Амілоїдоз і ушкодження нирок: діагностика

Огляд і дані фізичного обстеження

Дані огляду істотно розрізняються у хворих з різними типами амілоїдозу.

При вторинному АА-амілоїдозі 80% хворих звертаються до лікаря в період виникнення нефротичного синдрому різного ступеня тяжкості. Основна скарга таких хворих - набряки різного ступеня і симптоми предрасполагающего до амилоидозу захворювання - ревматоїдного артриту, остеомієліту, періодичної хвороби та ін.

Ниболее важка і різноманітна клінічна картина характерна для AL-амілоїдозу. Основні симптоми амілоїдозу нирок - задишка різного ступеня, явища ортостатізм, синкопальні стани, обумовлені поєднанням амілоїдозу серця і ортостатичноїгіпотензії; зазвичай у хворих спостерігають набряки, зумовлені нефроітческім синдромом і в меншій мірі - недостатністю кровообігу. Характерна виражена втрата маси тіла (9-18 кг) через порушення трофіки м'язів у хворих з периферичної амілоїдних поліневропатією. Інша причина зниження маси тіла - моторна діарея, що спостерігається у 25% хворих внаслідок амілоїдного ураження нервових сплетінь кишечника, рідше (4-5%) через істинного синдрому порушеного всмоктування. При огляді хворих зазвичай виявляють збільшення печінки і (або) селезінки. Печінка щільна, безболісна, з рівним краєм, нерідко гігантська.

Специфічний ознака, що відрізняє AL-амілоїдоз від інших типів, - макроглоссия і псевдогіпертрофія периферичних м'язів. Інфільтрація амілоїдом язика і під'язикової області викликає різке збільшення його. Він може не вміщатися в ротовій порожнині; порушуються жувальна і мовна функції, хворі часто спостерігаєтся дисфагія; язик стає нечленороздільні. На відміну від амілоїдних макроглосія, збільшення язика при гіпотиреозі і анеміях обумовлено набряком проміжної тканини і, отже, не супроводжується значним ущільненням тканини язика і не порушує його функцію. Інфільтрація амилоидом м'язів супроводжується їх псевдогіпертрофії - посиленим м'язовим рельєфом при значному зниженні м'язової сили.

Ще один специфічний для AL-типу амілоїдозу симптомом - періорбітальна геморрагия, зазвичай провокується кашлем, напруженням, яку порівнюють з «очима єнота» або геморагічними «очками». Геморагії надалі прогресують, виникають при терті шкіри, гоління, пальпації живота, охоплюють значні ділянки тіла і провокують формування трофічних порушень на шкірі, аж до пролежнів.

Клінічні прояви інших типів амілоїдозу залежать від основної локалізації амілоїдних депозитів і їх поширеності, іноді значною, при цьому клінічна картина може нагадувати прояви AL-амілоїдозу.

Лабораторна діагностика амілоїдозу нирок

При клінічному дослідженні крові відзначають стійке і значне збільшення ШОЕ, нерідко вже в ранніх стадіях захворювання. Анемія - рідкісний симптом амілоїдозу, що розвивається переважно у хворих з хронічною нирковою недостатністю. Майже у половини хворих з АА- і AL-типами амілоїдозу виявляють тромбоцитоз, який поряд з появою в циркуляції еритроцитів з тільцями Жолли розглядають як прояв функціонального гіпоспленізма в результаті амілоїдного ураження селезінки.

Майже у 90% хворих з AL-типом амілоїдозу в крові виявляють моноклональних імуноглобулін (М-градієнт) при звичайному електрофорезі; більш інформативно застосування іммуноелектрофореза з іммунофіксаціей. Концентрація М-градієнта у хворих з первинним AL-амілоїдозом не досягає величин, властивих мієломної хвороби (> 30 г / л в крові і 2,5 г / сут в сечі). Для AL-типу амілоїдозу характерна наявність білка Бене-Джонса в сечі, найбільш точним методом визначення якого є іммуноелектрофорез із застосуванням іммунофіксаціі. Розроблено також метод визначення вільних легких ланцюгів імуноглобулінів в крові, найбільш придатний не тільки для високочутливої діагностики М-градієнта, але також моніторування перебігу хвороби та ефективності лікування.

Крім іммунофоретіческого виявлення моноклональній гаммапатіі всім хворим з AL-типом амілоїдозу з метою виявлення плазмоклеточной діскразіі - причини цього типу амілоїдозу, проводять дослідження мієлограми: при первинному амілоїдозі кількість плазматичних клітин становить в середньому 5%, однак у 20% хворих воно перевищує 10%; при амілоїдозі, асоційоване з миеломной хворобою, середня кількість плазматичних клітин перевищує 15%.

Інструментальна діагностика амілоїдозу нирок

Передбачуваний на підставі клінічних та лабораторних даних амілоїдоз необхідно підтвердити морфологічно виявленням амілоїду в біоптатах тканин.

При підозрі на AL-тип амілоїдозу виробляють пункцію і / або трепанобіопсію кісткового мозку. Підрахунок плазматичних клітин і забарвлення на амілоїд сприяють диференціації первинного та асоційованого з мієломою варіантів AL-типу амілоїдозу і, крім того, діагностиці самого амілоїдозу. Позитивний результат дослідження кісткового мозку на амілоїд відзначають у 60% хворих з AL-типом амілоїдозу.

Простий і безпечної діагностичної процедурою вважають аспірації-онную біопсію підшкірної жирової клітковини, при якій виявляють амілоїд в 80% випадків AL-типу амілоїдозу. До переваг цієї процедури крім інформативності відносять також рідкість розвитку кровотеч, що дозволяє використовувати цей метод у хворих з порушеннями згортання крові (хворі з первинним амілоїдозом нерідко мають дефіцит Х-фактора згортання, при якому можуть розвинутися геморагії).

Діагностика амілоїдозу нирок вимагає проведення біопсії слизової оболонки прямої кишки, нирки, печінки. Біопсія слизового і підслизового шару прямої кишки дозволяє виявити амілоїд у 70% хворих, а біопсія нирки - практично в 100% випадків. У пацієнтів з синдромом зап'ястного каналу дослідженню на амілоїд піддають тканину, вилучену при його декомпресії.

Біопсійний матеріал для виявлення амілоїду необхідно фарбувати конго червоним. При світловій мікроскопії амілоїд виглядає як аморфна еозинофільна маса рожевого або оранжевого кольору, а при мікроскопії в поляризованому світлі виявляють яблучно-зелене свічення цих ділянок, що обумовлено феноменом подвійного променезаломлення. Забарвлення тіофлавіном Т, при якій визначають світло-зелену флуоресценцію, більш чутлива, але менш специфічна, в зв'язку з чим для більш точної діагностики амілоїдозу рекомендують застосовувати обидва фарбувальних методу.

Сучасна морфологічна діагностика амілоїдозу включає не тільки виявлення, а й типування амілоїду, оскільки його тип визначає терапевтичну тактику. Для типування найбільш часто застосовують пробу з перманганатом калію. При обробці забарвлених Конго червоним препаратів 5% розчином перманганату калію АА-тип амілоїду втрачає забарвлення і втрачає властивість подвійного променезаломлення, тоді як AL-тип амілоїду зберігає їх. Використання лужного гуанидина дозволяє диференціювати АА- і AL-типи амілоїдозу за часом зникнення забарвлення конго рот-позитивних препаратів після їх обробки лужним гуанідином - протягом 30 хв (АА-тип) або 1 -2 години (не АА-тип). Однак фарбувальні методи недостатньо надійні в встановленні типу амілоїду.

Найбільш ефективним методом типування амілоїду вважають імуногістохімічне дослідження із застосуванням антисироваток до основних типів амілоїдного білка (специфічні AT проти АА-білка, легких ланцюгів імуноглобулінів, транстиретин і бета ₂ мікроглобуліну).

Цінним методом оцінки відкладень амілоїду in vivo є радіоізотопна сцинтиграфія з міченим ¹³¹ 1 сироватковим бета-компонентом. Метод дозволяє проводити моніторинг розподілу і обсягу амілоїду в органах і тканинах на всіх етапах розвитку хвороби, в тому числі і в процесі лікування. Принцип методу заснований на тому, що мічений сироватковий компонент Р специфічно і оборотно зв'язується з усіма типами амілоїдних фібрил і включається до складу відкладень амілоїду в кількості, пропорційній їх обсягу, що візуалізують на серії сцінтіграмм. У хворих з діалізних амілоїдозом альтернативним сцинтиграфически методом вважають використання міченого радіоізотопами бета ₂ мікроглобуліну.