Інфузійна терапія

Інфузійна терапія – це метод парентерального забезпечення організму водою, електролітами, поживними речовинами та ліками.

[ 1 ]

Інфузійна терапія: цілі та завдання

Метою інфузійної терапії є підтримка функцій організму (транспортних, метаболічних, терморегуляторних, видільних тощо), що визначаються ВЕО.

Цілями інфузійної терапії є:

• забезпечення нормального об'єму водних просторів та секторів (регідратація, дегідратація), відновлення та підтримка нормального об'єму плазми (відновлення об'єму, гемодилюція);
• відновлення та обслуговування ВЕО;
• відновлення нормальних властивостей крові (плинності, згортання, оксигенації тощо);
• детоксикація, включаючи форсований діурез;
• тривале та рівномірне введення препаратів;
• впровадження парентерального харчування (ПП);
• нормалізація імунітету.

Види інфузійної терапії

Відомо кілька видів інфузійної терапії: внутрішньокісткова (обмежена, можливий остеомієліт); внутрішньовенна (основна); внутрішньоартеріальна (допоміжна, для доставки ліків до місця запалення).

Варіанти венозного доступу:

• пункція вени – використовується для короткочасних інфузій (від кількох годин до доби);
• венесекція – коли є потреба в безперервному введенні ліків протягом кількох (37) днів;
• катетеризація великих вен (стегнової, яремної, підключичної, ворітної) – за належного догляду та асептики забезпечує інфузійну терапію тривалістю від 1 тижня до кількох місяців. Катетери пластикові, одноразові, 3 розмірів (за зовнішнім діаметром 0, 6, 1 та 1,4 мм) та довжиною від 16 до 24 см.

Методами інфузійної терапії можна вважати періодичне (струменеве) та безперервне (крапельне) введення розчинів.

Для струминного введення ліків використовуються шприци (Луер або Рекорд) зі скла або пластику; перевага надається одноразовим шприцам (зменшує ймовірність зараження дітей вірусними інфекціями, зокрема ВІЛ та вірусним гепатитом).

Наразі системи крапельної інфузійної терапії виготовляються з інертних пластмас і призначені для одноразового використання. Швидкість введення розчинів вимірюється краплями за 1 хв. Слід враховувати, що кількість крапель в 1 мл розчину залежить від розміру крапельниці в системі та поверхневого натягу, що створюється самим розчином. Так, 1 мл води містить у середньому 20 крапель, 1 мл жирової емульсії – до 30, 1 мл спирту – до 60 крапель.

Об'ємні перистальтичні та шприцеві насоси забезпечують високу точність та рівномірність введення розчину. Насоси мають механічний або електронний регулятор швидкості, яка вимірюється в мілілітрах на годину (мл/год).

Розчини для інфузійної терапії

Розчини для інфузійної терапії включають кілька груп: об'ємозамінні (волемічні); базові, есенціальні; коригувальні; препарати для парентерального харчування.

Препарати, що заміщують об'єм, поділяються на: штучні плазмозамінники (40 та 60% розчини декстрану, розчини крохмалю, гемодез тощо); природні (аутогенні) плазмозамінники (нативні, свіжозаморожені - СЗП або суха плазма, 5, 10 та 20% розчини альбуміну людини, кріопреципітат, білок тощо); власне кров, еритроцитарна маса або суспензія відмитих еритроцитів.

Ці препарати використовуються для заміщення об'єму циркулюючої плазми (ОЦП), дефіциту еритроцитів або інших компонентів плазми, для абсорбції токсинів, забезпечення реологічної функції крові та отримання осмотичного сечогінного ефекту.

Головною особливістю дії препаратів цієї групи є те, що чим більша їхня молекулярна маса, тим довше вони циркулюють у судинному руслі.

Гідроксиетилкрохмаль виробляється у вигляді 6- або 10% розчину у фізіологічному розчині (HAES-стерил, інфукол, стабізол тощо), має високу молекулярну масу (200-400 кД) і тому циркулює у судинному руслі тривалий час (до 8 днів). Використовується як протишоковий препарат.

Поліглюкін (декстран 60) містить 6% розчин декстрану з молекулярною масою близько 60 000 D. Готується у 0,9% розчині натрію хлориду. Період напіввиведення (T|/2) становить 24 години, залишається в кровообігу до 7 днів. Рідко застосовується у дітей. Протишоковий препарат.

Реополіглюкін (декстран 40) містить 10% розчин декстрану з молекулярною масою 40 000 D та 0,9% розчин натрію хлориду або 5% розчин глюкози (вказано на флаконі). T1/2 – 6-12 годин, тривалість дії – до 24 годин. Зверніть увагу, що 1 г сухого (10 мл розчину) декстрану 40 зв'язує 20-25 мл рідини, що надходить у судину з інтерстиціального сектора. Протишоковий препарат, найкращий реопротектор.

Гемодез містить 6% розчин полівінілового спирту (полівінілпіролідону), 0,64% хлориду натрію, 0,23% бікарбонату натрію, 0,15% хлориду калію. Молекулярна маса становить 8000-12 000 D. T1/2 становить 2-4 години, тривалість дії до 12 годин. Сорбент, має помірні детоксикуючі, осмотичні та сечогінні властивості.

В останні роки виявлено так званий декстрановий синдром, спричинений у деяких пацієнтів особливою чутливістю епітеліальних клітин легень, нирок та судинного ендотелію до декстранів. Крім того, відомо, що при тривалому застосуванні штучних плазмозамінників (особливо гемодезу) може розвинутися макрофагальна блокада. Тому використання таких препаратів для інфузійної терапії вимагає обережності та суворих показань.

Альбумін (5 або 10% розчин) є майже ідеальним об'ємозамінним засобом, особливо в інфузійній терапії шоку. Крім того, він є найпотужнішим природним сорбентом для гідрофобних токсинів, транспортуючи їх до клітин печінки, в мікросомах яких відбувається власне детоксикація. Плазму, кров та їх компоненти наразі використовують за суворими показаннями, переважно для замісних цілей.

Для введення лікарських та поживних речовин використовуються базові розчини. Розчини глюкози 5 та 10% мають осмолярність 278 та 555 мосм/л відповідно; pH 3,5-5,5. Слід пам'ятати, що осмолярність розчинів забезпечується цукром, метаболізм якого в глікоген за участю інсуліну призводить до швидкого зниження осмолярності введеної рідини та, як наслідок, загрози розвитку гіпоосмоляльного синдрому.

Розчини Рінгера, Рінгера-Локка, Гартмана, лактасол, ацесоль, дисоль, трисоль та інші є найближчими за складом до рідкої частини плазми людини та адаптовані для лікування дітей, містять іони натрію, калію, кальцію, хлору та лактату. Розчин Рінгера-Локка також містить 5% глюкози. Осмолярність 261-329 мосм/л; pH 6,0-7,0. Ізоосмолярний.

Коригувальні розчини використовуються у разі порушення іонного балансу та гіповолемічного шоку.

Фізіологічний 0,85% розчин хлориду натрію не є фізіологічним через надмірний вміст хлору і майже ніколи не використовується у маленьких дітей. Кислий. Ізоосмолярний.

Гіпертонічні розчини хлориду натрію (5,6 та 10%) у чистому вигляді застосовують рідко – при тяжкому дефіциті натрію (< 120 ммоль/л) або тяжкому парезі кишечника. Розчин 7,5% хлориду калію використовується лише для інфузійної корекції гіпокаліємії як добавка до розчину глюкози в кінцевій концентрації не більше 1%. Його не можна вводити в чистому вигляді (ризик зупинки серця!).

Для корекції ацидозу використовують розчини бікарбонату натрію (4,2 та 8,4%). Їх додають до розчину Рінгера, фізіологічного розчину хлориду натрію, рідше до розчину глюкози.

Програма інфузійної терапії

При складанні програми інфузійної терапії необхідна певна послідовність дій.

1. Встановити діагноз порушень ВЕО, звертаючи увагу на волемію, стан серцево-судинної, сечовидільної систем, центральної нервової системи (ЦНС), визначити ступінь та особливості дефіциту або надлишку води та іонів.
2. З урахуванням діагнозу визначають:
   1. мета та завдання інфузійної терапії (детоксикація, регідратація, лікування шоку; підтримка водного балансу, відновлення мікроциркуляції, діурез, введення лікарських засобів тощо);
   2. методи (струменевий, крапельний);
   3. доступ до судинного русла (пункція, катетеризація);
3. обладнання для інфузійної терапії (крапельниця, шприцевий насос тощо).
4. Зробити проспективний розрахунок поточних патологічних втрат за певний період часу (4, 6, 12, 24 години) з урахуванням якісної та кількісної оцінки тяжкості задишки, гіпертермії, блювання, діареї тощо.
5. Визначити дефіцит або надлишок позаклітинної води та електролітів, що розвинувся протягом попереднього аналогічного періоду часу.
6. Розрахуйте фізіологічну потребу дитини у воді та електролітах.
7. Підсумуйте обсяги фізіологічних потреб (ФП), існуючий дефіцит, прогнозовані втрати води та електролітів (перш за все, іонів калію та натрію).
8. Визначити ту частину розрахункового об'єму води та електролітів, яку можна ввести дитині за певний період часу, враховуючи виявлені обтяжуючі обставини (серцева, дихальна або ниркова недостатність, набряк мозку тощо), а також співвідношення ентерального та парентерального шляхів введення.
9. Співвіднесіть розраховану потребу у воді та електролітах з їх кількістю в розчинах, призначених для інфузійної терапії.
10. Виберіть вихідний розчин (залежно від провідного синдрому) та базовий розчин, яким найчастіше є 10% розчин глюкози.
11. Визначити необхідність введення препаратів спеціального призначення на основі встановленого синдромального діагнозу: кров, плазма, плазмозамінники, реопротектори тощо.
12. Визначити кількість струменевих та крапельних інфузій з визначенням препарату, об'єму, тривалості та частоти введення, сумісності з іншими препаратами тощо.
13. Детально опишіть програму інфузійної терапії, виписавши (на реанімаційних картках) порядок введення, враховуючи час, швидкість та послідовність введення препаратів.

Розрахунок інфузійної терапії

Перспективний розрахунок інфузійної терапії та поточних патологічних втрат (ПВП) води на основі точних вимірювань фактичних втрат (шляхом зважування підгузків, збору сечі та калу, блювотних мас тощо) за попередні 6, 12 та 24 години дозволяє визначити їх обсяг на майбутній період часу. Розрахунок також можна виконати приблизно за існуючими стандартами.

Дефіцит або надлишок води в організмі легко врахувати, якщо відома динаміка інфузійної терапії за минулий час (12-24 години). Найчастіше дефіцит (надлишок) позаклітинного об'єму (ПОО) визначається на основі клінічної оцінки ступеня дегідратації (гіпергідратації) та дефіциту (надлишку) МТ, що спостерігаються одночасно. При першому ступені дегідратації це 20-50 мл/кг, при другому - 50-90 мл/кг, при третьому - 90-120 мл/кг.

Для інфузійної терапії з метою регідратації враховується лише дефіцит МТ, що розвинувся протягом останніх 1-2 днів.

Розрахунок інфузійної терапії у дітей з нормо- та гіпотрофією базується на фактичній МТ. Однак у дітей з гіпертрофією (ожирінням) кількість загальної води в організмі на 15-20% менша, ніж у худих дітей, і така ж втрата МТ у них відповідає вищому ступеню зневоднення.

Наприклад: «товста» дитина віком 7 місяців має масу тіла 10 кг, за останні 24 години вона втратила 500 г, що становить 5% від дефіциту маси тіла та відповідає першому ступеня зневоднення. Однак, якщо врахувати, що 20% її маси тіла представлено додатковим жиром, то «безжирова» маса тіла становить 8 кг, а дефіцит маси тіла внаслідок зневоднення становить 6,2%, що вже відповідає його другому ступеня.

Допустимо використовувати калоричний метод розрахунку інфузійної терапії потреби у воді або в перерахунку на поверхню тіла дитини: для дітей до 1 року - 150 мл/100 ккал, старше 1 року - 100 мл/100 ккал або для дітей до 1 року - 1500 мл на 1 м ² поверхні тіла, старше 1 року - 2000 мл на 1 м ^2. Поверхню тіла дитини можна визначити за допомогою номограм, знаючи показники її зросту та МТ.

[ 2 ]

Об'єм інфузійної терапії

Загальний обсяг інфузійної терапії на поточну добу розраховується за формулами:

• для підтримки водного балансу: OB = FP, де FP – фізіологічна потреба у воді, OB – об’єм рідини;
• у разі зневоднення: ОК = ДВО + ТПП (у перші 6, 12 та 24 години активної регідратації), де ДВО – дефіцит об’єму позаклітинної рідини, ТПП – поточна (прогнозована) патологічна втрата води; після ліквідації ДВО (зазвичай з 2-го дня лікування) формула набуває вигляду: ОК = ФП + ТПП;
• для детоксикації: ОД = ФП + ОДО, де ОДО – об’єм добового діурезу з віком;
• при гострій нирковій недостатності та олігурії: ОД = ФД + ОП, де ФД – фактичний діурез за попередню добу, ОП – об’єм потовиділення за добу;
• з AHF I ступеня: охолоджуюча рідина = 2/3 AF; II ступінь: охолоджуюча рідина = 1/3 AF; III ступінь: охолоджуюча рідина = 0.

Загальні правила складання алгоритму інфузійної терапії:

1. Колоїдні препарати містять натрієву сіль і класифікуються як сольові розчини, тому їх об'єм слід враховувати при визначенні об'єму сольових розчинів. Загалом колоїдні препарати не повинні перевищувати 1/3 OJ.
2. У дітей раннього віку співвідношення розчинів глюкози та солі становить 2:1 або 1:1; у дітей старшого віку воно змінюється в бік переважання сольових розчинів (1:1 або 1:2).
3. Усі розчини слід розділяти на порції, об’єм яких зазвичай не перевищує 10-15 мл/кг для глюкози та 7-10 мл/кг для фізіологічних та колоїдних розчинів.

Вибір стартового розчину визначається діагнозом порушень ВЕО, волемією та завданнями початкового етапу інфузійної терапії. Так, при шоці необхідно вводити переважно волемічні препарати в перші 2 години, при гіпернатріємії – розчини глюкози тощо.

Деякі принципи інфузійної терапії

Інфузійна терапія з метою дегідратації поділяється на 4 етапи:

1. протишокові заходи (1-3 години);
2. поповнення ДВО (4-24 години, у разі тяжкого зневоднення до 2-3 днів);
3. підтримка ВЕО в умовах триваючої патологічної втрати рідини (2-4 дні і більше);
4. ПП (повне або часткове) або ентеральне лікувальне харчування.

Ангідремічний шок виникає при швидкому (години-дні) розвитку зневоднення II-III ступеня. При шоці параметри центральної гемодинаміки слід відновити протягом 2-4 годин шляхом введення рідини в об'ємі, що приблизно дорівнює 3-5% від об'єму кісткового мозку. У перші хвилини розчини можна вводити струменево або швидко крапельно, але середня швидкість не повинна перевищувати 15 мл/(кг*год). При децентралізації кровообігу інфузію починають з введення розчинів бікарбонату натрію. Потім вводять 5% розчин альбуміну або плазмозамінники (реополіглюкін, гідроксиетилкрохмаль), а потім або одночасно з фізіологічними розчинами. За відсутності значних порушень мікроциркуляції замість альбуміну можна використовувати збалансований фізіологічний розчин. Враховуючи наявність обов'язкового гіпоосмоляльного синдрому при ангідремічному шоці, введення в інфузійну терапію безелектролітних розчинів (розчинів глюкози) можливе лише після відновлення задовільних параметрів центральної гемодинаміки!

Тривалість 2-ї стадії зазвичай становить 4-24 години (залежно від типу зневоднення та адаптаційних можливостей організму дитини). Рідина вводиться внутрішньовенно та (або) перорально (OJ = DVO + TPP) зі швидкістю 4-6 мл/(кг год). При I стадії зневоднення переважно вводити всю рідину перорально.

При гіпертонічній дегідратації вводять 5% розчин глюкози та гіпотонічні розчини NaCl (0,45%) у співвідношенні 1:1. При інших видах дегідратації (ізотонічній, гіпотонічній) використовують 10% розчин глюкози та фізіологічну концентрацію NaCl (0,9%) у збалансованих сольових розчинах у тих самих співвідношеннях. Для відновлення діурезу використовують розчини хлориду калію: 2-3 ммоль/(кг/добу), а також кальцію та магнію: 0,2-0,5 ммоль/(кг/добу). Розчини солей двох останніх іонів найкраще вводити внутрішньовенно крапельно, не змішуючи в одному флаконі.

Увага! Дефіцит іонів калію усувається повільно (протягом кількох днів, іноді тижнів). Іони калію додають до розчинів глюкози та вводять у вену в концентрації 40 ммоль/л (4 мл 7,5% розчину KCl на 100 мл глюкози). Швидке, а особливо струменеве, введення розчинів калію у вену заборонено!

Цей етап завершується збільшенням маси тіла дитини, яке становить не більше 5-7% порівняно з початковим (до лікування).

3-й етап триває більше 1 доби та залежить від збереження або продовження патологічних втрат води (зі стільцем, блювотою тощо). Формула для розрахунку: ОВ = ФП + ТПФ. У цей період МТ дитини має стабілізуватися та збільшуватися не більше ніж на 20 г/добу. Інфузійну терапію слід проводити рівномірно протягом дня. Швидкість інфузії зазвичай не перевищує 3-5 мл/(кг·год).

Детоксикація за допомогою інфузійної терапії проводиться лише при збереженій функції нирок і включає:

1. розведення концентрації токсинів у крові та позаклітинній рідині;
2. збільшення швидкості клубочкової фільтрації та діурезу;
3. покращення кровообігу в ретикулоендотеліальній системі (РЕС), включаючи печінку.

Гемодилюція (розрідження) крові забезпечується використанням колоїдних та сольових розчинів у режимі нормо- або помірної гіперволемічної гемодилюції (НК 0,30 л/л, ОЦК > 10% від норми).

Діурез у дитини за умов післяопераційного, інфекційного, травматичного чи іншого стресу не повинен бути меншим за вікову норму. При стимуляції сечовипускання діуретиками та введенні рідини діурез може збільшитися в 2 рази (більше - рідше), при цьому можливе посилення порушень в іонограмі. МТ дитини не повинна змінюватися (що особливо важливо у дітей з ураженням центральної нервової системи, діабетичної системи). Швидкість інфузії в середньому становить 10 мл/кг*год), але може бути вищою при введенні невеликих об'ємів за короткий час.

Якщо детоксикації за допомогою інфузійної терапії недостатньо, не слід збільшувати об’єм рідини та діуретиків, а навпаки, включити до комплексу лікування методи еферентної детоксикації та екстракорпорального очищення крові.

Лікування гіпергідратації проводиться з урахуванням її ступенів: I - підвищення МТ до 5%, II - в межах 5-10% та III - більше 10%. Використовуються такі методи:

• обмеження (не скасування) споживання води та солі;
• відновлення об’єму циркулюючої крові (альбумін, плазмозамінники);
• застосування сечогінних засобів (манітол, лазикс);
• проведення гемодіалізу, гемодіафільтрації, ультрафільтрації або низькопотокової ультрафільтрації, перитонеального діалізу при гострій нирковій недостатності.

При гіпотонічній гіпергідратації може бути корисним попереднє введення невеликих об’ємів концентрованих розчинів (20-40%) глюкози, хлориду або бікарбонату натрію та альбуміну (за наявності гіпопротеїнемії). Краще застосовувати осмотичні діуретики. За наявності гострої ниркової недостатності показаний екстрений діаліз.

При гіпертонічній гіпергідратації ефективні діуретики (лазикс) на тлі обережного внутрішньовенного введення 5% розчину глюкози.

У разі ізотонічної гіпергідратації обмежують споживання рідини та кухонної солі, а також стимулюють діурез за допомогою Лазиксу.

Під час інфузійної терапії необхідно:

1. Постійно оцінюйте його ефективність на основі змін стану центральної гемодинаміки (пульс) та мікроциркуляції (колір шкіри, нігтів, губ), функції нирок (діурез), дихальної системи (ЧД) та центральної нервової системи (свідомість, поведінка), а також змін клінічних ознак зневоднення або гіпергідратації.
2. Обов'язковий інструментальний та лабораторний моніторинг функціонального стану пацієнта:

• щогодини вимірюються частота серцевих скорочень, частота дихання, діурез, об’єми, втрачені через блювоту, діарею, задишку тощо, а артеріальний тиск – за показаннями;
• 3-4 рази (іноді частіше) протягом дня вимірюють температуру тіла, артеріальний тиск та центральний венозний тиск;
• Перед початком інфузійної терапії, після її початкового етапу та далі щодня визначаються показники NaCl, вміст загального білка, сечовини, кальцію, глюкози, осмолярність, іонограма, параметри кислотно-лужного балансу та судинної екології, рівень протромбіну, час згортання крові (ЧЗК) та відносна густина сечі (ВГС).

3. Об’єм інфузії та її алгоритм підлягають обов’язковій корекції залежно від результатів інфузійної терапії. Якщо стан пацієнта погіршується, інфузійну терапію припиняють.
4. При корекції значних зрушень ВЕО рівень натрію в плазмі крові дитини не повинен зростати або знижуватися швидше, ніж на 1 ммоль/лгод (20 ммоль/л на добу), а індекс осмолярності не повинен зростати або знижуватися на 1 мосм/лгод (20 мосм/л на добу).
5. Під час лікування зневоднення або гіпергідратації маса тіла дитини не повинна змінюватися більше ніж на 5% від початкової ваги на добу.

Ємність для крапель не повинна містити більше % від добової розрахункової кількості апельсинового соку за один раз.

Під час проведення інфузійної терапії можливі помилки: тактичні (неправильний розрахунок ОЖ, ОІ та визначення компонентів ІТ; неправильно складена програма інфузійної терапії; помилки у визначенні швидкості ІТ, у вимірюванні параметрів артеріального тиску, центрального венозного тиску тощо; дефектні аналізи; безсистемний та неправильний контроль ІТ або його відсутність) або технічні (неправильний вибір доступу; використання неякісних препаратів; дефекти догляду за системами для переливання розчинів; неправильне змішування розчинів).

Ускладнення інфузійної терапії

1. локальні гематоми та некроз тканин, пошкодження сусідніх органів і тканин (під час пункції, катетеризації), флебіт та венозний тромбоз (через високу осмолярність розчинів, їх низьку температуру, низький pH), емболія;
2. водна інтоксикація, солона лихоманка, набряки, дилюційний ацидоз, гіпо- та гіперосмолярний синдром;
3. реакції на інфузійну терапію: гіпертермія, анафілактичний шок, озноб, порушення кровообігу;
4. передозування ліків (калію, кальцію тощо);
5. ускладнення, пов'язані з переливанням крові, трансфузійні реакції (30 хв - 2 год), гемолітичні реакції (10-15 хв і більше), синдром масивного переливання крові (більше 50% ОЦК за добу);
6. перевантаження системи кровообігу через надлишок введених розчинів, висока швидкість їх введення (набряк яремних вен, брадикардія, розширення меж серця, ціаноз, можлива зупинка серця, набряк легень);
7. набряк легень внаслідок зниження колоїдно-осмотичного тиску в плазмі та підвищення гідростатичного тиску в капілярі (гемодилюція водою понад 15% ОЦК).

Впровадження в широку медичну практику такої процедури, як інфузійна терапія, значно знизило рівень смертності дітей, але водночас породило низку проблем, які часто пов'язані з неточною діагностикою порушень ВЕО та, відповідно, неправильним визначенням показань, розрахунком об'єму та підготовкою алгоритму ІТ. Правильне виконання ІТ може значно зменшити кількість таких помилок.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]