Альбумін: переливання альбуміну

Найважливішим білком плазми є альбумін, розчини якого широко використовуються в хірургічній практиці. Досвід показує, що використання розчинів альбуміну є «золотим стандартом» трансфузійної терапії при критичних станах, спричинених гіповолемією та інтоксикацією.

Альбумін – це білок з відносно малою молекулою, молекулярна маса якого знаходиться в діапазоні 66 000-69 000 дальтон. Він легко вступає в сполуки як з аніонами, так і з катіонами, що визначає його високу гідрофільність. Розрахунки показали, що кожен грам альбуміну притягує 18-19 мл води з інтерстиціального у внутрішньосудинний простір. На практиці, через «капілярну витік» перелитого альбуміну, такі результати зазвичай не отримують.

Рівень альбуміну в нормальних умовах у дорослої людини становить 35-50 г/л, що становить 65% від загального білка. Він вибірково синтезується в печінці зі швидкістю 0,2 г/кг маси тіла на добу. У судинному руслі міститься 40% усіх альбумінів, решта 60% - в інтерстиціальному та внутрішньоклітинному просторах. Тим часом саме ці 40% альбуміну визначають 80% колоїдно-осмотичного тиску плазми крові.

Альбумін не тільки відіграє життєво важливу роль у підтримці колоїдно-осмотичного тиску плазми, але й виконує транспортну та детоксикаційну функції в організмі. Він бере участь у транспортуванні таких ендогенних речовин, як білірубін, гормони, амінокислоти, жирні кислоти, мінерали, а також зв'язує екзогенні токсичні речовини, що потрапляють в організм. Завдяки наявності тіолової групи, альбумін здатний зв'язувати та виводити з кровотоку вільні радикали. Крім того, він прискорює реакцію антиген-антитіло, сприяючи аглютинації антитіл на поверхні мембрани еритроцитів. Альбумін має велике значення в регуляції кислотно-осмотичного балансу, оскільки входить до складу буферної системи крові.

Від третини до половини всіх клітин печінки беруть участь у синтезі альбуміну за одиницю часу. Гормони (інсулін, кортизон, тестостерон, адренокортикотропний гормон, фактори росту та гормони щитовидної залози) здатні збільшувати швидкість синтезу альбуміну гепатоцитами, а стресові умови, сепсис, голодування, гіпертермія та старість уповільнюють цей процес. Синтезований альбумін потрапляє в кровообіг протягом двох хвилин. Період напіввиведення альбуміну становить від 6 до 24 днів, в середньому 16 днів. Оскільки всі три простори (внутрішньосудинний, інтерстиціальний та внутрішньоклітинний) знаходяться в організмі людини в динамічній рівновазі, внутрішньосудинний пул альбуміну постійно, зі швидкістю 4,0-4,2 г/(кг х добу), обмінюється з позасудинним пулом.

Різноманітність функцій, що виконуються альбуміном в організмі, служить основою для його використання в лікуванні різних патологій. Часто спостерігається переоцінка можливостей корекції рівня альбуміну в кровотоці реципієнта шляхом переливання розчинів донорського альбуміну різної концентрації, а також недооцінка небезпеки дефіциту альбуміну та необхідності його корекції шляхом багаторазових (не одноразових!) переливань його розчинів.

Основні показання до застосування альбуміну в хірургічній практиці:

• гостра масивна крововтрата;
• зниження рівня альбуміну в плазмі нижче 25 г/л;
• рівень колоїдно-осмотичного тиску плазми нижче 15 мм рт. ст. Виготовляються розчини альбуміну різної концентрації: 5%, 10%, 20%, 25%,
• розфасовані по 50, 100, 200 та 500 мл. Тільки 5% розчин альбуміну є ізоонкотичним (близько 20 мм рт. ст.), всі інші концентрації альбуміну вважаються гіперонкотичними.

Оптимальним рішенням при гострій масивній крововтраті є 5% розчин альбуміну. Однак, якщо трансфузійна терапія при гострій масивній крововтраті розпочата пізно або об'єм крововтрати великий і є ознаки геморагічного гіповолемічного шоку, то показано переливання 20% альбуміну в одну вену з одночасним введенням фізіологічного розчину в іншу, що має значні переваги для стабілізації гемодинамічних порушень.

Необхідність повторних переливань альбуміну та тривалість застосування залежать від цілей, які ставить лікар на початку терапії альбуміном. Як правило, метою є підтримка колоїдно-осмотичного тиску на рівні 20 мм рт. ст. або концентрації альбуміну в плазмі 25±5 г/л, що еквівалентно загальній концентрації білка крові 52 г/л.

Питання про доцільність використання гіперонкотичних розчинів альбуміну при різних формах шоку та в ситуаціях, коли немає вираженої гіповолемії та різко знижується колоїдно-осмотичний тиск, ще остаточно не вирішено. З одного боку, здатність альбуміну швидко підвищувати колоїдно-осмотичний тиск плазми та зменшувати кількість рідини в легеневому інтерстиціальному просторі може відігравати позитивну роль у профілактиці та лікуванні «шокової легені» або синдрому респіраторного дистрессу дорослих. З іншого боку, введення гіперонкотичних розчинів альбуміну навіть здоровим особам збільшує їх транскапілярне витікання альбуміну в інтерстиціальний простір з 5 до 15%, а у разі пошкодження легеневих альвеол спостерігається посилення цього явища. Одночасно спостерігається зниження виведення білка з легеневої паренхіми з лімфою. Отже, «онкотичний ефект» перелитого альбуміну швидко «витрачається» в результаті перерозподілу та накопичення альбуміну в інтерстиціальному просторі, що може призвести до розвитку інтерстиціального набряку легень. Тому слід бути дуже обережним в умовах нормального або дещо зниженого колоїдно-осмотичного тиску під час трансфузійної терапії шоку з введенням гіперонкотичних розчинів альбуміну.

Введення розчинів альбуміну протипоказано пацієнтам з артеріальною гіпертензією, тяжкою серцевою недостатністю, набряком легень та крововиливом у мозок через можливе посилення тяжкості цих патологічних станів внаслідок збільшення об'єму циркулюючої плазми. Наявність в анамнезі підвищеної чутливості до білкових препаратів також вимагає відмови від призначення препаратів альбуміну.

Реакції на введення препаратів альбуміну трапляються рідко. Побічні ефекти альбуміну найчастіше є наслідком алергії на чужорідний білок і проявляються гіпертермією, ознобом, уртикарним висипом або кропив'янкою, рідше - розвитком гіпотензії. Остання зумовлена наявністю в альбуміні активатора прекалікреїну, гіпотензивний ефект якого помітний при занадто швидкому введенні розчину. Побічні ефекти бувають ранніми - протягом двох годин від початку переливання (частіше при використанні 20-25% розчину альбуміну) та пізніми - через 1-3 дні.

Вітчизняні розчини альбуміну слід зберігати в холодильнику за температури 4-6°C. Зарубіжні препарати альбуміну цього не вимагають. Усі розчини альбуміну переливають лише внутрішньовенно. За необхідності розведення препарату як розріджувачі можна використовувати 0,9% розчин натрію хлориду або водний 5% розчин глюкози. Розчини альбуміну вводять окремо; їх не слід змішувати з гідролізатами білків або розчинами амінокислот. Препарати альбуміну сумісні з компонентами крові, стандартними фізіологічними розчинами та розчинами вуглеводів. Зазвичай швидкість переливання розчинів альбуміну у дорослих пацієнтів становить 2 мл/хв. У разі тяжкої гіповолемії (причини шоку) об'єм, концентрацію та швидкість переливання альбуміну необхідно адаптувати до конкретної ситуації. Ці параметри значною мірою залежать від реакції на трансфузійну терапію.

Порушення техніки трансфузії також може спричинити перевантаження кровообігу. Чим вища концентрація розчину альбуміну, що вводиться, тим повільніша швидкість його введення та тим ретельнішим має бути моніторинг стану реципієнта. Ризик розвитку побічних реакцій також зростає зі збільшенням концентрації розчину, що вводиться, особливо якщо у пацієнта є патологія імунних комплексів або алергічна схильність.

Перевантаження кровообігу зазвичай розвивається під час або одразу після переливання, характеризується задишкою, тахікардією, підвищенням артеріального тиску, акроціанозом та можливим розвитком набряку легень. Терапія передбачає припинення переливання, введення сечогінних засобів (внутрішньовенно), інтраназально або через маску - кисню, надання пацієнту піднятого положення головного кінця. Іноді вдаються до кровопускання в обсязі до 250 мл. Якщо ефекту немає, пацієнта переводять до відділення інтенсивної терапії.

Алергічні прояви лікують антигістамінними препаратами внутрішньом'язово або внутрішньовенно. У разі анафілактичних трансфузійних реакцій на альбумін необхідно припинити трансфузію, ввести кисень та внутрішньовенно ввести фізіологічний розчин з паралельним введенням адреналіну 0,3-0,5 мл розчину 1:1000 підшкірно. Адреналін можна ввести ще двічі з інтервалом 20-30 хвилин. При виникненні бронхоспазму – еуфілін, атропін, преднізолон. При неефективності терапії – термінове переведення до відділення інтенсивної терапії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]