Біль в області плеча

Як і при діагностиці багатьох інших патологічних станів, діагностичний алгоритм болю в області плеча спрощується при попередньому поділі можливих патологічних станів на дві групи в залежності від характеру початку захворювання (гостре, поступове).

I. Гострий початок:

1. Синдром «замороженого плеча»
2. Невралгічна плечова амиотрофия
3. Бічна грижа цервікального міжхребцевого диска
4. Метастатичне ураження шийного відділу хребта
5. Запальні захворювання шийного відділу хребта
6. оперізуючий герпес
7. «Травм хлистів»
8. Спинальная епідуральна геморрагия.

II. Поступове початок:

1. Дегенеративні та інші захворювання хребта на шийному рівні
2. Екстрамедулярних пухлина на шийному рівні
3. пухлина Панкоста
4. Сирингомієлія і інтрамедулярна пухлина
5. Артроз плечового суглоба
6. Ураження плечового сплетіння
7. Постгеперическая невралгія
8. Тунельна нейропатія надлопаточной нерва
9. Регіонарна психогенний біль

[1], [2]

Поступове початок болю в області плеча

Дегенеративні та інші захворювання хребта на шийному рівні

При дегенеративних процесах шийного відділу хребта чітко обмежені корінцеві болі і чутливі порушення виникають нечасто; це саме можна сказати і до рухових симптомів м'язової слабкості або випадання рефлексів. Це пояснюється тим, що симптоматика, як правило, не є наслідком компресії спинномозкових корінців; джерелом болю частіше є міжхребцеві суглоби, які багато іннервіровани сенсорними волокнами. Виникає відображена біль в області плеча - ця біль має більш дифузне поширення, при ній немає сегментарних чутливих або рухових розладів (симптомів випадання). Рухи в шиї обмежені, але вони зовсім не обов'язково провокують біль. У плечедвіженія вільні; обмеження рухів у плечі може виникати при вторинному сморщивании суглобової капсули через іммобілізації проксимального відділу руки.

Джерелом болю можуть бути інші захворювання хребта: ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт, остеомієліт.

[3], [4]

Екстрамедулярних пухлина на шийному рівні

На противагу дегенеративної патології хребта екстрамедулярним пухлин властиво пошкоджувати відповідний нервовий корінець на досить ранніх етапах захворювання, оскільки більш ніж в половині випадків це - невриноми, що відбуваються з заднього корінця. Менінгіоми зустрічаються в основному у жінок (95%) і часто локалізується на задній поверхні спинного мозку. Виникає корінцевий біль в області плеча, що підсилюється при кашлі. Чутливі розлади і зміни рефлексів виникають на ранніх етапах захворювання. Вкрай важливо виявити залучення одного або двох нервових корінців, оскільки діагноз повинен бути встановлений до того, як з'являться ознаки ураження самого спинного мозку, яке може бути незворотнім. Для проведення електрофізіологічних досліджень необхідні серйозні навички та досвід. При рентгенографії патологічні зміни можуть не виявлятися. Необхідно дослідження ліквору, проведення нейровізуалізаційних досліджень і КТ-мієлографії.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Пухлина Панкоста

Біль в зоні іннервації нижнього стовбура плечового сплетення, тобто вздовж ульнарной поверхні руки до кисті, виникає на досить пізньому етапі розвитку хвороби. Якщо у пацієнта є іпсілатеральний синдром Горнера, то альтернативи діагнозу «пухлина Панкоста», як правило, не буває (за винятком сирингомиелии).

Сирингомієлія і інтрамедулярна Пухоль

Початковим симптомом сирингомиелии може бути корінцевий біль в області плеча, оскільки порожнину в спинному мозку чинить тиск як на бічній ріг спинного мозку (тобто - на прегангліонарую частина периферичного симпатичного шляху), так і на задній ріг (тобто - на зону входження сегментарной сенсорної інформації в спинний мозок). Як правило, біль не обмежена чітко одним або двома сегментами, а виникає дифузно у всій руці. На цій стадії захворювання може спостерігатися іпсілатеральний центральний синдром Горнера і параліч потовиділення на ипсилатеральной вогнища ураження половині лиця, ипсилатерально плечі і проксимальних відділах руки.

Інший можливий діагноз - інтрамедулярна пухлина, як правило - доброякісна. Ключовим моментом, що визначає прогноз як при сирингомиелии, так і при интрамедуллярной пухлини, є рання діагностика: при обох захворюваннях пошкодження спинного мозку вже необоротно, якщо діагноз ставиться, коли у пацієнта вже є сегментарні м'язова атрофія внаслідок ураження переднього роги, або спастична параплегія внаслідок ураження пірамідного тракту або поперечне ураження спинного мозку з характерною втратою больової і температурної чутливості. Нейровізуалізаційні дослідження обов'язкові, бажано поєднувати нейровізуалізації з мієлографія.

Артроз плечового суглоба

При артрозі плечового суглоба може виникати відбитий біль в області плеча, в проксимальних відділах руки без порушення чутливості або рухового дефекту. Характерною рисою є поступове обмеження рухливості в плечовому суглобі і біль, що виникає при відведенні руки.

Інші (близькі по патогенезу) стану: синдром плече-кисть, епіконділёз плеча.

[13],

Ураження плечового сплетіння

Травми, пухлинна інфільтрація, радіаційна плексопатия і інші захворювання, які можуть супроводжуватися болем в області плеча, включають синдром сходовому м'язи (чотири нижніх шийних спинномозкових нерва, що утворюють плечове сплетіння, після виходу з міжхребцевих отворів розташовуються спочатку в межлестнічний просторі між передньої і середньої сходовими м'язами ), синдром ураження верхнього стовбура (V і VI шийні нерви), синдром ураження середнього стовбура сплетення (VII шийний нерв), синдром ураження нижнього стовбура (VIII шийний і п рвий грудної нерв) і інші плексопатіческіе синдроми.

[14], [15], [16], [17]

Постгеперическая невралгія

Постгерпетична невралгію часто помилково приймають за больові прояви, пов'язані з дегенеративної патологією хребта, чому сприяє літній вік пацієнтів і проведення рентгенологічного дослідження не після клінічного огляду, як це належить робити, а до нього. При постгерпетична невралгії біль набагато більш інтенсивна і виснажлива в порівнянні з болями при остеохондрозі хребта і не змінюється при рухах або кашлі. Як правило, вдається виявити наслідки були герпетичних висипань у вигляді ділянок гіперпігментації, розташованих в зоні відповідного сегмента.

Тунельна нейропатія надлопаточной нерва

Цей рідкісний синдром зазвичай пов'язаний з травмою або розвивається спонтанно. Він характеризується глибоким болем у верхнього краю лопатки. Відведення плеча підсилює біль. Виявляється слабкість m. Infraspinatus m. Supraspinatus. Виявляється типова больова точка в місці компресії нерва.

Регіонарна психогенний біль

Нарешті, у пацієнта може бути локальна регіонарна біль в області плеча психогенної природи. Даний стан є досить частим, але ставити такий діагноз слід з обережністю, як і при психогенних больових синдромах іншої локалізації. Відсутність будь-яких відхилень за даними неврологічного та додаткових методів дослідження не може повністю гарантувати відсутність неврологічної або соматичної причини локального больового синдрому. Тому, паралельно з призначенням антидепресантів, що володіють аналгетичну дію, доцільно вести динамічне спостереження; не слід нехтувати регулярним повторним оглядом і обстеженням, аналізом психічного статусу і об'єктивного анамнезу, тобто анамнезу, зібраного від найближчих родичів.

Болі в області плеча можливі також при синдромі передній сходовому м'язи, синдромі малого грудного м'яза, задньому шийному симпатичному синдромі, диссекции сонної артерії, каротідініі, пухлини в області яремного отвору, інфекції ретрофарингеального простору, захворюваннях шкіри та підшкірної клітковини, гемиплегии (варіант синдрому замороженого плеча ); а також при деяких інших захворюваннях (поліміозит, ревматична поліміалгія, остеомієліт, фибромиалгия, оклюзія підключичної артерії). Однак ці захворювання істотно відрізняються топографією больового синдрому мають характерні додаткові клінічні прояви, що дозволяють розпізнати їх.

Гострий біль в області плеча

Синдром «замороженого плеча»

Термін «заморожене плече» зазвичай використовується для опису симптомокомплексу, який частіше формується на кінцевій стадії поступово розвивається патології плечового суглоба (синдром плече-лопаткова періартропатія). При рентгенографії плечового суглоба в таких випадках визначається артроз і (або) відкладення кальцію в бічних відділах суглобової капсули. Однак іноді цей синдром розвивається гостро: з'являється біль у плечі і відображена біль в руці, що змушує пацієнта уникати рухів в плечовому суглобі. Рухи в шиї не впливають на біль або лише трохи посилюють її; підвищення лікворного тиску також не впливає на інтенсивність болю. При відведенні руки виникає інтенсивний біль і рефлекторне скорочення м'язів плечового пояса. При такому стані рухові функції досліджувати дуже важко. Глибокі рефлекси не знижені, чутливих порушень немає. В основі такої клінічної картини часто лежить міофасціальний синдром.

При цьому тригерний точка часто виявляється спочатку в подлопаточной м'язі, потім - у великій і малій грудних м'язах, в найширшому м'язі спини і в триголовий м'язі плеча (рідше - в інших м'язах). Обмежують руху в плечовому суглобі біль і м'язовий спазм, який є в даному випадку частиною протибольовий реакції. Можливі вторинні зміни в сухожиллях і тканинах спазмованих м'язів.

Невралгічна плечова амиотрофия (синдром Персонейджа-Тернера)

Захворювання виникає гостро. Втягується, як правило, веде рука (в більшості випадків - права). Хворіють в основному чоловіки молодого віку. Основним симптомом є інтенсивний біль в області плеча і проксимальних відділах руки, яка може поширюватися вниз по радіальній поверхні передпліччя до великого пальця кисті. Через кілька годин або на другу добу захворювання виникає обмеження рухів в плечі через слабкість м'язів плечового пояса і болю, яка при рухах рукою посилюється. Важливим диференційно-діагностичним критерієм, що дозволяє виключити грижу міжхребцевого диска, є відсутність посилення болю при рухах в шиї.

Ступінь м'язової слабкості можна оцінити до кінця першого тижня захворювання, коли біль притупляється. У неврологічному статусі виявляють симптоми ураження моторних волокон верхній частині плечового сплетення. У більшості пацієнтів є парези дельтоподібного, передньої зубчастої і надостной м'язів. Можливе залучення двоголового м'яза плеча. У рідкісних випадках визначається ізольований парез однієї м'язи, наприклад - зубчастої або діафрагми. Характерно швидкий розвиток м'язових атрофії. Рефлекси, як правило, збережені, в деяких випадках може знижуватися рефлекс з двоголового м'яза плеча. Чутливих розладів немає (не рахуючи скороминущої болю) або вони мінімальні, що пояснюється тим фактом, що уражена частина плечового сплетення містить в основному рухові волокна (за винятком пахвовій нерва, зона іннервації якого розташовується на зовнішній поверхні верхньої частини плеча і по площі порівнянна з площею долоні).

При дослідженні швидкостей проведення по нервах виявляють уповільнення проведення збудження по плечовому сплетіння. До кінця 2-го тижня захворювання при ЕМГ виявляють ознаки денервації зацікавлених м'язів. Змін в лікворі при цьому захворюванні зазвичай немає, тому при наявності характерної клінічної картини проведення люмбальної пункції необов'язково. Прогноз сприятливий, проте, функціональне відновлення може займати кілька місяців. Патогенез не зовсім ясний.

Бічна грижа цервікального міжхребцевого диска

Для утворення грижі міжхребцевого диска на цервикальном рівні надмірне навантаження не обов'язкова. Фіброзне кільце, втягнуте в дегенеративний процес, дуже стоншена, і його розрив може статися спонтанно або при творі самого звичайного руху, наприклад - при витягуванні руки. У пацієнта виникає корінцевий біль. Найбільше діагностичне значення має фіксоване положення голови з її легким нахилом вперед і в хвору бік. Рухи в шиї, особливо - розгинання, більш болючі, ніж руху в руці.

Дослідження рефлексів з руки на гострій стадії захворювання (коли пацієнт ще не зміг хоча б частково адаптуватися до гострого болю) зазвичай малоинформативно; то ж відноситься і до дослідження чутливості. При ЕМГ-дослідженні ніяких відхилень немає. При рентгенографії дегенеративні зміни хребта можуть не виявлятися; годі було у всіх випадках обов'язково очікувати зменшення висоти міжхребцевої щілини. При нейровізуалізаційних методах (КТ або МРТ) дослідження можна виявити протрузія або пролапс міжхребцевого диска. Вкрай важливо виявлення компресії цервікального корінця в задньо-бічному розі цервікального каналу або компресії самого спинного мозку, що клінічно проявляється підвищенням глибоких рефлексів з кінцівки нижче передбачуваного рівня ураження і порушенням чутливості на тулубі. У деяких пацієнтів розвивається клінічна картина синдрому Броун-Секара.

Метастатичне ураження шийного відділу хребта

При метастазуванні в шийний відділ хребта гостра корінцевий біль в області плеча без попереднього досить тривалого періоду локального болю виникає рідко. Якщо ж в анамнезі є вказівки на попередню локальну біль, то її зазвичай помилково трактують як прояв дегенеративної патології хребта (часта помилка).

Постановка правильного діагнозу тільки на підставі вивчення анамнезу та оцінки неврологічного статусу спочатку практично неможлива (!). Симптоми дуже схожі з проявами дискогенного процесу. Певним вказівкою на можливість метастатичного ураження може бути рівень сегментарних порушень: грижовоговипинання дисків, розташованих вище шостого шийного сегмента, утворюються вкрай рідко. Корисну інформацію можуть дати лабораторні дослідження, однак, кожному лікарю відомі випадки метастатической стадії пухлинного процесу з нормальними показниками ШОЕ. Найбільш інформативні нейровізуалізація і рентгенографія, за результатами яких при необхідності проводять миелографию, яку зручно поєднувати з нейровізуалізацією. У тому випадку, коли у пацієнта немає повного поперечного ураження спинного мозку, не слід втрачати час на пошук первинної локалізації пухлинного процесу. Пацієнту показано хірургічне втручання, яке, з одного боку, дозволяє зробити декомпресію спинного мозку, а з іншого - отримати матеріал для гістологічного дослідження.

Запальні захворювання шийного відділу хребта

Спондиліт став досить рідкісною патологією. При спондиліті виникає локальна і відображена біль в області плеча. Діагноз встановлюють за даними рентгенографії або нейровізуалізації. Міжхребцевий дисцит може бути наслідком хірургічного лікування грижі міжхребцевого диска. У пацієнта виникає біль при будь-якому русі в хребті і відображена корінцевий біль. У неврологічному статусі змін зазвичай немає, за винятком рефлекторної іммобілізації ураженої частини хребетного стовпа. Діагноз ставиться на підставі рентгенографічного дослідження.

Приблизно 15% від всіх епідуральних абсцесів зустрічаються на шийному рівні. Клінічні прояви епідурального абсцесу дуже яскраві. У пацієнта гостро виникає нестерпний біль, що призводить до іммобілізації хребетного стовпа. Швидко розвиваються симптоми компресії спинного мозку, які перекривають менш виражені корінцеві симптоми. При лабораторних дослідженнях виявляють виражені «запальні» зміни, значне збільшення ШОЕ. Проведення нейровізуалізаційних досліджень проблематично, оскільки рівень локалізації вогнища ураження клінічно визначити складно. Найкращим методом є комп'ютерна томографія в поєднанні з мієлографія, при творі якої є можливість взяти ліквор для дослідження. У тих рідкісних випадках, коли епідуральна компресія викликана пухлиною або лімфомою, важливу інформацію дає цитологічне дослідження ліквору.

Оперізуючий герпес

У перші 3-5 днів захворювання, коли везикулярний висипань в зоні певного сегмента ще немає, поставити діагноз оперізувального герпесу складно або навіть неможливо, оскільки на цьому етапі єдиним проявом є корінцевий біль. Біль в області плеча зазвичай має характер печіння, порівнянна з відчуттями при опіку шкіри; біль постійна і не посилюється при рухах або при підвищенні тиску ліквору (наприклад, при кашлі). До кінця першого тижня діагноз у зв'язку з шкірними висипаннями стає складним. У рідкісних випадках можливі симптоми випадання в руховій сфері - випадання глибоких рефлексів і сегментарні парези.

«Травм хлистів»

Така специфічна травма шийного відділу хребта виникає при автомобільних аваріях, коли рухомий або нерухомий автомобіль отримує удар ззаду від автомобіля, що йде на більш високій швидкості. Повільно йде машина спочатку отримує різке прискорення, потім різко сповільнюється, що викликає, відповідно, переразгибание шиї пасажира (гіперекстензіонная травма), швидко змінюються її надмірною згинанням. Це призводить до пошкодження в основному міжхребцевих суглобів.

Через кілька годин або на наступний день після отримання травми виникає біль по задній поверхні шиї, яка змушує пацієнта тримати шию і голову нерухомо; біль іррадіює в плече і руку. Дане хворобливий стан може тривати кілька тижнів. Рефлекси збережені, чутливих розладів немає, електрофізіологічні та рентгенологічні дослідження патології не виявляють. Діагноз ставиться з урахуванням специфічного анамнезу. Об'єктивно оцінити реальну тривалість і вираженість больових проявів досить складно.

Спинальная епідуральна геморрагия

Спинальная епідуральна геморрагия - рідкісне захворювання, що характеризується раптовою появою сильного болю, часто з корінцевим компонентом, швидким розвитком нижньої параплегії або тетраплегии. Найчастіша причина - антикоагулянтна терапія. У 10% випадків має місце судинна аномалія (частіше кавернозна ангіома). Одна третина всіх випадків геморагії розвивається на рівні між С5 і Д2 сегментами. МРТ або КТ виявляють гематому. Прогноз залежить від вираженості і тривалості неврологічного дефіциту.

Диференціальний діагноз включає гострий поперечний мієліт, оклюзію передньої спінальної артерії, гостре субарахноїдальний крововилив, діссекцію аорти, інфаркт спинного мозку.