Протокол лікування сепсису

Лікування сепсису було актуальним протягом усього періоду вивчення цього патологічного стану. Кількість методів, що використовуються для його лікування, величезна. Частково це можна пояснити гетерогенною природою септичного процесу.

Вирішальні зміни в методах лікування відбулися після прийняття узгоджених визначень сепсису, тяжкого сепсису та септичного шоку. Це дозволило різним дослідникам говорити однією мовою, використовуючи однакові поняття та терміни. Другим за важливістю фактором стало впровадження принципів доказової медицини в клінічну практику. Ці дві обставини дали змогу розробити рекомендації щодо лікування сепсису, засновані на доказах, опубліковані в 2003 році та названі Барселонською декларацією. У ній було оголошено про створення міжнародної програми, відомої як Кампанія «Виживання при сепсисі».

Запропоновані методичні рекомендації базуються на аналізі результатів клінічних досліджень, проведених експертами 11 провідних світових асоціацій спеціалістів та розподілених за рівнем доказовості.

Відповідно до методичних рекомендацій пропонуються наступні заходи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Мікробіологічні дослідження

Усі зразки для мікробіологічного дослідження беруться одразу при надходженні пацієнта, до початку антибактеріального лікування. Для дослідження необхідно взяти щонайменше два зразки крові. Один зразок крові береться шляхом пункції периферичної вени, а другий – з центрального венозного катетера (якщо такий був встановлений раніше). На мікробіологічне дослідження також направляються зразки фізіологічних рідин (сеча, якщо встановлено сечовий катетер або є вагомі підстави для виключення можливості інфекції сечовивідних шляхів), бронхіальний секрет, раневе виділення та інші зразки відповідно до клінічної картини основної патології.

Первинна інтенсивна терапія

Спрямовано на досягнення наступних значень параметрів протягом перших 6 годин інтенсивного лікування (заходи розпочинаються одразу після встановлення діагнозу):

• ЦВТ 8-12 мм рт. ст.;
• середній артеріальний тиск >65 мм рт. ст.;
• кількість виділеної сечі >0,5 мл/(кг год);
• сатурація змішаної венозної крові >70%.

Якщо переливання різних інфузійних середовищ не призводить до підвищення центрального венозного тиску та рівня насичення змішаної венозної крові до зазначених показників, то рекомендується наступне:

• переливання еритроцитів до досягнення рівня гематокриту 30%;
• інфузія добутаміну в дозі 20 мкг/кг за хвилину.

Впровадження зазначеного комплексу заходів дозволяє знизити рівень смертності з 49,2 до 33,3%.

Антибактеріальне лікування

Лікування антибіотиками широкого спектру дії починається протягом першої години після встановлення діагнозу. Вибір антибактеріального препарату базується на даних обстеження пацієнта з оцінкою ймовірного збудника та з урахуванням даних локального моніторингу мікрофлори лікарні (відділення).

Залежно від результатів мікробіологічних досліджень, через 48-72 години схема застосування антибактеріальних препаратів переглядається для вибору більш вузького та цілеспрямованого лікування.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Контроль джерела інфекції

Кожного пацієнта з ознаками тяжкого сепсису слід ретельно обстежити для виявлення джерела інфекційного процесу та вжиття відповідних заходів щодо контролю джерела, які включають три групи хірургічних втручань:

1. Дренування порожнини абсцесу. Абсцес утворюється в результаті запального каскаду та формування фібринової капсули, що оточує рідкий субстрат, що складається з некротичної тканини, поліморфноядерних лейкоцитів та мікроорганізмів, і добре відомий клініцистам як гній. Дренування абсцесу є обов'язковою процедурою в лікуванні, але техніка її проведення зазнає певної еволюції. Основною тенденцією останніх років стало дренування абсцесу за допомогою ультразвукового обладнання або КТ, а також ендовідеохірургічних втручань. Використання сучасних навігаційних технологій значно знижує ризик хірургічного втручання завдяки зменшенню травматизму тканин.
2. Вторинне хірургічне лікування (некректомія). Видалення некротичних тканин, залучених до інфекційного процесу, є одним з основних завдань у досягненні контролю над джерелом. Тільки шляхом проведення повноцінного хірургічного лікування можна досягти контролю над місцевим інфекційним процесом і, як наслідок, зменшити тяжкість системної реакції. Незважаючи на те, що прояви наслідків «цитокінового шторму» можуть бути виражені значною мірою, а іноді й визначати несприятливий результат, хірургічне втручання з видалення некротичних інфікованих тканин слід вважати пріоритетним завданням. Питання обсягу некректомії за відсутності інфекційного процесу в девіталізованих тканинах залишається незрозумілим. Розширення обсягу хірургічного втручання протипоказано за відсутності демаркації.
3. Видалення сторонніх тіл, що підтримують (ініціюють) інфекційний процес. У сучасній реконструктивній та замісній хірургії широко використовуються різні імплантати: штучні клапани серця, кардіостимулятори, ендопротези, металеві конструкції, зубні імплантати тощо. Доведено, що наявність стороннього тіла значно знижує критичну мікробну кількість, необхідну для розвитку інфекційного процесу. На поверхні сторонніх тіл ряд мікроорганізмів утворює біоплівки (колонії деяких різновидів стафілококів), які різко знижують ефективність антибіотиків. Показання до видалення таких сторонніх тіл, що беруть участь у поточному інфекційному процесі, повинні бути сформульовані з урахуванням як позитивної сторони хірургічного втручання (ліквідація джерела інфекції), так і негативної - травматичності повторного хірургічного втручання (наприклад, для видалення деяких типів кардіостимуляторів потрібна операція на відкритому серці) та дефіциту протезної функції (іноді, наприклад, при ендокардиті штучних клапанів, такі маніпуляції є небезпечними для життя).

Проведені дослідження, засновані на принципах доказової медицини, свідчать про те, що алгоритм лікування двох форм хірургічних інфекцій можна вважати доведеним.

Доведено, що проведення хірургічного втручання з приводу некротизуючого фасціїту через 24 години і більше після встановлення діагнозу знижує смертність до 70%, а проведення хірургічного втручання протягом 24 годин – до 13%. Принципово важливим моментом є необхідність стабілізації гемодинамічних показників (не нормалізації!). Слід зазначити, що хірургічне втручання з метою ліквідації зони некрозу належить до реанімаційних заходів, і чим раніше проведено операцію, тим більші шанси пацієнта. Хірургічні втручання, проведені в пізньому періоді за наявності комплексної картини ДВЗ-синдрому та поліорганної недостатності, не призвели до зниження смертності.

Також доведено, що раннє хірургічне втручання при тяжкому панкреонекрозі не покращує результати лікування. Показання до операції формулюються до кінця другого тижня від початку захворювання (за винятком обструктивного панкреонекрозу, обструкції загальної жовчної протоки будь-якого генезу в ділянці фатерового сосочка) за відсутності ознак інфекції залози. Стандартами діагностики інфекційного процесу в некротичних тканинах підшлункової залози стали два методи. Перший – тонкоголкова біопсія під контролем УЗД або КТ з подальшим забарвленням за Грамом. Другий метод, який набуває все більшого поширення та має доказову базу, – це динамічна оцінка рівня прокальцитоніну. Цей напівкількісний метод досить простий і, ймовірно, займе гідне місце в практичній роботі хірургічних стаціонарів найближчим часом. Наразі він претендує на звання «золотого стандарту» завдяки високій специфічності та чутливості, низькій травматичності (достатньо 1 мл сироватки або плазми) та високій репрезентативності.

Основні напрямки лікування сепсису та септичного шоку, які отримали доказову базу та відображені в документах «Руху за ефективне лікування сепсису», включають:

• інфузійне лікування;
• використання вазопресорів;
• інотропне лікування;
• використання низьких доз стероїдів;
• використання рекомбінантного активованого білка С;
• лікування трансфузією;
• алгоритм проведення штучної вентиляції легень при синдромі гострого ураження легень/синдромі респіраторного дистрес-синдромі у дорослих (ALIS/ARDS);
• протокол седації та знеболення у пацієнтів з тяжким сепсисом;
• протокол глікемічного контролю;
• протокол лікування гострої ниркової недостатності;
• протокол використання бікарбонату;
• профілактика тромбозу глибоких вен;
• профілактика стресових виразок;
• висновок.

Наприкінці 20 століття три проблеми, які століттями були нерозв'язним завданням для клініцистів, і особливо хірургів, що звели нанівець багато блискучих операцій при різних захворюваннях, ранах і травмах – запалення, інфекція та сепсис – були представлені як цілісна система. Сучасні уявлення про патогенез запалення дозволяють стверджувати, що ця реакція однакова для всіх видів пошкоджень і, крім того, необхідна для відновлення організму після операції або травми. Це було чітко продемонстровано численними експериментами, в яких запальна реакція на незначне поранення м'яких тканин у піддослідної тварини тим чи іншим чином вимикалася. Якщо в контрольній групі всі випробовувані змогли самостійно подолати наслідки поранення, то в експериментальній групі всі тварини загинули.

У сучасних уявленнях про інфекційний процес досі немає остаточної ясності. Проникнення мікроорганізмів у рановий канал призводить до мікробного забруднення, але численні дослідження часів Великої Вітчизняної війни, різних локальних конфліктів та досвід хірургів мирного часу доводять, що мікрофлора, яка забруднює рану, колонізує її (вегетирує в рані) та викликає інфекційний процес, – це три різні поняття. Тільки надвисокі дози мікроорганізмів, коли їх кількість перевищує 10 ⁶ на 1 г тканини, потрапляючи в рану під час експериментального інфікування або, наприклад, у клінічній практиці при пораненнях лівої половини товстої кишки, здатні негайно подолати захисні бар'єри макроорганізму. На щастя, такі випадки на практиці зустрічаються вкрай рідко. Необхідність диференціації мікробного забруднення, ранової мікрофлори та мікрофлори, що викликає інфекційний процес, повинна бути особливо чітко усвідомлена при аналізі даних мікробіологічного дослідження раневого виділення, а також при аналізі причин розвитку інфекційних ускладнень.

У сучасному підході до розуміння патогенезу сепсису його визначають як системну запальну реакцію на інфекційний процес. Таке тлумачення викликає неоднозначну реакцію в низці випадків. Фактично, кожне пошкодження супроводжується запаленням на місцевому та системному рівнях (ознаки системного запалення).

Запалення є необхідним компонентом репаративної регенерації, без якого процес загоєння неможливий. Однак, згідно з усіма канонами сучасного тлумачення сепсису, його необхідно розглядати як патологічний процес, з яким необхідно боротися. Цю колізію добре розуміють усі провідні фахівці з сепсису, тому у 2001 році була зроблена спроба розробити новий підхід до лікування сепсису, по суті продовжуючи та розвиваючи теорії Р. Бона. Цей підхід отримав назву «концепція PIRO» (PIRO - predisposice infection response outcome). Літера P позначає схильність (генетичні фактори, попередні хронічні захворювання тощо), I - інфекцію (тип мікроорганізмів, локалізація процесу тощо), R - результат (результат процесу) та O - відповідь (характер реакції різних систем організму на інфекцію). Таке тлумачення видається дуже перспективним, але складність, гетерогенність процесу та надзвичайна широта клінічних проявів не дозволили уніфікувати та формалізувати ці ознаки до сьогодні. Розуміючи обмеження тлумачення, запропонованого Р. Боном, воно широко використовується, виходячи з двох ідей.

По-перше, важкий сепсис безсумнівно є результатом взаємодії мікроорганізмів та макроорганізму, що призвело до порушення функцій однієї або кількох провідних систем життєзабезпечення, що визнається всіма вченими, які вивчають цю проблему.

По-друге, простота та зручність підходу, що використовується в діагностиці тяжкого сепсису (критерії системної запальної відповіді, інфекційного процесу, критерії діагностики органів), дозволяють виділити більш-менш однорідні групи пацієнтів.

Використання цього підходу дозволило позбутися таких неоднозначно визначених понять, як «септицемія», «септикопіємія», «хроніосепсис» та «рефрактерний септичний шок».

Найважливішими досягненнями у практичній реалізації підходу до розуміння сепсису, запропонованого Р. Боном, стало отримання об'єктивних даних про епідеміологію сепсису, які вперше показали, що частота тяжкого сепсису перевищує частоту інфаркту міокарда, а смертність при тяжкому сепсисі перевищує смертність від інфаркту міокарда.

Не менш, а можливо, й важливішим практичним результатом впровадження цього підходу стала розробка науково обґрунтованих методів лікування тяжкого сепсису на основі принципів клінічної епідеміології та доказової медицини. Барселонська декларація, яка об'єктивно визначила алгоритми лікування пацієнтів з тяжким сепсисом, дозволила значною мірою нейтралізувати численні спекуляції щодо використання різних методів лікування сепсису. Так, зокрема, багато запропонованих методів імунокорекції, надзвичайно широко застосовуваних у вітчизняній медичній практиці, не знайшли підтвердження. Єдиним методом, який отримав теоретичне обґрунтування імунокорекції при сепсисі, є пасивна імунозамісна терапія. Клінічні випробування виявили

• суперечливі дані при використанні IgG, що не дозволяє рекомендувати g
• його підготовку до цих цілей. Єдиний, який отримав доказову базу
• метод – використання збагачених імуноглобулінів, що містять IgG, IgM, IgA.

Використання методів екстракорпоральної гемокорекції (гемодіалізу або безперервної гемофільтрації), що широко використовуються в Росії, показано лише при лікуванні гострої ниркової недостатності.

Дані Барселонської декларації про зниження смертності при тяжкому сепсисі на 25% протягом 5 років в результаті впровадження принципів лікування, що отримали доказову базу, є обнадійливими. Зусилля спеціалістів мають бути спрямовані на підвищення ефективності лікування цієї вкрай важкої категорії пацієнтів. Сьогодні це можливо за умови об'єднання зусиль вчених різних спеціальностей на основі рішень Консенсусної конференції та розробленої на їх основі теорії патогенезу сепсису. Водночас залишається багато невирішених питань, пов'язаних з ранньою діагностикою та моніторингом сепсису, можливістю його раннього та ефективного прогнозування.

Одним із важливих напрямків розвитку позитивних тенденцій у лікуванні тяжкого сепсису є імунофізіологічний підхід, орієнтований на взаємодію генетично детермінованих медіаторів індивідуальної системної запальної відповіді.

Йдеться не про математично вивірений баланс прозапальних та компенсаторних протизапальних цитокінів, а про взаємодію в єдиному процесі медіаторів, що здійснюють стимулюючий, інгібуючий, лігандний, ад'ювантний, а іноді й визначальний вплив. Тут, мабуть, доречно згадати судження, успадковане з минулого століття, що життя – це «симфонія, що виконується оркестром медіаторських інструментів». Кожен з інструментів у партитурі має свою музичну партію, а разом вони створюють синхронне поліфонічне звучання. Тоді народжується диво, що поєднує творчість композитора, творчу інтерпретацію диригента та творче індивідуальне сприйняття слухача. Системній запальній реакції надається кульмінація «симфонії життя», її апофеоз. Можливо, таке образне порівняння сприятиме розумінню імунофізіології індивідуального системного інфекційного запалення, з одного боку, та патогенезу сепсису, з іншого.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]