Блокада міжреберних нервів

Блокада міжреберних нервів досить проста і має широке клінічне застосування в якості додаткової міри знеболювання в післяопераційному періоді і при переломах ребер. В значній мірі вона полегшує респіраторний догляд, сприяє откашливанию мокротиння і зниження частоти післяопераційних ускладнень.

[1], [2], [3], [4], [5]

Показання до блокади міжреберних нервів

Знеболення в післяопераційному періоді при операціях на верхньому поверсі черевної порожнини, таких як холецистектомія з використанням Кохеровского розрізу, знеболювання в післяопераційний періоді при торакальних операціях, знеболювання при переломах ребер знеболювання і м'язова релаксація при торакальних операціях в комбінації із загальною анестезією.

Обсяг місцевого анестетика - як правило, використовується анестезія декількох міжреберних нервів, на кожен сегмент вводиться 2-3 мл розчину в загальній дозі до 20-25 мл.

Анатомія

Міжреберні нерви утворюються з вентральних корінців спинномозкових нервів відповідного сегмента. Вони залишають паравертебральне простір і направляються до нижньої межі вище лежачого ребра. Спочатку вони знаходяться між плеврою спереду і міжреберної фасцією ззаду, потім проникають в простір між m. Intercos talis internus і m. Intercostalis intimus. Тут вони діляться на дві або більше гілок, що йдуть в міжреберному проміжку і постачають м'язи і шкіру грудної та черевної стінки. На рівні среднеподмишечной лінії кожен міжреберних нервів віддає латеральну шкірну гілку, що постачає шкіру заднелатеральной поверхні тулуба. Верхні шість пар закінчуються на краю грудини, їх гілки іннервують шкіру передньої поверхні грудної клітки. Нижні шість пар виходять за кордон ребра і постачають м'язи і шкіру передньої грудної стінки. Латеральні шкірні гілки проникають через зовнішні міжреберні м'язи і діляться на передні і задні гілки, відповідно иннервирующие бічну поверхню живота далеко за межами прямих м'язів і спини. Шкірні гілки вільно анастомозируют між собою, створюючи широку зону перехресної іннервації. Проте, велика частина м'язів і шкірної поверхні черевної стінки може бути анестезували блокадою 6-12 міжреберних нервів. Останнім часом дискутується питання про те, з'єднуються чи суміжні міжреберні простору. У свого початку вони розташовуються між плеврою і задньою міжреберної фасцією, там немає нічого, що могло перешкоджати поширенню розчину місцевого анестетика Екстраплевральная, захоплюючи кілька суміжних нервів. Навіть при латеральному введенні на рівні кута ребер розчин може досягти Екстраплевральная простору. Поширення розчину полегшується при переломі ребер, коли він може потрапити навіть в плевральну порожнину. Ці положення служать підставою для введення великого об'єму місцевого анестетика з однієї точки в надії на те, що це дозволить захопити кілька суміжних міжреберних нервів. Однак поширення розчину непередбачувано і для досягнення гарантованого результату краще вводити малі обсяги з декількох точок.

Положення хворого при проведенні блокади міжреберних нервів

1. На спині, якщо планується блокада міжреберних нервів на рівні середньо-пахвовій лінії. Це найбільш зручне положення. Рука піднімається так, щоб її кисть знаходилася під головою пацієнта. Голова повертається в протилежну сторону.
2. На боці, якщо планується одностороння блокада на рівні кута ребер.
3. На животі, при двосторонньої блокади міжреберних нервів на рівні кута ребер.

Орієнтири:

• Ребра вважаються знизу вгору, починаючи з 12-го;
• Кути ребер, розташовані на 7-10 см латеральніше середньої лінії ззаду;
• Среднеподмишечной лінія.

Блокада міжреберних нервів залежить від клінічної ситуації. При переломі ребер анестетик водиться проксимально поблизу від місця перелому. У разі, якщо проводиться блокада міжреберних нервів у великій кількості для післяопераційного знеболювання або на додаток до загальної анестезії вона проводиться на рівні кута ребер. Це передбачає положення хворого на боці або на животі, хоча розчин анестетика легко поширюється по міжреберному проміжку на кілька сантиметрів в обох напрямках. Тому міжреберні нерви, включаючи їх латеральні гілки, можуть рити легко блоковані на рівні середньо-пахвовій лінії, коли пацієнт знаходиться на спині.

[6], [7], [8],

Як проводиться блокада міжреберних нервів?

Блокада міжреберних нервів не залежить від того, на якому рівні вона проводиться, по середньо-пахвовій лінії або на рівні реберного кута. Щоб запобігти пункцію плевральної порожнини вістрі голки повинно знаходитися якомога ближче до поверхні ребра. Ребро утримується між 2-м і 3-м пальцями вільної руки. Голка, поєднана зі шприцом з розчином місцевого анестетика, вводиться між пальцями і просувається до контакту з ребром. Голка направляється в сторону ребра, відхиляючись в цефоідальном напрямку під кутом до поверхні шкіри приблизно в 20 ° після того, як отриманий контакт з ребром, вістря голки спускається вниз по поверхні ребра, обходячи його нижній край так, щоб голка зберігала колишній кут нахилу. Після цього голка вводиться приблизно на 3 мм в напрямку внутрішньої поверхні ребра. У момент проколу зовнішньої міжреберної фасції відчувається провал або «клацання». Після цього в простір між m. Intercostalis interims і m. Intercostalis intimus вводиться 3 мл розчину місцевого анестетика. Альтернативна блокада міжреберних нервів спрямована на попередження пункції плевральної порожнини, полягає у введенні голки майже паралельно поверхні грудної клітини

Вибір місцевого анестетика залежить від конкретних умов. Блокада міжреберних нервів великій кількості викликає високу концентрацію анестетика в крові, що може призвести до системної токсичної реакції, вимагає ретельного обліку введеної дози. Найчастіше використовується; розчин лідокаїну з додаванням адреналіну 1: 200 000 або 0,5% бупівакаїн так само з додаванням адреналіну для зниження піків; концентрації в плазмі крові. Максимальна доза не повинна перевищувати 25-30 мл.

Ускладнення і заходи їх профілактики

Системна токсична реакція можлива при проведенні блокади міжреберних нервів у великій кількості. Її профілактика полягає в обліку сумарної введеної дози, використанні анестетиків, що містять адреналін, а так само в загальних заходах, що включають проведення аспіраційних проб перед кожним введенням розчину.

Пневмоторакс може мати місце при випадковій пункції внутрішнього листка плеври, на тлі перелому ребер може бути наслідком травми. Можливість такого ускладнення потрібно завжди мати на увазі при блокаді міжреберних нервів. У сумнівних випадках діагностика грунтується на даних рентгенографії легких. Лікування залежить від обсягу і швидкості надходження повітря.

Блокада міжреберних нервів рідко ускладнюється інфекція за умови дотримання правил асептики.

Гематома. Слід уникати множинних введень голки і використовувати голки малого діаметра (25 гейдж і менш).

[9], [10]