Біль у ділянці плеча

Як і при діагностиці багатьох інших патологічних станів, діагностичний алгоритм болю в області плеча спрощується шляхом попереднього поділу можливих патологічних станів на дві групи залежно від характеру початку захворювання (гострий, поступовий).

I. Гострий початок:

1. Синдром замерзлого плеча
2. Невралгічна плечова аміотрофія
3. Латеральна грижа шийного міжхребцевого диска
4. Метастатичне ураження шийного відділу хребта
5. Запальні захворювання шийного відділу хребта
6. Оперізувальний лишай
7. "Пошкодження шиї"
8. Спінальна епідуральна кровотеча.

II. Поступовий старт:

1. Дегенеративні та інші захворювання хребта на шийному рівні
2. Екстрамедулярна пухлина на рівні шийки матки
3. Пухлина Панкоста
4. Сирингомієлія та інтрамедулярна пухлина
5. Артроз плечового суглоба
6. Ураження плечового сплетення
7. Постгерпетична невралгія
8. Тунельна нейропатія надлопаткового нерва
9. Регіональний психогенний біль

[ 1 ], [ 2 ]

Поступовий початок болю в області плеча

Дегенеративні та інші захворювання хребта на шийному рівні

При дегенеративних процесах шийного відділу хребта чітко окреслений радикулярний біль та сенсорні порушення виникають нечасто; те саме стосується рухових симптомів м'язової слабкості або втрати рефлексів. Це пояснюється тим, що симптоми, як правило, не є наслідком здавлення спинномозкових корінців; джерелом болю частіше є міжхребцеві суглоби, які багато іннервуються сенсорними волокнами. Рефлексний біль виникає в області плеча – цей біль має більш дифузне поширення, при ньому відсутні сегментарні сенсорні чи рухові порушення (симптоми втрати). Рухи в шиї обмежені, але вони не обов'язково провокують біль. Рухи плеча вільні; обмеження рухів у плечі може виникнути при вторинному зморщуванні суглобової капсули внаслідок іммобілізації проксимального відділу плеча.

Джерелом болю можуть бути інші захворювання хребта: ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт, остеомієліт.

[ 3 ], [ 4 ]

Екстрамедулярна пухлина на рівні шийки матки

На відміну від дегенеративної патології хребта, екстрамедулярні пухлини схильні до пошкодження відповідного нервового корінця на досить ранній стадії захворювання, оскільки більше половини випадків є невриномами, що походять із заднього корінця. Менінгіоми зустрічаються переважно у жінок (95%) і часто локалізуються на задній поверхні спинного мозку. Спостерігається корінцевий біль у ділянці плеча, який посилюється при кашлі. Сенсорні порушення та зміни рефлексів виникають на ранній стадії захворювання. Вкрай важливо виявити ураження одного або двох нервових корінців, оскільки діагноз має бути встановлений до появи ознак пошкодження самого спинного мозку, яке може бути незворотним. Електрофізіологічні дослідження вимагають значних навичок та досвіду. Рентген може не виявити патологічних змін. Необхідні аналіз спинномозкової рідини, нейровізуалізаційні дослідження та комп'ютерна томографія (КТ-мієлографія).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Пухлина Панкоста

Біль у ділянці іннервації нижнього стовбура плечового сплетення, тобто вздовж ліктьової поверхні руки до кисті, виникає на досить пізній стадії захворювання. Якщо у пацієнта іпсилатеральний синдром Горнера, то альтернативи діагнозу «пухлина Панкоста» зазвичай немає (за винятком сирингомієлії).

Сирингомієлія та інтрамедулярна пухлина

Початковим симптомом сирингомієлії може бути радикулярний біль у ділянці плеча, оскільки порожнина в спинному мозку чинить тиск як на латеральний ріг спинного мозку (тобто прегангліонарну частину периферичного симпатичного тракту), так і на задній ріг (тобто зону надходження сегментарної сенсорної інформації в спинний мозок). Як правило, біль не обмежується чітко одним або двома сегментами, а виникає дифузно по всій руці. На цій стадії захворювання може спостерігатися іпсилатеральний центральний синдром Горнера та параліч потовиділення на половині обличчя, іпсилатеральній ураженню, іпсилатеральному плечі та проксимальних відділах руки.

Іншим можливим діагнозом є інтрамедулярна пухлина, зазвичай доброякісна. Ключем до прогнозу як при сирингомієлії, так і при інтрамедулярних пухлинах є рання діагностика: при обох захворюваннях пошкодження спинного мозку вже є незворотним, якщо діагноз ставиться, коли у пацієнта вже є сегментарна м'язова атрофія внаслідок пошкодження передніх рогів, або спастична параплегія внаслідок пошкодження пірамідного тракту, або поперечне пошкодження спинного мозку з характерною втратою больової та температурної чутливості. Нейровізуалізаційні дослідження є обов'язковими, бажано в поєднанні з мієлографією.

Артроз плечового суглоба

При артрозі плечового суглоба може спостерігатися відображений біль в області плеча, в проксимальних відділах руки без сенсорних порушень або рухового дефекту. Характерною ознакою є поступове обмеження рухливості в плечовому суглобі та біль, що виникає при відведенні руки.

Інші стани (схожі за патогенезом): синдром плеча-кисті, епікондильоз плеча.

[ 13 ]

Ураження плечового сплетення

До травм, інфільтрації пухлиною, променевої плексопатії та інших захворювань, які можуть супроводжуватися болем у ділянці плеча, належать синдром сходового м'яза (чотири нижні шийні спинномозкові нерви, що утворюють плечове сплетення, після виходу з міжхребцевих отворів розташовуються спочатку в міжсходовому просторі між переднім і середнім сходовими м'язами), синдром верхнього стовбура (V і VI шийні нерви), синдром середнього стовбура (VII шийний нерв), синдром нижнього стовбура (VIII шийний і перший грудний нерви) та інші плексопатичні синдроми.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Постгерпетична невралгія

Постгерпетичну невралгію часто помилково приймають за больові симптоми, пов'язані з дегенеративною патологією хребта, чому сприяє похилий вік пацієнтів та те, що рентгенологічне дослідження проводиться не після клінічного огляду, як це має бути зроблено, а до нього. При постгерпетичній невралгії біль набагато інтенсивніший та виснажливіший порівняно з болем при остеохондрозі хребта та не змінюється при рухах чи кашлі. Як правило, вдається виявити наслідки існуючих герпетичних висипань у вигляді ділянок гіперпігментації, розташованих в області відповідного сегмента.

Тунельна нейропатія надлопаткового нерва

Цей рідкісний синдром зазвичай пов'язаний з травмою або розвивається спонтанно. Він характеризується глибоким болем у верхньому краї лопатки. Відведення плеча посилює біль. Виявляється слабкість m. infraspinatus (підостного м'яза) та m. supraspinatus (надостного м'яза). Типова больова точка виявляється в місці здавлення нерва.

Регіональний психогенний біль

Нарешті, у пацієнта може виникнути локальний регіонарний біль у ділянці плеча психогенного походження. Цей стан досить поширений, але такий діагноз слід ставити з обережністю, як і при психогенних больових синдромах інших локалізацій. Відсутність будь-яких відхилень за даними неврологічних та додаткових методів дослідження не може повністю гарантувати відсутність неврологічної або соматичної причини локального больового синдрому. Тому паралельно з призначенням антидепресантів з знеболювальним ефектом доцільно проводити динамічне спостереження; не слід нехтувати регулярним повторним оглядом та обстеженням, аналізом психічного стану та об'єктивним анамнезом, тобто анамнезом, зібраним у близьких родичів.

Біль у плечі може також виникати при синдромі передньої сходової м'язи, синдромі малого грудного м'яза, задньому шийному симпатичному синдромі, розшаруванні сонної артерії, каротидинії, пухлині в яремному отворі, інфекції ретрофарингеального простору, захворюваннях шкіри та підшкірної клітковини, геміплегії (варіант синдрому замороженого плеча); а також при деяких інших захворюваннях (поліміозит, ревматична поліміалгія, остеомієліт, фіброміалгія, оклюзія підключичної артерії). Однак ці захворювання суттєво відрізняються топографією больового синдрому та мають характерні додаткові клінічні прояви, що дозволяють їх розпізнати.

Різкий біль у плечовій області

Синдром замерзлого плеча

Термін «заморожене плече» зазвичай використовується для опису симптомокомплексу, який найчастіше розвивається на кінцевій стадії поступово розвивається патології плечового суглоба (синдром плечолопаткової періартропатії). У таких випадках рентгенографія плечового суглоба виявляє артроз та/або відкладення кальцію в латеральних відділах суглобової капсули. Однак іноді цей синдром розвивається гостро: з'являється біль у плечі та віддалений біль у руці, що змушує пацієнта уникати рухів у плечовому суглобі. Рухи в шиї не впливають на біль або лише незначно його посилюють; підвищення тиску спинномозкової рідини також не впливає на інтенсивність болю. При відведенні руки виникає інтенсивний біль та рефлекторне скорочення м'язів плечового пояса. При цьому стані рухові функції дуже важко дослідити. Глибокі рефлекси не знижені, сенсорних порушень немає. Міофасціальний синдром часто лежить в основі такої клінічної картини.

У цьому випадку тригерна точка часто виявляється спочатку в підлопатковому м'язі, потім у великому та малому грудних м'язах, у найширшому м'язі спини та у триголовому м'язі плеча (рідше в інших м'язах). Рух у плечовому суглобі обмежений болем та м'язовим спазмом, який у цьому випадку є частиною больової реакції. Можливі вторинні зміни сухожиль та тканин спазмованих м'язів.

Невралгічна брахіальна аміотрофія (синдром Парсоніджа-Тернера)

Захворювання розвивається гостро. Як правило, уражається домінуюча рука (у більшості випадків права). Уражаються переважно молоді чоловіки. Основним симптомом є інтенсивний біль у ділянці плеча та проксимальних відділах руки, який може поширюватися по променевій поверхні передпліччя до великого пальця. Через кілька годин або на другий день захворювання спостерігається обмеження рухів у плечі через слабкість м'язів плечового пояса та біль, що посилюється при рухах руки. Важливим диференційно-діагностичним критерієм, що дозволяє виключити грижу міжхребцевого диска, є відсутність посилення болю при рухах у шиї.

Ступінь м'язової слабкості можна оцінити до кінця першого тижня захворювання, коли біль стає тупим. Неврологічний статус виявляє симптоми ураження рухових волокон верхньої частини плечового сплетення. У більшості пацієнтів спостерігається парез дельтоподібного, переднього зубчастого та надостного м'язів. Може бути залучений двоголовий м'яз плеча. У рідкісних випадках визначається ізольований парез одного м'яза, наприклад, зубчастого або діафрагми. Характерний швидкий розвиток м'язової атрофії. Рефлекси зазвичай збережені; в деяких випадках рефлекс з двоголового м'яза плеча може знижуватися. Сенсорні розлади відсутні (за винятком тимчасового болю) або вони мінімальні, що пояснюється тим, що уражена частина плечового сплетення містить переважно рухові волокна (за винятком пахвового нерва, зона іннервації якого розташована на зовнішній поверхні верхньої частини плеча та порівнянна за площею з площею долоні).

При вивченні швидкості нервової провідності виявляється уповільнення проведення збудження по плечовому сплетенню. До кінця 2-го тижня захворювання ЕМГ виявляє ознаки денервації залучених м'язів. Зміни спинномозкової рідини при цьому захворюванні зазвичай відсутні, тому за наявності характерної клінічної картини люмбальна пункція не потрібна. Прогноз сприятливий, проте функціональне відновлення може тривати кілька місяців. Патогенез не зовсім зрозумілий.

Латеральна грижа шийного міжхребцевого диска

Для формування грижі міжхребцевого диска на шийному рівні надмірне навантаження не є необхідним. Фіброзне кільце, задіяне в дегенеративному процесі, дуже тонке, і його розрив може статися спонтанно або під час найзвичайнішого руху, наприклад, при розгинанні руки. У пацієнта виникає корінцевий біль. Найбільше діагностичне значення має фіксоване положення голови з її невеликим нахилом вперед і в больовий бік. Рухи в шиї, особливо розгинання, болючіші, ніж рухи в руці.

Дослідження рефлексів з руки на гострій стадії захворювання (коли пацієнт ще не зміг хоча б частково адаптуватися до гострого болю) зазвичай малоінформативне; те саме стосується дослідження чутливості. При ЕМГ-дослідженні відхилень немає. Дегенеративні зміни в хребті можуть не виявлятися при рентгенографії; зменшення висоти міжхребцевого простору не обов'язково слід очікувати у всіх випадках. Методи нейровізуалізації (КТ або МРТ) можуть виявити протрузію або пролапс міжхребцевого диска. Надзвичайно важливо виявити компресію шийного корінця в задньолатеральному куті шийного каналу або компресію самого спинного мозку, що клінічно проявляється посиленням глибоких рефлексів з кінцівки нижче передбачуваного рівня пошкодження та порушенням чутливості в тулубі. У деяких пацієнтів розвивається клінічна картина синдрому Броун-Секара.

Метастатичне ураження шийного відділу хребта

У разі метастазування в шийний відділ хребта гострий радикулярний біль у плечовій ділянці без попереднього, досить тривалого періоду локального болю виникає рідко. Якщо в анамнезі вказано на попередній локальний біль, його зазвичай помилково інтерпретують як прояв дегенеративної патології хребта (поширена помилка).

Поставити правильний діагноз лише на основі анамнезу та оцінки неврологічного статусу спочатку практично неможливо (!). Симптоми дуже схожі на прояви дискогенного процесу. Певним показником можливості метастатичного ураження може бути рівень сегментарних порушень: грижі міжхребцевих дисків, розташовані вище шостого шийного сегмента, зустрічаються вкрай рідко. Лабораторні дослідження можуть дати корисну інформацію, проте кожному лікарю відомі випадки метастатичної стадії пухлинного процесу з нормальними значеннями ШОЕ. Найбільш інформативними є нейровізуалізація та рентгенографія, на основі результатів яких за необхідності проводиться мієлографія, яку зручно поєднувати з нейровізуалізацією. У випадку, коли у пацієнта немає повного поперечного ураження спинного мозку, не слід витрачати час на пошук первинної локалізації пухлинного процесу. Хворому показано хірургічне втручання, яке, з одного боку, дозволяє провести декомпресію спинного мозку, а з іншого – отримати матеріал для гістологічного дослідження.

Запальні захворювання шийного відділу хребта

Спондиліт став досить рідкісною патологією. Спондиліт викликає локальний та віддалений біль у ділянці плеча. Діагноз встановлюється на основі даних рентгенографії або нейровізуалізації. Міжхребцевий дискит може бути наслідком хірургічного лікування грижі диска. Пацієнт відчуває біль при будь-якому русі в хребті та віддалений радикулярний біль. Змін неврологічного статусу зазвичай немає, за винятком рефлекторної іммобілізації ураженої частини хребта. Діагноз ставиться на основі рентгенологічного дослідження.

Приблизно 15% усіх епідуральних абсцесів виникають на шийному рівні. Клінічні прояви епідурального абсцесу дуже виражені. Пацієнт відчуває гострий, нестерпний біль, що призводить до іммобілізації хребта. Симптоми компресії спинного мозку розвиваються швидко, що перекривають менш виражені корінцеві симптоми. Лабораторні дослідження виявляють виражені «запальні» зміни, значне збільшення ШОЕ. Проведення нейровізуалізаційних досліджень є проблематичним, оскільки рівень локалізації ураження важко визначити клінічно. Найкращим методом є комп'ютерна томографія в поєднанні з мієлографією, що дає можливість взяти спинномозкову рідину на дослідження. У тих рідкісних випадках, коли епідуральна компресія викликана пухлиною або лімфомою, цитологічне дослідження спинномозкової рідини дає важливу інформацію.

Оперізувальний лишай

У перші 3-5 днів захворювання, коли немає везикулярних висипань в області певного сегмента, діагностувати оперізувальний лишай важко або навіть неможливо, оскільки на цій стадії єдиним проявом є корінцевий біль. Біль в області плеча зазвичай має пекучий характер, порівнянний з відчуттям опіку шкіри; біль постійний і не посилюється при русі або при підвищенні тиску спинномозкової рідини (наприклад, при кашлі). До кінця першого тижня діагностика через шкірні висипання стає неускладненою. У рідкісних випадках можливі симптоми випадіння в руховій сфері - втрата глибоких рефлексів та сегментарний парез.

"Пошкодження шиї"

Ця специфічна травма шийного відділу хребта виникає в автомобільних аваріях, коли рухомий або нерухомий автомобіль потрапляє ззаду під автомобіль, що рухається з більшою швидкістю. Повільно рухомий автомобіль спочатку різко розганяється, потім різко гальмує, що викликає, відповідно, перерозгинання шиї пасажира (гіперекстензійна травма), яке швидко змінюється її надмірним згинанням. Це призводить до пошкодження переважно міжхребцевих суглобів та зв'язок.

Через кілька годин або наступного дня після травми з'являється біль уздовж задньої частини шиї, змушуючи пацієнта тримати шию та голову нерухомо; біль іррадіює в плече та руку. Такий больовий стан може тривати кілька тижнів. Рефлекси збережені, сенсорних порушень немає, електрофізіологічні та радіологічні дослідження не виявляють патології. Діагноз ставиться з урахуванням конкретного анамнезу. Досить важко об'єктивно оцінити реальну тривалість та інтенсивність болю.

Спинномозкова епідуральна кровотеча

Спінальна епідуральна кровотеча – це рідкісне захворювання, що характеризується раптовим початком сильного болю, часто з радикулярним компонентом, та швидким розвитком нижньої параплегії або тетраплегії. Найпоширенішою причиною є антикоагулянтна терапія. У 10% випадків спостерігається судинна аномалія (зазвичай кавернозна ангіома). Третина всіх випадків кровотечі розвивається на рівні між сегментами C5 та D2. МРТ або КТ виявляють гематому. Прогноз залежить від тяжкості та тривалості неврологічного дефіциту.

Диференціальна діагностика включає гострий поперечний мієліт, оклюзію передньої спинномозкової артерії, гостру субарахноїдальну кровотечу, розшарування аорти та інфаркт спинного мозку.