Лікування важкого сепсису та септичного шоку

Ефективне лікування сепсису можливо тільки за умови повноцінної хірургічної санації вогнища інфекції і адекватної антимікробної терапії. Неадекватна стартова антимікробна терапія - фактор ризику летального результату у хворих з сепсисом. Підтримка життя хворого, запобігання і усунення органних дисфункцій можливі тільки при цілеспрямованої інтенсивної терапії.

Основна її мета - оптимізація транспорту Про ₂ в умовах його підвищеного споживання, що характерно для важкого сепсису і септичного шоку. Даний напрямок лікування реалізують за допомогою гемодинамической і респіраторної підтримки.

Гемодинамическая підтримка

Інфузійна терапія

Інфузійна терапія - одне з первинних заходів підтримки гемодинаміки і перш за все СВ. Її основні завдання у хворих сепсисом:

• відновлення адекватної тканинної перфузії,
• корекція розладів гомеостазу,
• нормалізація клітинного метаболізму,
• зниження концентрації медіаторів септичного каскаду і токсичних метаболітів.

При сепсисі з ПОН і септичному шоці намагаються швидко (за перші 6 год) досягти наступних значень важливих показників:

• гематокрит> 30%,
• діурез 0,5 мл / (кгхч),
• сатурація крові в верхньої порожнистої вени або правому передсерді> 70%,
• середній АТ> 65 мм. Рт. Ст.,
• ЦВД 8-12 мм. Рт. Ст.

Підтримка перерахованих значень на зазначеному рівні підвищує виживаність пацієнтів (категорія доказів В). Моніторинг гемодинаміки за допомогою катетера Свана-Ганц (Swan-Ganz) і РIССО-технології (транспульмонального термодилюции і аналіз форми пульсової хвилі) розширюють можливості контролю і оцінки ефективності гемодинамической терапії, проте доказів підвищення виживаності при їх використанні не отримано.

Величину оптимальної преднагрузки підбирають індивідуально, оскільки небхідно враховувати ступінь пошкодження ендотелію і стан лимфодренажа в легенях, диастолическую функцію шлуночків, а також зміни внутригрудного тиску. Обсяг інфузійної терапії вибирають з таким розрахунком, щоб ДЗЛК не перевищувало КОД плазми (профілактика ОЛ) і відбувалося підвищення СВ. Додатково приймають до уваги параметри, що характеризують газообменную функцію легенів (РАО ₂ і РАО ₂ / FiO ₂ ) і зміни рентгенологічної картини.

Для інфузійної терапії в рамках цілеспрямованого лікування сепсису і септичного шоку практично з однаковим результатом застосовують кристалоїдні і колоїдні розчини.

Всі інфузійні середовища мають як достоїнствами, так і недоліками. На сьогоднішній день, враховуючи результати експериментальних і клінічних досліджень, немає підстав до переваги якогось певного типу.

• Наприклад, для адекватної корекції венозного повернення і рівня преднагрузки необхідно ввести обсяг кристаллоидов в 2-4 рази більший, ніж колоїдів, що пов'язано з особливостями розподілу розчинів в організмі Крім того, інфузія кристалоїдів пов'язана з великим ризиком набряку тканин, а їх гемодинамічний ефект коротше, ніж у колоїдів. У той же час кристалоїди дешевше, не впливають на коагуляційний потенціал і не провокують анафілактоїднихреакцій. На підставу вищевикладеного, якісний склад інфузійної програми визначають залежно від особливостей пацієнта враховують ступінь гіповолемії, фазу синдрому ДВС, наявність периферичних набряків і концентрацію альбуміну в сироватці крові, тяжкість гострого легеневого ушкодження.
• Плазмозамінники (декстрани, препарати желатину, гідроксиетилкрохмаль) показані при вираженому дефіциті ОЦК. Гідроксиетилкрохмали зі ступенем заміщення 200 / 0,5, 130 / 0,4 і 130 / 0,42 володіють потенційним перевагою перед декстранами в силу меншого ризику ухилення через мембрану і відсутності клінічно значущого впливу на гемостаз.
• Введення альбуміну при критичних станах може збільшити ризик летального результату. Зростання КОД при його інфузії носить транзиторний характер, а потім в умовах збільшення проникності капілярного русла (синдром «капілярної протікання») відбувається подальша екстравазація альбуміну. Можливо, переливання альбуміну буде корисним тільки при його концентрації в сироватці менше 20 г / л і відсутності ознак «витоку» в інтерстицій.
• Застосування кріоплазма показано при коагулопатії споживання і зниження коагуляційного потенціалу крові.
• Широке використання донорської еритроцитарної маси необхідно обмежувати через високого ризику розвитку різних ускладнень (ОПЛ, анафілактичні реакції і т. Д.). На думку більшості фахівців, мінімальна концентрація гемоглобіну у хворих з важким сепсисом - 90-100 г / л.

Корекція гіпотензії

Низьке перфузионное тиск вимагає негайного включення препаратів, що підвищують судинний тонус і / або інотропну функцію серця. Допамін або норадреналін - засоби першочергового вибору для корекції гіпотензії у хворих з септичним шоком.

Допамін (допмін) в дозі <10 мкг / (кгхмін) підвищує артеріальний тиск, перш за все за рахунок збільшення СВ, і мінімально діє на системне судинне опір. У великих дозах переважає його а-адренергічні ефект, що призводить до артеріальної вазоконстрикції, а в дозі <5 мкг / (кгхмін) допамін стимулює дофамінергічні рецептори ниркових, мезентеріальних і коронарних судин, що призводить до вазодилатації, збільшення гломерулярної фільтрації та екскреції Nа +.

Норадреналін підвищує середній АТ і збільшує гломерулярну фільтрацію. Оптимізація системної гемодинаміки під його дією веде до поліпшення функції нирок без застосування низьких доз допаміну Дослідження останніх років показали, що його ізольоване застосування в порівнянні з комбінацією з великими дозами допаміну веде до статистично значимого зниження летальності.

Адреналін - адренергический препарат з найбільш вираженими побічними гемодинамическими ефектами. Він володіє дозозалежним дією на ЧСС, середній АТ, СВ, роботу лівого шлуночка, доставку і споживання Про ₂. Однак одночасно виникають тахиаритмии, погіршення органного кровотоку, гіперлактатемія Тому застосування адреналіну обмежено випадками повної рефрактерності до інших катехоламінів.

Добутамін - препарат вибору для збільшення СВ і доставки і споживання Про ₂ при нормальному або підвищеному рівні переднавантаження. Завдяки переважній дії на бета 1 -адренорецептори, він більшою мірою, ніж допамін, сприяє підвищенню зазначених показників.

 

В експериментальних дослідженнях доведено, що катехоламіни, крім підтримки кровообігу, можуть регулювати протягом системного запалення, впливаючи на синтез ключових медіаторів, які мають дистантних ефектом. Під дією адрналіна, допаміну, норадреналіну та добутаміну активовані макрофаги знижують синтез і секрецію ФНП-а.

Вибір адренергічних засобів проводять за наступним алгоритмом:

• серцевий індекс 3,5-4 л / (мінхм ² ), SvО ₂ > 70% - допамін або норадреналін,
• серцевий індекс <3,5 л / (мінхм ² ), SvО ₂ <70% - добутамін (якщо систолічний АТ <70 мм рт ст - разом з норадреналіном або допаміном).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Респіраторна підтримка

Легкі - одні з перших органів-мішеней, що втягуються в патологічний процес при сепсисі. Гостра дихальна недостатність - один з провідних компонентів поліорганної дисфункції. Її клініко-лабораторні прояви при сепсисі відповідають ОПЛ, а при прогресуванні патологічного процесу - ОРДС. Показання до проведення ШВЛ при важкому сепсисі визначають залежно від вираженості паренхиматозной дихальної недостатності (ОПЛ або ГРДС) Її критерій - респіраторний індекс:

• <200 - показана інтубація трахеї і респіраторна підтримка,
• > 200 - свідчення визначають індивідуально.

Якщо при спонтанному диханні з кисневою підтримкою хворий в свідомості, немає високих витрат на роботу дихання і вираженої тахікардії (ЧСС <120 в хвилину), нормальне значення венозного повернення S Про ₂ > 90%, то можна утриматися від його перекладу на ШВЛ. Однак необхідно уважно стежити за станом хворого. Оптимальне значення S Про ₂ - близько 90%. Його можна підтримувати різними способами подачі газу (лицьові маски, носові катетери) в нетоксичних концентраціях (FiО ₂ <0,6). Неінвазивна ШВЛ протипоказана при сепсисі (категорія доказів В).

Слід уникати режимів високооб'ємної ШВЛ (ДО = 12 мл / кг), оскільки в подібних випадках зростає секреція легкими цитокінів, що веде до обваження ПОН. Необхідно дотримуватися концепції безпечної ШВЛ, що можливо при дотриманні наступних умов (категорія доказів А):

• ДО <10 мл / кг,
• неінвертірованное співвідношення вдиху і видиху,
• піковий тиск в дихальних шляхах <35 см. Вод. Ст.,
• FiО ₂ <0,6.

Підбір параметрів дихального циклу повинна до досягнення адекватної ШВЛ, її критерії РАО ₂ > 60 мм рт ст, SpО ₂ > 88-93%, рvО ₂ 35-45 мм рт ст, SvО ₂ > 55%.

Один з ефективних методів оптимізації газообміну - проведення ШВЛ в положенні на животі (Prone Positioning) (категорія доказів В). Подібна позиція ефективна у пацієнтів в найбільш важкому стані, хоча її вплив на зниження летальності у віддаленому періоді статистично недостовірно.

Нутритивная підтримка

Проведення штучної живильної підтримки - важливий елемент лікування, одна з обов'язкових заходів, оскільки розвиток синдрому ПОН при сепсисі, як правило, супроводжується проявами гіперметаболізма. У подібній ситуації покриття енергетичних потреб відбувається за рахунок деструкції власних клітинних структур (аутоканнібалізм), що посилює органну дисфункцію і підсилює ендотоксикозу.

Нутритивну підтримку розглядають як метод профілактики важкого виснаження (білково-енергетичної недостатності) на тлі вираженого посилення ката і метаболізму. Включення ентерального харчування в комплекс інтенсивної терапії попереджає переміщення кишкової мікрофлори, дисбактеріоз, підвищує функціональну активність ентероцитів і захисні властивості слизової оболонки кишечника. Зазначені фактори знижують ступінь ендотоксикозу і ризик вторинних інфекційних ускладнень.

Розрахунок нутритивной підтримки:

• енергетична цінність - 25-35 ккал / (кг маси тіла х діб),
• кількість білка - 1,3-2,0 г / (кг маси тіла х діб),
• кількість вуглеводів (глюкози) - менше 6 г / кг / сут,
• кількість жирів -0,5-1 г / кг / сут,
• дипептиди глутаміну 0,3-0,4 г / кг / сут,
• вітаміни - стандартний добовий набір + вітамін К (10 мг / добу) + вітаміни В ₁ і В ₆ (100 мг / добу) + вітаміни А, С, Е,
• мікроелементи - стандартний добовий набір + Zn (15-20 мг / сут + 10 мг / сут при наявності рідкого стільця),
• електроліти - Na +, К +, Са2 + відповідно балансним розрахунками і концентрації в плазмі.

Ранній початок нутритивной підтримки (24-36 год) більш ефективно, ніж на 3-4-е добу інтенсивної терапії (категорія доказів В). Особливо - при ентеральному зондовом харчуванні.

При важкому сепсисі переваг у ентерального або парентерального харчування немає однакова тривалість органних розладів і терміни респіраторної і інотропної підтримки, рівні рівні летальності. З огляду на вищевикладене, раннє ентеральне харчування - більш дешева альтернатива парентерального Використання для зондового харчування сумішей, збагачених харчовими волокнами (пребіотики) істотно знижує частоту діареї у хворих з важким сепсисом.

Для ефективного синтезу білка в організмі важливе дотримання метаболічного співвідношення «загальний азот, г - небілкові калорії, ккал» = 1 (110-130). Максимальна доза вуглеводів - 6 г / (кг маси телахсут), так як введення великих доз загрожує гіперглікемією і активацією катаболізму в скелетних м'язах. Жирові емульсії рекомендують вводити цілодобово.

Протипоказання до нутритивной підтримки:

• декомпенсований метаболічний ацидоз,
• індивідуальна непереносимість середовищ нутритивной підтримки,
• різка невідновлення гіповолемія,
• рефрактерний шок - доза допаміну> 15 мкг / (кгхмін) і систолічний АТ <90 мм рт ст,
• важка некупіруемая артеріальна гіпоксемія.

Контроль глікемії

Важливий аспект комплексного лікування важкого сепсису - постійний контроль концентрації глюкози в плазмі крові і інсулінотерапія. Високий рівень глікемії і необхідність його корекції - фактори несприятливого результату при сепсисі. З огляду на вищевикладені обставини, у хворих підтримують нормогликемию (4,5-6,1 ммоль / л), для чого при збільшенні концентрації глюкози вище допустимих значень проводять інфузію інсуліну (0,5-1 ОД / год). Залежно від клінічної ситуації контроль концентрації глюкози здійснюють через 1-4 год. При виконанні зазначеного алгоритму відзначено статистично значуще підвищення виживання хворих.

[9], [10], [11], [12], [13],

Глюкокортикоїди

Результати сучасних досліджень щодо ефективності використання глюкокортикоїдів у хворих з септичним шоком підсумовані в наступних твердженнях:

• недоцільно використання гормонів у високих дозах [метилпреднизолон 30-120 мг / (кгхсут) одноразово або 9 діб, дексаметазон 2 мг / (кгхсут) 2 дні, бетаметазон 1 мг / (кгхсут) 3 дні] - збільшення ризику госпітальних інфекцій, відсутність впливу на виживання,
• використання гідрокортизону в дозі 240-300 мг на добу протягом 5-7 днів прискорює стабілізацію гемодинамічних показників, дозволяє скасувати судинну підтримку і покращує виживаність у хворих з супутньою відносної надниркової недостатністю (категорія доказів В).

Необхідно відмовитися від хаотичного емпіричного призначення преднізолону та дексаметазону - немає підстав для екстраполяції на них нових відомостей. За відсутності лабораторних доказів відносної надниркової недостатності гідрокортизон в дозі 300 мг на добу (за 3-6 ін'єкцій) вводять

• при рефрактерном шоці,
• якщо для підтримки ефективної гемодинаміки необхідні високі дози вазопресорів.

Можливо, в умовах системного запалення при септичному шоці ефективність гідрокортизону пов'язана з активацією інгібітора ядерного фактора kB (1 кВ-а) і корекцією відносної надниркової недостатності. У свою чергу, гальмування активності транскрипційного ядерного фактора (NF-kB) веде до зниження утворення індуцібельной NO-синтетази (NО - найпотужніший ендогенний вазодилататор), прозапальних цитокінів, ЦОГ і молекул адгезії.

Активоване протеїн З

Одне з характерних проявів сепсису - порушення системної коагуляції (активація коагуляційного каскаду і пригнічення фібринолізу), що в підсумку призводить до гіпоперфузії та органної дисфункції. Вплив активованого протеїну С на систему запалення реалізовано кількома шляхами:

• зниження приєднання Селектин до лейкоцитів, що оберігає від пошкодження ендотелій, який грає найважливішу роль в розвитку системного запалення,
• зниження вивільнення цитокінів з моноцитів,
• блокування вивільнення ФНО-а з лейкоцитів,
• пригнічення вироблення тромбіну (він підсилює запальний відповідь).

Антикоагулянтну, профібрінолітіческім і протизапальну дію

• активованого протеїну С обумовлено
• деградацією факторів Va та VIIIa - придушення тромбоутворення,
• придушенням інгібітора активатора плазміногену - активація фібринолізу,
• прямим протизапальний ефект на ендотеліальні клітини і нейтрофіли,
• захистом ендотелію від апоптозу

Введення активованого протеїну С [дротрекогин альфа (активований)] по 24 мкг / (кгхч) протягом 96 год знижує ризик летального результату на 19,4%. Показання до призначення сепсис з гострою ПОН і високим ризиком смерті (APACHE II> 25 балів, дисфункція 2 і більше органів, категорія доказів В).

Активоване протеїн С не знижує летальність у дітей, пацієнтів з моноорганной дисфункцією, APACHE II <25 балів, у пацієнтів з нехірургічним сепсисом.

[14], [15], [16], [17]

Імуноглобуліни

Доцільність внутрішньовенного введення імуноглобулінів (IgG і IgG + IgM) пов'язана з їх здатністю обмежувати надмірне дію прозапальних цитокінів, підвищувати кліренс ендотоксинів і стафілококового суперантігена, усувати анергію, посилювати ефект ß-лактамних антибіотиків Їх використання в терапії важкого сепсису і септичного шоку - єдиний метод імунокорекції , що підвищує виживаність. Найкращий ефект зареєстрований при використанні комбінації IgG і IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), категорія доказів А]. Стандартний режим дозування - 3-5 мл / (кгхсут) 3 дні поспіль. При використанні імуноглобулінів найбільш оптимальні результати отримані під час ранньої фази шоку ( «теплий шок») і у пацієнтів з важким сепсисом (стан за шкалою APACHE II - 20-25 балів).

Профілактика тромбозу глибоких вен

Профілактика ТГВ нижніх кінцівок істотно впливає на результати лікування хворих з сепсисом (категорія доказів А). З цією метою використовують як нефракціонований, так і НМГ. Головні переваги НМГ - менша частота геморагічних ускладнень, слабкіше виражено вплив на функцію тромбоцитів, тривалу дію (можливість одноразового введення на добу).

Профілактика утворення стрес-виразок органів шлунково-кишкового тракту

Зазначений напрямок грає істотну роль в успішному результаті при лікуванні хворих з важким сепсисом і септичним шоком, оскільки летальність при кровотечах з стрес-виразок органів шлунково-кишкового тракту составлает 64-87%. Без проведення профілактичних заходів у хворих в критичному стані стрес-виразки виникають в 52,8%. Однак використання інгібіторів протонного насоса і блокаторів Н2-рецепторів гістаміну знижують ризик більш ніж в 2 рази (перша група препаратів ефективніше другий). Основний напрямок профілактики і лікування - підтримка pH в межах 3,5-6,0. Слід підкреслити, що крім вищевказаних препаратів важливу роль в профілактиці утворення стрес-виразок грає ентеральне харчування.

Екстракорпоральне очищення крові

Різні біологічно активні речовини і продукти метаболізму, які беруть участь у розвитку генералізованого запалення, - мішень для методів детоксикації, що особливо актуально при відсутності природного печінково-ниркового кліренсу в умовах ПОН. Перспективними вважають методи замісної ниркової терапії, здатні впливати не тільки на уремічні порушення у хворих з нирковою недостатністю, а й надавати позитивний вплив на інші зміни гомеостазу та органні дисфункції, що виникають при сепсисі, шоці і ПОН.

До теперішнього часу немає даних, що підтверджують необхідність застосування методів екстракорпорального очищення крові в якості одного з основних напрямків патогенетичної терапії сепсису і септичного шоку. Використання їх виправдано при ПОН з домінуванням ниркової.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Гемодіаліз

Суть методу - дифузія речовин малої молекулярної маси (до 5х10 ³ Так) через напівпроникну мембрану і видалення надмірної кількості рідини з організму за градієнтом тиску. Гемодіаліз широко застосовують для лікування хворих як з хронічною, так і гострої ниркової недостатності. Швидкість дифузії речовин експоненціально залежить від їх молекулярної маси. Наприклад, виведення олигопептидов відбувається повільніше їх синтезу.

Гемофільтрація

Гемофільтрація - ефективний спосіб видалення речовин з молекулярною масою 5х10 ³ - 5х10 ⁴ Та й єдиний спосіб виведення з організму великої групи біологічно активних речовин і метаболітів Метод заснований на конвекційному способі масопереносу. Крім адекватної корекції азотемии, в процесі гемофільтрації добре видаляються анафілатоксин СЗа, С5а, прозапальні цитокіни (ФНП-а, ІЛ-1b, 6 і 8), ß2-микроглобулин, міоглобін, паратгормон, лізоцим (молекулярна маса - 6000 Да), а- амілаза (молекулярна маса - 36 000-51 000 Да), креатинфосфокиназа, лужна фосфатаза, трансамінази і інші речовини. При гемофільтрації відбувається видалення амінокислот і плазмових білків (в тому числі імуноглобулінів і циркулюючих імунних комплексів).

Гемодіафільтрації

Гемодіафільтрації - найбільш потужний спосіб очищення крові, поєднує в собі дифузію і конвекцію (ті ГД і ГФ). Додатковий внесок в процес детоксикації вносить сорбція патологічних речовин на мембрані фільтра.

Плазмаферез

Плазмаферез (плазмаобмен, плазмафільтрація) також розглядають як можливий спосіб корекції генералізованого запалення у хворих з сепсисом і септичним шоком Оптимальним вважають застосування плазмаобмена в постійному режимі з видаленням 3-5 обсягів плазми і одночасним її заміщенням на свіжозамороженої, альбумін, колоїдні і кристалоїдні розчини. При коефіцієнті просіювання 1 в процесі плазмафільтраціі відбувається гарне видалення С-реактивного білка, гаптоглобіну, СЗ фрагмента комплементу, 1-антитрипсину, ІЛ-6, тромбоксану-В2, гранулоціт-стимулюючого фактора, ФНП. Використання сорбентів для очищення плазми самого пацієнта зменшує ризик зараження і знижує вартість процедури, оскільки зникає необхідність застосування чужорідних білків.

Застосування тривалої інфузії селеніту натрію (селеназа) 1000 мкг / сут ири важкому сепсисі призводить до зниження летальності.

Селен - незамінний мікроелемент, значення якого пов'язане з його ключовою роллю в антіоксідаітних системах клітин. Рівень селену в крові підтримується в межах 1,9-3,17 мкм / л. Потреба в селен 50 -200 мкг на добу. Причому вона залежить від доступності інших антиоксидантів і мікроелементів.

Селен потужний антиоксидант, компонент глютатіонпероксидази, фосфолінідглютатіонпероксідази, інших оксіредуктази і деяких трансферів. Глютатіонпероксидаза є найважливішою ланкою ендогенної антиоксидант.

Протягом останнього часу вивчається ефективність селену при критичних станах. Ці дослідження показали, що основними механізмами дії селену є:

• придушення гіперактивації NF-kB;
• зменшення активації комплементу;
• дію його в якості імуномодулятори, антиоксиданту і протизапального агента
• підтримання утилізації пероксидів;
• придушення ендотеліальної адгезії (зниження експресії ICAM-1, VCAM-2,
• Е-селектин, Р-селетин);
• захист ендотелію від кістородних радикалів (за допомогою селенпротеіна Р, що запобігає утворенню пероксінітріта з Про ₂, і NО).

Резюмуючи вищевикладене, можна визначити конкретні завдання інтенсивної терапії важкого сепсису:

• Гемодинамическая підтримка ЦВД 8-12 мм рт ст, середній АТ> 65 мм рт ст, діурез 0,5 мл / (кгхч), гематокрит> 30%, сатурація змішаної венозної крові> 70%.
• Респіраторна підтримка піковий тиск в дихальних шляхах <35 см вод ст, інспіраторна фракція кисню <60%, дихальний обсяг <10 мл / кг, неінвертірованное співвідношення вдиху до видиху.
• Глюкокортикоїди - «малі дози» (гідрокортизон 240-300 мг на добу).
• Активоване протеїн З 24 мкг / (кгхч) протягом 4 діб при важкому сепсисі (APACHE II> 25).
• Иммунокоррекция замісна терапія Пентаглобін.
• Профілактика тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.
• Профілактика утворення стрес-виразок органів шлунково-кишкового тракту застосування інгібіторів протонного насоса і блокаторів Н2-рецепторів гістаміну.
• Замісна терапія гострої ниркової недостатності.
• Нутритивная підтримка енергетична цінність харчування 25-30 ккал / кг маси тіла х діб), білок 1,3-2,0 г / (кг маси тіла х діб), дипептиди глутаміну 0,3-0,4 г / (кг х добу ), глюкоза - 30-70% від небілкових калорій, за умови підтримки глікемії <6,1 ммоль / л, жири - 15-50% від небілкових калорій.