^

Здоров'я

A
A
A

Сепсис новонароджених

 
, Медичний редактор
Останній перегляд: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.

У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.

Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.

Сепсис у новонароджених – це генералізована форма гнійно-запальної інфекції, спричиненої умовно-патогенною бактеріальною мікрофлорою, патогенез якої пов'язаний з порушенням функції імунної системи (переважно фагоцитарної) з розвитком неадекватної системної запальної відповіді (СЗР) у відповідь на первинне септичне вогнище.

Системна запальна реакція (СЗР) – це загальнобіологічна неспецифічна імуноцитологічна реакція організму у відповідь на дію пошкоджуючого ендогенного або екзогенного фактора. У разі інфекції СЗР виникає у відповідь на первинне гнійно-запальне вогнище. СЗР характеризується швидким збільшенням продукції прозапальних (більшою мірою) та протизапальних (меншою мірою) цитокінів, неадекватних дії пошкоджуючого фактора, що індукує апоптоз та некроз, що спричиняють пошкоджувальний вплив СЗР на організм.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епідеміологія неонатального сепсису

У вітчизняній літературі немає достовірних даних щодо частоти інфекції серед новонароджених, що значною мірою пов'язано з відсутністю загальноприйнятих діагностичних критеріїв діагностики. За зарубіжними даними, частота септичних станів серед новонароджених становить 0,1-0,8%. Особливий контингент пацієнтів становлять діти, що перебувають у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ), а також недоношені новонароджені, серед яких частота розвитку цього захворювання становить у середньому 14%.

У структурі неонатальної смертності септичні стани становлять в середньому 4-5 на 1000 живонароджених. Рівень смертності від інфекцій крові також досить стабільний і становить 30-40%.

trusted-source[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Що викликає неонатальний сепсис?

Септичний стан викликається виключно умовно-патогенною мікрофлорою. У деяких випадках, наприклад, при імунодефіциті новонародженого, інфікування крові може бути складовою генералізованої змішаної інфекції – вірусно-бактеріальної, бактеріально-грибкової тощо.

Причиною цього захворювання у дітей може бути понад 40 умовно-патогенних мікроорганізмів, але найчастіше зараження крові викликають стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, клебсієла та інші грамнегативні бактерії та анаероби.

Етіологічна структура неонатального сепсису залежить від часу інфікування плода та новонародженого.

Ранній (вроджений) неонатальний септичний стан найчастіше викликається грампозитивними коками S. agalacticae, що належать до стрептококів групи B. Цей збудник може бути причиною антенатального та інтраназального інфікування плода;

Найбільш ймовірна етіологія раннього неонатального сепсису залежно від часу інфікування плода та новонародженого

Час зараження

Ймовірний збудник

Пренатальний період

S. agalacticae
E. coli (рідко)

Внутрішньородовий період

S. agalacticae
E. coli
S. aureus

Післяпологовий період

S. aureus та епідермальний стафілокок,
E. coli,
Klebsiella spp.,
S. pyogenes

Кишкова паличка та інші представники родини кишкових грамнегативних паличок значно рідше викликають інфекцію плода.

Пізній неонатальний сепсис новонароджених зазвичай виникає внаслідок постнатальної інфекції. Основними збудниками є E. coli, S. aureus та Klebsiella pneumoniae; стрептококи групи B зустрічаються рідко. Значення стрептококів групи A, синьогнійної палички та ентерококів зростає.

Структура грамнегативних збудників цього захворювання, які становлять близько 40%, за останні 10 років зазнала деяких змін. Зросла роль Pseudomonas spp., Klebsiella spp. та Enterobacter spp. Як правило, ці збудники викликають інфекції крові у пацієнтів реанімації, які перебувають на штучній вентиляції легень та парентеральному харчуванні, та хірургічних пацієнтів.

На етіологічну структуру постнатальної захворюваності суттєво впливає локалізація первинного септичного вогнища. Наприклад, в етіології пупкового типу інфекції провідну роль відіграють стафілококи та кишкова паличка, а в етіології шкірних та ринокон'юнктивальних септичних станів - стафілококи та ß-гемолітичні стрептококи групи А. Також спектр збудників госпітальної інфекції залежить від вхідних воріт інфекції. Наприклад, при катетеризаційному септичному стані переважну роль відіграють стафілококи або змішана генералізована інфекція, спричинена асоціацією стафілококів з грибами роду Candida. При абдомінальній госпітальній інфекції часто виділяють ентеробактерії та анаероби.

Найбільш ймовірні збудники неонатального сепсису залежно від місця розташування первинного джерела інфекції

Локалізація первинного ураження

Найімовірніші патогени

Пупкова рана

S. aureus et epidermidis
E. coli

Легені

K. pneumoniae
S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (при штучній вентиляції легень)
Acinetobacter spp. (при штучній вентиляції легень)

Кишечник

Види Enterobacteriaceae.
Види Enterobacter.

Черевна порожнина (після хірургічних втручань)

Види Enterobacteriaceae, види
Enterococcus,
Ps. aeruginosa
, анаероби

Шкіра, ринокон'юнктивальна ділянка

S. epidermidis та золотистий
S. pyogenes та зелений

Ротоглотка та носоглотка, середнє вухо

S. epidermidis та золотистий,
S. pyogenes та зеленіюча кишкова паличка

Сечовивідні шляхи

Кишкова паличка та інші види родини ентеробактерій Enterococcus spp.

Венозне русло (після використання внутрішньовенного катетера)

S. aureus та епідерміс

Етіологія генералізованих інфекцій у пацієнтів з ослабленим імунітетом (включаючи глибоко незрілих новонароджених) також має ряд особливостей і залежить від характеру імуносупресії (набуті порушення функції імунної системи, вторинний імунодефіцит, медикаментозна імуносупресія, вроджена, спадкова або набута нейтропенія, первинні імунодефіцити та ВІЛ-інфекція). Не завжди інфекція, що розвивається на такому тлі, є неонатальним сепсисом.

Патогенез неонатального сепсису

Пусковим моментом захворювання є наявність первинного гнійного вогнища на тлі початкової неспроможності протиінфекційного захисту. У цій ситуації масивне мікробне обсіменіння, що перевищує можливості антимікробного захисту, призводить до прориву інфекційного агента в системний кровотік пацієнта (бактеріємія).

Найбільш ймовірні збудники генералізованих інфекцій при імунодефіцитах у немовлят

Характер імунодефіциту

Найімовірніші патогени

Вторинні імунні дисфункції, включаючи дисфункції, пов'язані з гестаційною незрілістю

Enterobacteriaceae spp.
Staphylococcus spp.
S. pyogenes
Гриби роду Candida

Імуносупресія, індукована лікарськими засобами

Цитомегаловірус,
Enterobacteriaceae spp.,
S. Aureus
, Гриби роду Aspergillus та Candida.

Нейтропенія

S. aureus E. coli
Гриби Candida

СНІД

Умовно-патогенна мікрофлора (гриби, мікобактерії, цитомегаловірус тощо)

Первинні імунодефіцити

Enterobacterioceae spp.
S. aureus et epidermidis Гемолітичні стрептококи групи А

Бактеріємія, антигенемія та токсемія запускають каскад захисних систем організму – СВР, у якому беруть участь імунна система та медіатори, білки гострої фази, системи згортання та антизгортання крові, кінін-калекриїнова система, система комплементу тощо. Нейтрофільні гранулоцити відіграють важливу роль у системній відповіді дитини на інфекцію, що проривається в кровотік, визначаючи адекватність функціонування інших клітин та систем організму. Нейтрофільні гранулоцити мають високий ефекторний потенціал і майже миттєво реагують на зміни в тканинах і клітинах організму, здатні швидко змінювати метаболізм у відповідь на будь-який стимулюючий вплив, аж до розвитку «дихального сплеску» та секреторної дегрануляції з вивільненням бактерицидних ферментів, що генерують токсичні кисневі радикали. Ці клітини синтезують не тільки медіатори запалення, компоненти систем згортання та фібринолізу, але й біологічно активні речовини, що стимулюють ріст клітин. Нейтрофільні гранулоцити здатні взаємодіяти з каскадом запальних гуморальних систем організму. Ступінь бактерицидної активності та цитотоксичності також значною мірою залежить від активності нейтрофільних гранулоцитів. Катіонні пептиди цих клітин («пептидні антибіотики», дефензини) мають бактерицидну, фунгіцидну та противірусну активність.

Окрім вищезазначеного, нейтрофіли виконують роль фагоцитів. Значення фагоцитозу, що здійснюється нейтрофілами та макрофагами, суттєво відрізняється – справжній фагоцитоз здійснюють макрофаги. Нейтрофільний фагоцитоз, хоча й інтенсивніший, ніж у мононуклеарних клітин, зумовлений іншими біохімічними процесами, оскільки їхнє завдання інше. Основна функція нейтрофілів – ініціювання запальної реакції. Біологічно активні речовини, що секретуються нейтрофільними гранулоцитами, мають прозапальну спрямованість; серед них є цитокіни, що діють у вогнищах гострого запалення (IL-8, IL-1, фактор некрозу пухлини, гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор та гранулоцитарно-колонієстимулюючий фактор), та ті, що беруть участь у регуляції хронічного запалення (IL-6, γ-інтерферон, трансформуючий фактор росту). Нейтрофіли синтезують широкий спектр поверхневих адгезивних молекул, за допомогою яких вони взаємодіють з клітинами судинного ендотелію, імунної системи, тканин та органів. В результаті адгезії змінюється чутливість самих нейтрофілів до цитокінів та інших медіаторів, що дозволяє їм адекватно реагувати на зміни в тканинах та органах. Цитотоксичність нейтрофілів значно вища, ніж у лімфоїдних клітин-кілерів (Т-лімфоцитів) та природних кілерів (NK-клітин). Фактори цитотоксичності нейтрофілів спрямовані на ядерні структури клітин-мішеней, структурні елементи генетичного апарату поглинаного об'єкта, та руйнування геному за допомогою апоптоз-індукуючих факторів (AIF). Клітини, що зазнають апоптозу, стають об'єктами фагоцитозу та швидко руйнуються.

Нейтрофіли активно фагоцитують мікроорганізми, не піклуючись про їх справжнє перетравлення, викидають значну кількість ФІА в міжклітинний простір, щоб якомога швидше завдати шкоди генетичному апарату патогенних мікроорганізмів. Вплив вивільнення вмісту гранул нейтрофілів на процеси запалення величезний. Вміст гранул нейтрофілів індукує агрегацію тромбоцитів, вивільнення гістаміну, серотоніну, протеаз, похідних арахідонової кислоти, активаторів згортання крові, системи комплементу, кінін-калекреїнової системи тощо. ФІА нейтрофілів є руйнівною для будь-яких клітин, оскільки викликає руйнування нуклеопротеїнових комплексів геному.

Таким чином, в умовах інфекційного процесу нейтрофіли ініціюють СВР, беруть участь у презентації антигену збудника для активації специфічної імунної відповіді організму. При надмірній активації нейтрофілів їх цитотоксична дія не обмежується чужорідними клітинами, реалізуючись стосовно власних клітин і тканин організму.

Надмірний СВР лежить в основі гіперактивації гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, яка в нормі забезпечує адекватну реакцію організму на стрес. Активація цієї системи призводить до вивільнення АКТГ та збільшення вмісту кортизолу в крові. Надмірна активація гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи при септичному шоці, фульмінантному перебігу цього захворювання призводить до неадекватної реакції на вивільнення АКТГ. Поряд з цим значно знижується функціональна активність щитовидної залози, що пов'язано з уповільненням оксидативного метаболізму, обмежуючи адаптаційні можливості організму новонародженого. При тяжких септичних станах (фульмінантний перебіг, септичний шок) у деяких пацієнтів знижується вміст соматотропного гормону (СТГ). Низький вміст СТГ в умовах базальної гіперкортизолемії сприяє швидкому розвитку некротичних процесів (СТГ пригнічує запальний процес).

Ще одним проявом неадекватного СВВ є неконтрольована активація системи згортання крові, яка за умов наростаючого пригнічення фібринолізу неминуче призводить до тромбоцитопатії та коагулопатії споживання.

Таким чином, СВР, індукована надмірною активацією нейтрофілів периферичної крові, активацією гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи та системи гемостазу, лежить в основі формування поліорганної недостатності, що призводить до глибоких порушень гомеостазу, іноді несумісних з життям.

Для мононуклеарних клітин нейтрофіли є клітинами-хелперами. Основна роль моноцитів і макрофагів полягає у справжньому фагоцитозі з подальшим ретельним перетравленням частинок клітин-мішеней, самих нейтрофілів і дендрита запальних клітин, наполовину зруйнованого нейтрофілами. Фагоцитоз, здійснюваний макрофагами, сприяє заспокоєнню запальних процесів і загоєнню пошкоджених тканин.

Формування медіаторної відповіді на бактеріальну інфекцію, що лежить в основі синдрому СВР, є генетично контрольованим процесом, що включає клітинні рецептори, що розпізнають різні структури мікробного походження та індукують експресію неспецифічних факторів резистентності.

Синдром УВР лежить в основі прогресуючої дисфункції органів, в деяких випадках досягаючи рівня органної недостатності. Патогенез септичного стану характеризується швидким розвитком поліорганної недостатності та глибокими порушеннями гомеостазу. Однією з ознак порушення гомеостазу при інфекції крові є виражена проліферація умовно-патогенної мікрофлори, що створює передумови для виникнення нових інфекційних вогнищ та додаткової транслокації інфекційного агента в системний кровотік. Наразі популярною є концепція, що порушення гомеостазу пов'язані з надходженням у кров ендотоксину або ліпополісахаридного комплексу ендотоксину грамнегативних бактерій, які енергійно колонізують верхні відділи тонкої кишки в умовах тканинної гіпоксії. Ендотоксин значно посилює УВР, провокує порушення гомеостазу та гіпотензію, рефрактерну до лікування. Попадання антигенів у кровотік призводить до дезорганізації УВР - медіаторного хаосу. Антигенне перевантаження є причиною вираженої імуносупресії в умовах бактеріємії та порушень мікроциркуляції, сприяючи утворенню метастатичних гнійних вогнищ, що підтримують УВР, токсинемії та антигенемії. Дезорганізація УВР є основою розвитку септичного шоку.

Симптоми неонатального сепсису

Симптоми неонатального сепсису, незалежно від форми (септицемія чи септикопіємія), характеризуються тяжкістю загального стану новонародженого. Виражені порушення терморегуляції (у доношених морфофункціонально зрілих новонароджених - лихоманка, у недоношених, дітей з низькою вагою при народженні, на тлі обтяженого преморбідного перебігу - прогресуюча гіпотермія), порушений функціональний стан центральної нервової системи (прогресуюча депресія). Характерний брудно-блідий або сіруватий відтінок шкіри з жовтяницею та крововиливами, ділянками склереми. Виражена мармуровість шкіри, можливий акроціаноз. Жовтяниця з'являється рано та швидко наростає. Часто розвивається синдром загального набряку. Характерна схильність до спонтанних кровотеч. Риси обличчя часто загострені.

Дихальна недостатність розвивається без запальних змін на рентгенограмі, часто спостерігається ураження серця за типом токсичної кардіопатії, що супроводжується розвитком гострої серцевої недостатності. Характерним є збільшення розмірів селезінки та печінки, здуття живота, виражена венозна сітка на передній черевній стінці, часто спостерігаються регургітація, блювання та анорексія, порушення функції шлунково-кишкового тракту аж до парезу кишечника. Як правило, збільшення ваги відсутнє, формується гіпотрофія.

У недоношених дітей зазвичай спостерігається підгострий перебіг цього захворювання у вигляді респіраторного дистрес-синдрому (задишка з періодами брадипное або апное), брадикардії, порушення смоктального рефлексу та схильності до гіпотермії. Перелічені симптоми неонатального сепсису відображають різні ступені розвитку поліорганної недостатності. Найбільш типові синдроми поліорганної недостатності при інфекціях крові, а також характерні для них зміни, виявлені лабораторними та інструментальними методами обстеження, наведено в таблиці.

Первинне септичне вогнище

Як зазначалося вище, при вивченні клінічної картини захворювання при пізньому неонатальному сепсисі у більшості випадків вдається виявити первинне септичне вогнище.

Після впровадження первинного хірургічного лікування кукси пуповини частота омфаліту знизилася; наразі ці захворювання зустрічаються не більше ніж у третині випадків. На цьому тлі значно зросла частота легеневих (до 20-25%) та кишково-септичних станів (не менше 20%). Інші локалізації первинного вогнища зустрічаються значно рідше і не перевищують 2-6%. У деяких випадках точку входу інфекції визначити не вдається. Це особливо характерно для дітей з малим гестаційним віком, у яких альтераційні процеси виражені слабо.

Клінічні та лабораторні критерії органної недостатності при септичних станах (Balk R. et al., 2001, з модифікаціями)

Локалізація
ураження

Клінічні
критерії

Лабораторні показники

Дихальна
система

Тахіпное, ортопное, ціаноз, штучна вентиляція легень з позитивним тиском наприкінці видиху (ПДКВ) або без нього

PaO2 <70 мм рт. ст.
SaO2 <90%.
Зміни кислотно-лужного балансу

Нирки

Олігурія, анурія, набряковий синдром

Підвищений рівень креатиніну та сечовини

Печінка

Збільшена печінка, жовтяниця

Гіпербілірубінемія (у новонароджених через збільшення непрямої фракції). Підвищення рівня АСТ, АЛТ, ЛДГ.
Гіпопротеїнемія

Серцево-судинна система

Тахікардія, гіпотензія, розширення меж серця, схильність до брадикардії, потреба в гемодинамічній підтримці

Зміна центрального венозного тиску, тиску заклинювання в легеневій артерії. Зниження фракції викиду. Зниження серцевого викиду.


Система гемостазу

Кровотеча, некроз

Тромбоцитопенія.
Подовження протромбінового часу або АЧТЧ.
Ознаки ДВЗ-синдрому

Шлунково-кишковий тракт

Парез кишечника, блювання, зригування, порушення випорожнення кишечника, неможливість ентерального харчування

Дисбактеріоз

Ендокринна
система
Надниркова недостатність, гіпотиреоз Знижений рівень кортизолу. Знижений рівень трийодтироніну та тироксину при нормальному рівні тиреотропного гормону.
Імунна
система
Спленомегалія, випадкова інволюція тимуса, нозокоміальна інфекція Лейкоцитоз, лейкопенія, лімфопенія.
Нейтрофільний індекс (НІ) >0,3.
Підвищений С-реактивний білок.
Порушене співвідношення субпопуляцій лімфоцитів.
Порушена травна функція фагоцитів. Дисімуноглобулінемія.

Нервова
система

Пригнічення або збудження функцій ЦНС, судоми

Підвищений рівень білка в спинномозковій рідині з нормальним цитозом. Підвищений тиск спинномозкової рідини.

Сепсис

Септицемія клінічно характеризується розвитком токсикозу та поліорганної недостатності на тлі первинного гнійного запального вогнища. Вроджена рання септицемія характеризується наявністю ізольованих симптомів інфекційного токсикозу та поліорганної недостатності за відсутності первинного гнійного вогнища.

Септикопіємія

Септикопіємія характеризується розвитком одного або кількох вогнищ, що визначають особливості клінічної картини та перебігу захворювання. Серед метастатичних вогнищ неонатального сепсису перше місце посідає менінгіт (більше половини випадків), друге та третє – остеомієліт та абсцедуюча пневмонія. Інші локалізації піємічних вогнищ (абсцеси печінки та нирок, септичний артрит, медіастиніт, панофтальміт, флегмона стінки шлунка, кишечника тощо) зустрічаються значно рідше, разом складаючи не більше 10% усіх випадків неонатального сепсису.

Септичний шок

Септичний шок, за даними різних авторів, спостерігається у 10-15% неонатального сепсису, з такою ж частотою при септицемії та септикопіємії. У 80-85% випадків септичний шок розвивається при септичному стані, спричиненому грамнегативними паличками. Кокова етіологія захворювання рідше призводить до розвитку шоку. Винятком є стрептококи групи В та ентерококи (70-80%). Летальність при розвитку септичного шоку становить понад 40%.

Клінічна картина септичного шоку у новонароджених характеризується швидким, іноді катастрофічним, наростанням тяжкості стану, прогресуючою гіпотермією, блідістю шкірних покривів, пригніченням безумовних рефлексів, тахікардією та брадикардією, наростаючою задишкою за відсутності інфільтративних змін на рентгенограмах грудної клітки, кровотечами з місць ін'єкцій, петехіальним висипом або кровотечами зі слизових оболонок, пастозністю або набряком тканин. Екзикоз можливий на тлі набряку тканин та органів, особливо паренхіматозних.

Найбільш характерною ознакою є наростаюча артеріальна гіпотензія, рефрактерна до введення адреноміметиків. Шок також характеризується розвитком синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ) з тромбоцитопенією та коагулопатією споживання, а також пригніченням фібринолізу. Поряд з кровотечею швидко формуються множинні некрози, включаючи стінки тонкої кишки, кіркові відділи нирок, міокард, головний мозок та інші органи, що визначає тяжкість стану пацієнта.

Шок супроводжується тяжкою гормональною дисфункцією у вигляді гіперкортизолемії, падіння концентрації гормонів щитовидної залози, тиреотропного та соматотропного гормонів гіпофіза, гіперінсулінізму. Шок викликає виражені порушення майже всіх каскадних механізмів регуляції гомеостазу, включаючи системну медіаторну відповідь організму, яка набуває характеру «медіаторного хаосу».

Перебіг та наслідки неонатального сепсису

Неонатальний сепсис класифікується як ациклічне інфекційне захворювання; без лікування або за неадекватної терапії цей стан майже завжди призводить до смерті.

Розвиток септичного шоку на початку захворювання може призвести до блискавичної перебігу септичного стану з катастрофічним погіршенням стану, поліорганною недостатністю та симптомами ДВЗ-синдрому. Летальний результат настає протягом 3-5 днів захворювання. Сепсис у новонароджених виникає блискавично приблизно у 15% випадків, серед хірургічних пацієнтів та при госпітальному зараженні крові частота цієї форми сягає 20-25%.

У формулі крові при фульмінантному перебігу цього захворювання виражена тенденція до лейкопенії, спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення нейтрофільного індексу (НІ), абсолютна лімфопенія, тромбоцитопенія, анеозинофілія, моноцитоз. Перелічені зміни типові для тяжкого СВР.

Якщо на початку захворювання немає септичного шоку або його було купіровано, спостерігається гострий перебіг захворювання, тривалість якого становить до 8 тижнів. Такий варіант перебігу цього захворювання спостерігається у 80% випадків. Летальний результат може настати на 3-4-му тижні захворювання від тяжкої поліорганної недостатності, несумісної з життям.

Період гострих проявів інфекційного процесу триває до 14 днів, потім настає репараційний період, який характеризується згасанням симптомів токсикозу, поступовим відновленням функціональної активності окремих органів і систем, санацією метастатичних вогнищ. Зберігаються спленомегалія, блідість шкірних покривів, лабільність функцій центральної та вегетативної нервової системи, дисбактеріоз шкіри та слизових оболонок, дефіцит маси тіла до гіпотрофії I-III ступеня.

У цей період, що характеризується зниженням резистентності організму, існує високий ризик суперінфекції бактеріальної, грибкової або вірусної етіології. Часто джерелом суперінфекції є швидке розмноження кишкової мікрофлори дитини; можливе також внутрішньолікарняне інфікування.

Гематологічна картина в гострому періоді септичного стану: виражений лейкоцитоз (рідше - нормальні значення або лейкопенія), зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення НІ. Можливі тромбоцитопенія, еозинопенія, лімфопенія, схильність до моноцитозу.

У період репарації розвиваються перерозподільна анемія та помірний моноцитоз. Нейтрофілія в третині випадків змінюється нейтропенією. Характерна тенденція до еозинофілії. У периферичній крові можна виявити базофіли та плазматичні клітини.

Класифікація неонатального сепсису

Наразі не існує загальноприйнятої клінічної класифікації неонатального сепсису. Остання клінічна класифікація цього захворювання, прийнята в Росії, була опублікована понад 15 років тому і не відповідає сучасним вимогам. Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), яка визначає код діагнозу для статистики, визначає «бактеріальний сепсис новонароджених», код P36.

На відміну від кодуючої класифікації, при складанні клінічної класифікації захворювання необхідно враховувати час та умови виникнення кров'яної інфекції - розвинулася до народження дитини, після народження; локалізацію вхідних воріт та/або первинного септичного вогнища, клінічні особливості захворювання. Ці параметри характеризують етіологічний спектр захворювання, обсяг та характер лікувальних, профілактичних та протиепідемічних заходів. Саме ці параметри доцільно використовувати при класифікації неонатального сепсису.

За часом розробки:

  • ранній неонатальний період;
  • пізній неонатальний період.

За локалізацією вхідних воріт (первинного септичного вогнища):

  • пупковий;
  • легенева;
  • шкірний;
  • носоглотковий;
  • ринокон'юнктивальний;
  • отогенний;
  • урогенні;
  • черевна порожнина;
  • катетеризація;
  • інший.

За клінічною формою:

  • септицемія; септикопіємія.

За наявністю симптомів поліорганної недостатності:

  • септичний шок;
  • гостра легенева недостатність;
  • гостра серцева недостатність;
  • гостра ниркова недостатність;
  • гостра кишкова непрохідність;
  • гостра надниркова недостатність;
  • набряк головного мозку;
  • вторинна імунна дисфункція;

ДВЗ-синдром.

У разі антенатального або інтранатального інфікування плода з клінічним проявом захворювання в перші 6 днів життя дитини прийнято говорити про ранній сепсис новонароджених. Його ознаками є: внутрішньоутробне інфікування, відсутність первинного інфекційного вогнища та переважання клінічної форми без метастатичних піємічних вогнищ (септицемія).

Коли неонатальний сепсис клінічно проявляється на 6-7-й день життя і пізніше, прийнято говорити про пізній неонатальний септичний стан. Його особливістю є постнатальна інфекція. У цьому випадку первинне джерело інфекції зазвичай присутнє, і захворювання у 2/3 випадків протікає як септикопіємія.

Наведена вище клінічна класифікація септичних станів новонароджених тісно пов'язана зі спектром найбільш ймовірних збудників, знання яких надзвичайно важливе для раціонального вибору первинної антибактеріальної терапії. Спектр можливих збудників варіюється залежно від локалізації вхідних воріт інфекції, у зв'язку з чим доцільно вказувати цей параметр у клінічній діагностиці інфекції крові. Локалізація вхідних воріт має певне епідеміологічне значення та є важливою для розробки протиепідемічних та профілактичних заходів. Розрізняють пупкову, шкірну, отогенну, носоглоткову, урогенітальну, катетерну, легеневу, черевну та інші, менш поширені типи інфекції.

Септицемія – клінічна форма цього захворювання, що характеризується наявністю мікробів та/або їх токсинів у кров'яному руслі на тлі виражених симптомів інфекційного токсикозу, але без утворення піємічних вогнищ. Морфологічно та гістологічно можна виявити ознаки мікробного ураження та мієлозу паренхіматозних органів.

Септикопіємія – клінічна форма інфекції крові, що характеризується наявністю одного або кількох піємічних, метастатичних, гнійно-запальних вогнищ. Критерієм септикопіємії є однорідність збудника, виділеного з вогнищ запалення та крові пацієнта.

Синдроми органної недостатності визначають тяжкість та результат захворювання, вимагаючи специфічного лікування, тому їх також доцільно виділяти в клінічній діагностиці. Серед них, через тяжкість прогнозу, особливої уваги заслуговує симптомокомплекс септичного (інфекційно-токсичного) шоку.

Септичний шок – це розвиток прогресуючої артеріальної гіпотензії, не пов’язаної з гіповолемією, на тлі інфекційного захворювання. Незважаючи на свою назву, септичний шок не вважається предиктором інфікування крові – цей стан може виникати при інших важких інфекційних захворюваннях (перитоніт, менінгіт, пневмонія, ентероколіт).

trusted-source[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика неонатального сепсису

Діагностика неонатального сепсису складається з кількох етапів. Перш за все, необхідно встановити або припустити діагноз септичного стану. Другий етап – етіологічна діагностика захворювання. Третій етап – оцінка порушень функцій органів та систем, зрушень гомеостазу.

Перший рівень діагностики є найскладнішим – незважаючи на багаторічне вивчення кров’яних інфекцій, у педіатричній практиці досі немає загальноприйнятих клінічних та лабораторних діагностичних критеріїв, які відповідають вимогам доказової медицини. Однією з причин цього є відсутність первинного інфекційного вогнища у пацієнта; він локалізується в організмі матері або в плаценті. Крім того, виражені ознаки СВР у дітей зустрічаються при багатьох важких захворюваннях неінфекційного (респіраторний дистрес-синдром, спадкова аміноацидурія тощо) та інфекційного (некротичний ентероколіт новонароджених, флегмона, менінгіт тощо) характеру.

Виходячи з сучасних уявлень про діагностику цього захворювання, захворювання слід припускати у новонародженого в перші 6 днів життя, якщо у нього спостерігається тяжкий інфекційний токсикоз та ознаки стійкого рецидиву (СВР):

  • тривала (більше 3 днів) лихоманка (>37,5 °C) або прогресуюча гіпотермія (<36,2 °C);
  • гіперлейкоцитоз у перші 1-2 дні життя > 30x109, на 3-6-й день життя - > 20x109, у дітей старше 7 днів життя - >15x109 / л АБО лейкопенія < 4x109 /л, НІ >0,2-0,3, тромбоцитопенія <100x109 / л;
  • підвищення вмісту С-реактивного білка в сироватці крові більше 6 мг/л;
  • збільшення вмісту прокальцитоніну в сироватці крові більше ніж на 2 нг/мл;
  • підвищення вмісту IL-8 у сироватці крові більш ніж на 100 пг/мл.

Наявність щонайменше трьох із перерахованих вище симптомів є вагомою підставою припустити діагноз інфікування крові та негайно призначити емпіричну антибактеріальну терапію та провести необхідні лікувальні заходи.

У новонароджених старше 6 днів діагноз септичного стану слід припускати за наявності первинного інфекційно-запального вогнища (пов'язаного з навколишнім середовищем) та щонайменше трьох із перелічених ознак СВР. Враховуючи, що діагноз інфекції крові все ще має клінічний статус, доцільно ретроспективно підтвердити або спростувати його протягом 5 - 7 днів. Відсутність зв'язку між клінічними симптомами СВР та інфекцією говорить проти діагнозу "сепсис новонароджених" та вимагає подальшого діагностичного пошуку.

Діагноз септичного стану впевнено встановлюється за наявності первинного інфекційно-запального вогнища або метастатичних гнійних вогнищ зі збудником, також виділеним з крові, за умови наявності щонайменше трьох ознак стійкої рецидивуючої ремісії (СВР).

Бактеріємія не вважається діагностичною ознакою цього захворювання; цей стан може спостерігатися при будь-якому інфекційному захворюванні бактеріального походження. Встановлення бактеріємії має важливе значення для визначення етіології та обґрунтування раціонального антибактеріального лікування (другий етап діагностики). Поряд з дослідженням посіву крові, етіологічна діагностика неонатального сепсису включає мікробіологічне дослідження виділень з первинного та метастатичного вогнищ.

Мікробіологічне дослідження локусів, що контактують із навколишнім середовищем (кон'юнктива, слизова оболонка носа та ротової порожнини, шкіра, сеча, кал) та не залучені до первинного гнійно-запального вогнища, не може бути використано для встановлення етіологічного діагнозу септичного стану. Водночас мікробіологічне дослідження цих середовищ показано для оцінки ступеня та характеру дисбактеріозу – одного з постійних супутників інфікування крові внаслідок зниження імунологічної реактивності організму пацієнта (третій етап діагностики). Вище наведено основні клінічні, лабораторні та інструментальні характеристики поліорганної недостатності, що супроводжує неонатальний сепсис та визначає його результат. Моніторинг цих показників необхідний для організації адекватного лікування пацієнтів.

trusted-source[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диференціальна діагностика неонатального сепсису

Диференціальну діагностику неонатального сепсису слід проводити з тяжкими гнійно-запальними локалізованими захворюваннями (гнійний перитоніт, гнійний медіастиніт, гнійно-деструктивна пневмонія, гнійний менінгіт, гнійний гематогенний остеомієліт, некротичний ентероколіт новонароджених), які також протікають з ознаками СВР. На відміну від цього захворювання, такі захворювання характеризуються тісним зв'язком між наявністю гнійного вогнища та вираженими ознаками СВР, а також купіруванням цих ознак невдовзі після санації вогнища. Тим не менш, основні напрямки лікування та принципи антибактеріальної терапії при інфекціях крові та тяжких гнійно-запальних захворюваннях бактеріального походження ідентичні.

Сепсис у новонароджених необхідно диференціювати від генералізованих (септичних) форм бактеріальних інфекцій, спричинених патогенними агентами (сальмонельозна септицемія та септикопіємія, дисемінований туберкульоз тощо). Правильна діагностика цих захворювань визначає характер та обсяг протиепідемічних заходів, призначення специфічної антибактеріальної терапії. Основою диференціальної діагностики є епідеміологічний анамнез та дані бактеріологічних та серологічних досліджень матеріалів, взятих у пацієнта.

При проведенні диференціальної діагностики цього захворювання та вроджених генералізованих форм вірусних інфекцій (цитомегаловірусної, герпесної, ентеровірусної тощо), підтвердження останніх обґрунтовує специфічне противірусне та імунокоригуюче лікування, обмежуючи застосування антибіотиків. Для цього проводять імуноцитологічні дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) крові, спинномозкової рідини та сечі, серологічні тести.

Сепсис у новонароджених слід диференціювати від генералізованих мікозів, насамперед кандидозу, значно рідше – від аспергільозу, щоб обґрунтувати призначення антимікотиків, обмеження або скасування антибіотиків та уточнити тактику імунокорегуючого лікування. Диференціальна діагностика базується на результатах мікроскопічного та мікологічного (посів на середовище Сабуро) дослідження крові, спинномозкової рідини, виділень з піємічних вогнищ.

У новонароджених сепсис слід диференціювати від спадкової патології обміну амінокислот, що супроводжується всіма ознаками СВР, але не потребує антибактеріальної терапії. При спадкових дефектах обміну амінокислот стан новонародженого швидко погіршується невдовзі після народження, прогресують задишка, легенево-серцева недостатність, пригнічення центральної нервової системи, гіпотермія, лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія. Відмінною ознакою дефекту обміну амінокислот є стійкий інтенсивний метаболічний ацидоз, можлива поява вираженого запаху від пацієнта. Не можна виключати бактеріємію, що свідчить про тяжкий дисбактеріоз та зниження резистентності організму. Основним методом диференціальної діагностики є біохімічний аналіз крові (виявлення патологічної ацидемії) у поєднанні з непіддатливим лікуванню метаболічним ацидозом.

trusted-source[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Які аналізи необхідні?

До кого звернутись?

Лікування неонатального сепсису

Лікування неонатального сепсису повинно включати такі одночасні заходи:

  1. етіологічна терапія – вплив на збудника захворювання, включаючи місцеве лікування, спрямоване на санацію первинних та метастатичних вогнищ, системне антибактеріальне лікування та корекцію порушень біоценозу шкіри та слизових оболонок;
  2. патогенетична терапія – вплив на організм пацієнта, що включає лікування, спрямоване на корекцію порушень гомеостазу, зокрема імунних реакцій.

Етіологічне лікування неонатального сепсису

Антибактеріальне лікування є кардинальним методом етіологічного лікування септичного стану. При підозрі на неонатальний сепсис у переважній більшості випадків антибіотики призначають емпірично, виходячи з припущення про найбільш ймовірний спектр можливих інфекційних агентів у даного пацієнта.

Загальні положення щодо вибору антибактеріальної терапії:

  1. Вибір препаратів на початку лікування (до з'ясування етіології захворювання) здійснюється залежно від часу виникнення (вроджений, постнатальний), умов виникнення (амбулаторний, стаціонарний – у терапевтичному або хірургічному відділенні, реанімації), локалізації первинного септичного вогнища.
  2. Антибіотики у вигляді комбінації антибактеріальних препаратів з бактерицидним типом дії, активних проти потенційних збудників цього захворювання (принцип деескалації), вважаються препаратами вибору в емпіричній терапії. При з'ясуванні природи мікрофлори та її чутливості антибактеріальне лікування коригується шляхом зміни препарату, переходу на монотерапію або препарати вузького спектру дії.
  3. При виборі антибіотиків перевагу слід віддавати системним препаратам, які проникають крізь біологічні бар'єри організму та створюють достатню терапевтичну концентрацію в спинномозковій рідині, речовині мозку та інших тканинах (кістках, легенях тощо).
  4. У всіх випадках доцільно призначати найменш токсичні антибіотики, враховуючи характер порушень роботи органів, уникаючи різкого підвищення концентрації ендотоксину в крові, що знижує ризик розвитку шоку.
  5. Перевага надається препаратам, які можна вводити внутрішньовенно.

Емпірична програма антибактеріального лікування неонатального сепсису

Характеристики
септичного стану

Препарати вибору

Альтернативні
препарати

Рано

Ампіцилін + аміноглікозиди

Цефалоспорини третього покоління + аміноглікозиди

Пуповина

Амінопеніциліни або оксацилін + аміноглікозиди. Цефалоспорини III покоління (цефтріаксон, цефотаксим) + аміноглікозиди

Карбапенеми. Глікопептиди. Лінезолід

Шкірний,
носоглотковий

Амінопеніциліни + аміноглікозиди.
Цефалоспорини II покоління + аміноглікозиди

Глікопептиди. Лінезолід

Ринофарингеальний, отогенний

Цефалоспорини III покоління (цефтріаксон, цефотаксим) + аміноглікозиди

Глікопептиди. Лінезолід

Кишковий

Цефалоспорини III та IV покоління + аміноглікозиди. Інгібітор-захищені амінопеніциліни + аміноглікозиди

Карбапенеми.
Аміноглікозиди

Урогенні

Цефалоспорини III та IV покоління. Аміноглікозиди

Карбапенеми

Ятрогенний
абдомінальний

Цефалоспорини третього покоління (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам) + аміноглікозиди.
Інгібітор-захищені карбоксицини + аміноглікозиди

Карбапенеми.
Метронідазол

На тлі нейтропенії Цефалоспорини третього покоління + аміноглікозиди.
Глікопептиди
Карбапенеми.
Глікопептиди
На тлі медикаментозно-індукованої імуносупресії Цефалоспорини III або IV покоління + аміноглікозиди. Глікопептиди Карбапенеми. Лінезолід. Інгібітор-захищені карбоксапеніциліни

Ятрогенна катетеризація легень (пов'язана зі штучною вентиляцією легень)

Цефалоспорини третього покоління з антипсевдомонадною дією + аміноглікозиди.
Інгібіторно-захищені карбоксоциліни + аміноглікозиди. Глікопептиди + аміноглікозиди. Цефалоспорини третього покоління (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам) + аміноглікозиди.
Інгібіторно-захищені карбоксоциліни + аміноглікозиди

Карбапенеми. Лінезолід. Глікопептиди. Метронідазол. Лінкозаміди

На сьогоднішній день не існує універсального антимікробного препарату, комбінації препаратів чи схеми лікування, які б вилікували будь-якого новонародженого з однаковою ефективністю. Існують лише рекомендовані схеми вибору антибактеріальних препаратів. Раціональний вибір препаратів у кожному конкретному випадку залежить від індивідуальних особливостей пацієнта, регіональних даних про найбільш ймовірних збудників та їх чутливості до антибіотиків.

Спостереження за хворою дитиною під час антибактеріального лікування включає такі параметри:

  • оцінка загальної ефективності антибактеріальної терапії;
  • оцінка ефективності лікування первинних та метастатичних вогнищ, пошук нововиниклих гнійних вогнищ;
  • моніторинг впливу антибіотикотерапії на біоценоз найважливіших локусів організму та його корекція;
  • контроль можливих токсичних та небажаних ефектів, їх профілактика та лікування.

Антибактеріальна терапія вважається ефективною, якщо вона призводить до стабілізації або покращення стану пацієнта протягом 48 годин.

Лікування вважається неефективним, якщо воно призводить до посилення тяжкості стану та розвитку органної недостатності протягом 48 годин; неефективність терапії є підставою для переходу на альтернативний режим лікування.

При неонатальному сепсисі, спричиненому грамнегативною мікрофлорою, ефективна антибіотикотерапія може призвести до погіршення стану пацієнта через вивільнення ендотоксину з бактерій, що гинуть. У зв'язку з цим, при виборі антибіотиків перевагу слід надавати препаратам, які не викликають значного вивільнення ендотоксину в кров. Антибактеріальне лікування проводиться на тлі адекватної детоксикації, включаючи інфузійну терапію та внутрішньовенне введення збагаченого імуноглобуліну (пентаглобіну).

Тривалість успішної антибактеріальної терапії становить не менше 3-4 тижнів, за винятком аміноглікозидів, тривалість лікування якими не повинна перевищувати 10 днів. Курс лікування тим самим препаратом, якщо він достатньо ефективний, може досягати 3 тижнів.

Підставою для припинення прийому антибактеріальних препаратів слід вважати санацію первинних та піємічних вогнищ, відсутність нових метастатичних вогнищ, купірування ознак гострого СВР, стійке збільшення ваги, нормалізацію лейкоцитарної формули периферичної крові та кількості тромбоцитів.

Повне відновлення функцій органів і систем, зникнення блідості, спленомегалії та анемії відбувається значно пізніше (не раніше 4-6 тижнів від початку лікування). Самі ці клінічні симптоми не потребують призначення антибактеріальних препаратів, необхідне лише відновлювальне лікування.

Враховуючи необхідність тривалої інтенсивної антибактеріальної терапії, значну роль дисбактеріозу в патогенезі неонатального сепсису, доцільно поєднувати антибактеріальне лікування з «супутньою терапією». Це включає одночасне призначення пробіотиків (біфідумбактерин, лактобактерин, лінекс) та протигрибкового засобу флуконазолу (дифлюкан, форкан) у дозі 5-7 мг/(кг х добу) за 1 прийом. Низька терапевтична та профілактична ефективність ністатину, його вкрай низька біодоступність не дозволяють рекомендувати його для профілактики кандидозу у новонароджених. Кетоконазол (нізорал) не рекомендується застосовувати дітям віком до 7 років.

Поряд з пробіотиками та протигрибковими засобами важливо організувати гігієнічні заходи (гігієнічна обробка шкіри та видимих слизових оболонок, купання) та правильне годування для профілактики дисбактеріозу. Абсолютно показано годування рідним материнським молоком (грудне вигодовування, рідне молоко з пляшечки або введення молока через зонд, залежно від стану дитини). За відсутності материнського молока використовуються адаптовані суміші для годування дитини, збагачені біфідобактеріями (кисломолочна суміш «Агуша», «NAN кисломолочна», ацидофільна суміш «Малютка»). Слід пам’ятати, що у дітей з вираженим ацидозом кисломолочні суміші часто провокують зригування. У цьому випадку доцільно використовувати свіжі адаптовані суміші, збагачені пребіотиками, з низьким вмістом лактози, приготовані на молочній сироватці (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110 тощо). У недоношених дітей з агалактією у матері використовуються спеціальні адаптовані суміші для недоношених дітей (Alprem, Nenatal, Fresopre тощо).

Санація первинних септичних та піємічних вогнищ, навіть шляхом хірургічного втручання, є обов'язковим компонентом етіотропного лікування неонатального сепсису.

trusted-source[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Патогенетичне лікування неонатального сепсису

Патогенетична терапія неонатального сепсису включає такі основні напрямки:

  • імунокорекція;
  • детоксикація;
  • відновлення водно-електролітного балансу, кислотно-лужного балансу;
  • протишокова терапія;
  • відновлення функцій основних органів і систем організму.

Імунокорективна терапія

Арсенал методів та засобів імунокорекції, що використовуються наразі для лікування неонатального сепсису, досить великий. До «агресивних» методів належать часткове обмінне переливання крові, гемосорбція та плазмаферез. Вони використовуються лише у вкрай важких випадках фульмінантного неонатального сепсису, з повноцінною клінічною картиною септичного шоку та безпосередньою загрозою смерті. Перелічені методи дозволяють знизити ступінь ендотоксинемії, зменшити антигенне навантаження на імунокомпетентні та фагоцитарні клітини крові, поповнити вміст опсонінів та імуноглобулінів у крові.

При неонатальному сепсисі, що супроводжується абсолютною нейтропенією, а також при підвищенні нейтрофільного індексу вище 0,5, з метою імунокорекції використовується переливання лейкоцитарної суспензії або лейкоцитарного концентрату з розрахунку 20 мл/кг маси тіла дитини кожні 12 годин, доки концентрація лейкоцитів у периферичній крові не досягне 4-5x10 9 /л. Цей метод лікування обґрунтований ключовим значенням нейтрофілів у патогенезі СВР при неонатальному сепсисі.

Наразі замість переливань лейкоцитарної суспензії все частіше призначають рекомбінантні гранулоцитарні або гранулоцитарно-макрофагальні колонієстимулюючі фактори. Препарати призначають з розрахунку 5 мкг/кг маси тіла пацієнта протягом 5-7 днів. Слід пам'ятати, що терапевтичний ефект, викликаний збільшенням кількості лейкоцитів у периферичній крові, розгортається до 3-4-го дня лікування, і тому при фульмінантному перебігу цього захворювання переливання лейкоцитарної суспензії є кращим. Можливе комбіноване використання цих методів. Застосування рекомбінантного гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора значно підвищує виживаність пацієнтів.

Великі надії покладаються на використання препаратів поліклональних антитіл. У цій галузі імуноглобуліни для внутрішньовенного введення займають провідне місце. Застосування імуноглобулінів у дітей патогенетично виправдане. Концентрація IgM та IgA в неонатальному періоді низька і зростає лише після 3 тижнів життя. Цей стан називається фізіологічною гіпогаммаглобулінемією новонароджених; у недоношених дітей гіпогаммаглобулінемія ще більш виражена.

В умовах тяжкого інфекційного процесу бактеріальної етіології фізіологічна гіпогаммаглобулінемія немовляти різко загострюється, що може призвести до розвитку тяжкого генералізованого інфекційного процесу. Одночасний вплив бактеріальної антигенемії та токсемії посилює інтоксикацію та призводить до порушення нормальних міжклітинних взаємодій в імунній відповіді, що посилюється поліорганною недостатністю.

Для максимальної ефективності протиінфекційної терапії при септичних станах найдоцільніше поєднувати антибактеріальну терапію з внутрішньовенним введенням імуноглобуліну. У немовлят, особливо недоношених, доцільно вводити препарат до досягнення рівня в крові щонайменше 500-800 мг%. Рекомендована добова доза становить 500-800 мг/кг маси тіла, а тривалість курсу введення – 3-6 днів. Імуноглобулін слід вводити якомога раніше, одразу після встановлення інфекційного діагнозу, у достатньому обсязі. Призначення внутрішньовенного імуноглобуліну на 3-5-му тижні захворювання є неефективним.

Для внутрішньовенного введення використовуються стандартні імуноглобуліни (препарати нормального донорського Ig): сандоглобін, альфаглобін, ендобулін C/D4, інтраглобін, октагам, вітчизняний імуноглобулін для внутрішньовенного введення тощо. Їх механізм дії та клінічний ефект приблизно однакові.

Особливо ефективними є препарати імуноглобулінів, збагачені IgM. У Росії вони представлені одним препаратом – пентаглобіном (Biotest Pharma, Німеччина). Він містить 12% IgM (6 мг). Наявність IgM у пентаглобіні (першому імуноглобуліні, що утворюється у відповідь на антигенну стимуляцію та несе антитіла до ендотоксину та капсулярних антигенів грамнегативних бактерій) робить препарат надзвичайно ефективним. Крім того, IgM краще за інші класи Ig фіксує комплемент, покращує опсонізацію (підготовку бактерій до фагоцитозу). Внутрішньовенне введення пентаглобіну супроводжується достовірним підвищенням вмісту IgM на 3-5-й день після введення.

Детоксикаційна терапія, корекція електролітних порушень та кислотно-лужного балансу

Детоксикація є обов'язковим компонентом патогенетичного лікування гострого періоду неонатального сепсису. Найчастіше проводиться внутрішньовенне крапельне введення свіжозамороженої плазми та глюкозо-сольових розчинів. Свіжозаморожена плазма постачає організм дитини антитромбіном III, концентрація якого значно падає при неонатальному сепсисі, що лежить в основі пригнічення фібринолізу та розвитку ДВЗ-синдрому. При розрахунку об'єму інфузату використовуються стандартні рекомендації, що враховують гестаційну зрілість дитини, її вік, масу тіла, наявність дегідратаційного або набрякового синдрому, лихоманку, блювання, діарею та об'єм ентерального харчування.

Інші методи детоксикації (гемосорбція, часткове обмінне переливання, плазмаферез) застосовуються суворо за спеціальними показаннями (блискавичний потік) з відповідним технічним забезпеченням.

Інфузійна терапія дозволяє поповнити об'єм циркулюючої крові, скоригувати електролітні порушення та покращити гемореологічні характеристики крові. Для цього використовуються реополіглюкін, дофамін, компламін, розчини калію, кальцію та магнію.

Для корекції кислотно-лужного балансу показана адекватна киснева терапія, інтенсивність та метод якої залежать від стану пацієнта (від подачі зволоженого та підігрітого кисню через маску або носові катетери до штучної вентиляції легень).

У деяких випадках (неможливість годування) інфузійну терапію поєднують з парентеральним харчуванням немовляти, включаючи розчини амінокислот до складу інфузії.

Для максимального збереження енергії в гострий період клінічних проявів токсикозу при септичному стані, септичному шоці доцільно утримувати дитину в інкубаторі при температурі не менше 30 °C та вологості не менше 60%.

Корекція життєво важливих функцій проводиться під моніторинговим контролем, включаючи:

  • оцінка параметрів кислотно-лужного балансу, pO2;
  • визначення концентрації гемоглобіну, гематокриту;
  • оцінка вмісту глюкози, креатиніну (сечовини), калію, натрію, кальцію, магнію, а також, за показаннями, білірубіну, активності трансаміназ та інших показників;
  • вимірювання артеріального тиску, електрокардіограма.

trusted-source[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Протишокова терапія

Септичний шок є найгрізнішим симптомом неонатального сепсису, рівень смертності якого перевищує 50%. Основними патогенетичними компонентами шоку є інтенсивна прозапальна СВР, яка в пізній фазі шоку переходить у стадію «медіаторного хаосу»; надзвичайна напруга адаптивної реакції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи з подальшим зривом адаптивних механізмів, симптоми латентної або явної надниркової недостатності, гіпофункція щитовидної залози, порушення регуляції гіпофіза та розвиток ДВЗ-синдрому аж до порушення згортання крові внаслідок тромбоцитопатії та коагулопатії споживання. Тяжка поліорганна недостатність завжди супроводжує септичний шок. Лікування шоку включає три основні напрямки:

  • внутрішньовенне введення імуноглобулінів (бажано імуноглобуліну, збагаченого IgM), що знижує концентрацію в крові та синтез прозапальних цитокінів клітинами;
  • введення низьких доз глюкокортикоїдів, що дозволяє полегшити латентну надниркову недостатність та активувати резервні можливості гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи;
  • корекція гемостазу, включаючи щоденні переливання свіжозамороженої плазми, введення гепарину натрію в дозі 50-100 мг/кг маси тіла.

Окрім вищезазначених напрямків, схема лікування септичного шоку включає підтримку функцій життєво важливих органів і систем.

trusted-source[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Відновлювальне лікування неонатального сепсису

Відновлювальна терапія починається зі зникненням симптомів інфекційного токсикозу. У цей період діти надзвичайно вразливі до суперінфекції, існує високий ризик активації кишкової мікрофлори та розвитку інтенсивного дисбактеріозу. У зв'язку з цим велика увага приділяється правильності гігієнічного режиму та раціональності годування дитини.

У період одужання доцільно організувати спільне перебування дитини з матір'ю, ізолюючи її від інших пацієнтів відділення, забезпечивши суворе дотримання гігієнічного режиму, корекцію кишкового біоценозу, призначивши антимікотичні препарати (за необхідності) та дозволивши грудне вигодовування. Доцільно проводити метаболічну терапію, спрямовану на відновлення окисних внутрішньоклітинних процесів, підтримку анаболічної спрямованості метаболізму. Для цього використовуються вітамінні комплекси, незамінні амінокислоти, ферменти.

Якщо неонатальний сепсис супроводжується тяжкими імунними порушеннями, підтвердженими лабораторними дослідженнями, показана імунотерапія. У період одужання, залежно від характеру імунних порушень, можуть бути призначені лікопід, азоксимер, інтерферони. Особлива увага приділяється відновленню функціональної активності окремих органів і систем.

Ліки

Использованная литература

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.