Аутоімунні гемолітичні анемії з неповними тепловими аглютинінами

Аутоімунна гемолітична анемія з неповними теплими аглютинінами є найпоширенішою формою у дорослих та дітей, хоча в останніх, за деякими даними, пароксизмальна холодова гемоглобінурія зустрічається не менш часто, але діагностується рідше. У дітей аутоімунна гемолітична анемія з неповними теплими аглютинінами найчастіше буває ідіопатичною, імунодефіцитні синдроми та ВКВ є найпоширенішими причинами вторинної аутоімунної гемолітичної анемії. У дорослих ця форма аутоімунної гемолітичної анемії часто супроводжує інші аутоімунні синдроми, ХЛЛ та лімфоми.

Антитіла при аутоімунній гемолітичній анемії з неповними теплими аглютинінами належать до класу IgG і не здатні фіксувати комплемент. Відповідно, еритроцити видаляються з кровотоку шляхом їх зв'язування та еритрофагоцитозу, переважно в селезінці. За специфічністю антитіла часто спрямовані проти детермінант, пов'язаних з комплексом резус-антигену.

Клінічна картина аутоімунної гемолітичної анемії з неповними теплими аглютинінами складається з анемічного синдрому (блідість, слабкість, серцебиття) та гіпербілірубінемії (жовтяниця, потемніння сечі, зрідка - синдром згущення жовчі: біль у правому підребер'ї, різке збільшення печінки та жовчного міхура, перерозтягнутих товстим нашаруванням жовчі). Рідше спостерігаються біль у животі та попереку, більш характерний для внутрішньосудинного гемолізу.

Лабораторні характеристики аутоімунної гемолітичної анемії включають:

• зниження рівня гемоглобіну та гематокриту;
• гіпербілірубінемія;
• підвищена кількість ретикулоцитів.

На початку гемолізу та під час епізодів його посилення типовим є гіперлейкоцитоз, часто до 20-25x10 ⁹ /л зі зсувом вліво. На початку аутоімунної гемолітичної анемії іноді реєструється ретикулоцитопенія через швидке очищення ретикулоцитів антитілами та уповільнену гіперплазію та гіперпроліферацію еритроїдного ряду кісткового мозку у відповідь на гемоліз. Кількість тромбоцитів зазвичай нормальна або незначно підвищена. Зниження концентрації тромбоцитів нижче 100x10 ⁹ /л призводить до необхідності виключення синдрому Фішера-Еванса, при якому аутоімунна гемолітична анемія поєднується з ІТП. Синдром Фішера-Еванса значно стійкіший до терапії, ніж «проста» аутоімунна гемолітична анемія. На початку аутоімунної гемолітичної анемії вміст білірубіну підвищений за рахунок як його прямої, так і непрямої фракцій; пізніше, через підвищену експресію білка MDR, домінує непрямий білірубін. Тривале підвищення концентрації прямого білірубіну характерне для масивного гемолізу та розвитку синдрому згущення жовчі. У дітей раннього віку, через різке відносне переважання маси функціональної паренхіми печінки над масою циркулюючих еритроцитів, концентрація білірубіну може не підвищуватися навіть при тяжкому гемолізі.

Лікування

Агресивність підходу до лікування аутоімунної гемолітичної анемії з неповними тепловими аглютинінами залежить від клінічної переносимості анемії та швидкості зниження концентрації гемоглобіну. Переносимість анемії більшою мірою залежить від тяжкості ретикулоцитозу, ніж від рівня Hb та Ht, оскільки ретикулоцити дуже ефективно віддають кисень периферичним тканинам завдяки високому рівню 2,3-дифосфогліцерату. При тяжкому ретикулоцитозі (> 10%) діти добре переносять навіть дуже низький рівень гемоглобіну - 35-45 г/л. Якщо аутоімунна гемолітична анемія розвинулася після інфекційного захворювання, рівень гемоглобіну не нижче 55-60 г/л, ретикулоцитоз високий, клінічна переносимість анемії добра, а швидкість зниження гемоглобіну не більше 10 г/л на тиждень, то може бути виправданим вичікувальний підхід. У таких випадках нерідко трапляється спонтанна регресія гемолізу протягом 2-6 місяців. В інших випадках необхідне медикаментозне лікування.

Лікування медикаментами

Внутрішньовенне введення імуноглобулінів у дозах 3-5 г/кг (тобто в два-три рази вищих, ніж при ІТП!) є досить ефективним та застосовним у маленьких дітей з легкою постінфекційною, або «поствакцинальною», аутоімунною гемолітичною анемією з неповними тепловими аглютинінами. В інших випадках основою лікування є глюкокортикостероїди. Початкова доза преднізолону становить 2 мг/кг. Цю дозу застосовують до нормалізації рівня Hb, ретикулоцитозу та білірубіну, але не менше ніж через місяць. Ефект від початкового лікування преднізолоном ніколи не буває негайним: концентрація Hb починає зростати через 7-10 днів. Водночас, у разі рецидивів гемолізу, коли гіперплазія еритроїдного зачатка кісткового мозку надзвичайно виражена, підвищення рівня Hb може початися дуже швидко. Нормалізація ретикулоцитозу завжди відбувається із затримкою щодо нормалізації концентрації Hb. Якщо вміст Hb досягає нормальних значень, але ретикулоцитоз залишається вираженим, а тест Кумбса позитивний, то це називається компенсованим гемолізом. Повною відповіддю вважається нормалізація рівня гемоглобіну та ретикулоцитів. Повною гематологічною ремісією вважається нормалізація рівня Hb та ретикулоцитів за негативної проби Кумбса. Після нормалізації вмісту гемоглобіну та ретикулоцитів, яка триває щонайменше 2 тижні, можна починати зменшувати дозу преднізолону. Аутоімунна гемолітична анемія з неповними тепловими аглютинінами класифікується як стероїдозалежний синдром, що має тенденцію до рецидивів, починаючи з певної дози препарату. Для преднізолону мінімальна порогова доза зазвичай становить 10-20 мг на добу. Відповідно, дозу можна досить швидко зменшити до 25-30 мг на добу: 5-10 мг на тиждень під контролем ступеня ретикулоцитозу та концентрації еритроцитів. Після цього дозу зменшують на 1,25-2,50 мг на тиждень залежно від маси тіла дитини. Тест Кумбса часто залишається позитивним, незважаючи на стійку повну гематологічну відповідь, що не вважається перешкодою для зниження дози та повного припинення прийому преднізолону, але пацієнти зі стійко позитивним тестом Кумбса схильні до рецидивів гемолізу.

Якщо повна нормалізація рівня гемоглобіну та ретикулоцитів не досягається протягом 2-2,5 місяців лікування преднізолоном у дозі 2 мг/кг, або якщо ремісія захворювання залежить від неприйнятно високих доз преднізолону, необхідно розглянути питання альтернативного лікування. Дуже ефективним медикаментозним підходом до лікування рефрактерних або стероїдозалежних пацієнтів є лікування циклофосфамідом. Внутрішньовенне введення 400 мг/м2 ^{циклофосфаміду} з відповідною дозою на місяць кожні 2-3 тижні часто призводить до напрочуд швидкої зупинки гемолізу та нормалізації рівня гемоглобіну. Звичайний курс лікування складається з 3, максимум 4 введень і не викликає ранніх ускладнень у вигляді нейтропенії та геморагічного циститу. Водночас ризик пізньої канцерогенної дії циклофосфаміду ускладнює рішення про його застосування, особливо для дітей. Серед інших імуносупресантів азатіоприн з найбільшим успіхом застосовується при аутоімунній гемолітичній анемії.

Плазмаферез та імуноадсорбція на колонках зі стафілококовим білком А можуть мати виражений тимчасовий ефект, але вони повинні супроводжуватися агресивною імуносупресивною терапією, оскільки ці методи чреваті синдромом рикошету.

Спленектомія, яка раніше була надійним методом лікування другої лінії аутоімунної гемолітичної анемії у дітей, сьогодні використовується рідше з вищезазначених причин. Однак часто видалення селезінки є єдиним методом, здатним «приборкати» тяжкий гемоліз. Питання про видалення селезінки вирішується для кожного пацієнта індивідуально. При виборі рішення враховується наступне:

• вік пацієнта;
• тяжкість гемолізу;
• доступність, вартість та побічні ефекти медикаментозної терапії, необхідної для підтримки часткової або повної відповіді.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія (ХГ) викликається антитілами IgG, які зв'язуються з еритроцитами за низьких температур та активують комплемент за температури тіла. Раніше ХГ найчастіше асоціювалася з пізніми стадіями вродженого сифілісу, форми, яка зараз майже не зустрічається. Сьогодні найпоширенішою формою є спорадична, транзиторна ХГ. У дітей ХГ найчастіше опосередковується анти-бета антитілами. Антитіла при ХГ реагують з еритроцитами під час охолодження та викликають гострий внутрішньосудинний гемоліз з гострою гемоглобінурією та ураженням нирок аж до гострої ниркової недостатності (ГНН). Клінічна картина характеризується болем у животі, лихоманкою, блідістю з сечею кольору «вишневого сиропу» (за словами матерів) та «рожевого портвейну» (за словами батьків). У сечі, що стояла на повітрі, утворюються чорні пластівці. Часто розвивається тромбоцитопенія сухот, тому спочатку іноді важко диференціювати ХГ від гемолітико-уремічного синдрому. ХГ - це самообмежувальний синдром, який спонтанно зникає протягом кількох тижнів/місяців. Оскільки аутоантитіла IgM секретуються В-лімфоцитами, а не контролюються Т-лімфоцитами, глюкокортикоїдні конъюнктивіти (ГК) неефективні в лікуванні ПХГ. Зазвичай для лікування ПХГ достатньо не допустити застуди дитини та провести грамотну інфузійну терапію під час гемолітичної кризи. Перелиту еритроцитну масу необхідно підігріти до 37 °C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]