Арахнодактилія

Арахнодактилія – це фенотипова ознака кистей і стоп, при якій пальці виглядають надмірно довгими та тонкими («павукові пальці»). Сама по собі арахнодактилія не є діагнозом, але часто служить зовнішнім маркером спадкових порушень сполучної тканини та метаболічних розладів. Найбільш відомими асоціаціями є синдром Марфана, вроджена контрактурна арахнодактилія (синдром Білса) та класична форма гомоцистинурії. Тому виявлення арахнодактилії завжди вимагає клінічного контексту та планового подальшого обстеження. [1]

Цей термін використовується як в описовій ортопедичній практиці, так і в генетиці, де він є частиною систематичної шкали ознак для підозри на синдром Марфана та пов'язані з ним стани. Зовнішні ознаки доповнюють функціональні проби, оцінку пропорцій тіла, постави та рухливості суглобів, а також офтальмологічні та кардіологічні дані. Правильна інтерпретація важлива, оскільки вона визначає показання до візиту до генетика та ехокардіографічного моніторингу аорти. [2]

Як розпізнати: «тест зап'ястя» та «тест великого пальця»

Існує два простих клінічних тести. «Тест зап'ястя» (симптом Уокера-Мердока) вважається позитивним, якщо великий палець і мізинець однієї руки, обхоплюючи зап'ястя іншої руки, перекривають один одного дистальними фалангами. «Тест великого пальця» (симптом Штейнберга) є позитивним, якщо великий палець, повністю стиснутий усередині кулака, виступає за ліктьовий край кисті. Ці тести включені до системного підрахунку ознак згідно з переглянутою нозологією Гента синдрому Марфана. [3]

Важливо розуміти обмеження цих тестів: позитивні тести самі по собі не встановлюють конкретного діагнозу та зустрічаються за різних станів, включаючи здорових людей з астенічним типом статури. Вони стають клінічно значущими у поєднанні з іншими ознаками патології сполучної тканини (деформації грудної клітки, сколіоз, видовжений тип статури, міопія, дисплазія клапанів) та з результатами інструментальних обстежень. [4]

Основні причини: від синдрому Марфана до гомоцистинурії

Синдром Марфана є найпоширенішим асоціюванням з арахнодактилією. Його діагноз базується на переглянутих Гентських критеріях 2010 року, які підкреслюють дві ключові ознаки – розширення кореня аорти та вивих кришталика. Генетично синдром пов'язаний з патогенними варіантами гена FBN1, але клінічні рішення приймаються на основі комбінації даних, а не одного симптому. [5]

Вроджена контрактурна арахнодактилія (синдром Білса-Гехта) спричинена патогенними варіантами гена FBN2. Окрім довгих, тонких пальців, вона характеризується вродженими згинальними контрактурами великих і малих суглобів, спаденими вушними раковинами, м’язовою гіпотонією та худорлявою статурою. На відміну від синдрому Марфана, ураження аорти зустрічається рідше, але все ж рекомендується моніторинг серцевої діяльності. Успадкування є аутосомно-домінантним, причому до 50 відсотків випадків виникають de novo. [6]

Класична гомоцистинурія, спричинена дефіцитом цистатіонін-бета-синтази, може імітувати «марфаноїдний» фенотип: арахнодактилія, високий зріст, деформації грудної стінки та вивих кришталика. Однак вона класифікується як вроджене порушення метаболізму амінокислот і потребує біохімічного підтвердження (підвищений рівень гомоцистеїну та метіоніну) та метаболічної терапії (піридоксин, бетаїн, обмеження метіоніну). Лабораторні тести та інший профіль ускладнень (тромбоз) допомагають диференціювати її від синдрому Марфана. [7]

Диференціальна діагностика та тривожні прапорці

Коли у дитини або дорослого довгі, тонкі пальці, лікар оцінює весь фенотип: пропорції тіла, гнучкість суглобів, зір, серце та аорту, шкіру та неврологічний статус. Наявність вивиху кришталика, тяжкої міопії, деформацій грудної клітки та високих балів за шкалою Гента збільшує ймовірність синдрому Марфана та вимагає ехокардіографії та консультації генетика. [8]

Синдром Білса характеризується тріадою: арахнодактилія + вроджені контрактури + характерні вушні раковини, часто з негативним сімейним анамнезом (de novo). Підтвердження проводиться за допомогою секвенування FBN2; додаткові обстеження включають оцінку хребта, грудної клітки та ехокардіографію за показаннями. Рання реабілітація важлива для запобігання вторинним деформаціям. [9]

Гомоцистинурію підозрюють, коли арахнодактилія пов'язана з підвивихом кришталика, тромбозом, когнітивними порушеннями та остеопорозом. Скринінг починається з визначення рівня гомоцистеїну та метіоніну в плазмі, а підтвердження досягається за допомогою молекулярного тестування гена CBS. Виявлення важливе, оскільки деякі форми реагують на терапію піридоксином та бетаїном, що знижує ризик судинних ускладнень. [10]

Як пройти обстеження: від клінічного огляду до генетики та біохімії

Базове обстеження при арахнодактилії включає: (1) клінічне обстеження з тестами Штейнберга та Вокера-Мердока та розрахунок системного балу; (2) офтальмологічне обстеження (щілинна лампа, оцінка кришталика); (3) ехокардіографію для виключення розширення кореня аорти та клапанних аномалій; (4) біохімічний скринінг за підозри на гомоцистинурію; (5) генетичне тестування, починаючи з цільових генів FBN1, FBN2 або панелей, якщо картина неясна. Такий порядок допомагає швидко диференціювати ключові причини та обрати тактику. [11]

Генетичне підтвердження покращує прогноз для пацієнта та його родини. Патогенні варіанти FBN2 виявляються при синдромі Білса, а FBN1 – при синдромі Марфана. В останні роки були опубліковані дані про нові варіанти FBN2 та розширення фенотипу, що підтверджує корисність сучасних панелей секвенування у сумнівних випадках. [12]

Лікування та спостереження: що дійсно допомагає

Немає специфічної терапії, спрямованої на певний фенотип, тому стратегія базується на основній причині. При синдромі Марфана, якщо присутнє розширення кореня аорти, призначається медикаментозна профілактика (бета-блокатори або блокатори рецепторів ангіотензину за показаннями) та регулярний ехокардіографічний моніторинг; рішення про проведення операції приймається на основі встановлених порогів діаметра. Обмеження щодо контактних видів спорту обговорюються індивідуально. [13]

При синдромі Білса ключовими є ортопедичні та реабілітаційні підходи: рання фізіотерапія, м’які шини та ортези, а також хірургічна корекція контрактур у випадках тяжкого функціонального обмеження. Кардіологічний моніторинг проводиться з огляду на нижчий, але не нульовий, ризик серцево-судинної патології. Сім’ям рекомендується генетичне консультування щодо аутосомно-домінантного успадкування. [14]

Лікування гомоцистинурії спрямоване на зниження рівня гомоцистеїну: прийом піридоксину (вітаміну B6), бетаїну, фолатів та ціанокобаламіну за показаннями, а також дієта з обмеженням метіоніну. Ця терапія знижує ризик тромбозу та може стабілізувати офтальмологічні проблеми, тому рання діагностика є особливо важливою. [15]

Коли негайно звернутися до лікаря

Біль у грудях, задишка, раптова слабкість або неврологічні симптоми — можливі ознаки аортальної події у пацієнтів з підозрою на синдром Марфана — потребують термінової консультації. Раптове порушення зору (сублукація кришталика) та симптоми тромбозу, пов’язані з гомоцистинурією, також потребують термінової уваги. При будь-якому «марфаноїдному» фенотипі з арахнодактилією первинний огляд у терапевта або педіатра має завершитися направленням до кардіолога, офтальмолога та генетика. [16]

Коротка таблиця: які поширені причини арахнодактилії?

Знак	Синдром Марфана (FBN1)	Синдром Білса, вроджена контрактуральна арахнодактилія (FBN2)	Гомоцистинурія (ГЦБ)
Спадщина	Аутосомно-домінантний	Аутосомно-домінантний	Аутосомно-рецесивний
Основні характеристики	Розширення аорти, вивих кришталика, високий системний рівень	Вроджені контрактури, «здавлені» вуха, худорлявість	Вивих кришталика, тромбоз, когнітивні та кісткові проблеми
Роль арахнодактилії	Поширений системний симптом	Ключова зовнішня особливість	Можливий марфаноїдний фенотип
Підтвердження	Гентські критерії + FBN1	Клініка + FBN2	Гомоцистеїн/метіонін + КБС

Джерела для таблиці: Переглянуті критерії Гента, GeneReviews для дефіциту CCA та CBS. [17]

Висновки

Арахнодактилія — це не діагноз, а важливий орієнтир, який спрямовує лікаря та пацієнта до наступного кроку. Алгоритм простий: підтвердити фенотип за допомогою клінічних тестів, оцінити стан очей та серця, виключити метаболічні причини та провести цілеспрямоване генетичне тестування. Такий підхід дозволяє своєчасно розпізнати синдром Марфана, синдром Білса або гомоцистинурію та розпочати ефективний моніторинг і лікування. [18]