Бічна кіста шиї

Вроджена бічна кіста шиї вважається доброякісним новоутворенням, яке діагностується дуже рідко - всього 2-3 випадки на 100 діагнозів, що відносяться до пухлин шиї. Етіологія розвитку кісти шиї до цих по не уточнена, хоча її патогенез вивчається вже два століття. На сьогоднішній день всі існуючі версії стосуються порушення процесу ембріогенезу, тобто вроджених вад, аномалій розвитку плода. Формування новоутворення починається на ранньому етапі вагітності, розвиток кісти протікає в 90% безсимптомно, що в значній мірі ускладнює своєчасну діагностику і диференціацію бічній доброякісної пухлини від схожих за ознаками захворювань шиї.

Бічна кіста в більшості випадків не є небезпечною, проте передбачається, що при латентній, прихованій формі, запаленні і нагноєнні, новоутворення може перерости в злоякісну пухлину.

У міжнародній класифікації хвороб (МКБ-10) кіста і фістула зябрової щілини відносяться до блоку Q10-Q18 - вроджені аномалії (пороки розвитку) обличчя і шиї.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини бічний кісти шиї

Бічна кіста шиї не випадково отримала більш точну назву - бранхіогенная, тісно пов'язане з найбільш вірогідною версією, що пояснює появу подібних новоутворень. Вranchia - це зябра, дійсно, починаючи з четвертого тижня гестації, у зародка формується так званий зябровий апарат. У нього входять п'ять пар специфічних порожнин (зяброві кишені), зяброві щілини і з'єднують їх дуги (arcus branchialis). Просуваючись уздовж вентролатеральной площині, клітини тканин зябрового апарату складають основу для формування ЧЛО - щелепно-лицевої ділянки немовляти. Якщо в цьому процесі відбуваються збої, зяброві дуги в повному обсязі облітеруючий, залишаючи порожнини і отвори, в цих зонах може розвинутися кіста і супроводжуючий її свищ (фістула). Кіста складається з ектодермальну тканини, а свищ - з ентодерми, відповідної тканини глоткового кишені.

Види ембріональних бранхіогенних порушень: 

• Кіста.
• Повний свищ, відкритий з двох сторін.
• Неповний свищ з одним виходом.
• Поєднання бічний кісти і фістули.

Найчастіше причини бічний кісти шиї пов'язані з рудиментарними залишками другого кишені, який повинен формувати мигдалини. Така кіста в 60-65% супроводжується фістули, зовнішній отвір якої може виходити в будь-якій зоні по краю кивательной м'язи, а сам свищ розташовується уздовж сонної артерії, часом перетинаючи її. Бранхіогенная кіста в силу свого походження локалізується досить глибоко, на відміну від атероми або гігроми, і в більшості випадків виявляється у дітей старше 10 років і дорослих пацієнтів. Бічна фістула визначається раніше - у новонароджених і дітей до 5-7 років, особливо, якщо вона характеризується як повна, що має два отвори, один з яких виходить в бік глотки, а друге - в зоні Musculus sternocleidomastoideus - грудинной ключично-соскоподібного м'яза. Крім того, причини бічний кісти обумовлюють і її структуру, зсередини новоутворення складається з багатошарового плоского епітелію або циліндричних клітин, а також лімфатичної тканини, яка є первинним джерелом для формування зябрових дуг і кишень.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Симптоми бічний кісти шиї

Клінічні ознаки бранхіогенной кісти не специфічні і схожі з проявами серединного доброякісного новоутворення на шиї. Однак, на відміну від тіреоглоссальной кісти, симптоми бічний кісти шиї виявляються більш інтенсивно, крім того, жаберная пухлина завжди локалізується збоку, між 2 і 3 фасцією, прилягаючи до передньої зоні грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.

Симптоми бічний кісти шиї найчастіше дебютують в результаті загального інфекційного запального процесу або після травмування і можуть бути такими: 

• Кіста може проявлятися як невелика, практично непомітна припухлість в зоні сонної артерії ( «сонний трикутник»).
• При пальпації бічна кіста відчувається як еластичне, рухливе і безболісне новоутворення.
• Бічна кіста шиї найчастіше збільшується під час гострого або затяжного, хронічного запального процесу в організмі (ГРВІ, ГРЗ, грип).
• Збільшення пухлини, вона стає видно неозброєним поглядом, випинаючи і досягаючи часом 10 сантиметрів в діаметрі 10 сантиметрів.
• При запаленні бічний кісти може збільшитися довколишній лімфатичний вузол шиї.
• Збільшилася кіста провокує зміщення гортані.
• Кіста може чинити тиск на судинно-нервовий пучок і викликати періодичні больові відчуття.
• Інфікування кісти супроводжується нагноєнням і формуванням абсцесу.
• Гостра форма запалення бранхіогенной кісти може супроводжуватися флегмоной і відповідними симптомами - загальною інтоксикацією, підвищенням температури тіла, ураженням грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і нерухомістю шиї.
• Гнійне запалення кісти може спровокувати самостійний прорив стінок і виділення ексудату через свищ.
• Бічна кіста може порушити процес проковтування їжі, викликати відчуття тяжкості в стравоході (дисфагію).
• Кіста великих розмірів провокує порушення дикції, утруднює дихання.
• Зяброва кіста, розташована в зоні гортані, може провокувати характерний свистячий звук при диханні - стридор.

Слід зазначити, що клінічні прояви бранхіогенной кісти залежать від її локалізації та розмірів і дуже часто не виявляються протягом тривалого періоду аж до впливу провокуючого фактора - запалення або травми. Убога симптоматика, повільний розвиток кісти створює певні труднощі в її діагностиці, особливо в диференціації.

Бічна кіста шиї у дитини

Зяброва кіста шиї найчастіше діагностується у дітей старше 7 років, в цілому вроджені аномалії в цій анатомічної зоні зустрічаються вкрай рідко і проявляються ближче до пубертатного періоду. Бічна кіста шиї у дитини молодшого віку, тим більше у новонароджених, як правило має латентну форму і не проявляється клінічними ознаками аж до впливу провокуючого фактора - травми, респіраторної інфекції або загального запального процесу в організмі. Деякі фахівці пов'язують дебют симптоматики зябрових кіст з типовими віковими періодами, коли в організмі відбувається гормональна перебудова. Статистичні дані щодо цього захворювання вкрай мізерні і не можуть претендувати на звання об'єктивних, підтверджених клінічно відомостей, однак, практикуючі хірурги відзначають переважання хлопчиків серед пацієнтів з бранхіогеннимі кістами.

Розвитку шийної кісти у дитини практично завжди передують гострі респіраторні захворювання, рідше грип. Тісний зв'язок новоутворення з лімфатичними шляхами сприяє безперешкодному проникненню патогенних мікробів в порожнину кісти, запалення якої в 75% супроводжується нагноєнням.

Потенційну небезпеку становить як сама збільшилася кіста, так і її ускладнення - абсцес, флегмона шиї. Слід зазначити, що у чверті хворих дітей первинне виявлення зябрової кісти було пов'язано саме зі зверненням до лікаря з приводу абсцесу шиї. Також існує і небезпека малігнізації бранхіогенной кісти, хоча в дитячому віці бранхіогенний рак не зустрічається, його діагностують у пацієнтів чоловічої статі у віці після 55 років. Проте, з огляду на здатність бічний кісти розвиватися безсимптомно протягом десятків років, значимість своєчасного виявлення пухлини безперечна.

У клінічному сенсі бічна кіста шиї у дитини не проявляється специфічними симптомами і може не турбувати його тривалий час. Тільки запалення і збільшення новоутворення викликає проблеми з прийомом їжі, болі в зоні пухлини, утруднення дихання. Кіста великого розміру, абсцес або флегмона провокує симптоматику загальної інтоксикації організму, у дитини підвищується температура тіла, з'являється свистячий звук (стрідорное дихання), збільшуються лімфовузли, можлива нудота і блювота.

Лікують бічні кісти у дітей і дорослих тільки оперативним шляхом поза стадії загострення. Гнійна кіста підлягає пунктируванні і протизапальним лікування, потім після стихання ознак гострого запалення її видаляють. Операції проводять дітям старше 3-х років, однак видалення кісти може бути показано і в більш ранньому віці в разі серйозних ускладнень і загрозу життю немовляти.

Бічна кіста шиї вважається більш складною в сенсі проведення операції, ніж серединна, так як стінки пухлини тісно пов'язані з судинно-нервовим пучком і анатомічно пов'язані з сонною артерією. Проте, видалення бічній пухлини при наявності високоточної хірургічної апаратури і інструментарію не представляє небезпеки для здоров'я дитини. Операція проводиться як під загальним, так і під місцевим наркозом, все залежить від віку пацієнта, розмірів кісти і наявності фістули (свища). Відновлювальний період, рубцювання рани займає не більше 2-х тижнів. Оскільки розріз робиться невеликий, косметичний, через кілька місяців шов на шиї практично непомітний, а в міру росту дитини і зовсім зникає.

Діагностика бічний кісти шиї

Перш ніж, провести диференціальну діагностику кісти шиї, визначають її локалізацію. Бранхіогенная пухлина завжди розташовується збоку, звідси і її назва - бічна кіста. Діагностика бічний кісти шиї найчастіше проводиться вже в момент ускладнення, коли кіста збільшилася в розмірах, і супроводжується абсцесом або флегмоною. З одного боку, клінічні прояви очевидні, з іншого - вони схожі з ознаками інших захворювань шиї, що може внести труднощі в процес постановки діагнозу. Крім того, бранхіогенная кіста анатомічно тісно пов'язана з краєм Musculus sternocleidomastoideus - грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, сонною артерією і іншими великими судинами, з частиною під'язикової кістки, що провокує при запаленні одночасне збільшення і кісти, і лімфовузлів. Тому бічна кіста нерідко помилково приймається за лімфаденіт, її нагноєння досить часто визначають як абсцес, відповідно, лікування проводиться не зовсім адекватне.

Слід зазначити, що диференціальна діагностика бічний кісти шиї від інших видів вроджених кіст не принципова, оскільки всі вони, так чи інакше, підлягають оперативному видаленню. Набагато більш значущим вважається своєчасна констатація факту наявності кісти як доброякісної пухлини, конкретизація її розмірів, форми і наявності свища.

Як виявляють бічну кісту шиї? 

• Збір анамнезу, в тому числі спадкового, так як зяброві аномалії можуть передаватися генетично за рецесивним типом.
• Огляд і пальпація шиї, лімфовузлів.
• УЗД шиї.
• Комп'ютерна томографія шиї в режимі контрастування за показаннями - уточнення локалізації пухлини, розмірів, консистенції вмісту порожнини, виду свища (повний або неповний).
• Пункція кісти за показаннями.
• Фістулограмма (фарбування норицевого ходу).

Бічна кіста диференціюється з такими захворюваннями шиї: 

• Лімфаденіт, в тому числі неспецифічна туберкульозна форма.
• Дермоїд підщелепних слинних залоз.
• Лімфангіома.
• Метастази при раку щитовидної залози.
• Хемодектома (пухлина гломуса або блукаючого нерва).
• Лімфосаркома.
• Абсцес.
• Ліпома шиї.
• Тератома шиї.
• Браніогенна карцинома.
• Аневризма судин.

[14], [15], [16], [17]

Лікування бічний кісти шиї

Єдиним загальноприйнятим методом, який передбачає лікування бічний кісти шиї, є операція. Оперативне лікування проводиться як в стаціонарних умовах, так і амбулаторно, все залежить від таких факторів:

• Період діагностування, визначення бічний кісти. Вважається, що чим раніше вона буде виявлена, тим краще і результативніше вважається її лікування.
• Вік хворого. Найважче оперуються маленькі діти у віці до 3-х років. Такі операції показані при кістах великого розміру, що загрожують процесу дихання і викликають загальну інтоксикацію організму.
• Розмір пухлини. Кісту показано оперувати, коли її розміри перевищують 1 сантиметр в діаметрі.
• Локалізація бічний кісти. Чим ближче вона розташована до великих судинах, нервах, тим складніше і об'ємніше оперативне втручання.
• Форма кісти - запалена, з нагноєнням.
• Ускладнення, які супроводжують розвиток кісти. Супутній абсцес або флегмона вимагають додаткового протизапального лікування.
• Вид свища, який в більшості випадків виявляється при оперативному видаленні кісти. Неповний або повний свищ складний в лікуванні, так як має ходи, тісно стикаються з горлом, магістральними судинами, під'язикової кісткою.

При видаленні бранхіогенной кісти проводиться радикальне препарування всіх Свищева ходів, тяжів, аж до частини під'язикової кістки. У деяких випадках паралельно проводиться і тонзилектомії. Ретельне і повне видалення всіх частин кісти призводить до нагальному результату, рецидиви можливі тільки в разі неповного видалення норицевого ходу або при проліферації епітелію кісти в довколишні тканини.

Запалені, нагноившиеся кісти не оперують, їх попередньо лікують консервативними методами, в тому числі за допомогою антибактеріальної терапії. Після стихання запальної симптоматики, досягнення стадії ремісії кісту можна видаляти.

Видалення кісти бокової шиї

Видалення кісти, в тому числі бічний кісти шиї - це найбільш поширений метод лікування доброякісних кістозних пухлин. Оперувати бранхіогенную кісту необхідно якомога раніше, не чекаючи її запалення, нагноєння і відповідних ускладнень. Навіть за умови мимовільного прориви гній у вигляді виявило зовнішнього абсцесу, раніше видалення кісти допомагає уникнути ризику її малігнізації. Крім того, рубці, що залишилися після розтину гнійника, значно ускладнюють неминуче оперативне втручання в перспективі, так як технічно посікти подібну пухлина буде вже важче.

Видалення бічний кісти шиї передбачає її радикальне висічення, що включає і фістулу. Чим ретельніше буде видалено всі частини епітеліальної тканини пухлини, тим менше ризик рецидиву кісти, частота якого становить 10 випадків на кожні 100 операцій. Процес видалення зябрових новоутворень досить складний, що пояснюється анатомічної зв'язком кісти з такими важливими частинами шиї і тіла в цілому: 

• arteria carotis externa - сонною артерією.
• нервовими вузлами.
• яремна вена - яремні вена.
• під'язикової кісткою.
• musculus sternocleidomastoideus – грудинно-ключично-сосцевидной мышцей.
• processus styloideus - шиловидним відростком.

В ході процедури нерідко доводиться видаляти і частина os hyoideum - під'язикової кістки, і мигдалини і навіть резеціювати частина яремної вени, що стикається зі Свищева ходом. Все це говорить про складність і серйозність оперативного втручання, хоча подібні процедури відносяться до категорії «малої» хірургії. Слід зазначити, що сучасне обладнання, інструменти та нові оперативні техніки дозволяють видаляти бічні кісти навіть у маленьких дітей, якщо раніше, всього 15 років тому, Кістектомія проводилася тільки після 5-річного віку, в даний час кіста січуть навіть у трирічних малюків. Максимальна анестезія - місцева або загальний наркоз, мінімальна травматичність під час операції дозволяє пацієнтам відновлюватися в найкоротші терміни, косметичний розріз практично непомітний, а рубець швидко розсмоктується, практично не залишаючи сліду.

Операція при бічній кісті шиї

Операція з видалення бранхіогенной кісти проводиться пацієнтам, починаючи з 3-річного віку. Обсяг оперативного втручання, його тривалість визначається клінічною картиною захворювання і результатами діагностичного обстеження.

Операція при бічній кісті шиї на даний час не вважається складною, однак вимагає уважності, оскільки будь-яка відстала частина епітелію пухлини може згодом спровокувати рецидив, отже, і повторне хірургічне лікування.

Загальна схема операції така: 

• Після підготовки пацієнта проводиться анестезія, найчастіше інтубація трахеї (ендотрахеальний наркоз).
• В свищ водиться окрашивающее речовина для уточнення і візуалізації його ходу. Рідше в свищ вводиться зонд, це показано при повних фістулах з широкими протоками.
• Розріз проводиться уздовж умовних ліній на шкірі шиї, що показують розташування колагенових сполучних пучків (лінії Лангера). Це забезпечує мінімальну травматизацію шкірних покривів - косметичний надріз.
• При виявленні свища розрізають його виходить зовнішній отвір, а на сам свищ накладають утримує шов (лігатуру).
• Тканини шиї розсікаються пошарово до досягнення норицевого ходу, який попутно визначають пальпацією.
• Свищ мобілізують, виділяють в краніальному напрямку (вгору, до черепа, до слухового каналу), продовжуючи процес через біфуркацію сонної артерії в напрямку до fossa tonsillaris - міндаліковой ямці. У цій зоні свищ лигируют (перев'язують) і відтинають.
• Досить часто в ході видалення бічний кісти потрібно два розрізи, які після процедури вшивають субепідермальной дрібними швами.
• Виключно рідко в ході операції використовується біполярна електрокоагуляція, її не рекомендується застосовувати при видаленні кісти у маленьких дітей в зв'язку з тісного анатомічного зв'язком пухлини і судинної системи.
• В ускладнених випадках, при бічній кісті і фістули, локалізованих близько до піднебінним миндалинам показана паралельна тонзилектомії.

Операція при бічній кісті шиї триває від півгодини до години в залежності від віку пацієнта і складності процедури. Після видалення кісти, як правило, проводиться антибактеріальна протизапальне лікування, призначаються фізіотерапевтичні процедури - мікроструми, УВЧ. Операційні шви знімаються через 5-7 днів, диспансерне спостереження проводиться протягом року для виключення рецидиву процесу.

Профілактика бічний кісти шиї

Попередити розвиток зябрової кісти практично неможливо, це пов'язано з причинами її зародження, тобто з аномаліями внутрішньоутробного розвитку. Тому профілактика бічний кісти, очевидно, є завданням для генетиків і тих фахівців, які займаються питаннями етіології і патогенезу вроджених вад розвитку ембріона. Якщо кіста виявлена у маленької дитини і не має схильності до запалення, збільшення, лікарі рекомендують динамічне спостереження (огляд кожні три місяці) аж до досягнення віку 3-х років. Регулярне відвідування ЛОР-лікаря, отоларинголога є єдиним способом контролю розвитку пухлини, яку при першій же можливості слід видалити, тим самим виключити ризик нагноєння і різних ускладнень у вигляді абсцесу або флегмони. Дорослим пацієнтам слід пам'ятати, що профілактика бічний кісти шиї також полягає в її ранній діагностиці і радикальному висіченні, так як зяброві кісти схильні до переростання в бранхіогенний рак.

Основним способом, що допомагає вчасно зупинити збільшення і запалення бічної кісти, може стати регулярна диспансеризація дітей і їх ретельних огляд отоларінголом. Своєчасно виявлена доброякісна пухлина успішно оперується, що практично на 100% гарантує нейтралізацію ризику злоякісного процесу в області шиї.

Прогноз бічний кісти шиї

В цілому прогноз бічний кісти шиї можна віднести до категорії сприятливих, ризик розвитку бранхіогенного раку існує, але в процентному співвідношенні він дуже малий. Крім того, на сьогоднішній день немає чітких статистичних відомостей, які могли б підтвердити істинність переростання кісти в злоякісну пухлину, швидше за її передбачувана малигнизация пов'язана з несвоєчасно діагностованим первинним раком щитовидної заліза та іншими онкопатологіями шиї.

Прогноз лікування бічний кісти шиї більш конкретний, ця жаберная аномалія вважається рецидивуючої, і успішність радикальної операції становить 90%, решта 10% припадають на повторне видалення частин кісти або фістули. Слід зазначити, що саме Свищева ходи найбільш складні для видалення навіть при попередньому фарбуванні, це обумовлено складним анатомічною будовою шиї і тісним зв'язком пухлини з великими судинами, лимфоузлами, під'язикової кісткою, судинно-нервовим пучком, миндалинами і лицьовим нервом.

Прогноз бічний кісти шиї може залежати від таких факторів: 

• Вік пацієнта.
• Тривалість періоду розвитку кісти.
• Розмір кісти, її локалізація, близькість до важливих органів, нервовим з'єднанням і великих судинах.
• Наявність фістула і її виду (повний або неповний свищ).
• Форма бічної кісти - запалення, нагноєння.
• Вміст порожнини кісти - ексудат або гній.
• Наявність або відсутність загального запального процесу, хронічних захворювань організму.
• Загальний стан здоров'я пацієнта.

Бічна кіста шиї або бранхіогенная доброякісна пухлина є рідкісною вродженою аномалією, яка вимагає подальшого вивчення як в сенсі етіології, патогенезу, так і в сфері нових методик її лікування. В даний час єдиний доступний і загальноприйнятий метод, яким курується бічна кіста, - це радикальна операція. Можливо, в найближчому майбутньому з'являться нові методи нейтралізації пухлини, в тому числі пов'язані з категорії консервативного лікування.