Амілоїдоз і ушкодження нирок: лікування

За сучасними уявленнями, лікування амілоїдозу - це зменшення кількості білків-попередників (або, якщо можливо, їх видалення) з метою уповільнити або зупинити прогресування амілоїдозу. Несприятливий прогноз при природному перебігу амілоїдозу виправдовує застосування деяких агресивних лікарських режимів або інших радикальних заходів (хіміотерапія високих доз з подальшою пересадкою аутологічних стовбурових клітин у хворих з AL-амілоїдоз). Клінічне поліпшення, яке може бути досягнуто за допомогою цих видів лікування, полягає в стабілізації або відновленні функції життєво важливих органів, а також в запобіганні подальшої генералізації процесу, що збільшує тривалість життя хворих. Морфологічним критерієм ефективності лікування вважають зменшення відкладень амілоїду в тканинах, що в даний час можна оцінити, застосовуючи радіоізотопні сцинтиграфію з сироватковим бета-компонентом. Крім основних терапевтичних режимів, лікування амілоїдозу має включати симптоматичні методи, спрямовані на зменшення вираженості застійної недостатності кровообігу, аритмій, набрякла синдрому, корекцію гіпотензії або гіпертензії.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Лікування амілоїдозу АА типу

Мета лікування вторинного амілоїдозу - придушення продукції білка-попередника SAA, чого досягають лікуванням хронічного запалення, в тому числі і хірургічним шляхом (секвестректомія при остеомієліті, видалення частки легкого при бронхоектатичної хвороби), пухлини, туберкульозу. Особливе значення в даний час надають лікування ревматоїдного артриту, враховуючи його лідируюче положення серед причин вторинного амілоїдозу. При базисної терапії ревматоїдного артриту цитостатичними препаратами: метотрексатом, циклофосфамідом, хлорамбуцилом, - призначаються на тривалий термін (більше 12 міс), амілоїдоз розвивається рідше. У пацієнтів з уже розвинувся амілоїдозом лікування цитостатиками дозволяє в більшості випадків зменшити клінічні прояви амілоїдних нефропатії. В результаті лікування амілоїдозу відзначають зниження протеїнурії, купірування нефротичного синдрому, стабілізацію функцій нирок. У частини пацієнтів вдається запобігти розвитку хронічної ниркової недостатності або сповільнити її прогресування, що істотно покращує прогноз. Контроль ефективності лікування амілоїдозу цитостатиками - нормалізація концентрації С-реактивного білка в крові. Перспективним методом лікування, здатним витіснити традиційні цитостатики, вважають застосування інгібіторів ФНП-а.

Засіб вибору для лікування амілоїдозу АА при періодичної хвороби - колхіцин. При його постійному прийомі можна повністю припинити рецидивирование нападів у більшості хворих і забезпечити профілактику розвитку амілоїдозу. При розвиненому амілоїдозі тривалий (можливо, довічний) прийом колхіцину в дозі 1,8-2 мг / сут призводить до ремісії, що виражається в ліквідації нефротичного синдрому, зменшення або зникнення протеїнурії у хворих з нормальною функцією нирок. При наявності хронічної ниркової недостатності початкову дозу колхіцину зменшують в залежності від величини клубочкової фільтрації, хоча в разі зниження концентрації креатиніну в крові можливе підвищення дози до стандартної. Колхицин також запобігає рецидив амілоїдозу в трансплантованою нирці. Хворі добре переносять цей препарат. При диспепсії (найбільш частому побічний ефект колхіцину) немає необхідності у скасуванні засоби: вона, як правило, зникає самостійно або при призначенні ферментних препаратів. Довічний прийом колхіцину безпечний. Антіамілоідний ефект колхіцину заснований на його здатності в експерименті пригнічувати гострофазовий синтез білка-попередника SAA, блокувати утворення амілоідускоряющего фактора, що гальмує утворення фібрил амілоїду. Якщо ефективність колхіцину при амілоїдозі в рамках періодичної хвороби не викликає сумнівів, то є лише поодинокі роботи, які свідчать про його успішне застосування у хворих вторинним амілоїдозом. Припущення про те, що препарат можна ефективно використовувати для лікування АА-типу амілоїдозу в цілому, поки не доведено. Крім колхіцину, при АА-амілоїдозі застосовують диметил-сульфоксид, що викликає резорбцію амілоїдних відкладень. Однак використання його в високих дозах (не менше 10 г / добу), необхідних для успішного лікування, обмежено через вкрай неприємного запаху, який виходить від хворих при його прийомі. Сучасним препаратом, спрямованим на резорбцію амілоїду, є фібріллекс; його застосування виправдане в якості доповнення до основної терапії предрасполагающего захворювання або лікування колхіцином.

Лікування амілоїдозу AL-типу

При AL-типі амілоїдозу, як і при мієломної хвороби, мета лікування - придушення проліферації або повна ерадикація клону плазматичних клітин для зменшення продукції легких ланцюгів імуноглобулінів. Цього досягають при призначенні мелфалана в поєднанні з преднізолоном. Лікування продовжують 12-24 міс 4-7-денними курсами з інтервалом 4-6 тижнів. Доза мелфалана становить 0,15-0,25 мг / кг маси тіла на добу, преднізолону - 0,8 мг / кг маси тіла на добу. У хворих з хронічною нирковою недостатністю (СКФ менше 40 мл / хв) дозу мелфалана зменшують на 50%. При наявності ознак прогресування амілоїдозу через 3 міс лікування терапію необхідно припинити. Безсумнівним показником ефективності терапії через 12- 24 міс вважають зменшення протеїнурії на 50% без порушення функцій нирок, нормалізацію підвищеної до початку лікування концентрації креатиніну в крові, зникнення симптомів недостатності кровообігу, а також зменшення на 50% вмісту моноклонального імуноглобуліну в крові і сечі. Однак тривале (не менше 12 міс) лікування можна провести не у всіх хворих, оскільки прогресування хвороби може випереджати позитивний ефект мелфалана: він володіє мієлотоксичними властивостями, що може привести до розвитку лейкемії або міелодисплазії. Лікування амілоїдозу мелфаланом і преднізолоном по вказаній схемі дозволяє уникнути мієлотоксичності мелфалана: позитивного ефекту досягають у 18% хворих, причому кращі результати відзначають при НС без порушення функцій нирок і недостатності кровообігу. Тривалість життя пацієнтів, у яких розвинувся позитивну відповідь на лікування, складає в середньому 89 міс.

Останнім часом при AL-амілоїдозі (не тільки в рамках мієломної хвороби, але і при первинному амілоїдозі) все частіше застосовують більш агресивні схеми поліхіміотерапії з включенням вінкристину, доксорубіцину, циклофосфану, мелфалана, дексаметазону в різних комбінаціях. Останні дослідження свідчать про більшу ефективність хіміотерапії високих доз. Так, RL Comenzo і співавт. В 1996 р опублікували попередні результати лікування 5 хворих AL-амілоїдозом внутрішньовенними вливаннями мелфалана в дозі 200 мг / м ² поверхні тіла з подальшим введенням аутологічних стовбурових клітин (CD34 ⁺ ) крові. Аутологічні стовбурові клітини отримують методом лейкаферезу крові хворого після попередньої їх мобілізації з кісткового мозку під впливом введеного ззовні гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора. Однак важкий агранулоцитоз та інші ускладнення цієї терапії істотно обмежують застосування терапії надвисокими дозами мелфалана, зокрема, у хворих з недостатністю кровообігу. Низькі показники виживаності хворих AL-амілоїдозом не дозволяють з певністю оцінити ефективність цих схем. Застосування колхіцину для лікування AL-типу амілоїдозу виявилося неефективним.

Лікування амілоїдозу діалізного

Мета лікування - зменшення кількості білка-попередника шляхом збільшення кліренсу бета ₂ мікроглобуліну при проведенні сучасних методів очищення крові: високопоточних гемодіалізу на синтетичних мембранах, що дозволяє поліпшити абсорбцію р \, - мікроглобуліну, гемофільтрації, іммуносорбціі. При цих методах можна знизити концентрацію білка-попередника приблизно на 33%, що дозволяє відстрочити або загальмувати розвиток діалізного амілоїдозу. Однак єдиним по-справжньому ефективним способом лікування залишається трансплантація нирки. Після неї вміст бета ₂ мікроглобуліну знижується до нормальних значень, що супроводжується швидким зникненням клінічних ознак амілоїдозу, хоча відкладення амілоїду в кістках зберігаються довгі роки. Редукція симптомів захворювання, мабуть, пов'язана з протизапальною дією імуносупресивної терапії після трансплантації і, в меншій мірі, з припиненням процедур гемодіалізу.

Лікування спадкової амілоїдних нейропатії

Засіб вибору лікування ATTR-типу амілоїдозу - трансплантація печінки, при якій вдається видалити джерело синтезу амілоїдогенних попередника. Після цієї операції, якщо відсутні ознаки далеко зайшла невропатії, пацієнта можна вважати практично вилікуваною.

Замісна ниркова терапія

Оскільки хронічна ниркова недостатність - одна з основних причин смерті хворих системним амілоїдозом, проведення гемодіалізу або постійного амбулаторного перитонеального діалізу дозволяє поліпшити прогноз цих пацієнтів. Виживання хворих амілоїдозом при проведенні гемодіалізу, незалежно від його типу, порівнянна з виживанням хворих іншими системними захворюваннями і цукровим діабетом. При цьому хорошу і задовільну реабілітацію відзначають у 60% пацієнтів з АА- і AL-типами хвороби. Ураження серця і судин буває основною причиною смерті хворих амілоїдозом при проведенні гемодіалізу. Постійний амбулаторний ПД має деякі переваги перед гемодіалізом, оскільки немає необхідності в постійному судинному доступі, не виникає гіпотензії під час процедури діалізу, а у хворих з AL-типом амілоїдозу під час процедури можливе видалення легких ланцюгів імуноглобулінів. Трансплантація нирки однаково ефективна при обох типах системного амілоїдозу. П'ятирічна виживаність хворих і трансплантата становлять 65 і 62% відповідно і порівнянна з відповідними показниками в інших групах хворих з хронічною нирковою недостатністю.

Трансплантація нирки показана хворим з повільним прогресом амілоїдозу без ураження серця і шлунково-кишкового тракту. Амілоїдоз в трансплантованою нирці виникає, за різними даними, приблизно у 30% хворих, проте він стає причиною втрати трансплантата всього у 2-3% пацієнтів.