволяє точно діагностувати ураження легень та уточнити локалізацію процесу. Рентгенологічними ознаками вродженої пневмонії новонароджених є спучені легені та посилений судинний малюнок на початкових стадіях захворювання, а потім з'являються запально-інфільтративні зміни зливного характеру. Але якщо дитина недоношена, то рентген не дозволяє точно діагностувати між пневмонією та хворобою гіалінових мембран, оскільки зміни ідентичні при обох патологіях. Тому виникає потреба в додаткових лікувальних заходах.

[ 24 ], [ 25 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику вродженої пневмонії слід проводити з хворобою гіалінових мембран, перш за все у недоношених дітей, а також з аспіраційним синдромом, вродженими вадами розвитку легень, діафрагмальною грижею, вадами серця та травмами ЦНС, які супроводжуються дихальною недостатністю. Хвороба гіалінових мембран – це патологія недоношених дітей, яка розвивається на тлі дефіциту сурфактанту в легенях. Патологія характеризується подібними змінами на рентгенографії у вигляді «ватних» легень, тому таким дітям необхідно вводити екзогенний сурфактант.

Вроджені вади дихальної системи також можуть проявлятися порушеннями дихання, тому їх потрібно виключати. Що стосується вроджених вад серця, то клінічна картина з'являється пізніше, і УЗД серця дозволяє провести точну диференціацію. Деякі «критичні» вади серця можуть проявитися в перші години, і в цьому випадку буде відповідний анамнез для виявлення вади внутрішньоутробно.

Лікування вродженої пневмонії у новонародженого

Лікування вродженої пневмонії слід розпочинати одразу після встановлення діагнозу. Підхід до лікування є комплексним, враховує багато ланок патогенезу та умови вигодовування дитини. Тому лікування слід починати з режиму.

Найбільш прийнятним режимом для новонародженого з пневмонією вважається інкубаторний режим, оскільки можна використовувати правильний температурний режим. Середня температура в інкубаторі для дітей становить 32-34 градуси, а вологість повітря – 80-90% у перші дні. Дуже важливо забезпечити кисневу підтримку, яку також можна робити безпосередньо в інкубаторі.

Дитину з вродженою пневмонією слід продовжувати годувати грудним молоком, загальне споживання калорій має бути обмеженим, але зі збільшенням частоти годувань. Киснева підтримка дитини обов'язкова, оскільки порушення обміну речовин дуже негативно впливають на серцево-судинну систему. Якщо дитина перебуває в інкубаторі, то може подавати вільний кисень або через маску. Якщо дитина слабка або недоношена і необхідна корекція самого акту дихання, то підключаються спеціальні апарати подачі кисню з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах або штучна вентиляція легень, якщо це необхідно.

Тільки після таких заходів можна говорити про іншу медикаментозну терапію.

Якщо збудник пневмонії точно встановлено, то лікування має бути максимально специфічним. Звичайно, якщо збудник вірусної етіології, то антибактеріальна терапія застосовується разом із противірусною. Якщо вроджена пневмонія викликана цитомегаловірусом із системним ураженням органів і систем, то терапія проводиться спеціальними засобами з групи інтерферонів.

1. Віферон – противірусний препарат, що містить рекомбінантний людський інтерферон, активний проти більшості вірусів групи герпесу. Він діє на цитомегаловірус, вірус гепатиту та деякі бактеріальні інфекції шляхом імуномодулюючої дії. Препарат випускається у формі мазі, гелю, супозиторіїв. Для лікування новонароджених рекомендується у формі ректальних супозиторіїв. Дозування препарату становить 500 000 МО двічі на день, а потім за спеціальною схемою з контролем аналізів крові дитини на специфічні антитіла в майбутньому. Можливі побічні ефекти: тромбоцитопенія, свербіж у місці ін'єкції, почервоніння та алергія. Застереження – не рекомендується застосовувати дітям з тяжкими вродженими імунодефіцитами.
2. Якщо токсоплазма підтверджена як прояв пневмонії та генералізованої інфекції, проводиться специфічне лікування.

Спіраміцин – антибіотик з групи макролідів, який є препаратом вибору для лікування токсоплазмозу. Він має найвищу активність проти токсоплазми, пригнічуючи синтез білків її стінки, але не має тератогенної дії. Дозування препарату становить 6-9 млн МО на добу. Побічними ефектами спіраміцину є парестезії, порушення чутливості шкіри, оніміння рук і ніг, тремор, порушення відтоку жовчі, тривала жовтяниця у дитини.

1. Антибіотики при пневмонії у новонароджених вважаються основним і обов'язковим засобом лікування. У цьому випадку лікування проводиться двома препаратами, способи застосування яких тільки парентеральні (внутрішньом'язовий та внутрішньовенний). Лікування проводиться поетапно: перший курс призначається b-лактамний антибіотик (напівсинтетичний пеніцилін або цефалоспорин 2-го покоління) у поєднанні з аміноглікозидами. Якщо ця комбінація препаратів неефективна, призначаються препарати другого курсу - цефалоспорини 3-4 з амікацином або ванкоміцином.

Нетроміцин – це аміноглікозидний антибіотик, діючою речовиною якого є нетилміцин. Препарат ефективний проти стафілокока, клебсієли, кишкової палички та деяких інших бактерій, які відіграють значну роль в ураженні легень внутрішньоутробно. При лікуванні пневмонії у новонароджених використовується дозування 15 мг/кг/добу в 2 прийоми. Побічні ефекти включають порушення сну, сонливість або млявість, пошкодження ниркової паренхіми та розлади стільця. Застереження – не застосовувати при ураженні нирок.

Цефпіром – це антибактеріальний засіб 4-го покоління групи цефалоспоринів. Препарат має бактерицидну дію на багато позаклітинних умовно-патогенних мікроорганізмів. При лікуванні пневмонії цей препарат застосовується внутрішньовенно або внутрішньом’язово. Дозування препарату становить від 50 до 100 міліграмів на кілограм ваги на добу. Препарат не має вираженого впливу на органи новонародженого, тому може використовуватися для лікування. Можливі побічні ефекти у вигляді діареї у малюка або порушення формування кишкового біоценозу, тому лікування проводиться разом з пробіотичними препаратами.

1. У таких дітей завжди використовуються пробіотики з метою корекції порушень бактеріального складу кишечника.

Ацидолак – це препарат, що містить лактобактерії, що утворюють молочну кислоту та запобігають розмноженню патогенних бактерій. Завдяки цьому препарат створює сприятливі умови для розвитку корисної кишкової мікрофлори. Lactobacillus reuteri, що входить до складу препарату, повністю стійка до антибіотиків, тому може використовуватися в комплексному лікуванні таких патологій. Дозування, достатнє для відновлення мікрофлори та нормалізації перистальтики кишечника у дітей, становить півпакета на день за два прийоми. Порошок можна розчинити в молоці та давати дитині перед годуванням. Побічні ефекти включають діарею, зміну кольору стільця, бурчання в кишечнику.

Вітаміни та фізіотерапія при пневмонії у новонародженого не використовуються в гострому періоді. Мати може приймати вітамінні добавки під час грудного вигодовування навіть після одужання дитини курсами, що покращить прогноз для малюка.

Традиційне лікування вродженої пневмонії

Лікування народними засобами може використовувати тільки мати, а призначення будь-яких трав або настоїв дитині протипоказано. Якщо у матері діагностовано якусь інфекцію, то народні засоби можна використовувати в поєднанні з медикаментами.

1. Лікарські трави дуже ефективні в лікуванні інфекцій, які мають хронічний перебіг у матері та можуть спричинити захворювання у дитини. Щоб приготувати лікувальний чай, візьміть 25 грамів м’яти, 50 грамів солодки та таку ж кількість листя багна, кип’ятіть його на слабкому вогні протягом п’яти-десяти хвилин, а потім процідіть. Пийте цей чай тричі на день по півсклянки.
2. Особливо ефективний проти цитомегаловірусної інфекції відвар алтеї, перстачу та шипшини. Потрібно заварити чай з літра води та цих трав і пити невеликими ковтками протягом дня. Курс лікування – чотири тижні.
3. Чай з листя ромашки, кори дуба та кори анісу має противірусну та антибактеріальну активність. Для його приготування всі інгредієнти потрібно залити водою та прокип'ятити. Приймати по півштриха вранці та ввечері.

Гомеопатичні препарати також можуть успішно використовуватися для матері, що покращує реакцію дитини на медикаментозну терапію та пришвидшує її одужання.

1. Антимоніум Тартарікум – гомеопатичний засіб натурального рослинного походження. Застосовується при лікуванні пневмонії у дітей з вираженими вологими хрипами у шостому розведенні. Дозування препарату – дві краплі кожні шість годин у чаї або воді для матері. Можливі побічні ефекти у вигляді алергічних реакцій. Застереження – препарат не слід використовувати, якщо є підозра на вроджені вади розвитку у дитини.
2. Гепар сірка – це неорганічний гомеопатичний препарат. Застосовується у недоношених дітей з проблемами дихання та дефіцитом сурфактанту. Спосіб застосування препарату в капсулах. Дозування препарату – дві капсули тричі на день. Можливі побічні ефекти у вигляді гіперемії шкіри рук і ніг, а також відчуття жару. Застереження – не використовувати в поєднанні з сорбентами.
3. Вератум віріде – гомеопатичний засіб, що має склад органічних агентів і допомагає активувати природні захисні сили організму, в тому числі в боротьбі з вірусними агентами. Препарат застосовується при пневмонії з тяжкою серцевою недостатністю у дитини. Дозується по чотири краплі двічі на день за півгодини до їжі в один і той же час. Курс лікування – три місяці.
4. Аконіт – гомеопатичний засіб натурального рослинного походження, який рекомендується використовувати в гострому періоді в третьому розведенні, з подальшим переходом на таке ж дозування Бріонії. Дозування – три краплі на п’ятдесят грамів води для матері тричі на день. Перший препарат приймають протягом двох тижнів, а потім переходять на наступний. Побічні ефекти – тремор пальців або підборіддя дитини.

Важливо пам’ятати, що народні та гомеопатичні засоби не є пріоритетними в лікуванні та можуть використовуватися лише за рекомендацією лікаря.

Хірургічне лікування вродженої пневмонії застосовується дуже рідко, лише в поодиноких випадках ускладнень. Тоді, при бактеріальному руйнуванні легень, можливі втручання з встановлення дренажу або санації бронхіального дерева.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Профілактика

Профілактику будь-якої інфекції у дитини слід починати на етапі ранньої діагностики та обстеження матері під час вагітності. В Україні до вагітності та вже під час вагітності обстеження за групою TORCH не є обов'язковим, але завжди рекомендується лікарем і жінка сама вирішує, проводити його чи ні, оскільки це дуже дороге обстеження. Але враховуючи можливі ризики, необхідно наголосити на високій важливості цього дослідження для своєчасної діагностики та лікування. Якщо жінка не перенесла певні інфекції в дитинстві та не має антитіл, то слід провести специфічну імунізацію. Враховуючи фактори ризику розвитку вродженої пневмонії, основними профілактичними заходами можна вважати нормальне перебігання вагітності та народження здорової дитини вчасно.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Прогноз

Прогноз при пневмонії може бути сприятливим, якщо лікування розпочато вчасно, а догляд за дитиною належним чином організований як матір'ю, так і лікарями.

Вроджена пневмонія у новонароджених часто виникає на тлі інфікування дитини або матері під час вагітності. Це доводить високу необхідність обстеження вагітних жінок та ретельної діагностики небезпечних інфекцій. Народження дитини з ознаками дихальної недостатності має наштовхнути на думку про можливу пневмонію та негайне проведення адекватної терапії, що покращує прогноз таких дітей.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]