Амілоїдоз та ураження нирок - Діагностика

Фізикальний огляд та висновки

Дані обстеження суттєво відрізняються у пацієнтів з різними типами амілоїдозу.

При вторинному амілоїдозі АА 80% пацієнтів звертаються за медичною допомогою під час початку нефротичного синдрому різного ступеня тяжкості. Основною скаргою таких пацієнтів є набряки різного ступеня тяжкості та симптоми захворювання, що сприяє розвитку амілоїдозу – ревматоїдного артриту, остеомієліту, періодичної хвороби тощо.

Найбільш важка та різноманітна клінічна картина характерна для AL-амілоїдозу. Основними симптомами ниркового амілоїдозу є задишка різного ступеня, ортостатичні явища, синкопальні стани, спричинені поєднанням серцевого амілоїдозу та ортостатичної гіпотензії; у пацієнтів зазвичай спостерігаються набряки, спричинені нефротичним синдромом та, меншою мірою, недостатністю кровообігу. Характерна значна втрата ваги (9-18 кг) через порушення м'язової трофіки у пацієнтів з периферичною амілоїдною полінейропатією. Іншою причиною втрати ваги є моторна діарея, що спостерігається у 25% пацієнтів через ураження амілоїдом кишкових нервових сплетень, рідше (4-5%) через синдром справжнього мальабсорбції. При обстеженні пацієнтів зазвичай виявляють збільшену печінку та/або селезінку. Печінка щільна, безболісна, з рівним краєм, часто гігантська.

Специфічною ознакою, що відрізняє АЛ-амілоїдоз від інших типів, є макроглосія та псевдогіпертрофія периферичних м'язів. Амілоїдна інфільтрація язика та під'язикової області спричиняє його різке збільшення. Він може не поміщатися в ротовій порожнині; порушуються жувальна та мовленнєва функції, пацієнти часто задихаються; мова стає нерозбірливою. На відміну від амілоїдної макроглосії, збільшення язика при гіпотиреозі та анемії зумовлене набряком інтерстиціальної тканини і, отже, не супроводжується значним ущільненням тканини язика та не порушує його функцію. Амілоїдна інфільтрація м'язів супроводжується їх псевдогіпертрофією - підвищеним м'язовим рельєфом зі значним зниженням м'язової сили.

Ще одним симптомом, специфічним для AL-типу амілоїдозу, є періорбітальна кровотеча, зазвичай провокована кашлем, напруженням, яку порівнюють з «єнотовими очима» або геморагічними «окулярами». Крововиливи далі прогресують, виникають при терті шкіри, голінні, пальпації живота, охоплюють значні ділянки тіла та провокують утворення трофічних порушень на шкірі, аж до пролежнів.

Клінічні прояви інших видів амілоїдозу залежать від первинної локалізації амілоїдних відкладень та їх поширеності, іноді значної, при цьому клінічна картина може нагадувати прояви AL-амілоїдозу.

Лабораторна діагностика амілоїдозу нирок

Клінічні аналізи крові виявляють стійке та значне підвищення ШОЕ, часто на ранніх стадіях захворювання. Анемія є рідкісним симптомом амілоїдозу, що розвивається переважно у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю. Майже у половини пацієнтів з АА- та АЛ-типами амілоїдозу спостерігається тромбоцитоз, який, поряд з появою еритроцитів з тільцями Жоллі в кровообігу, вважається проявом функціонального гіпоспленізму в результаті амілоїдного пошкодження селезінки.

Майже у 90% пацієнтів з AL-типом амілоїдозу в крові за допомогою звичайного електрофорезу виявляється моноклональний імуноглобулін (М-градієнт); більш інформативним є імуноелектрофорез з імунофіксацією. Концентрація М-градієнта у пацієнтів з первинним AL-амілоїдозом не досягає значень, типових для мієломної хвороби (>30 г/л у крові та 2,5 г/добу в сечі). Амілоїдоз AL-типу характеризується наявністю білка Бене-Джонса в сечі, найточнішим методом визначення якого є імуноелектрофорез з використанням імунофіксації. Також розроблено метод визначення вільних легких ланцюгів імуноглобулінів у крові, який найбільше підходить не тільки для високочутливої діагностики М-градієнта, але й для контролю перебігу захворювання та ефективності лікування.

Окрім імунофоретичного виявлення моноклональної гаммопатії, усім пацієнтам з амілоїдозом AL-типу проводиться мієлографічне дослідження з метою виявлення плазматичної клітинної дискразії, причини цього типу амілоїдозу: при первинному амілоїдозі кількість плазматичних клітин у середньому становить 5%, але у 20% пацієнтів вона перевищує 10%; при амілоїдозі, пов'язаному з мієломною хворобою, середня кількість плазматичних клітин перевищує 15%.

Інструментальна діагностика амілоїдозу нирок

Амілоїдоз, підозрюваний на основі клінічних та лабораторних даних, має бути підтверджений морфологічно шляхом виявлення амілоїду в біоптатах тканин.

Якщо є підозра на АЛ-амілоїдоз, проводиться пункційна та/або трепаногенна біопсія кісткового мозку. Підрахунок плазматичних клітин та фарбування на амілоїд допомагають диференціювати первинні та мієлома-асоційовані варіанти АЛ-амілоїдозу, а також діагностувати сам амілоїдоз. Позитивний результат тесту на амілоїд кісткового мозку спостерігається у 60% пацієнтів з АЛ-амілоїдозом.

Простою та безпечною діагностичною процедурою вважається аспіраційна біопсія підшкірної жирової клітковини, яка виявляє амілоїд у 80% випадків амілоїдозу AL-типу. До переваг цієї процедури, крім її інформативності, також належить рідкість кровотеч, що дозволяє використовувати цей метод у пацієнтів з порушеннями згортання крові (у пацієнтів з первинним амілоїдозом часто спостерігається дефіцит Х-фактора згортання крові, що може призвести до крововиливів).

Діагностика амілоїдозу нирок вимагає біопсії слизової оболонки прямої кишки, нирки та печінки. Біопсія слизової оболонки прямої кишки та підслизового шару дозволяє виявити амілоїд у 70% пацієнтів, а біопсія нирки – майже у 100% випадків. У пацієнтів із синдромом карпального каналу тканина, видалена під час її декомпресії, досліджується на амілоїд.

Біопсійний матеріал для виявлення амілоїду слід забарвлювати конго червоним. За допомогою світлової мікроскопії амілоїд виглядає як аморфна еозинофільна маса рожевого або оранжевого кольору, а за допомогою мікроскопії в поляризованому світлі виявляється яблучно-зелене світіння цих ділянок, яке зумовлене явищем подвійного заломлення. Забарвлення тіофлавіном Т, який визначає світло-зелену флуоресценцію, є більш чутливим, але менш специфічним, і тому для більш точної діагностики амілоїдозу рекомендується використовувати обидва методи забарвлення.

Сучасна морфологічна діагностика амілоїдозу включає не лише виявлення, а й типування амілоїду, оскільки його тип визначає терапевтичну тактику. Для типування найчастіше використовується проба з перманганатом калію. При обробці препаратів, забарвлених Конго червоним, 5% розчином перманганату калію, АА-тип амілоїду втрачає колір і властивість подвійного заломлення, тоді як AL-тип амілоїду їх зберігає. Використання лужного гуанідину дозволяє диференціювати АА- та AL-типи амілоїдозу за часом зникнення забарвлення препаратів, позитивних до Конго червоного, після їх обробки лужним гуанідином – протягом 30 хвилин (АА-тип) або 1-2 годин (не АА-тип). Однак методи забарвлення недостатньо надійні у встановленні типу амілоїду.

Найефективнішим методом типування амілоїду вважається імуногістохімічне дослідження з використанням антисироваток до основних типів амілоїдного білка (специфічний АТ проти AA-білка, легкі ланцюги імуноглобулінів, транстиретин та бета _-2- мікроглобулін).

Цінним методом оцінки амілоїдних відкладень in vivo є радіоізотопна сцинтиграфія з міченим ¹³¹¹ бета-компонентом сироватки крові. Метод дозволяє контролювати розподіл та об'єм амілоїду в органах і тканинах на всіх стадіях розвитку захворювання, в тому числі під час лікування. Принцип методу базується на тому, що мічений компонент Р сироватки крові специфічно та оборотно зв'язується з усіма типами амілоїдних фібрил і входить до складу амілоїдних відкладень у кількості, пропорційній їх об'єму, що візуалізується на серії сцинтиграм. У пацієнтів з діалізним амілоїдозом альтернативним сцинтиграфічним методом вважається використання радіоізотопно міченого бета ₂ -мікроглобуліну.