Блокада міжреберних нервів

Блокада міжреберних нервів є досить простою та має широке клінічне застосування як додатковий захід знеболення в післяопераційному періоді та при переломах ребер. Вона значно полегшує дихальну допомогу, сприяє відхаркуванню та зменшує частоту післяопераційних ускладнень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показання до блокади міжреберних нервів

Знеболення в післяопераційному періоді під час операцій на верхній частині черевної порожнини, таких як холецистектомія з використанням розрізу Кохера, знеболення в післяопераційному періоді під час торакальних операцій, знеболення при переломах ребер, знеболення та розслаблення м'язів під час торакальних операцій у поєднанні із загальним наркозом.

Об'єм місцевого анестетика – як правило, використовується анестезія кількох міжреберних нервів, у кожен сегмент вводиться 2-3 мл розчину загальним способом до 20-25 мл.

Анатомія

Міжреберні нерви утворюються з вентральних корінців спинномозкових нервів відповідного сегмента. Вони виходять з паравертебрального простору та направляються до нижнього краю вищележачого ребра. Спочатку вони розташовуються між плеврою спереду та міжреберною фасцією ззаду, потім проникають у простір між m. intercos talis internus та m. intercostalis intimus. Тут вони розділяються на дві або більше гілок, які йдуть у міжреберному просторі та живлять м'язи та шкіру грудної клітки та черевної стінки. На рівні середньо-пахвової лінії кожен міжреберний нерв віддає латеральну шкірну гілку, яка живить шкіру задньо-латеральної поверхні тулуба. Верхні шість пар закінчуються біля краю грудини, їхні гілки іннервують шкіру передньої поверхні грудної клітки. Нижні шість пар виходять за край ребра та живлять м'язи та шкіру передньої грудної стінки. Латеральні шкірні гілки проникають у зовнішні міжреберні м'язи та поділяються на передню та задню гілки, відповідно іннервуючи латеральну поверхню живота далеко за межами прямих м'язів живота та спини. Шкірні гілки вільно анастомозують одна з одною, створюючи широку зону перехресної іннервації. Однак більшість м'язів та поверхні шкіри черевної стінки можна знеболити, блокуючи VI–XII міжреберні нерви. Останнім часом обговорюється питання про те, чи з'єднані сусідні міжреберні проміжки. У своєму початку вони розташовані між плеврою та задньою міжреберною фасцією, там немає нічого, що могло б запобігти поширенню розчину місцевого анестетика екстраплеврально, захоплюючи кілька сусідніх нервів. Навіть при латеральній ін'єкції на рівні реберного кута розчин може досягти екстраплеврального простору. Поширенню розчину сприяють переломи ребер, коли він може навіть потрапити в плевральну порожнину. Ці міркування дають підстави для введення великого об'єму місцевого анестетика з одного місця в надії, що це дозволить захопити кілька сусідніх міжреберних нервів. Однак поширення розчину непередбачуване, і для досягнення гарантованого результату краще вводити невеликі об'єми з кількох місць.

Положення пацієнта під час блокади міжреберних нервів

1. На спині, якщо блокада міжреберного нерва планується по середньо-пахвовій лінії. Це найзручніше положення. Рука піднята так, щоб її кисть знаходилася під головою пацієнта. Голова повернута в протилежний бік.
2. Збоку, якщо планується односторонній блок на рівні кута ребер.
3. На животі, при двосторонній блокаді міжреберних нервів на рівні кута ребер.

Орієнтири:

• Ребра рахуються знизу вгору, починаючи з 12-го;
• Кути ребер розташовані на 7-10 см латеральніше середньої лінії ззаду;
• Середньопахвова лінія.

Блокада міжреберних нервів залежить від клінічної ситуації. У разі перелому ребра анестетик вводиться проксимально поблизу місця перелому. У разі блокади міжреберних нервів у великих кількостях для післяопераційного знеболення або на додаток до загальної анестезії, її виконують на рівні реберного кута. Це передбачає положення пацієнта на боці або на животі, хоча розчин анестетика легко поширюється по міжреберному проміжку на кілька сантиметрів в обох напрямках. Таким чином, міжреберні нерви, включаючи їх бічні гілки, можуть бути легко заблоковані на рівні середньо-пахвової лінії, коли пацієнт лежить на спині.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Як проводиться блокада міжреберного нерва?

Блокада міжреберного нерва не залежить від рівня, на якому вона виконується, на середньо-пахвовій лінії чи на рівні реберного кута. Щоб запобігти проколу плевральної порожнини, кінчик голки повинен бути якомога ближче до поверхні ребра. Ребро тримають між 2-м і 3-м пальцями вільної руки. Голку, з'єднану зі шприцом з розчином місцевого анестетика, вводять між пальцями та просувають до контакту з ребром. Голку направляють до ребра, відхиляючись у головному напрямку під кутом до поверхні шкіри приблизно 20°. Після контакту з ребром кінчик голки опускається по поверхні ребра, минаючи його нижній край, щоб голка зберігала той самий кут нахилу. Після цього голку вводять приблизно на 3 мм до внутрішньої поверхні ребра. У момент проколу зовнішньої міжреберної фасції відчувається вдавлення або «клацання». Після цього простір між m. intercostalis intermitents та m. У міжреберний внутрішній шар вводять 3 мл розчину місцевого анестетика. Альтернативна блокада міжреберних нервів спрямована на запобігання проколу плевральної порожнини, полягає у введенні голки майже паралельно поверхні грудної клітки

Вибір місцевого анестетика залежить від конкретних умов. Блокада міжреберних нервів у великих кількостях викликає високу концентрацію анестетика в крові, що може призвести до системної токсичної реакції, що вимагає ретельного підходу до введеної дози. Найчастіше використовується розчин лідокаїну з додаванням адреналіну 1:200 000 або 0,5% бупівакаїн, також з додаванням адреналіну для зниження піків концентрації в плазмі крові. Максимальна доза не повинна перевищувати 25-30 мл.

Ускладнення та заходи щодо їх запобігання

Системна токсична реакція можлива при проведенні блокади міжреберних нервів у великих кількостях. Її профілактика полягає у врахуванні загальної введеної дози, використанні анестетиків, що містять адреналін, а також загальних заходах, включаючи аспіраційні проби перед кожним введенням розчину.

Пневмоторакс може виникнути при випадковому проколі внутрішнього плеврального листка, а на тлі перелому ребра може бути наслідком травми. Про можливість такого ускладнення слід завжди пам’ятати при блокаді міжреберних нервів. У сумнівних випадках діагноз ставиться на основі даних рентгенографії грудної клітки. Лікування залежить від об’єму та швидкості вдихання повітря.

Міжреберна нервова блокада рідко ускладнюється інфекцією за умови дотримання асептичних заходів.

Гематома: Уникайте багаторазових введень голок та використовуйте голки малого діаметра (25 калібру або менше).

[ 9 ], [ 10 ]