Грудна паравертебральна блокада

Торакальна паравертебральна блокада – це техніка, яка передбачає введення місцевого анестетика в ділянки грудних спинномозкових нервів, що виходять з міжхребцевого отвору з іпсилатеральними соматичними та симпатичними нервами. Отримана анестезія або аналгезія подібна до «односторонньої» епідуральної анестезії. Рівень блокади вибирається для досягнення односторонньої, смугоподібної, сегментарної блокади бажаного ступеня без значних змін гемодинаміки. Паравертебральна блокада є однією з найпростіших та найефективніших за часом з усіх технік блокади, але також є найскладнішою для вивчення, оскільки вона вимагає складних просторових маневрів під час просування голки. Вона вимагає певного «механічного» або метричного мислення. Паравертебральна блокада найчастіше використовується в операціях на молочній залозі (мастектомія, косметична хірургія) та торакальній хірургії.

Показання

Паравертебральна блокада показана при операціях на грудях, для знеболення після торакальних операцій або переломів ребер.

Визначні місця

• Остистий відросток на рівні відповідних грудних дерматомів
• Введення голки: на 2,5 см латерально від середньої лінії.
• Кінцева мета — ввести голку на 1 см глибше, ніж поперечний відросток.
• Місцевий анестетик: 3-5 мл на рівень.

Анатомія

Грудний паравертебральний простір — це клиноподібна ділянка, розташована по обидва боки хребтового стовпа. Його стінки утворені тім'яною плеврою передньо-латерально, тілом хребця, міжхребцевим диском та міжхребцевим отвором медіально, а також верхнім реберно-поперечним відростком позаду. У паравертебральному просторі спинномозкові нерви організовані в невеликі пучки, вбудовані в жирову тканину. На цьому рівні вони не мають товстої фасціальної оболонки, тому їх відносно легко блокувати під час введення місцевого анестетика.

Грудний паравертебральний простір сполучається з міжреберним простором латерально, з епідуральним простором медіально та з паравертебральним простором з протилежного боку через превертебральну фасцію. Механізм дії паравертебральної блокади полягає в безпосередньому проникненні місцевого анестетика в спинномозковий нерв, його розподілі латерально вздовж міжреберного нерва та медіально через міжхребцевий отвір.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Зона анестезії

Торакальна паравертебральна блокада супроводжується іпсилатеральною анестезією відповідного дерматома. Остаточна картина розподілу анестезії по дерматомах залежить від рівня блокади та об'єму введеного місцевого анестетика.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Положення пацієнта

Паравертебральна блокада виконується в певному положенні пацієнта. Пацієнт розташовується сидячи або лежачи на боці, під опікою асистента анестезіолога. Спина вигнута вперед (кіфоз), подібно до положення, необхідного для нейроаксіальної анестезії. Ноги пацієнта розміщуються на стільці для створення більш зручного положення та більшого ступеня кіфозу. Це збільшує відстань між сусідніми поперечними відростками та полегшує просування голки без контакту з кістковими структурами.

Обладнання для паравертебральної блокади включає:

• набір стерильних підгузків та марлевих серветок;
• Шприци об'ємом 20 мл з місцевим анестетиком;
• стерильні рукавички, маркер та поверхневий електрод,
• одноразова голка діаметром 25 калібру для інфільтрації шкіри, спинномозкова голка - довжиною 10 см та діаметром 22 калібру, типу Квінке або Туохі.

Парамедіанна лінія, розташована на 2,5 см латеральніше від середньої лінії.

Слід зазначити, що позначення положення кожного поперечного відростка на рівні, який потрібно блокувати, є в кращому випадку приблизним наближенням. З практичної точки зору, найкраще позначити середню лінію та провести лінію на відстані 2,5 см латерально від неї. Усі точки введення голки розташовані на цій лінії. Після того, як перші два поперечні відростки будуть визначені, інші підуть на тій самій відстані.

Як проводиться паравертебральна блокада?

Інфільтрація шкіри та підшкірної клітковини. Після обробки шкіри антисептичним розчином підшкірно вводять 6-8 мл розведеного розчину місцевого анестетика по позначеній парамедіанній лінії. Розчин вводять повільно, щоб уникнути болю під час ін'єкції. Голку слід повторно ввести в уже знеболювальну ділянку шкіри. Додаткове введення вазопресора допомагає запобігти витіканню сукровиці в місці ін'єкції. При виконанні паравертебральної блокади більше 5-6 рівнів (наприклад, при двосторонній блокаді) для інфільтрації шкіри переважно використовувати хлоропрокаїн або лідокаїн, щоб зменшити загальну дозу місцевого анестетика тривалої дії.

Введення голки. Голку вводять перпендикулярно до шкіри. Завжди слід звертати увагу на глибину та медіально-латеральну орієнтацію. Особливу обережність слід приділяти уникненню медіального напрямку (ризик епідуральної або інтратекальної ін'єкції). Після контакту з поперечним відростком її відтягують до шкіри та перенаправляють вгору або вниз, щоб уникнути його.

Кінцева мета — ввести голку на 1 см нижче рівня поперечного відростка. Під час проходження через реберно-поперечну зв'язку може відчуватися деяке «провисання», але це можна враховувати як анатомічний орієнтир. Процедура по суті складається з трьох маневрів:

1. Встановіть контакт з поперечним відростком даного хребця та відзначте глибину, на якій досягається цей контакт (зазвичай 2-4 см).
2. Витягніть голку до рівня шкіри та праворуч на 10 градусів каудально або головним чином. 3). Обійдіть поперечний відросток, введіть голку на 1 см глибше та введіть 4-5 мл місцевого анестетика.

Голку слід спрямовувати так, щоб вона «обігала» поперечний відросток зверху або знизу. На рівні Th7 і нижче рекомендується «йти вздовж поперечного відростка», щоб зменшити ризик внутрішньоплеврального введення голки. Правильна паравертебральна блокада та введення голки важливі як для точності, так і для безпеки. Після контакту з поперечним відростком голку тримають таким чином, щоб пальці, що утримують її, дозволяли обмежити введення до 1 см від поточного положення голки.

Середня лінія, що з'єднує остисті відростки, паравертебральна лінія, розташована на 2,5 см латеральніше середньої лінії, нижній кут лопатки - відповідає рівню Th7.

Деякі автори пропонують використовувати методику, засновану на втраті опору, для ідентифікації паравертебрального простору, але така зміна опору є дуже ледь помітною та в кращому випадку невизначеною. З цієї причини краще не припиняти звертати увагу на втрату опору, а ретельно виміряти відстань від шкіри до поперечного відростка та просто просунути голку на 1 см глибше.

Ніколи не спрямовуйте голку медіально через ризик її введення в міжхребцевий отвір та травмування спинного мозку. Під час просування голки керуйтеся здоровим глуздом. Глибина, на якій визначається контакт з поперечними відростками, залежить від типу статури пацієнта та рівня паравертебрального блоку. Найглибший контакт з поперечним відростком знаходиться на високому грудному (T1-T2) та низькому поперековому (L1-L5) рівнях, де у пацієнта середньої статури він становить 6 см. Найтісніший контакт зі шкірою знаходиться на середньому грудному рівні (T5-T10), приблизно 2-4 см. Ніколи не від'єднуйте голку від трубки шприца для місцевого анестетика під час усієї процедури. Натомість використовуйте трипозиційний запірний кран для перемикання з одного шприца на інший.

Вибір місцевого анестетика

При паравертебральній блокаді використовуються препарати тривалої дії.

Якщо анестезія нижніх поперекових сегментів не планується, паравертебральна блокада не супроводжується руховою блокадою кінцівки та не впливає на здатність пацієнта ходити та обслуговувати себе.

Крім того, відносно невеликі об’єми, що вводяться на кількох рівнях, не становлять загрози для загальної резорбтивної дії місцевого анестетика. У пацієнтів, яким проводиться обширна паравертебральна блокада на кількох рівнях, для інфільтрації шкіри може бути кращим лужний хлоропрокаїн, щоб зменшити загальну дозу більш токсичного місцевого анестетика тривалої дії.

[ 10 ], [ 11 ]

Динаміка паравертебрального блоку

Паравертебральна блокада пов'язана з помірним дискомфортом для пацієнта. Для полегшення блокади завжди необхідна адекватна седація (мідазолам 2-4 мг). Для знеболення процедури – фентаніл 50-150 мкг. Слід уникати надмірної седації, оскільки паравертебральна блокада стає важкою, якщо пацієнт не може підтримувати рівновагу в положенні сидячи. Поширення паравертебральної блокади залежить від розподілу анестетика в просторі та досягнення нервових корінців на рівні ін'єкції. Чим вища концентрація та об'єм використовуваного місцевого анестетика, тим швидше очікується початок анестезії.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ускладнення та заходи щодо їх запобігання

Інфекція. Необхідне суворе дотримання правил асептики.

Гематома – уникайте багаторазових введень голок пацієнтам, які отримують антикоагулянти.

Загальна резорбтивна дія – відносно рідко зустрічається при таких процедурах, як паравертебральна блокада. Слід бути обережним при введенні великих об’ємів анестетиків тривалої дії пацієнтам літнього віку; при інфільтрації шкіри використовувати розчин хлоропрокаїну для зменшення загальної дози анестетика тривалої дії.

Пошкодження нервів – ніколи не вводьте анестезуючий розчин, якщо пацієнт скаржиться на сильний біль або проявляє захисну реакцію в момент ін’єкції.

Загальна спінальна анестезія – уникайте медіального напрямку введення голки, щоб запобігти епідуральному або інтратекальному введенню через міжхребцевий отвір, завжди аспіруйте кров або спинномозкову рідину перед введенням.

Слабкість чотириголового м'яза стегна - може виникнути, якщо рівень паравертебральної блокади не визначено або блокада була виконана нижче L1 (стегновий нерв L2-L4).

Біль у м’язах, подібний за характером до м’язового спазму, іноді спостерігається (частіше у молодих чоловіків з добре розвиненою мускулатурою) при використанні товстих голок типу Туохі. Профілактичні заходи включають введення місцевого анестетика в м’язи перед процедурою та використання голок меншого діаметра (22 калібр) або голок типу Квінке.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]