Амністія

Вищої фундаментальної функцією людського мозку є свідомість. На ньому базується пізнання реального світу всіх явищ в їх складній взаємодії і власної особистості, воно дозволяє людині інтегруватися в навколишній світ. Однак стан нашої свідомості не завжди ясне. Під впливом безлічі причин воно може порушитися або відключитися, і тоді людина стає абсолютно безпорадним. Іноді настає порушення одного або кількох видів орієнтування, таке частіше відбувається з людьми похилого віку. Вони раптом втрачаються в часі, не можуть зорієнтуватися на місцевості і, наприклад, повернутися додому, хоч як-небудь оцінити ситуацію, що склалася, не впізнають оточуючих, не можуть ідентифікувати себе. Деякі раптом перестають сприймати навколишній або повністю втрачають здатність тверезо міркувати, синтезувати свої думки, складно їх формулювати. Можуть виникнути проблеми з пам'яттю, часто в ній просто нічого не затримується.

Такі якісні зміни свідомості можуть стосуватися якоїсь однієї його сторони, а можуть бути присутніми всі разом, тоді хворому діагностують один з синдромів потьмарення (дезінтеграції) свідомості. До них відносяться: деліріозний, онейроідний, аментивний і сутінковий розлад свідомості. Всі ці синдроми мають одну загальну і характерну особливість - продуктивний контакт з хворим в момент затьмарення свідомості неможливий. Серед синдромів потьмарення свідомості найбільш глибоким ступенем його пошкодження характеризується саме аментивно розлад.

Аменція (відсутність розуму) - це в психіатрії така форма психотичного стану, гострий психоз, який характеризується грубою і всеосяжної дезориентировкой, втратою сприйняття навколишньої реальності і здатності до синтетичного мислення, що супроводжується моторним і мовним збудженням, що відрізняються безглуздістю і хаотичністю, уривчастими галюцинаторними переживаннями і сильною розгубленістю.

[1]

Причини посилення

Аменція, в більшості випадків, виникає у людей, тривалий час страждають важкими захворюваннями, що призводять до дистрофічних змін органів і тканин, а також - на тлі стрімко розвивається дії зовнішніх або внутрішніх токсичних речовин.

Фактори ризику розвитку даного виду дезінтеграції свідомості численні. Важкі форми аменции з вираженими симптомами бувають викликані сепсисом різного генезу, травмами голови з пошкодженням церебральних структур, їх нетравматичним ушкодженням, наприклад, онкологічними захворюваннями з метастазами в головний мозок. Аменція може розвинутися на тлі хронічної алкогольної або наркотичної інтоксикації, тиреотоксикозу, фенілкетонурії, ревматизму, важких інфекційних захворювань і глибоких порушень обміну речовин.

Короткі аментивні епізоди можуть спостерігатися у шизофреніків, лиць, які страждають біполярним рассройством. У аментивний синдром може плавно перейти делірій. А зворотний перехід, особливо в нічний час, вважається підтвердженням того, що аменция була викликана зовнішніми впливами.

Найбільш легкі форми аменции розвиваються при порушеннях електролітного балансу, наприклад, кишкових інфекціях з частою блювотою і діареєю, значних крововтратах, сильному фізичному перенапруженні.

Багато перераховані вище причинні фактори можуть запустити патогенез аменции. Оскільки даний синдром є гострим психозом, то в його розвитку особливого значення, з точки зору сучасної нейробіології, належить катехоламінів - дофаміну, норадреналіну, адреналіну. Точний механізм взаємодії їх при аменции не встановлено. Однак порушення їх рівноваги в синаптичної щілини і призводить до розвитку симптомів Аментивний синдрому.

Оскільки аменция розвивається при різних захворюваннях, точна статистика її поширеності не відома. Вона є досить частим супутникам важких інфекційних захворювань, вторинних новоутворень головного мозку і пухлинних інтоксикацій, черепно-мозкових травм. Наявність аменции вважається показником особливо тяжкого перебігу основного захворювання, часто - його термінальній стадії.

[2], [3], [4], [5], [6],

Симптоми посилення

Як стверджують фахівці, при всьому різноманітті симптоматики і раптової маніфестації Аментивний розлади можна визначити перші ознаки, що передують його розвитку. Хворі починають тривожиться, у них з'являються прикмети пригнобленого настрою, безсоння, їх охоплюють необгрунтовані нав'язливі думки іпохондричного характеру, якими вони діляться з лікуючим лікарем. За добу-дві, іноді за кілька годин афективні порушення стають вельми вираженими.

Симптоми, в більшості випадків розвиваються в такій послідовності: тривожний розлад (депресія), дещо рідше - манія → деперсоналізація і / або марення → онейроид → аменция.

Іноді аменция наступала, минаючи проміжні стадії, зі стану меланхолійної депресії або манії при наростанні симптомів потьмарення свідомості.

Аментивний хворого можна впізнати за зовнішнім виглядом: його міміка абсолютно не відповідає навколишніх умов і ситуації. На лиці у нього застигле вираз розгубленості і здивування, що межує зі страхом. Хворий постійно переводить відсутній погляд з одного об'єкта на інший, здається, що він нічого не бачить, осліп.

Лице бліде, губи пересохлі, потріскані, іноді з герпетическими або гнійними корочками. Мова абсолютно нескладна і не обтяжена змістом, що відображає незв'язність мислення. Вона часто складається з окремих слів, звуків, вигуків, вимовлених пацієнтом багаторазово з різною гучністю. Іноді при аменции відсутня мовна розірваність. Хворий граматично правильно будує фрази, проте, вони позбавлені будь-якого сенсу. Бувають моменти, коли хворий навіть може відповідати на питання, правда, не завжди, по суті. При тривалому перебігу синдрому тяжкість стану пацієнта не завжди однакова - то погіршується, то поліпшується.

У хворого виражена аутопсихическая і аллопсихический деперсоналізація - повністю втрачена внутриличностная орієнтація, а також тимчасово-просторова. Створюється враження, що він відділений від усіх невидимою стіною.

Емоційний стан швидко змінюється на полярне - хворий то веселиться, то плаче, поведінка також нестабільно - активність швидко змінюється апатією, яка тут же переривається піснями або монологами. У більшості вони монотонні і одноманітні.

Емоційний стан відбивається в його висловлюваннях, але вербальний контакт з хворим не встановлюється. Хворий не може ні на чому зосередитися, постійно перемикаючи уваги на різні об'єкти.

Мислення фрагментарне, причому його фрагменти ніяк не пов'язані один з одним.

Моторне збудження зазвичай обмежена межами ліжка хворого, він весь час щось чіпає, перекладає, вистачає проходять повз медпрацівників за поли халата, розкидав речі. Іноді хворі скочуються з ліжка і повзають або катаються по підлозі. Рухи хаотичні і безглузді. Хворі бувають агресивні до оточуючих і до самого себе - схильні до самоушкодження.

Відсутність здатності до зв'язного мислення позначається на те, що галюцинації та марення також мають фрагментарний характер. Повноцінна продукція не розвивається. Про це судять по висловлювань і рухам хворого.

Елементи спутаного свідомості іноді поєднуються з елементами делірію, який настає вночі.

Оскільки хворий позбавляється апетиту і весь час відмовляється від їжі і пиття, при тривалому перебігу розладу він досягає крайнього ступеня виснаження як фізичного, так і психічного.

Після одужання хворі нічого не пам'ятають про розладі (ретроградна амнезія).

За переважаючим симптомів виділяють кататонічну, галлюцинаторную і божевільну форму аменции.

[7], [8]

Ускладнення і наслідки

Легкі форми аменции можуть пройти безслідно, а при важких захворюваннях її розвиток говорить про несприятливий перебіг основної патології. Іноді аменция розвивається в термінальній стадії і закінчується летально.

Навіть видужали після тривалої хвороби хворі перебувають у вкрай виснаженому стані, вони втрачають практично весь свій досвід і навички, що були у них до початку хвороби. При сучасному рівні терапії аменция (без періоду подальшої астенії) триває не більше одного-двох місяців

Страждає пам'ять, когнітивні здібності. У деяких пацієнтів вони не відновлюються на колишньому рівні взагалі. Наслідком аменции може стати інвалідність.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Діагностика посилення

Специфічних досліджень, лабораторних або інструментальних, які могли б точно підтвердити діагноз Аментивний синдрому не існує. Такі дослідження можуть бути необхідні лише для визначення ступеня ушкодження організму основним захворюванням. Діагностують розлад, виходячи зі спостережень за хворим.

Головними діагностичними критеріями в даному випадку є незв'язність і дискретність мовлення, моторики, інших психічних функцій, повна безпорадність, а також зовнішній вигляд пацієнта, розгублене і здивоване вираження його лиця.

[16], [17], [18],

Диференціальна діагностика

Прояви аменции можна переплутати з іншими розладами, що відносяться до потьмарення свідомості. У них багато спільних рис, а продуктивний контакт з пацієнтом у всіх випадках не представляється можливим. Розрізняти же ці синдроми необхідно, щоб обрати необхідну тактику лікування.

Кататонічна аменция відрізняється нестійкістю і швидкої зміною поз, епізодичними деліриозними нападами ночами. Фрагментарністю мови, що відбиває цю особливість аменции.

Делірій відрізняється вираженою рухливістю, розвитком повноцінних рясних галюцинацій і відповідної божевільною трактуванням неіснуючих видінь. Проте хворий в основному зберігає орієнтування у власній особистості.

Онейроид (мрії, сон наяву) - в цьому стані зберігається здатність зв'язкових думок і суджень, відповідних розгортання онейроидного сценарію.

Сутінковий розлад свідомості відрізняється раптовим і короткочасним відмовою від навколишньої дійсності, а також збереженням звичних дій, які виконуються автоматично і приступообразно. Такі напади можуть бути еквівалентні епілептичних і розвиваються часто у лиць, які страждають на епілепсію або істерією.

Важливим діагностичним критерієм також є тривалий перебіг аменции в порівнянні з усіма іншими варіантами потьмареного свідомості. Епізоди делірію, онейроида і кататонії, як правило, не перевищують декількох днів, сутінкового розладу свідомості - годин. Аменіція ж триває тижнями.

Аменція і деменція - обидва ці поняття означають відсутність розуму, безумство. Однак настає деменція поступово, у людини спостерігається стійке зниження його когнітивних здібностей, втрата вже були навичок і накопиченого багажу знань. Такий розпад психічної діяльності настає найчастіше в похилому віці (сенільний деменція), рідше - в більш молодому, у людей, які тривалий час і регулярно зловживають алкоголем або наркотичними речовинами.

Астенічна сплутаність по суті є дуже слабо вираженою аменція, її легкою формою, для якої характерний ефект розгубленості і відсутність зв'язкового мислення, сильна стомлюваність. Епізоди короткочасні і не глибокі, частіше виявляються в дитячому віці. У дорослих можуть спостерігатися при отруєннях і крововтратах, інших причинах порушення водно-електролітного балансу.

Лікування посилення

Розвиток аменции вважається несприятливим прогностичним ознакою і вимагає термінового вжиття заходів, постійного лікарського контролю. Бажана госпіталізація пацієнта. Амбулаторне лікування можливе тільки при легкому перебігу синдрому (астенічної сплутаності).

З огляду на, що пацієнт і до настання аменции часто перебуває у виснаженому стані, а в період розладу починає відмовлятися від їжі і води, його необхідно примусово годувати.

Лікування спрямоване, насамперед, на стабілізацію стану за основним соматичного захворювання, а також - зняття синдрому аменции за допомогою психотропних препаратів.

Ліки, покликані стабілізувати психічний стан, підбираються з урахуванням соматичного захворювання пацієнта і переважної симптоматики синдрому.

Найбільш часто для купірування симптомів аменции використовується Аминазин. Перший антипсихотик як і раніше актуальний завдяки чиниться їм вираженого дозозалежного седативного впливу. На тлі седатации відбувається придушення умовних рефлексів: перш за все моторних - наступальних і оборонних, взагалі зменшується мимовільна рухова активність за допомогою розслаблюючої дії на кісткову мускулатуру. Хворий перестає активно реагувати на галюциногенні стимули, вигадану небезпеку. Препарат значно зменшує продуктивну симптоматику - марення, галюцинації, послаблює тривогу і напругу, а з часом зовсім усуває дані прояви.

Важливим якістю Аміназину є його здатність блокувати дофаминергические і адренергічні рецептори головного мозку. Препарат зменшує викид адреналіну, знижує, а іноді досить швидко повністю усуває багато ефекти, викликані його надлишком, крім гипергликемического.

Крім цього, Аміназин надає протиблювотну, антипіретична, помірну протизапальну, ангіопротекторну і антигістамінну дію.

Препарат показаний хворим з галюцинаціями, маренням, кататонією, манією, при підвищеному руховому порушенні, пов'язаному з тривогою і страхом, підвищеному м'язовому тонусі. Він ефективний при сильних болях в поєднанні з знеболюючими препаратами. При завзятій безсонні його застосовують одночасно з транквілізаторами і снодійними засобами. Він показаний хворим з новоутвореннями при проходженні курсу хіміотерапії і радіотерапії. Його можна використовувати при дерматозах, що супроводжуються болісним сверблячкою.

При цьому як побічний ефект Аминазин може викликати кропивницю і набряки алергічного генезу, а також сенсибілізацію до ультрафіолетових променів. Цей препарат досить часто викликає нейролептичний синдром або депресивний розлад, такі ефекти купіруються зниженням дози препарату і прийомом в поєднанні з холінолітиками. Наприклад, може бути призначений тригексифенідилу гідрохлорид, який здатний запобігати або купірувати екстрапірамідні порушення, що виникають при прийомі антипсихотиків.

При терапії аміназином необхідно контролювати показники крові, печінкові і ниркові індекси. Цей препарат не застосовується при гострих мозкових травмах, дисфункції печінки та нирок, патологіях кровотворення, декомпенсованих органічних патологіях серця і гіпотиреозі, злоякісних процесах, які зачіпають головний і спинний мозок, а також - не призначається пацієнтам в коматозному стані.

Аміназин призначають у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій тричі на добу, початкова доза становить 100-150мг. Її розводять в 2-5мл фізіологічного розчину або новокаїнової розчині (0,25-0,5%). Розведення необхідно для того, щоб попередити виникнення хворобливих інфільтратів. Ін'єкцію рекомендується виконати в глибокий м'язовий шар.

Для купірування гострих симптомів препарат може бути призначений внутрішньовенно: 25 або 50 мг Аміназину розчиняють в 10-20мл розчину глюкози (5% -ного). Вводять протягом п'яти хвилин. Це приблизні дозування, оскільки дозування здійснюється індивідуально від віку і основного захворювання пацієнта. Іноді Аминазин може бути протипоказаний.

Тоді призначають внутрішньовенні ін'єкції 30% розчину тіосульфату натрію, який іноді використовується і в поєднанні з аміназином. Препарат має виражену антитоксичну дію проти внутрішніх і зовнішніх токсинів, крім того, він має здатність зменшувати симптоми запалення і реакцій сенсибілізації.

Призначають по 20мл у поєднанні з аміназином, без останнього - 30мл одночасно з 5мл магнію сульфату (25% -ного), який заспокоює і надає снодійну дію, крім того, знімає спазми і помірно знижує артеріальний тиск. При відсутності Аміназину разом з введенням сульфату магнію і натрію призначають в якості анальгетика Омнопон (2% -ний), підшкірно 1 мл.

Іноді таким хворим призначають внутрішньовенно або внутрішньом'язово Діазепам - потужний бензодіазепінових анксіолітик, що володіє здатністю купірувати судоми, розслабляти мускулатуру, забезпечувати снодійний ефект. Дія даного препарату базується на його здатності підсилювати центральну функцію гальмування, яку забезпечує γ-аміномасляна кислота, за рахунок чого снижется збудження, нервове напруження, йде відчуття тривоги і страху, нав'язливі думки іпохондричного змісту, пригнічений або істеричний стан. Марення і галюцинації за допомогою даного препарату не усуваються. Тому він не призначається пацієнтам з такими провідними симптомами.

Крім того, Діазепам розслабляючи діє на мускулатуру (знімає судоми), збільшує больовий поріг, чинить антигістамінну дію, знижує тиск. Ефекти препарату залежать від прийнятої дози: нізкодозірованний (до 15мг на добу) прийом забезпечує стимуляцію центральної нервової системи, високодозованих - заспокоює. Діазепам несумісний з алкоголем і іншими бензодіазепінами. Приймаючи цей препарат, не потрібно збивати високу температуру за допомогою парацетомолу, оскільки в такому поєднанні сповільнюється елімінація диазепамом і висока ймовірність передозування. При одночасному прийомі з знеболюючими і спазмолітиками дані ефекти потенціюється, що може призвести до зупинки дихання. Тривалий курс препарату вимагає поступового скасування, різке припинення прийому може викликати деперсоналізацію. Можливі парадоксальні побічні ефекти. Середня разова доза становить 20-30 мг.

Пацієнтам з вираженою тривожністю і без галюцинаторно-маревного компонента, може бути призначена терапія іншим бензодіазепіном - феназепаму, який добре усуває тривогу і душевний біль. При прийомі даного препарату симптоми зазвичай пропадають в такій послідовності - зникає внутрішнє психічне напруження і занепокоєння, потім пропадають симптоми соматопсихической деперсоналізації, пізніше - аутопсихическая ознаки. Феназепам, як і інші препарати його групи діє на бензодіазепінових рецепторів, знижує ймовірність конвульсій, забезпечує швидке засинання і повноцінний нічний відпочинок. Він підсилює дію інших заспокійливих і протисудомних засобів. Короткочасний прийом препарату практично не призводить до синдрому відміни при припиненні прийому. Його призначають по 5-8мг перорально на добу.

Хворим з органічними ушкодженнями центральної нервової системи призначають ноотропи, які дуже ефективно усувають затьмарення свідомості. Найбільш ефективні краплинні інфузії Пірацетаму. Препарат діє безпосередньо на головний мозок, покращуючи нейрональне обмін за допомогою нормалізації синаптичної провідності, приводячи в рівновагу процеси збудження і гальмування, нормалізує реологічні властивості крові (надаючи антиагрегантну і ерітропоетіческой дію), за допомогою чого поліпшується її циркуляція в судинах головного мозку. Завдяки таким властивостям при прийомі препарату відновлюється здатність до інтелектуальної діяльності. Пацієнт починає запам'ятовувати, пізнавати, навчатися, здобувати втрачені навички. Пірацетам не має права продовжувати просвіт судин, захищає їх від наслідків інтоксикації і кисневого голодування. Пацієнтам з порушенням функції нирок потрібна корекція дози. В якості побічних ефектів може збільшуватися нервозність, з'явитися гиперкинез, пригнічений настрій, сонливість, астенія та інші парадоксальні ефекти, а також - алергічні реакції різного роду і збільшення маси тіла, що в нашому випадку навіть добре. Препарат призначають по 6-8г на добу, а важким хворим дозу можуть збільшити в 2-2,5 рази.

Профілактика

Аменція розвивається рідко і є супутницею важких захворювань. Спеціальні профілактичні заходи для запобігання розвитку даного синдрому потьмарення свідомості не передбачені, проте, ведення здорового способу життя, своєчасне виявлення і лікування захворювань дозволяє підвищити ймовірність того, що вдасться уникнути станів важкої інтоксикації, що викликає затьмарення свідомості.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Прогноз

Аменція є несприятливою ознакою розвитку основного захворювання, проте, при сучасних методах лікування хворого в більшості випадків вдається вивести з цього стану.

Прогноз повністю залежить від захворювання, на тлі якого виник синдром.

[25], [26]