Грудна паравертебральная блокада

Грудна паравертебральная блокада - техніка, що має на увазі введення місцевого анестетика в області грудних спинномозкових нервів, що виходять з міжхребцевого отвору з ипсилатеральной соматичної і симпатичної нервової. Результуюча анестезія або анальгезія подібна "односторонньої" епідуральної анетсезіі. Рівень блоку вибирається таким чином, щоб досягти односторонньої, подібної смузі, сегментарной блокування на бажаному протягом без істотних гемодинамічних змін. Паравертебрально блокада - одна з найпростіших і ефективних з точки зору витрат часу на виконання, але найбільш важких в навчанні, оскільки вимагає складних просторових маневрів при просуванні голки. Вона вимагає деякого "механістичного" або метричного мислення. Паравертебрально блокада найчастіше використовується при операціях на молочній залозі (мастектомія, косметичні операції) і грудній клітці.

Показання

Паравертебрально блокада показана при операціях на молочній залозі, купірування болю після торакальних операцій або переломів ребер.

Орієнтири

• Остистийвідросток на рівні відповідних грудних дерматомов
• Введення голки: на 2,5 см латеральніше середньої лінії.
• Кінцева мета. Введення голки на 1 см глибше поперечного відростка
• Місцевий анестетик: 3-5 мл на рівень.

Анатомія

Грудне паравертебральне простір - клиноподібна область, яка знаходиться по обидва боки хребетного стовпа. Його стінки утворені парієтальної плеврою антеролатеральной, тілом хребця, міжхребцевих диском і міжхребцевих отвором медіально і верхнім реберно-поперечних відростка позаду. У паравертебрально просторі спинномозкові нерви організовані в невеликі пучки, занурені в жирову тканину. На цьому рівні вони не мають товстої фасциальной оболонки, тому відносно легко блокуються при введенні місцевого анестетика.

Грудне паравертебральне простір повідомляється з міжреберних простором латерально, з епідуральним простором медіально і паравертебральним простором з протилежного боку за допомогою предпозвоночной фасції. Механізм дії паравертебральной блокади полягає в прямому проникненні місцевого анестетика в спинномозковий нерв, поширенні його латерально по ходу міжреберних нервів і медіально через міжхребцевий отвір.

[1], [2], [3], [4], [5]

Зона анестезії

Грудна паравертебральная блокада супроводжується ісілатеральной анестезією відповідного дерматома. Остаточна картина дерматомального розподілу анестезії - функція рівня блоку і обсягу введеного місцевого анестетика.

[6], [7], [8], [9]

Положення хворого

Паравертебрально блокада проводиться в певному положенні хворого. Пацієнт розташовується сидячи або в положенні лежачи на боці, підтримується помічником анестезіолога. Спина прогинається вперед (кіфоз), подібно положенню, необхідному для нейроаксиальної анестезії. Ноги пацієнта ставляться на табурет, щоб створити для нього більш комфортне положення і велику ступінь кіфозу. Це збільшує відстань між суміжними поперечними відростками і полегшує просування голки без контакту з кістковими утвореннями.

Устаткування для паравертебральной блокади включає:

• набір стерильних пелюшок і марлевих серветок;
• шприци по 20-мл з місцевим анестетиком;
• стерильні рукавички, маркер і поверхневий електрод,
• одноразову голку діаметром 25 гейдж для інфільтрації шкіри, спинальну - довжиною 10 см і діаметром 22 гейдж типу Квінке або Туохи.

Парамедіальний лінія, розташована на 2,5 см латеральніше серединної лінії.

Слід зазначити, що маркування положення кожного поперечного відростка на рівні, який буде блокований, в кращому випадку грубо приблизна. З практичної точки зору краще позначити середню лінію і провести лінію на 2,5 см латеральніше по відношенню до неї. Всі точки введення голки розташовані на цій лінії. Як тільки два перших поперечних відростка ідентифіковані, інші будуть слідувати за ними на ті ж самому відстані.

Як проводиться паравертебральная блокада?

Інфільтрація шкіри і підшкірної клітковини. Після обробки шкіри розчином антисептика, 6-8 мл розведеного розчину місцевого анестетика вводиться підшкірно по ходу позначеної парамедіальний лінії. Розчин вводиться повільно, щоб уникнути болю при ін'єкції. Повторно голка повинна вводитися на вже анестезували ділянці шкіри. Додаткове введення вазопресорів допомагає запобігти просочуванню сукровиця в місці ін'єкції. Коли проводиться паравертебральная блокада більше 5-6 рівнів (в приклад, при двосторонньому блоці) для інфільтрації шкіри віддайте перевагу »її застосування хлорпрокаїн або лідокаїну, щоб зменшити загальну дозу довгостроково діючого місцевого анестетика.

Введення голки. Голка вводиться перпендикулярно шкірі. Слід постійно звертати увагу на глибину і медіально-латеральний орієнтацію. Потрібно особливо ретельно стежити за тим, щоб уникне медіального напрямки (ризик епідуральної або інтратекальної ін'єкції). Після контакту з поперечним відростком вона підтягується до шкіри і перенаправляється вгору або вниз так, щоб обійти його.

Остаточна мета полягає в тому, щоб провести голку на 1 см глибше рівня поперечного відростка. Деякий відчуття "провалу" може визначатися в момент проходу через реберно-поперечну зв'язку, проте воно може прийматися в розрахунок як анатомічний орієнтир. Процедура по суті складається з трьох маневрів:

1. Увійти в контакт з пonepeчним відростком даного хребця і помітити глибину, на якій цей контакт отримано (зазвичай 2-4 см).
2. Підтягнути голку до рівня шкіри і направо на 10 градусів каудально або цефоідально. 3). Обійти поперечний відросток, провести голку на 1 см глибше і ввести 4-5 мл місцевого анестетика.

Голка повинна спрямовуватися так, щоб "обійти" поперечний відросток зверху чи знизу. На рівні Тh7 і нижче рекомендується "йти по поперечного відростка", щоб зменшити ризик внутрішньоплеврально введення голки. Правильна паравертебральная блокада і введення голки важлива як для точності, так і для безпеки. Як тільки отримано контакт з поперечним відростком, голка перехоплюється так, щоб тримають її пальці дозволили обмежити введення на 1 см по відношенню до справжньому стану голки.

Середня лінія, що з'єднує остисті відростки, паравертебральная лінія, розташована на 2,5 см латеральніше по відношенню до середньої лінії, нижній кут лопатки - відповідає рівню Тh7.

Деякі автори для ідентифікації паравертебрального простору пропонують використовувати техніку, засновану на втраті опору, проте така зміна опору навіть у кращому випадку є дуже тонким і невизначеним. З цієї причини, краще не припиняти уваги на втрату опору, а ретельно виміряти відстань від шкіри до поперечного відростка і просто просунути голку на 1 см глибше.

Ніколи не направляйте голку медіально через ризик проведення її міжхребцевий отвір з подальшим пораненням спинного мозку. Користуйтеся здоровим глуздом при просуванні голки. Глибина, на якій визначається контакт з поперечними відростками, залежить від статури хворого і рівня паравертебральной блокади. Найглибше контакт з поперечним відростка відзначається на високому грудному (Т1-Т2) і низькому поперековому рівнях L1-L5), де у пацієнта середньої статури він визначається на глибині 6 см. Найближче до шкіри контакт відзначається на рівні середини грудyной клітини (Т5- Т10) близько 2-4 см. Ніколи не відключайте голку від трубки з шприца з місцевим анестетиком протягом всієї процедури. Замість це го використовуйте трьохпозиційний кран, щоб переключитися від одні, шприца до іншого.

Вибір місцевого анестетика

Паравертебрально блокада іспользуетс препарати з тривалою дією.

Якщо не планується анестезія нижніх люмбальних сегментів паравертебральная блокада не супроводжується моторним блоком кінцівки і не впливає на здатність пацієнта ходити і обслуговувати самого себе.

Крім того, відносно малі обсяги, введені на декількох рівнях, не становлять загрози в плані общерезорбтивного дії місцево го анестетика. У пацієнтів, яким проводиться велика паравертебральная блокада на декількох рівнях, краще використання алкалізований хлорпрокаїн для інфільтрації шкіри, щоб зменшити загальну дозу більш токсичного довгостроково діючого місцевого анестетика.

[10], [11]

Динаміка паравертебральной блокади

Паравертебрально блокада пов'язана з помірним дискомфортом для хворого. Адекватна седація (мідазолам 2-4 мг) завжди необхідна щоб полегшити виконання блоку. З метою знеболювання процедури - фентаніл 50-150 мкг. Потрібно уникати надмірної седації, оскільки проведення паравертебральная блокада стає важкою, якщо хворий не може зберегти рівновагу в сидячому положенні. Поширення паравертебральной блокади залежить від розподілу анестетика в межах простору і досягнення нервових корінців на рівні ін'єкції. Чим вище концентрація і обсяг використовуваного місцевого анестетика, тим швидше очікується розвиток анестезії.

[12], [13], [14], [15], [16]

Ускладнення і заходи їх профілактики

Інфекція. Необхідно суворе дотримання правил асептики.

Гематома - уникайте множинних введень голки у хворих, які отримують антикоагулянти.

Загальнорезорбтивних дію - зустрічається відносно рідко при проведенні такої процедури, як паравертебральная блокада. Слід з обережністю ставитися до введення великих обсягів анестетиків тривалої дії у літніх пацієнтів; для інфільтрації шкіри використовуйте розчин хлорпрокаїн для зниження загальної дози анестетика з тривалою дією.

Пошкодження нерва - ніколи не слід вводити розчин анестетика, якщо хворий скаржиться на різкий біль або проявляє захисну реакцію в момент введення.

Тотальна спінальна анестезія - уникайте медіального напрямки голки, щоб попередити її епідуральний або інтратекально введення через міжхребцевий отвір, перед введенням завжди проводите аспирационную пробу на наявність крові або спинномозкової рідини.

Слабкість чотириголового м'яза стегна - може мати місце, якщо рівень паравертебральной блокади не визначений або проводився блок нижче L1 (стегновий нерв L2-L4).

М'язовий біль за своїм характером нагадує м'язовий спазм іноді відзначається (частіше у молодих чоловіків з добре розвиненою мускулатурою) при використанні товстих голок типу Туохи. Заходи профілактики - введення місцевого анестетика в м'язи перед проведенням її, використання голок меншого діаметру (22 гейдж) або типу Квінке.

[17], [18], [19], [20], [21]