Протокол лікування сепсису

Лікування сепсису було актуальним протягом усього періоду вивчення цього патологічного стану. Кількість методів, які застосовувались для його лікування, величезна. Почасти це можна пояснити гетерогенної природою септичного процесу.

Вирішальні зрушення в методиці лікування відбулися після того, як були прийняті узгоджені визначення сепсису, важкого сепсису і септичного шоку. Це дозволило різним дослідникам говорити на одній язиці, використовуючи одні й ті ж поняття і терміни. Другим найважливішим фактором стало впровадження принципів доказової медицини в клінічну практику. Два зазначених обставини дозволили розробити науково обґрунтовані рекомендації з лікування сепсису, опубліковані в 2003 році і отримали назву «Барселонская декларація». У ній було заявлено про створення міжнародної програми, відомої як «Рух за ефективне лікування сепсису» (Surviving sepsis campaign).

В основі запропонованих методичних рекомендацій - аналіз результатів клінічних досліджень, виконаних експертами 11 провідних світових об'єднань фахівців і розподілених в залежності від рівня їх доказовості

Відповідно до методичних рекомендацій запропоновані наступні заходи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Мікробіологічне дослідження

Всі проби на мікробіологічні дослідження беруть відразу при надходженні хворого, до початку антибактеріального лікування. На дослідження повинні бути взяті принаймні дві проби крові. При цьому одну пробу крові беруть за допомогою пункції периферичної вени, а другу - з центрального венозного катетера (якщо такий встановлено раніше). На мікробіологічні дослідження також відправляють зразки фізіологічних рідин (сечу, якщо встановлено сечовий катетер або є вагомі підстави для виключення вірогідності інфекції сечової системи), секрет бронхіального дерева, ранові відокремлюване і інші зразки відповідно з клінічною картиною провідною патології.

Первинне інтенсивне лікування

Спрямовані на досягнення в перші 6 год інтенсивного лікування (заходи починають проводити відразу після постановки діагнозу) наступних значень параметрів:

• ЦВД 8-12 мм рт.ст .;
• середній АТ> 65 мм рт.ст .;
• кількість сечі, що виділяється> 0,5 мл / (кгхч);
• сатурація змішаної венозної крові> 70%.

Якщо переливанням різних інфузійних середовищ не вдається досягти підйому ЦВД і рівня сатурації змішаної венозної крові до зазначених цифр, то рекомендують:

• переливання еритромаси до досягнення рівня гематокриту, рівного 30%;
• інфузію добутаміну в дозі 20 мкг / кг в хвилину.

Проведення зазначеного комплексу заходів дозволяє знизити летальність з 49,2 до 33,3%.

Антибактеріальне лікування

Лікування антибіотиками широкого спектра дії починають протягом першої години після постановки діагнозу. Вибір антибактеріального препарату засновують на даних обстеження хворого з оцінкою ймовірного збудника та з урахуванням даних локального моніторингу мікрофлори стаціонару (відділення).

Залежно від отриманих результатів мікробіологічних досліджень через 48-72 год схему використовуваних антибактеріальних препаратів переглядають для вибору більш вузької і цілеспрямованого лікування.

[13], [14], [15], [16], [17],

Контроль джерела інфекції

Кожен пацієнт з ознаками важкого сепсису повинен бути ретельно обстежений для виявлення джерела інфекційного процесу і проведення відповідних заходів з контролю за джерелом (source control), до складу яких входять три групи оперативних втручань:

1. Дренування порожнини абсцесу. Абсцес утворюється в результаті запуску запального каскаду і формування фибриновой капсули, що оточує рідинний субстрат, що складається з некротичних тканин, поліморфноядерних лейкоцитів і мікроорганізмів і добре відомий клініцистам як гній. Дренування абсцесу - обов'язкова процедура в лікуванні, проте техніка її проведення зазнає певну еволюцію. Основною тенденцією в останні роки стало дренування абсцесу з використанням ультразвукового устаткування або КТ, а також за допомогою ендовідеохірургіческіх втручань. Використання сучасної навігаційної технології в значній мірі знижує ризик операції завдяки зменшенню травматизації тканин.
2. Вторинна хірургічна обробка (некректомія). Видалення некротичних змінених тканин, залучених в інфекційний процес, - одна з основних задач в досягненні контролю за джерелом. Тільки виконавши повноцінну хірургічну обробку, можна досягти контролю над місцевим інфекційним процесом, а отже, знизити вираженість системної реакції. Незважаючи на те що прояви наслідків «цитокиновой бурі» можуть бути виражені в значній мірі, а іноді і визначати несприятливий результат, операцію з видалення некротизованих інфікованих тканин слід розглядати як першочергове завдання. Незрозумілим залишається питання про обсяг некректомії при відсутності інфекційного процесу в девіталізірованних тканинах. Розширення обсягу оперативного втручання протипоказане при відсутності демаркації.
3. Видалення чужорідних тіл, підтримують (ініціюють) інфекційний процес. У сучасній реконструктивної та замісної хірургії широко використовують різні імпланти: штучні клапани серця, кардіостимулятори, ендопротези, металоконструкції, стоматологічні імпланти і ін. Доведено, що при наявності чужорідного тіла в значній мірі знижується критичне мікробне число, необхідне для розвитку інфекційного процесу. На поверхні сторонніх тіл ряд мікроорганізмів формують біоплівки (колонії деяких різновидів стафілококів), які різко знижують ефективність антибіотиків. Показання до видалення таких чужорідних тіл, задіяних в поточному інфекційному процесі, необхідно формулювати з урахуванням як позитивного боку оперативного втручання (усунення джерела інфікування), так і негативних - травматизму повторної операції (так, для видалення деяких типів кардіостимуляторів потрібна операція на відкритому серці) і дефіциту протезованих функції (іноді, наприклад при ендокардиті штучних клапанів, такі маніпуляції небезпечні для життя).

Виконані дослідження, що базуються на принципах доказової медицини, свідчать про те, що можна вважати доведеним алгоритм лікування двох форм хірургічних інфекцій.

Доведено, що проведення операції при некротизуючу фасції через 24 годин і більше після постановки діагнозу дає зниження летальності до 70%, а проведення операції в термін до 24 год - зниження летальності до 13%. Принципово важливий момент - необхідність стабілізації гемодинамічних показників (НЕ нормалізації!). Необхідно відзначити, що оперативне втручання по усуненню зони некрозу відноситься до реанімаційних заходів, і чим раніше виконана операція, тим більше шансів у хворого. Оперативні втручання, проведені в пізньому періоді при наявності розгорнутої картини ДВС і поліорганної недостатності, не приводили до зниження летальності.

Також доведено, що рання операція при важкому панкреонекроз не приводить до поліпшення результатів лікування. Показання до операції формулюють до кінця другого тижня від початку захворювання (виняток - обструктивна форма панкреонекрозу, обтурація холедоха будь-якого генезу в області фатерова соска) при відсутності ознак інфікування залози. Стандартами в діагностиці інфекційного процесу в некротичних тканинах підшлункової залози стали два методи. Перший - тонкоголкової біопсія під контролем УЗД або КТ з подальшим забарвленням по граму. Другий метод, який одержує все більше поширення і має доказову базу, - динамічна оцінка рівня прокальцитоніну. Цей Напівкількісний метод досить простий і, ймовірно, в найближчому майбутньому займе гідне місце в практичній роботі хірургічних стаціонарів. В даний час він претендує на роль «золотого стандарту» в зв'язку з високою специфічністю і чутливістю, низькою травматичністю (досить 1 мл сироватки або плазми) і високою репрезентативністю.

До основних напрямів лікування сепсису і септичного шоку, який отримав доказову базу і відбитим в документах «Руху за ефективне лікування сепсису», відносять:

• инфузионное лікування;
• застосування вазопресорів;
• інотропну лікування;
• використання малих доз стероїдів;
• використання рекомбінантного активованого протеїну С;
• трансфузійної лікування;
• алгоритм ШВЛ при синдромі гострого пошкодження легенів / респіраторному дистрес-синдромі дорослих (СОПЛ / РДСВ);
• протокол седації і анальгезии у хворих з важким сепсисом;
• протокол контролю глікемії;
• протокол лікування гострої ниркової недостатності;
• протокол використання бікарбонату;
• профілактику тромбозу глибоких вен;
• профілактику стрес-виразок;
• висновок.

В кінці XX в. Три проблеми, що представляють на протязі століть нездійсненне завдання для клініцистів, і перш за все хірургів, зводила нанівець безліч блискучих операцій при різних захворюваннях, пораненнях і травмах, - запалення, інфекція і сепсис - були представлені в якості цілісної системи. Сучасні уявлення про патогенез запалення дозволяють стверджувати, що ця реакція для всіх видів пошкоджень єдина і, більш того, необхідна для відновлення організму після перенесеної операції або травми. Це з повною очевидністю довели численні експерименти, в яких тим чи іншим способом відключали запальний відповідь на незначну рану м'яких тканин у піддослідної тварини. Якщо в контрольній групі всі випробовувані змогли самостійно подолати наслідки поранення, то в дослідній групі всі тварини загинули.

У сучасних уявленнях про інфекційний процес сьогодні як і раніше немає остаточної ясності. Попадання мікроорганізмів в рановий канал призводить до мікробного забруднення, однак численні роботи під час Великої Вітчизняної війни, різних локальних конфліктів, досвід хірургів мирного часу доводять, що мікрофлора, що забруднює рану, колонізує її (вегетуюча в рані) і викликає інфекційний процес, - три різних поняття. Тільки надвисокі дози мікроорганізмів, коли їх число перевищує 10 ⁶ на 1 г тканини, що потрапляють в рану в ході експериментального зараження або, наприклад, в клінічній практиці при пораненнях лівої половини товстої кишки, здатні відразу подолати захисні бар'єри макроорганізму. На щастя, такі випадки вкрай рідко спостерігають на практиці. Необхідність диференціювання мікробного забруднення, мікрофлори рани і мікрофлори, що викликає інфекційний процес, слід особливо чітко усвідомлювати при аналізі даних мікробіологічного дослідження ранового, а також при аналізі причин розвитку інфекційних ускладнень.

При сучасному підході до розуміння патогенезу сепсису його визначають як системну запальну реакцію на інфекційний процес. Таке трактування викликає в ряді випадків неоднозначну реакцію. Справді, кожне пошкодження супроводжується запаленням на місцевому і на системному рівні (ознаки системного запалення).

Запалення - є необхідний компонент репаративної регенерації, без якого процес загоєння неможливий. Однак за всіма канонами сучасного трактування сепсису його необхідно розглядати як патологічний процес, з яким потрібно боротися. Цю колізію добре розуміють всі провідні фахівці з сепсису, тому в 2001 році була зроблена спроба розробки нового підходу до лікування сепсису, по суті своїй продовжує і розвиває теорії Р. Бона. Цей підхід отримав назву «концепція ПИРО» (PIRO - predisposition infection response outcome). Буква П позначає схильність (генетичні фактори, що передують хронічні захворювання і т.д.), І - інфекцію (вид мікроорганізмів, локалізацію процесу і т.п.), Р - результат (результат процесу) і Про - відповідь (характер відповіді різних систем організму на інфекцію). Таке трактування є досить перспективною, проте складність, гетерогенність процесу і надзвичайна широта клінічних проявів не дозволили до теперішнього часу уніфікувати і формалізувати зазначені ознаки. Розуміючи всю обмеженість трактування, запропонованої Р. Боном, її широко використовують виходячи з двох уявлень.

По-перше, без сумніву, важкий сепсис - результат взаємодії мікроорганізмів і макроорганізму, яка спричинила за собою порушення функцій однієї або декількох провідних систем життєзабезпечення, що визнають всі вчені, які займаються цією проблемою.

По-друге, простота і зручність використовуваного підходу в діагностиці важкого сепсису (критерії системної запальної реакції, інфекційний процес, критерії діагностики органних порушень) дають можливість виділяти більш-менш однорідні групи хворих.

Використання такого підходу дозволило на сьогоднішній день позбутися від таких неоднозначно визначених понять, як «септицемія», «септикопиемия», «хрониосепсис», «рефрактерний септичний шок».

Найважливішими досягненнями практичної реалізації підходу до розуміння сепсису, запропонованого Р. Боном, стало отримання об'єктивних даних по епідеміології сепсису, вперше показали, що частота важкого сепсису перевершує частоту інфаркту міокарда, а летальність при важкому сепсисі перевищує летальність від інфаркту міокарда.

Не менш, а, може бути, більш важливим практичним результатом впровадження зазначеного підходу стала розробка науково обґрунтованих методів лікування важкого сепсису на базі принципів клінічної епідеміології та доказової медицини. Барселонская декларація, об'єктивно визначила алгоритми лікування хворих з важким сепсисом, дозволила в значній мірі нівелювати численні спекуляції щодо застосування різних методів для лікування сепсису. Так, зокрема, не отримали підтвердження багато із запропонованих методів імунокорекції, надзвичайно широко використовуються у вітчизняній медичній практиці. Єдиний метод, який отримав теоретичне обгрунтування для імунокорекції при сепсисі, - пасивна іммунозаместітельнон лікування. Проведені клінічні випробування виявили з

• суперечливі дані при використанні IgG, що не дозволяє рекомендувати g
• його препарати для цих цілей. Єдиний отримав доказову базу ц
• метод - використання збагачених імуноглобулінів, що містять IgG, IgM, IgA.

Використання широко поширених в Росії методів екстракорпоральної гемокоррекціі (гемодіалізу або продовженої гемофільтрації) показано лише при лікуванні гострої ниркової недостатності.

Дані Барселонської декларації про зниження летальності при важкому сепсисі на 25% за 5 років в результаті впровадження принципів лікування, які отримали доказову базу, обнадіюють. Зусилля фахівців повинні бути спрямовані на вдосконалення ефективності лікування цієї вкрай важкої категорії хворих. Сьогодні це можливо за умови об'єднання зусиль вчених різних спеціальностей на базі рішень Погоджувальної конференції і розробленої на їх основі теорії патогенезу сепсису. Разом з тим залишається ще безліч невирішених питань, пов'язаних з ранньою діагностикою та мониторированием сепсису, можливістю його раннього і ефективного прогнозування.

В якості одного з важливих напрямків розвитку позитивних тенденцій в лікуванні важкого сепсису можна назвати іммунофізіологіческій підхід, орієнтований на взаємодію генетично детермінованих медіаторів індивідуального системної запальної відповіді.

Мова йде не про математично вивірений балансі прозапальних і компенсаторних протизапальних цитокінів, а про взаємодію в єдиному процесі медіаторів, які здійснюють стимулюючий, ингибирующее, лігантное, ад'ювантне, а іноді і детерминирующее дію. Тут, мабуть, доречно згадати дісталася нам від минулого століття судження про те, що життя - це «симфонія, яку виконує оркестр інструментів-медіаторів». Кожному з інструментів в партитурі прописана своя музична партія, а разом вони створюють синхронне поліфонічне звучання. Тоді народжується диво, що поєднує творче начало композитора, творчу інтерпретацію диригента і творче індивідуальне сприйняття слухача. Системної запальної реакції відводиться кульмінаційна частина «симфонії життя», її апофеоз. Можливо, таке образне порівняння полегшить розуміння іммунофізіологіі індивідуального системного інфекційного запалення, з одного боку, і патогенезу сепсису - з іншого.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],