Сепсис новонароджених

Сепсис новонароджених - генералізована форма гнійно-запальної інфекції, викликаної умовно-патогенної бактеріальної мікрофлорою, патогенез якої пов'язаний з дисфункцією імунної системи (переважно фагоцитарної) з розвитком неадекватною системної запальної реакції (СЗР) у відповідь на первинний септичний вогнище.

Системна запальна реакція - общебиологическая неспецифічна Іммуноцітологіческая реакція організму у відповідь на дію шкідливого ендогенного або екзогенного фактора. У разі розвитку інфекції СЗР виникає у відповідь на первинний гнійно-запальний осередок. Для СЗР характерно бурхливе наростання продукції прозапальних (більшою мірою) і протизапальних (в меншій мірі) цитокінів, неадекватне дії шкідливого чинника, що індукує апоптоз і некроз, обумовлюючи шкідливу дію СЗР на організм.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Епідеміологія сепсису новонароджених

У вітчизняній літературі немає достовірних даних про частоту інфекції серед новонароджених, що в значній мірі пов'язано з відсутністю загальноприйнятих діагностичних критеріїв діагнозу. За зарубіжними даними, частота септичних станів серед новонароджених складає 0,1-0,8%. Особливий контингент хворих - діти, що знаходяться у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), а також недоношені новонароджені, серед них частота розвитку даного захворювання в середньому становить 14%.

У структурі неонатальної смертності септичні стани становить в середньому 4-5 на 1000 живонароджених. Показники летальності від інфекції крові також досить стабільні і становлять 30-40%.

[7], [8], [9], [10],

Чим викликається сепсис новонароджених?

Септичний стан обумовлений виключно умовно-патогенною мікрофлорою. У ряді випадків, наприклад при імунодефіциті новонародженого, інфекція крові може бути складовою частиною генералізованої змішаної інфекції - вірусно-бактеріальної, бактеріальногрібковой і т.д.

Причиною даного захворювання у дітей можуть стати понад 40 умовно-патогенних мікроорганізмів, але найчастіше інфекція крові обумовлений стрептококами, стафілококами, кишковою паличкою, клебсиеллой і іншими грамнегативними бактеріями і анаеробами.

Етіологічна структура сепсису новонароджених залежить від часу інфікування плода та новонародженого.

Ранній (вроджений) неонатальное септичний стан найчастіше обумовлений грампозитивними коками S. Agalacticae відносяться до стрептококів групи В. Даний збудник може бути причиною антенатального і інтранального інфікування плода;

Найбільш ймовірна етіологія раннього сепсису новонароджених в залежності від часу інфікування плода та новонародженого

Час інфікування	Ймовірний збудник
Антенатальний період	S. Agalacticae E. Coli (редко)
Інтранатальний період	S. Agalacticae E. Coli S. Aureus
Постнатальний період	S. Aureus і epidermidis E. Coli Klebsiella spp. S. Pyogenes

E. Coli та інші представники сімейства кишкових грамнегативних бацил викликають інфікування плода значно рідше.

Пізній неонатальний сепсис новонароджених зазвичай виникає внаслідок постнатального інфікування. Основні збудники - E. Coli, S. Aureus і Klebsiella pneumoniae; стрептококи групи В зустрічаються рідко. Зростає значення стрептококів групи А, псевдомонад і ентерококів.

У структурі грамнегативних збудників даного захворювання, що становлять близько 40%, протягом останніх 10 років відбулися деякі зміни. Зросла роль Pseudomonas spp. Klebsiella spp. І Enterobacter spp. Як правило, ці збудники викликають інфекцію крові у пацієнтів ВРІТ, які перебувають на штучній вентиляції легень (ШВЛ) і парентеральномухарчуванні, хірургічних хворих.

На етіологічнуструктуру постнатальної захворюваності істотно впливає локалізація первинного септичного вогнища. Наприклад, в етіології пупкового виду інфекції провідну роль відіграють стафілококи і E. Coli, а в етіології шкірного і рінокон'юнктівальний септичного стану - стафілококи і ß-гемолітичні стрептококи групи А. Також спектр збудників госпітальної інфекції залежить від вхідних воріт інфекції. Наприклад, при катетеризаційна септичномустані переважну роль відіграють стафілококи або змішана генералізована інфекція, обумовлена асоціацією стафілококів з грибами роду Candida. При абдомінальному госпітальної інфекції часто виділяють ентеробактерії, анаероби.

Найбільш ймовірні збудники сепсису новонароджених в залежності від локалізації первинного вогнища інфекції

Локалізація первинного вогнища	Найбільш ймовірні збудники
Пупкова рана	S. Aureus та E. Coli epidermidis
Легкі	K. Pneumoniae S. Aureus et epidermidis Ps. Aeruginosa (при ШВЛ) Acinetobacter spp. (при ШВЛ)
Кишечник	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Черевна порожнина (після хірургічних втручань)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. Аерогіноза анаеробна
Шкіра, рінокон'юнктівальний область	S. Epidermidis і aureus S. Pyogenes і viridans
Ротоглотка і носоглотка, середнє вухо	S. Epidermidis і aureus S. Pyogenes і viridans E. Coli
Сечові шляхи	E. Coli та інші види сімейства Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Венозний русло (після застосування внутрішньовенного катетера)	S. Aureus і epidermidis

Етіологія генералізованих інфекцій у іммунокопрометірованних пацієнтів (в тому числі у глибоко незрілих новонароджених) також має ряд особливостей і залежить від характеру імуносупресії (придбані дисфункції імунної системи, вторинна імунна недостатність, медикаментозна імуносупресія, вроджена, спадкова або придбана нейтропенія, первинні імунодефіцити та ВІЛ-інфекція ). Далеко не завжди інфекцією, що розвивається на такому тлі, буває саме сепсис новонароджених.

Патогенез сепсису новонароджених

Пусковий момент захворювання - наявність первинного гнійного вогнища на тлі початкової неспроможності протиінфекційного захисту. У цій ситуації масивне мікробне забруднення, що перевершує можливості протимікробну захисту, призводить до прориву інфекційного початку в системний кровотік хворого (бактеріємія).

Найбільш ймовірні збудники генералізованих інфекцій при імунодефіцитах у немовлят

Характер імунодефіциту	Найбільш ймовірні збудники
Вторинні імунні дисфункції, включаючи дисфункції при гестаційної незрілості	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. Pyogenes Гриби рода Candida
Лікарська иммуносупрессия	Цитомегаловірус Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Гриби роду Aspergillus et Candida
Нейтропенія	S. Aureus E. Coli Гриби роду Candida
SPID	Опортуністична мікрофлора (гриби, мікобактерії, цитомегаловірус і т.д.)
Первинні імунодефіцити	Enterobacterioceae spp. S. Aureus et epidermidis Гемолитические стрептококи групи А

Бактериемия, антигенемія і токсемия запускають каскад захисних систем організму - СВР, задіюється імунітет і медіатори, білки гострої фази запалення, згортаючу і протизгортаючої системи крові, кинин-каллекрііновую систему, систему комплементу і т.д. У системної реакції організму дитини на прорив інфекції в кровотік важливу роль відіграють нейтрофіли, що визначають адекватність функціонування інших клітин і систем організму. Нейтрофіли володіють високим еффекторним потенціалом і практично моментально реагують на зміни в тканинах і клітинах організму, здатні швидко змінювати метаболізм у відповідь на будь-який стимулюючий вплив, аж до розвитку «респіраторного вибуху» і секреторною дегрануляції з вивільненням бактерицидних ферментів, що генерують токсичні радикали кисню. Ці клітини синтезують не тільки медіатори запалення, компоненти систем згортання і фібринолізу, а й біологічно активні речовини, що стимулюють ріст клітин. Нейтрофіли здатні взаємодіяти з каскадними запальними гуморальними системами організму. Ступінь бактерицидности і цитотоксичність також багато в чому залежать від активності нейтрофілів. Катіонні пептиди цих клітин ( «пептидні антибіотики», дефенсин) мають бактерицидну, фунгіцидної і антивірусною активністю.

Крім описаного вище, нейтрофіли відіграють роль фагоцитів. Значимість фагоцитозу, здійснюваного нейтрофілами і макрофагами, істотно розрізняється - істинний фагоцитоз здійснюють саме макрофаги. Нейтрофільний фагоцитоз, хоча і протікає більш інтенсивно, ніж у мононуклеаров, обумовлений іншими біохімічними процесами, тому що завдання у них інша. Основна функція нейтрофілів - ініціація запальної реакції. Біологічно активні речовини, секретуються нейтрофільними гранулоцитами, мають прозапальну спрямованість; серед них розрізняють цитокіни, що працюють в осередках гострого запалення (ІЛ-8, ІЛ-1, фактор некрозу пухлини, гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор і гранулоцитарнийколонієстимулюючий фактор) і беруть участь в регуляції хронічного запалення (ІЛ-6, у-інтерферон, що трансформує фактор зростання). Нейтрофіли синтезують широкий спектр поверхневих адгезивних молекул, за допомогою яких вони взаємодіють з клітинами ендотелію судин, імунної системи, тканин і органів. В результаті адгезії змінюється чутливість самих нейтрофілів до цитокінів та інших медіаторів, що дозволяє їм адекватно реагувати на зміни в тканинах і органах. Цитотоксичність нейтрофілів значно вище, ніж у кілерних лімфоїдних клітин (Т-лімфоцитів) і натуральних кілерів (NК-клітин). Фактори цитотоксичности нейтрофілів націлені на ядерні структури клітин-мішеней, структурні елементи генетичного апарату поглиненого об'єкта, руйнування генома з використанням факторів, які індукують апоптоз (ФІА). Клітини, що піддаються апоптозу, стають об'єктами фагоцитозу і швидко руйнуються.

Нейтрофіли активно фагоцитируют мікроорганізми, не піклуючись про справжній їх перетравленні, викидають в міжклітинний простір значні кількості ФІА, щоб якомога швидше викликати пошкодження генетичного апарату патогенних мікроорганізмів. Вплив вивільнення вмісту нейтрофільних гранул на процеси запалення величезна. Вміст нейтрофільних гранул індукує агрегацію тромбоцитів, вихід гістаміну, серотоніну, протеаз, похідних арахідонової кислоти, активаторів згортання крові, системи комплементу, кинин-каллекреіновой системи і ін. ФІА нейтрофілів згубні для будь-яких клітин, так як викликають руйнування нуклеопротеінових комплексів генома.

Таким чином, в умовах інфекційного процесу нейтрофіли ініціюють СЗР, беруть участь в презентації антигену збудника для активації специфічної імунної відповіді організму. При надмірній активації нейтрофілів їх цитотоксичну дію не обмежується чужорідними клітинами, реалізуючись щодо власних клітин і тканин організму.

Надмірна СЗР лежить в основі гіперактивації гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, в нормі забезпечує адекватну реакцію організму на стрес. Активація цієї системи призводить до викиду АКТГ і підвищення вмісту кортизолу в крові. Надмірна активація гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи при септичному шоці, блискавичному перебігу даного захворювання призводить до неадекватної реакції на викид АКТГ. Поряд з цим значно знижується функціональна активність щитовидної залози, з чим пов'язано уповільнення окислювального метаболізму, що обмежує адаптивні можливості організму новонародженого. При важкому септичномустані (блискавичний перебіг, септичний шок) у ряду хворих падає зміст соматотропного гормону (СТГ). Низький вміст СТГ в умовах базальної гіперкортизолемія сприяє бурхливому розвитку некротичних процесів (СТГ гальмує запальний процес).

Інший прояв неадекватної СЗР - некерована активація системи згортання крові, в умовах наростаючої депресії фібринолізу неминуче призводить до тромбоцитопатії і коагулопатії споживання.

Таким чином, СВР, індукована надмірною активацією нейтрофілів периферичної крові, активацією гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи і системи гемостазу, лежить в основі формування поліорганної недостатності, що призводить до глибоких розладів гомеостазу, іноді несумісним з життям.

Для мононуклеаров нейтрофіли - клітини-помічники. Основна роль моноцитів і макрофагів - істинний фагоцитоз з подальшим ретельним переварюванням напівзруйнованих нейтрофилами частинок клітин-мішеней, самих нейтрофілів і запального клітинного дендрита. Фагоцитоз, здійснюваний макрофагами, сприяє стихання процесів запалення і загоєнню пошкоджених тканин.

Формування медиаторного відповіді на бактеріальну інфекцію, що лежить в основі синдрому СЗР, - генетично контрольований процес, в якому беруть участь рецептори клітин, що розпізнають різні структури мікробного походження і індукують експресію факторів неспецифічної резистентності.

Синдром СЗР лежить в основі прогресуючої органної дисфункції, в ряді випадків досягає ступеня органної недостатності. Для патогенезу септичного стану характерно стрімкий розвиток поліорганної недостатності і глибокі розлади гомеостазу. Одна з ознак порушення гомеостазу при інфекції крові - виражена проліферація умовно-патогенної мікрофлори, що створює передумови для виникнення нових інфекційних вогнищ і додаткової транслокации інфекційного початку в системний кровотік. В даний час популярна концепція, згідно з якою порушення гомеостазу пов'язані з попаданням в кров ендотоксину або ліпополісахарідной комплексу ендотоксину грамнегативних бактерій, бурхливо колонізує верхні відділи тонкого кишечника в умовах тканинної гіпоксії. Ендотоксин значно підсилює СЗР, провокує порушення гомеостазу, рефрактерную до лікування гіпотензію. Надходження в кровотік антигенів призводить до дезорганізації СЗР - медіаторну хаосу. Антигенна перевантаження - причина вираженої імуносупресії в умовах бактеріємії і порушення мікроциркуляції, сприяє формуванню метастатических гнійних вогнищ, що підтримують СЗР, токсінеміі і антигенемії. Дезорганізація СЗР - основа розвитку септичного шоку.

Симптоми сепсису новонароджених

Симптоми сепсису новонароджених, незалежно від форми (септицемія або септикопиемия), характеризуються тяжкість загального стану новонародженого. Виражені порушення терморегуляції (у доношених морфофункціональний зрілих новонароджених - лихоманка, у недоношених, маловагих дітей, на обтяжений преморбидном тлі - прогресуюча гіпотермія), порушено функціональний стан ЦНС (прогресуюче пригнічення). Характерний брудно-блідий або сіруватий відтінок шкірних покривів з желтушностью і геморагіями, ділянками склереми. Виражена мармуровість шкіри, можливий акроціаноз. Рано виникає і швидко наростає жовтяниця. Нерідко розвивається загальний набряклий синдром. Характерна схильність до спонтанної кровоточивості. Риси обличчя нерідко загострені.

Дихальна недостатність розвивається без запальних змін на рентгенограмі, часто відбувається пошкодження серця по типу токсичної кардиопатии, що супроводжується розвитком гострої серцевої недостатності. Характерно збільшення розмірів селезінки і печінки, здуття живота, виражена венозна мережа на передній черевній стінці, часто спостерігаються зригування, блювота і анорексія, дисфункція шлунково-кишкового тракту аж до парезу кишечника. Характерно відсутність збільшення маси тіла, формування гіпотрофії.

Для недоношених дітей типово підгострий перебіг даного захворювання у вигляді синдрому дихальних розладів (задишка з періодами брадіпное або апное), брадикардії, порушення смоктального рефлексу, тенденції до гіпотермії. Перераховані симптоми сепсису новонароджених відображають різні ступені розвитку поліорганної недостатності. Найбільш типові синдроми поліорганної недостатності при інфекції крові, а також характерні для них зміни, які виявляються при лабораторних та інструментальних методах обстеження, відображені в таблиці.

Первинний септичний вогнище

Як було зазначено вище, вивчаючи клінічну картину захворювання при пізньому сепсисі новонароджених, в більшості випадків можна виявити первинний септичний вогнище.

Після впровадження первинної хірургічної обробки пуповинної залишку відбулося зниження частоти виникнення омфалита; в даний час ці захворювання зустрічаються не більше ніж в третині випадків. На цьому тлі значно зросла частота розвитку легеневого (до 20-25%) і кишкового септичного стану (не менше 20%). Інші локалізації первинного вогнища зустрічаються значно рідше і не перевищують 2-6%. В окремих випадках вхідні ворота інфекції встановити не вдається. Це особливо характерно для дітей з малим гестаційним віком, у яких слабо виражені процеси альтерації.

Клінічні та лабораторні критерії органної недостатності при септичному стані (Балк Р. І ін., 2001., в модифікації)

Локалізація ураження	Клінічні критерії	Лабораторні показники
Дихальна система	Тахіпное, ортопное, ціаноз, ШВЛ з або без позитивного тиску в кінці видиху (РЕЕР)	РаО2 <70 мм рт.ст. SaО2 <90%. Зміни кислотно-лужного стану
Нирки	Олігурія, анурія, набряклий синдром	Підвищення вмісту креатиніну і сечовини
Печінка	Збільшення розмірів печінки, жовтяниця	Гипербилирубинемия (у новонароджених за рахунок збільшення непрямої фракції). Підвищення ACT, АЛТ, ЛДГ. Г іпопротеінемія
Сердечно судинна система	Тахікардія, гіпотензія, розширення меж серця, тенденція до брадикардії, необхідність гемодинамической підтримки	Зміна центрального венозного тиску, тиску заклинювання легеневої артерії. Зниження фракції викиду. Зниження серцевого викиду
Система гемостазу	Кровотечі, некрози	Тромбоцитопенія. Подовження протромбінового часу або АЧТЧ. Ознаки ДВС-синдрому
Шлунково кишковий тракт	Парез кишечника, блювота, відрижки, порушення характеру стільця, неможливість ентерального харчування	Диспансер
ендокринна система	Надниркових залоз, гіпофункція щитовидної залози	Зниження вмісту кортизолу. Зниження вмісту трийодтироніну і тироксину при нормальній концентрації тиреотропного гормону
імунна система	Спленомегалія, акцидентальная інволюція тимуса, нозокоміальна інфекція	Лейкоцитоз, лейкопенія, лімфопенія. Нейтрофільний індекс (НІ)> 0,3. Підвищення змісту С-реактивного білка. Порушення співвідношення субпопуляцій лімфоцитів. Порушення перетравлює функції фагоцитів. Дісіммуноглобулінемія
Нервова система	Пригнічення або збудження функцій ЦНС, судоми	Підвищення рівня білка в лікворі при нормальному цитоз. Підвищення тиску ліквору

Септицемія

Септицемія клінічно характеризується розвитком токсикозу і поліорганної недостатності на тлі первинного гнойновоспалітельних вогнища. Для вродженої ранньої септицемії характерна наявність ізольованих симптомів інфекційного токсикозу та органної недостатності за відсутності первинного гнійного вогнища.

Септикопіємія

Септикопіємія характеризується розвитком одного або кількох вогнищ, що визначають особливості клінічної картини і перебігу хвороби. Серед метастатичних вогнищ сепсису новонароджених перше місце займає менінгіт (більше половини випадків), друге і третє - остеомієліт і абсцедуюча пневмонія. Інші локалізації піеміческіх вогнищ (абсцеси печінки і нирок, септичні артрити, медіастиніт, панофтальмит, флегмона стінки шлунка, кишечника та ін.) Зустрічаються значно рідше, складаючи разом не більше 10% всіх випадків сепсису новонароджених.

Септичний шок

Септичний шок, за даними різних авторів, спостерігається в 10-15% сепсису новонароджених, з однаковою частотою при септицемії і септикопіємії. У 80-85% випадків септичний шок розвивається при септичному стані, викликаному грамнегативними бацилами. Кокковая етіологія захворювання рідше призводить до розвитку шоку. Виняток становлять стрептококи групи В і ентерококи (70-80%). Летальність при розвитку септичного шоку становить понад 40%.

Для клінічної картини септичного шоку у новонароджених характерно стрімке, часом катастрофічне, наростання тяжкості стану, прогресуюча гіпотермія, блідість шкіри, пригнічення безумовних рефлексів, тахікардія і брадикардія, посилюється задишка при відсутності інфільтративних змін на рентгенограмах легких, кровоточивість з місць ін'єкцій, петехіальний висип або кровотеча зі слизових оболонок, пастозність або набряклість тканин. Можливий ексікоз на тлі набряку тканин і органів, особливо паренхіматозних.

Найхарактерніша ознака - наростаюча артеріальна гіпотензія, рефрактерна до введення адреноміметиків. Для шоку також характерно розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВС) з тромбоцитопенією і коагулопатией споживання, депресією фібринолізу. Поряд з кровотечею стрімко формуються множинні некрози, в тому числі стінки тонкої кишки, кортикальних відділів нирок, міокарда, мозку та інших органів, що і визначає тяжкість стану хворого.

Шок супроводжується важкої гормональної дисфункцією у вигляді гіперкортизолемія, падіння концентрації тиреоїдних гормонів, тиреотропного і соматотропного гормонів гіпофіза, гіперінсулінізма. При шоці відбуваються виражені порушення практично всіх каскадних механізмів регуляції гомеостазу, включаючи і системний медіаторний відповідь організму, який отримує характер «медиаторного хаосу».

Перебіг та наслідки сепсису новонароджених

Сепсис новонароджених відносять до ациклічним інфекційних захворювань; без лікування або при неадекватній терапії стан практично завжди призводить до летального результату.

Розвиток септичного шоку на початку захворювання може привести до блискавичного перебігу септичного стану з катастрофічним погіршенням стану, поліорганної недостатністю і симптомами ДВС-синдрому. Летальний результат наступає протягом 3-5 днів хвороби. Сепсис новонароджених протікає блискавично приблизно в 15% випадків, серед хірургічних хворих і при госпітальної інфекції крові частота розвитку даної форми досягає 20-25%.

У формулі крові при блискавичному перебігу даного захворювання виражена тенденція до лейкопенії, спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення нейтрофильного індексу (НІ), абсолютна лімфопенія, тромбоцитопенія, анеозінофілія, моноцитоз. Перераховані зміни типові для важкої СВР.

Якщо на початку захворювання септичного шоку немає або його вдалося припинити, має місце гострий перебіг захворювання, тривалість якого становить до 8 тижнів. Такий варіант перебігу даного захворювання спостерігають у 80% випадків. Летальний результат може наступити на 3-4-му тижні хвороби від важкої поліорганної недостатності, несумісної з життям.

Період гострих проявів інфекційного процесу становить до 14 днів, потім настає репараційний період, для якого характерно згасання симптомів токсикозу, поступове відновлення функціональної активності окремих органів і систем, санація метастатичних вогнищ. Зберігається спленомегалія, блідість шкірних покривів, лабільність функцій центральної і вегетативної нервової системи, дисбактеріоз шкіри і слизових оболонок, дефіцит маси тіла аж до гіпотрофії I-III ступеня.

У цей період, який характеризується зниженням резистентності організму, високий ризик суперінфекції бактеріальної, грибкової або вірусної етіології. Нерідко джерело суперинфекции - бурхлива проліферація мікрофлори кишечника дитини; можливо і нозокоміальне інфікування.

Гематологічна картина в гострий період септичного стану: виражений лейкоцитоз (рідше - нормальні показники або лейкопенія), зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення НІ. Можлива тромбоцитопенія, еозинопенія, лімфопенія, тенденція до Моноцитоз.

У репараційний період розвивається анемія перераспределительного характеру, помірний моноцитоз. Нейтрофільоз в третині випадків змінюється нейтропенією. Характерна тенденція до еозинофілії. У периферичної крові можна виявити базофіли і плазматичні клітини.

Класифікація сепсису новонароджених

Загальноприйнятою клінічної класифікації сепсису новонароджених в даний час немає. Остання прийнята в Росії клінічна класифікація даного захворювання опублікована більше 15 років тому і не відповідає сучасним вимогам. У Міжнародній класифікації хвороб X перегляду (МКБ-10), яка визначає код діагнозу для статистики, виділений «бактеріальний сепсис новонародженого», код Р36.

На відміну від кодує класифікації, при складанні клінічної класифікації захворювання необхідно враховувати час і умови виникнення інфекції крові - який розвинувся до народження дитини, після народження; локалізацію вхідних воріт і / або первинного септичного вогнища, клінічні особливості захворювання. Ці параметри характеризують етіологічний спектр захворювання, обсяг і характер лікувальних, профілактичних і протиепідемічних заходів. Саме ці параметри доцільно використовувати в класифікації сепсису новонароджених.

За часом розвитку:

• ранній неонатальний;
• пізній неонатальний.

За локалізацією вхідних воріт (первинного септичного вогнища):

• пупковий;
• легеневий;
• шкірний;
• рінофарінгеальний;
• рінокон'юнктівальний;
• отогенний;
• урогенний;
• черевна;
• Катетеризаційний;
• інший. 

За клінічної формі:

• септицемія; септикопиемия.

За наявності симптомів поліорганної недостатності:

• септичний шок;
• гостра легенева недостатність;
• гостра серцева недостатність;
• гостра ниркова недостатність;
• гостра кишкова непрохідність;
• гостра недостатність надниркових залоз;
• набряк мозку;
• вторинна імунна дисфункція;

ДВС-синдром.

При антенатальному або інтранатальному інфікуванні плода з клінічною маніфестацією захворювання в перші 6 діб життя дитини прийнято говорити про ранній сепсис новонароджених. Його особливості: внутрішньоутробне інфікування, відсутність первинного інфекційного вогнища і переважання клінічної форми без метастатичних піеміческіх вогнищ (септицемія).

При клінічній маніфестації сепсису новонароджених на 6-7-й день життя і пізніше прийнято говорити про пізньому неонатальному септичномустані. Його особливість - постнатальное інфікування. При цьому первинний осередок інфекції зазвичай присутній, а захворювання в 2 / з випадків протікає у вигляді септикопіємії.

Вищенаведена клінічна класифікація неонатального септичного стану тісно взаємопов'язана зі спектром найбільш ймовірних збудників, знання якої надзвичайно важливо для раціонального вибору первинної антибактеріальної терапії. Спектр можливих збудників варіює залежно від локалізації вхідних воріт інфекції, в зв'язку з чим даний параметр доцільно вказувати в клінічному діагнозі інфекції крові. Локалізація вхідних воріт має певний епідеміологічне значення і важлива для розробки протиепідемічних та профілактичних заходів. Виділяють пупковий, шкірний, отогенний, рінофарінгеальний, урогенний, катетерного, легеневий, абдомінальний та інші, рідше зустрічаються види інфекції.

Септицемія - клінічна форма даного захворювання, що характеризується присутністю мікробів і / або їх токсинів в кровоносній руслі на фоні виражених симптомів інфекційного токсикозу, але без формування піеміческіх вогнищ. Морфологічно і гістологічно можна виявити ознаки мікробного ураження і миелоза паренхіматозних органів.

Септикопіємія - клінічна форма інфекції крові, що характеризується наявністю одного або декількох піеміческіх, метастатических, гнійно-запальних вогнищ. Критерій септикопиемии - однотипність збудника, що виділяється з вогнищ запалення і крові хворого.

Синдроми органної недостатності визначають тяжкість і результат захворювання, вимагаючи певного лікування, в зв'язку з чим їх також доцільно виділити в клінічному діагнозі. Серед них, в силу тяжкості прогнозу, на особливу увагу заслуговує симптомокомплекс септичного (інфекційно-токсичного) шоку.

Під септичним шоком розуміють розвиток прогресуючої артеріальної гіпотензії, не пов'язаної з гіповолемією, в умовах інфекційного захворювання. Незважаючи на назву, септичний шок не вважають предиктором інфекції крові - стан може зустрічатися при інших важких інфекційних захворюваннях (перитоніт, менінгіт, пневмонія, ентероколіт).

[11], [12], [13], [14], [15]

Діагностика сепсису новонароджених

Діагностика сепсису новонароджених складається з декількох етапів. Перш за все необхідно встановити або припустити діагноз септичного стану. Другий етап - етіологічний діагноз захворювання. Третій етап - оцінка порушень функцій органів і систем, зрушень в гомеостазі.

Перший рівень діагностики є дуже нелегким - незважаючи на багаторічне вивчення інфекції крові, в педіатричній практиці до цих пір немає загальноприйнятих клінічних та лабораторних критеріїв діагнозу, які відповідають вимогам доказової медицини. Одна з причин цього - відсутність у хворого первинного інфекційного вогнища; він локалізований в організмі матері або в плаценті. Крім того, виражені ознаки СВР у дітей виникають при багатьох важких захворюваннях неінфекційної (респіраторний дистрес-синдром, спадкові аминоацидурии і т.д.) і інфекційної (некротичний ентероколіт новонародженого, флегмона, менінгіт і т.д.) природи.

На підставі сучасних уявлень про діагностику даного захворювання, захворювання необхідно припустити у новонародженого перших 6 діб життя при наявності у нього важкого інфекційного токсикозу і ознак СВР:

• тривала (понад 3 днів) лихоманка (> 37,5 ° С) або прогресуюча гіпотермія (<36,2 ° С);
• гиперлейкоцитоз в перші 1-2 дні життя> 30x10 ⁹, на 3-6-ту добу життя -> 20x10 ⁹, у дітей старше 7 діб життя -> 15х10 ⁹ / л АБО лейкопенія <4х10 ⁹ / л, НІ> 0,2 -0,3, тромбоцитопенія <100х10 ⁹ / л;
• підвищення вмісту С-реактивного білка в сироватці крові більше 6 мг / л;
• підвищення вмісту прокальцитоніну в сироватці крові більше 2 нг / мл;
• підвищення вмісту ІЛ-8 в сироватці крові більше 100 пг / мл.

Наявність хоча б трьох з перерахованих вище ознак - вагома підстава для припущення діагнозу інфекції крові і негайного призначення емпіричної антибактеріальної терапії, проведення необхідних лікувальних заходів.

У новонароджених старше 6-денного віку діагноз септичного стану слід припускати при наявності первинного інфекціонновоспалітельного вогнища (пов'язаного з навколишнім середовищем) і хоча б трьох з перерахованих ознак СВР. З огляду на, що діагноз інфекції крові до теперішнього часу має статус клінічного, доцільно в терміни від 5 до 7 днів ретроспективно підтвердити його або відкинути. Відсутність зв'язку клінічних симптомів СВР з інфекцією говорить проти діагнозу «сепсис новонароджених» і вимагає подальшого діагностичного пошуку.

Діагноз септичного стану з упевненістю встановлюють при наявності первинного інфекційно-запального вогнища або метастатичних гнійних вогнищ з збудником, виділеним також з крові за умови наявності хоча б трьох ознак СВР.

Бактериемию не вважають діагностичною ознакою даного захворювання; даний стан можна спостерігати при будь-якому інфекційному захворюванні бактеріальної природи. Встановлення бактериемии важливо для визначення етіології та обґрунтування раціонального антибактеріального лікування (другий етап діагностики). Поряд з дослідженням гемокультури, етіологічна діагностика сепсису новонароджених включає мікробіологічне дослідження виділень з первинного і метастатичних вогнищ.

Мікробіологічне дослідження локусів, що стикаються з навколишнім середовищем (кон'юнктива, слизова оболонка порожнини носа і рота, шкірні покриви, сеча, фекалії) і не залучених в первинний гнійно-запальний осередок, не може бути використано для встановлення етіологічного діагнозу септичного стану. У той же час мікробіологічне дослідження цих середовищ показано для оцінки ступеня і характеру дисбактеріозу - одного з постійних супутників інфекції крові внаслідок зниження імунологічної реактивності організму хворого (третій етап діагностики). Вище наведені основні клінічні, лабораторні та інструментальні характеристики поліорганної недостатності, що супроводжує сепсис новонароджених і визначальною його результат. Моніторування цих показників необхідно для організації адекватного лікування хворих.

[16], [17], [18], [19],

Диференціальна діагностика сепсису новонароджених

Диференціальну діагностику сепсису новонароджених необхідно проводити з важкими гнійно-запальними локалізованими захворюваннями (гнійний перитоніт, гнійний медіастиніт, гнійно-деструктивна пневмонія, гнійний менінгіт, гнійний гематогенний остеомієліт, некротичний ентероколіт новонароджених), також протікають з ознаками СВР. На відміну від цього захворювання, подібні захворювання характеризує тісний залежність між наявністю гнійного вогнища і вираженими ознаками СЗР, а також ліквідацією цих ознак незабаром після санації вогнища. Проте основні напрямки лікування та принципи антибактеріальної терапії при інфекції крові та важких гнійно-запальних захворюваннях бактеріальної природи ідентичні.

Сепсис новонароджених необхідно диференціювати з генералізованими (септическими) формами бактеріальних інфекцій, викликаних патогенними збудниками (сальмонельозної септицемія і септикопіємії, дисемінований туберкульоз і т.д.). Правильний діагноз цих захворювань визначає характер і обсяг протиепідемічних заходів, призначення специфічної антибактеріальної терапії. Основа диференціальної діагностики - епідеміологічний анамнез і дані бактеріологічного та серологічного дослідження матеріалів, взятих у хворого.

При проведенні диференціальної діагностики цього захворювання та вроджених генералізованих форм вірусних інфекцій (цитомегаловірусна, герпетична, ентеровірусна і т.д.) підтвердження останніх обґрунтовує специфічне противірусне і иммунокорригирующее лікування, обмежуючи використання антибіотиків. З цією метою проводять іммуноцітологіческому дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) крові, ліквору і сечі, серологічні проби.

Сепсис новонароджених необхідно диференціювати з генералізованими мікозами, в першу чергу кандидозом, значно рідше - з аспергільоз, щоб обгрунтувати призначення антімікотіков, обмеження або скасування антибіотиків і уточнити тактику імунокоригуючого лікування. Диференціальна діагностика заснована на результатах мікроскопічного і мікологічного (посів на середовище Сабуро) дослідження крові, ліквору, виділень піеміческіх вогнищ.

У новонароджених сепсис необхідно диференціювати зі спадковою патологією обміну амінокислот, що супроводжується всіма ознаками СЗР, але не вимагає антибактеріальної терапії. При спадкових дефектах обміну амінокислот відбувається швидке погіршення стану новонародженого незабаром після народження, прогресують задишка, легенево-серцева недостатність, пригнічення функцій ЦНС, гіпотермія, лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія. Відмітна ознака дефекту обміну амінокислот - стійкий інтенсивний метаболічний ацидоз, можлива поява вираженого запаху від хворого. Не виключена бактериемия, що демонструє важкий дисбактеріоз і зниження резистентності організму. Основний прийом диференціальної діагностики - біохімічне дослідження крові (виявлення патологічної ацидемії) в поєднанні з некупіруемой метаболічний ацидоз.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Лікування сепсису новонароджених

Лікування сепсису новонароджених повинно включати наступні одночасні заходи:

1. етіологічна терапія - вплив на збудник захворювання, що включає місцеве лікування, спрямоване на санацію первинного і метастатичних вогнищ, системне антибактеріальне лікування і корекцію порушень біоценозу шкіри і слизових оболонок;
2. патогенетична терапія - вплив на організм хворого, що включає лікування, спрямоване на корекцію порушень гомеостазу, в тому числі імунних реакцій.

Етіологічне лікування сепсису новонароджених

Антибактеріальне лікування - кардинальний метод етіологічного лікування септичного стану. При підозрі на сепсис новонароджених в переважній більшості випадків антибіотики призначають емпірично, виходячи з припущення про найбільш ймовірне спектрі можливих збудників інфекції у даного хворого.

Загальні положення вибору антибактеріальної терапії:

1. Вибір препаратів на початку лікування (до уточнення етіології захворювання) здійснюють залежно від часу виникнення (вроджений, постнатальний), умов виникнення (позалікарняних, госпітальний - в умовах терапевтичного або хірургічного відділення, ОРИТ), локалізації первинного септичного вогнища.
2. Препаратами вибору при емпіричної терапії вважають антибіотики у вигляді комбінації антибактеріальних препаратів з бактерицидним типом дії, активних у відношенні потенційно можливих збудників цього захворювання (деескалаціонной принцип). При уточненні характеру мікрофлори, її чутливості антибактеріальне лікування коригують шляхом зміни препарату, переходу на монотерапію або препарати вузького спектра дії.
3. При виборі антибіотиків перевагу слід віддати препаратам системної дії, який проникає через біологічні бар'єри організму і створює достатню терапевтичну концентрацію в лікворі, речовині мозку та інших тканинах (кісткова, легенева і т.д.).
4. У всіх випадках бажано призначати найменш токсичні антибіотики, враховуючи характер органних порушень, уникаючи різкого підвищення концентрації ендотоксину в крові, що знижує ризик розвитку шоку.
5. Кращі препарати з можливістю внутрішньовенного введення.

Програма емпіричного антибактеріального лікування сепсису новонароджених

Характеристика септичного стану	Препарати вибору	Альтернативні препарати
Ранній	Ампіцилін + aminoglikozidı	Цефалоспорини III покоління + аміноглікозиди
Пупковий	Амінопеніцилінів або оксацилін + аміноглікозиди. Цефалоспорини III покоління (цефтриаксон, цефотаксим) + аміноглікозиди	Карбапенеси. Глікопептиди. Лінезолід
Шкірний, рінофарінгеальний	Амінопеніцилінів + аміноглікозиди. Цефалоспорини II покоління + аміноглікозиди	Глікопептиди. Лінезолід
Рінофарінгеальний, отогенний	Цефалоспорини III покоління (цефтриаксон, цефотаксим) + аміноглікозиди	Глікопептиди. Лінезолід
Кишковий	Цефалоспорини III і IV покоління + аміноглікозиди. Інгібітор-захищені амінопеніцилінів + аміноглікозиди	Карбапенеми. аміноглікозиди
Урогенний	Цефалоспорини III і IV покоління. Аміноглікозиди	Карбапенеми
Ятрогенний абдомінальний	Цефалоспорини III покоління (цефтазидим, цефоперазон / сульбактам) + аміноглікозиди. Інгібіторзащіщённие карбоксоцілліни + аміноглікозиди	Карбапенхайм Показники
На тлі нейтропенії	Цефалоспорини III покоління + аміноглікозиди. глікопептиди	Карбапенеси. Глікопептиди
На тлі медикаментозної імуносупресії	Цефалоспорини III або IV покоління + аміноглікозиди. Глікопептиди	Карбапенеми. Лінезолід. Інгібіторзащіщённие карбоксапеніцілліни
Ятрогенний катетер ізаціонний, легеневий (ІВЛ- асоційовані)	Цефалоспорини III покоління з антисинегнойную ефектом + аміноглікозиди. Інгібіторзащіщённие карбоксоцілліни + аміноглікозиди. Глікопептиди + аміноглікозаміди. Цефалоспорини III покоління (цефтазидим, цефоперазон / сульбактам) + аміноглікозиди. Інгібіторзащіщённие карбоксоцілліни + аміноглікозиди	Карбапенхайм Лінеарид Гликопептыти. Показники Линкозамиды

До теперішнього часу не існує універсального антимікробноїпрепарату, комбінації препаратів або режиму терапії, з однаковою ефективністю виліковує будь-якого новонародженого. Існують лише рекомендовані схеми вибору антибактеріальних препаратів. Раціональний вибір препаратів в кожному конкретному випадку залежить від індивідуальних особливостей пацієнта, регіональних даних про найбільш ймовірних збудників, їх чутливості до антибіотиків.

Спостереження хворої дитини в період антибактеріального лікування включає наступні параметри:

• оцінка загальної ефективності проведеної антибактеріальної терапії;
• оцінка ефективності санації первинного і метастатичних вогнищ, пошук новопосталих гнійних вогнищ;
• контроль впливу антибіотикотерапії на біоценоз найважливіших локусів тіла і його корекція;
• контроль можливих токсичних і небажаних ефектів, їх профілактика і лікування.

Ефективною вважають антибактеріальну терапію, на тлі якої протягом 48 годин відбувається стабілізація або поліпшення стану хворого.

Неефективним вважають лікування, на тлі якого протягом 48 годин відбувається наростання тяжкості стану та органної недостатності; неефективність терапії - підстава для переходу на альтернативну схему лікування.

При сепсисі новонароджених, викликаному грамнегативною мікрофлорою, ефективна антибіотикотерапія може бути причиною погіршення стану хворого внаслідок вивільнення ендотоксину з гинуть бактерій. У зв'язку з цим при виборі антибіотиків слід віддавати перевагу препаратам, що не викликає значного надходження ендотоксину в кровотік. Антибактеріальне лікування проводять на фоні адекватної детоксикації, що включає інфузійну терапію і внутрішньовенне введення імуноглобуліну, збагаченого (пентаглобин).

Тривалість успішної антибактеріальної терапії не менше 3-4 тижнів за винятком аміноглікозидів, тривалість лікування якими не повинна перевищувати 10 днів. Курс лікування одним і тим же препаратом при його достатню ефективність може досягати 3 тижнів.

Підставою для скасування антибактеріальних препаратів слід вважати санацію первинного і піеміческіх вогнищ, відсутність нових метастатичних вогнищ, купірування ознак гострої СЗР, стійку прибавку маси тіла, нормалізацію лейкоцитарної формули периферичної крові і числа тромбоцитів.

Повне відновлення функцій органів і систем, зникнення блідості, спленомегалії і анемії відбувається значно пізніше (не раніше 4-6 тижнів від початку лікування). Ці клінічні симптоми самі по собі не вимагають призначення антибактеріальних препаратів, необхідно лише відновне лікування.

З огляду на необхідність тривалої інтенсивної антибактеріальної терапії, значну роль дисбактеріозу в патогенезі сепсису новонароджених, доцільно антибактеріальне лікування поєднувати з «терапією супроводу». До неї відносять одночасне призначення пробіотиків (біфідумбактерин, лактобактерин, лінекс) і антимикотика флуконазолу (дифлюкан, Форкан) в дозі 5-7 мг / (кгхсут) в 1 прийом. Низька терапевтична і профілактична ефективність ністатину, його вкрай низька біодоступність не дозволяє рекомендувати його для профілактики кандидозу у новонароджених. Кетоконазол (нізорал) дітям до 7 років не рекомендований.

Поряд з пробіотиками та антимикотиками для профілактики дисбактеріозу важлива організація гігієнічних заходів (гігієнічна обробка шкіри і видимих слизових оболонок, купання) і правильне вигодовування. Абсолютно показано вигодовування нативним материнським молоком (годування грудьми, нативним молоком з пляшки або введення молока через зонд в залежності від стану дитини). При відсутності материнського молока використовують адаптовані суміші для вигодовування дитини, збагачені біфідобактеріями (кисломолочна суміш «Агуша», «НАН кисломолочний», ацидофильная суміш «Малютка»). Слід пам'ятати, що у дітей з вираженим ацидозом кисломолочні суміші нерідко провокують відрижки. У цьому випадку доцільно використовувати прісні адаптовані суміші, збагачені пребіотиками, з низьким вмістом лактози, приготовані на молочній сироватці ( «Нутрилон комфорт», «Нутрилон низьколактозний», «АЛ-110» і ін.). У недоношених дітей при агалактії у матері використовують спеціальні адаптовані суміші для недоношених ( «Алпрем», «ненатал», «Фресопре» і ін.).

Санація первинного септичного і піеміческіх вогнищ навіть шляхом хірургічного втручання - обов'язковий компонент етіотропного лікування сепсису новонароджених.

[26], [27], [28], [29], [30],

Патогенетичне лікування сепсису новонароджених

Патогенетична терапія сепсису новонароджених включає такі основні напрямки:

• иммунокоррекцию;
• детоксикацію;
• відновлення водного та електролітного балансу, кислотно-лужного стану;
• протишокову терапію;
• відновлення функцій основних органів і систем організму.

Иммунокорригирующая терапія

Арсенал методів і засобів імунокорекції, використовуваних в даний час для лікування сепсису новонароджених, досить великий. «Агресивні» методи включають часткове обмінне переливання крові, гемосорбцію і плазмаферез. Їх використовують тільки у вкрай важких випадках блискавичного сепсису новонароджених, при розгорнутої клінічної картині септичного шоку і безпосередній загрозі летального результату. Перераховані методи дозволяють знизити ступінь ендотоксінеміі, зменшити антигенну навантаження на імунокомпетентні і фагоцитирующие клітини крові, заповнити зміст опсонінов і імуноглобулінів в крові.

При сепсисі новонароджених, що супроводжується абсолютною нейтропенією, а також при підвищенні нейтрофильного індексу понад 0,5 з метою імунокорекції використовують трансфузію суспензії лейкоцитів або лейкоконцентрате з розрахунку 20 мл / кг маси тіла дитини кожні 12 год до досягнення концентрації лейкоцитів 4-5х10 ⁹ / л в периферичної крові. Цей метод лікування обгрунтований ключовим значенням нейтрофілів у патогенезі СЗР при сепсисі новонароджених.

В даний час замість трансфузий суспензії лейкоцитів все частіше призначають рекомбінантні гранулоцитарні або гранулоцитарно-макрофагальні колониестимулирующие чинники. Препарати призначають з розрахунку 5 мкг / кг маси тіла хворого протягом 5-7 днів. Слід пам'ятати, що терапевтичний ефект, обумовлений збільшенням кількості лейкоцитів в периферичної крові, розгортається до 3-4-го дня лікування, в зв'язку з чим при блискавичному перебігу цього захворювання трансфузія лейкоцитарної суспензії краще. Можливо поєднане використання цих методів. Застосування рекомбінантного гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора достовірно підвищує виживаність хворих.

Великі надії покладають на використання препаратів поліклональних антитіл. У цій області лідируюче місце займають імуноглобуліни для внутрішньовенного введення. Застосування імуноглобулінів у дітей патогенетично обгрунтовано. Концентрація IgМ і IgA в неонатальному періоді низька і зростає лише після 3 тижнів життя. Даний стан називають фізіологічної гипогаммаглобулинемией новонароджених; у недоношених дітей гипогаммаглобулинемия виражена ще різкіше.

В умовах важкого інфекційного процесу бактеріальної етіології фізіологічна гипогаммаглобулинемия немовляти різко погіршується, що може привести до розгортання важкого генералізованого інфекційного процесу. Одночасне вплив бактеріальної антигенемії і токсемії посилює інтоксикацію і призводить до порушення нормальних міжклітинних взаємодій в імунній відповіді, збільшуються внаслідок поліорганної недостатності.

Для максимальної ефективності протиінфекційного терапії при септичного стану найдоцільніше поєднання антибактеріальної терапії з внутрішньовенним введенням імуноглобуліну. У немовлят, особливо недоношених, доцільно введення препарату до досягнення рівня в крові не менше 500-800 мг%. Рекомендована добова доза при цьому становить 500-800 мг / кг маси тіла, а тривалість курсу введення - 3-6 діб. Вводити імуноглобулін слід проводити якомога раніше, одразу після встановлення інфекційного діагнозу, в достатньому обсязі. Призначення внутрішньовенного імуноглобуліну на 3-5-му тижні хвороби малоефективно.

Для внутрішньовенного введення використовують стандартні імуноглобуліни (препарати нормального донорського Ig): сандоглобінр, альфаглобін, ендобулін С / Д4, інтраглобін, октагам, вітчизняний імуноглобулін для внутрішньовенного введення та ін. Механізм їх дії та клінічний ефект приблизно однакові.

Особливо ефективні препарати імуноглобулінів, збагачені IgM. У Росії вони представлені одним препаратом - Пентаглобін (Біотест Фарма, Німеччина). Він містить 12% IgМ (6 мг). Наявність в Пентаглобін IgM (перший імуноглобулін, що утворюється у відповідь на антигенну роздратування і несе антитіла до ендотоксину і Капсулярна антигенів грамнегативних бактерій) робить препарат надзвичайно ефективним. Крім того, IgМ краще, ніж інші класи Ig, фіксують комплемент, покращують опсонізації (підготовку бактерій до фагоцитозу). Внутрішньовенне введення пентаглобина супроводжується достовірним підвищенням вмісту IgM на 3-5-й день після введення.

Детоксикационная терапія, корекція електролітних порушень і кислотно-лужного стану

Детоксикація - обов'язковий компонент патогенетичного лікування гострого періоду сепсису новонароджених. Найчастіше проводять внутрішньовенну крапельну інфузію свіжозамороженої плазми і глюкозосолевих розчинів. Свіжозаморожена плазма поставляє в організм дитини антитромбін III, концентрація якого істотно падає при сепсисі новонароджених, що лежить в основі депресії фібринолізу і розвитку ДВС-синдрому. При розрахунку обсягу інфузату використовують стандартні рекомендації, що враховують гестаційну зрілість дитини, його вік, масу тіла, наявність зневоднення або набрякла синдрому, лихоманки, блювання, діареї, обсяг ентерального харчування.

Інші методи детоксикації (гемосорбція, часткове обмінне переливання крові, плазмаферез) використовують строго за особливими показниками (блискавичний перебіг) при відповідному технічному забезпеченні.

Інфузійна терапія дозволяє заповнити обсяг циркулюючої крові, провести корекцію електролітних розладів і поліпшити гемореологічні характеристики крові. З цією метою використовують реополіглюкін, допамін, компламин, розчини калію, кальцію, магнію.

Для корекції кислотно-лужного стану показана адекватна киснева, інтенсивність і методика проведення якої залежать від стану пацієнта (від подачі зволоженого і зігрітого кисню через маску або носові катетери до ШВЛ).

У ряді випадків (неможливість вигодовування) інфузійну терапію поєднують з парентеральним харчуванням немовляти, включаючи до складу інфузату розчини амінокислот.

Для максимального енергозбереження в гострий період клінічних проявів токсикозу при септичному стані, септичному шоці доцільно перебування дитини в кувезі при температурі не нижче 30 ° С і вологості не нижче 60%.

Корекцію життєво важливих функцій проводять під моніторним контролем, що включає:

• оцінку параметрів кислотно-лужного стану, рО2;
• визначення концентрації гемоглобіну, гематокриту;
• оцінку вмісту глюкози, креатиніну (сечовини), калію, натрію, кальцію, магнію, за показаннями - білірубіну, активності трансаміназ та інших показників;
• оцінку АТ, зняття електрокардіограми.

[31], [32], [33], [34], [35]

Протишокова терапія

Септичний шок - найбільш грізний симптом сепсису новонароджених, летальність при якому перевищує 50%. Основні патогенетичні складові шоку - інтенсивна СВР з провоспалительной спрямованістю, що переходить в пізній фазі шоку в стадію «медиаторного хаосу»; крайнє напруження адаптивної реакції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи з подальшим зривом адаптивних механізмів, симптомами прихованої чи явної надниркової недостатності, гіпофункції щитовидної залози, гіпофізарної дисрегуляции і розвитком ДВС-синдрому аж до несвёртиваемості крові внаслідок тромбоцитопатии і коагулопатії споживання. Важка поліорганна недостатність завжди супроводжує септичного шоку. Лікування шоку включає три основних напрямки:

• внутрішньовенне введення імуноглобулінів (переважно імуноглобуліну, збагаченого IgM), що дозволяє знизити концентрацію в крові і синтез клітинами прозапальних цитокінів;
• введення низьких доз глюкокортикоїдів, що дозволяє купірувати приховану надпочечниковую недостатність і активувати резервні можливості гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи;
• корекцію гемостазу, що включає щоденні трансфузии свіжозамороженої плазми, призначення гепарину натрію в дозі 50-100 мг / кг маси тіла.

У схему лікування септичного шоку, крім перерахованих вище напрямків, входить підтримка функцій життєво важливих органів і систем.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],

Відновлювальне лікування сепсису новонароджених

Відновну терапію починають у міру зникнення симптомів інфекційного токсикозу. У цей період діти надзвичайно уразливі для суперинфекции, високий ризик активації мікрофлори кишечника і розвитку інтенсивного дисбактеріозу. У зв'язку з цим велику увагу приділяють правильності гігієнічного режиму і раціональності вигодовування дитини.

У відновний період доцільно організувати спільне перебування дитини з матір'ю, ізолювавши його від інших пацієнтів відділення, забезпечивши суворе дотримання гігієнічного режиму, корекцію біоценозу кишечника, призначивши антимикотические препарати (при необхідності) і дозволивши грудне вигодовування. Доцільно проведення метаболічної терапії, спрямованої на відновлення окисних внутрішньоклітинних процесів, підтримання анаболической спрямованості обміну речовин. З цією метою застосовують вітамінні комплекси, незамінні амінокислоти, ферменти.

Якщо сепсис новонароджених супроводжується вираженими порушеннями імунітету, підтверджені лабораторними дослідженнями, показана імунотерапія. У відновний період, в залежності від характеру імунних порушень, можуть бути призначені ликопид, азоксімер, інтерферони. Особливу увагу приділяють відновленню функціональної активності окремих органів і систем.