Болі після операції

Оперативні втручання середньої травматичності можуть викликати значні болі після операції. При цьому традиційні опіоїди (морфін, промедол і ін.) Для пацієнтів після таких операцій мало підходять, оскільки їх застосування, особливо в ранній період після загальної анестезії, небезпечно розвитком центральної депресії дихання і вимагає спостереження за хворим в умовах відділення реанімації. Тим часом за своїм станом хворі після таких операцій не потребують госпіталізації у відділення реанімації, але їм потрібне гарне і безпечне знеболення.

Практично кожна людина відчуває певний біль після операції. У світі медицини це вважається скоріше нормою, ніж патологією. Адже будь-яка операція - це втручання в цілісну систему організму людини, тому потрібно деякий час на відновлення і загоєння ран для подальшого повноцінного функціонування. Больові відчуття суто індивідуальні і залежать як від післяопераційного стану людини, так і від загальних критеріїв його здоров'я. Біль після операції може бути постійною, а може - періодичної, посилюючись при напрузі тіла - ходьбі, сміху, чханні або кашлі або навіть глибокому диханні.

[1]

Причини болю після операції

Біль після операції може мати різну природу. Це може свідчити про процес заживання ран і зрощення тканин, тому що при хірургічному розрізі м'яких тканин відбувається пошкодження деяких невеликих нервових волокон. Це підвищує чутливість травмованого ділянки. Інші причини болю після операції - це набряк тканин. Крім цього багато що залежить від того, наскільки акуратно лікар проводить саму операцію і маніпуляції з тканинами, так як це теж може нанести додаткову травму.

[2], [3], [4], [5]

Симптоми болю після операції

Людина може не пов'язувати виникають болі з попередньої операцією. Але існує ряд ознак, які допоможуть визначити біль після операції. В першу чергу слід звернути увагу на загальний стан: біль після операції часто супроводжується порушенням сну і апетиту, загальною слабкістю, млявістю, сонливістю, зниженням активності. Також ці болі можуть викликати зниження концентрації уваги, труднощі з диханням або откашливанием. Це найбільш очевидні і легко розпізнаються симптоми болю після операції, при виникненні яких слід обов'язково звернутися до лікаря.

Болі після операції варикоцеле

Варикоцеле - досить поширене захворювання в наші дні. Саме по собі захворювання не небезпечно для життя, але доставляє безліч проблем чоловікові, як фізіологічного характеру, так і психологічного. Болі після операції варикоцеле можуть бути викликані різними факторами. Найбільш небезпечний з них -це ушкодження під час операції статево-стегнового нерва, який знаходиться в паховій каналі. Біль відчувається в області операційної рани і може супроводжуватися зниженням чутливості внутрішньої сторони стегна. Іншою причиною, по якій можуть виникати болю після операції варикоцеле, може бути інфекційний процес в післяопераційної рани. Щоб уникнути цього ускладнення варто робити перев'язки тільки з фахівцем і в міру можливості не допускати контакту прооперованої області зі всілякими джерелами інфікування. Також болю після операції варикоцеле можуть свідчити про гіпертрофії або ж атрофії яєчка. Завдяки сучасним медичним технологіям після хірургічних маніпуляцій в більшості випадків, а це близько 96% оперованих ніяких ускладнень не виникає, тому біль повинна стати сигналом про те, що потрібно обов'язково звернутися до лікаря, так як завжди існує ймовірність потрапити в число 4% інших пацієнтів.

Болі після операції апендициту

Видалення апендикса - досить поширена і проста операція в наш час. Більшість операції проходить відносно легко і без ускладнень. В основному пацієнти відновлюються протягом трьох-чотирьох днів. Болі після операції апендициту можуть свідчити про все ж виникли ускладнення. Якщо біль носить ріжучий характер, це може бути ознакою того, що сталося невелике розходження внутрішніх швів, в результаті перенапруги. Тягнуть болі після операції апендициту можуть говорити про те, що відбуваються спайкові процеси, які в наслідку можуть впливати на функціонування інших органів таза. Якщо ці болі занадто різкі, то є ймовірність того, що передавлюється кишечник, що може мати несприятливий результат без лікарського втручання. Навантаження на кишечник можуть також викликати болі після видалення апендициту, тому варто ретельно стежити за харчуванням в перший час після операції. Крім того варто максимально обережно ставитись до післяопераційним швом, щоб уникнути інфікування і нагноєння на післяопераційному ділянці.

Болі в животі після операції

Після операції в черевній порожнині (як і після будь-якого іншого хірургічного втручання) тканин організму потрібен час на відновлення і загоєння. Цей процес супроводжується легкими хворобливими відчуттями, які з часом зменшуються. Але якщо болі в животі після операції стають дуже інтенсивними, це може говорити про будь-яке запаленні в місці операції. Також болі в животі після операції може викликати утворення спайок. Люди з підвищеною метеочутливість можуть відчувати ниючі болі на місці операції в залежності від зміни погодних умов. Болі в животі після операції можуть супроводжуватися нудотою, запамороченням, печіння в післяопераційній зоні, почервонінням. Якщо виникає подібна симптоматика слід проконсультуватися з фахівцем.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Болі після операції пахової грижі

Після операції пахової грижі має місце незначний больовий синдром протягом деякого часу після операції, який зникає в міру заживання швів і тканин. Через незначний проміжок часу після операції пацієнт вже може самостійно рухатися, але при ходьбі все ж відчувати біль в області живота. Болі після операції пахової грижі не завжди можуть говорити про проблеми з рубцем. Це можуть бути болі як неврологічного, так і м'язового характеру. Але при великих навантаженнях в післяопераційний період можуть виникати рецидиви, які супроводжуються різким болем і вимагають повторного хірургічного втручання. Хворобливі відчуття на місці шва можуть бути ознакою як зовнішнього, так і внутрішнього розбіжності швів.

Болі після операції на хребті

Через деякий час після операції на хребті можуть виникнути характерні болі в області оперованого ділянки. Найчастіше болі після операції на хребті говорять про неякісну операції, яка згодом призводить до розвитку післяопераційного рубця - фіброзу. Це ускладнення характеризується специфічною болем, яка з'являється після декількох тижнів гарного самопочуття. Болі після операції на хребті в більшості випадків мають неврологічні причини. Також це можуть бути рецидиви захворювання, викликані неправильним дотриманням післяопераційного режиму. Болі після операції на хребті відчувають більшість пацієнтів, але в міру відновлення їх інтенсивність повинна знижуватися. Відновлення, як правило, займає від трьох до шести місяців. У разі занадто інтенсивних болів існує ряд методів вирішення цієї проблеми, від медикаментозного лікування до консультації нейрохірургів і повторної операції. Операції на хребті належать до найбільш складним і небезпечним операціям і часто тягнуть за собою ускладнення, тому ніякі болі після операції на хребті не можна ігнорувати.

Біль у спині після операції

Після операцій досить часто зберігається біль у спині. Це може бути викликано цілим спектром причин, таких як утворення рубців, неврологічні симптоми, різні защемлення або зміщення в області хребта. Щоб уникнути ускладнень після операції потрібно уважно ставитися до рекомендацій лікаря щодо реабілітаційної програми. Також може виникати біль в спині після операції кесарів. Це досить поширена проблема, яку не варто ігнорувати, адже під час вагітності та операції відбувається сильне навантаження на хребет жінки, в зв'язку з чим можуть виникати різні травми. Нерідко після хірургічних операцій з'являються болі в нижньому відділі спини, в попереку. Це пов'язано з утворенням спайок і негативним впливом рубцевих змін. Біль між лопаток нерідко з'являється після операції молочної залози, при напрузі ромбовидної м'язи. Досить часто при операціях застосовується спінальна анестезія, що надалі може викликати ниючі болі в спині.

[13], [14], [15]

Головний біль після операції

Головний біль після операції пов'язана з особливостями проведення хірургічних маніпуляцій або сигналізує про підвищення внутрішньоочного тиску внаслідок операції. Також головний біль після операції може бути наслідком анестезії, особливо якщо біль супроводжується нудотою і запамороченням. Це досить небезпечний симптом, який в будь-якому випадку вимагає термінової консультації невролога або лікаря, який проводив операцію. Після спінальної анестезії скарги на головні болі зустрічаються частіше, ніж після звичайного загального наркозу. Таке ускладнення зустрічається в тому випадку, якщо було зроблено занадто великий отвір в спинно-мозкової оболонки, в результаті чого значно підвищується внутрішньочерепний тиск. Якщо в такому випадку болю дуже сильні, то застосовують пломбування отвори кров'ю. Також головний біль після операції може бути побічним ефектом від препаратів, які призначаються на післяопераційний період.

Болі після операції геморою

Якщо болі після операції геморою зберігаються протягом тривалого періоду, який перевищує прогнозований лікарем реабілітаційний період, значить проведеного післяопераційного лікування мало або воно неефективне в конкретному випадку і вимагає негайної корекції. Виражені болі після операції геморою можуть бути наслідком утворення рубців. У тих випадках, коли рубці надто щільні, можуть виникати розриви кишки, які будуть повторюватися кожен раз в процесі дефекації. Також біль після операції геморою може свідчити про попадання патогенної мікрофлори в післяопераційну рану і, відповідно, нагноєнні. Однією з неприємних причин болю може бути свищ, який вимагає серйозного лікування. Біль після операції геморою повинна зменшуватися в міру того, як заживає рана і відновлюються тканини.

Болі після порожнинної операції

Під час кожної операції вся система органів людини приймає на себе величезне навантаження. Цей процес супроводжується значним стресовим станом, який посилюється наявністю болю після порожнинної операції. Реакція організму на відкриту операцію може тривати до трьох діб і виражатися в сильних болях, підвищенні температури або тиску, тахікардією. Через це досить часто у пацієнтів в реабілітаційний період з'являється пригнічений настрій і знижується активність, що значно гальмує процес одужання. Болі після порожнинної операції знімають препарати опиатного ряду, седативні і лікарські препарати протизапального ряду. Під час прийому препаратів відбувається спад болю після порожнинної операції, температура тіла приходить в норму, підвищується рухова активність. Згодом організм відновлюється практично повністю, можуть бути скарги тільки на незначну болючість в животі, яка також з часом повністю зникає. Через три-чотири тижні, при дотриманні реабілітаційного розпорядку і дієти, діяльність організму стабілізується, сходить набряклість, пропадають болю і формується рубець.

Болі після операції на легкому

Якщо з'явилися сильні загрудінні болю після операції на легкому це тривожний сигнал про те, що потрібно звернутися до лікаря. Такі болі можуть бути симптомом легеневої кровотечі, що з'явився як ускладнення після операції. Також болю після операції на легкому можуть свідчити про утворення спайок. Самі по собі спайки не є хворобою і не завжди вимагають медичного втручання, але якщо спайковий процес супроводжується кашлем, підвищенням температури і поганим загальним самопочуттям, то це може зажадати лікування. Болі після операції на легкому можуть виникати при різкій рухової активності, що може бути ознакою запалення або нагноєння на оперованому ділянці. Операції на легенях відносяться до дуже серйозним операціями, в наслідок яких, часто бувають ускладнення. У перший час після хірургічного втручання організм на порядок гірше забезпечується киснем, через що може з'явитися головний біль, утруднення з диханням і тахікардія. Також підвищується опірність до таких хвороб як бронхіт або пневмонія. Крім того варто пам'ятати, що після операції легкі збільшуються в обсязі, заповнюючи вільний простір, що може призводити до зміщення інших органів в грудній клітці. Все це може бути причиною болю після операції на легкому.

Біль у м'язах після операції

Найбільш часто біль у м'язах після операції зустрічається у молодих чоловіків. Больовий синдром, як правило, пов'язаний із застосуванням при анестезії курареподібних препаратів, які розслаблюють м'язи. Такі препарати застосовуються в екстрених ситуаціях або в тих випадках, коли незадовго до операції мав місце прийом їжі і шлунок під час операції залишається заповнення. Біль у м'язах після операції - це наслідки наркозу. Зазвичай ці болі «блукаючі», вони симетричні і вражають плечовий пояс, шию або верхню частину живота. При сприятливому перебігу реабілітаційного періоду біль в м'язах після операції зникає через кілька діб. Також тягнуть болі в м'язах з'являються після лапароскопії і тривають деякий час до повного одужання. Крім того через тривалий час після оперативного втручання можуть залишитися ниючі болі в м'язах близько післяопераційного рубця, як реакція на погодні зміни.

Як зняти болі після операції?

Більшість людей відчувають неприємні больові відчуття тієї або іншої інтенсивності після операції. Такі болі можуть мати різний характер і тривалість і посилюватися при певних положеннях тіла або рухах. Якщо біль стає занадто сильною, зазвичай застосовують наркотичні анальгетики. Ці препарати найбільш ефективні у випадках коли хворому потрібно встати з ліжка або біль неможливо терпіти і слабші знеболювальні не допомагають. В окремих випадках дозування цих препаратів може бути збільшена або доповнена іншими лікарськими засобами. Слід зазначити, що такого роду препарати можуть викликати залежність і негативні реакції організму, тому приймати їх потрібно в міру необхідності і під контролем лікаря або медперсоналу. Ні в якому разі не можна самостійно приймати сильні знеболюючі, які мають наркотичну дію. Це може привести до виникнення побічних ефектів, таких як нудота, надмірний седативний ефект, порушення сприятливого перебігу реабілітації. Варто звернутися до лікаря, який розпише, як зняти біль після операції з урахуванням індивідуальних особливостей проведених хірургічних маніпуляцій і організму. При помірних болях лікарі рекомендують вживати ненаркотичні анальгетики. Таким є парацетамол, який, при правильному дозуванні, практично не викликає ніяких побічних ефектів з боку організму і має високу толерантність. Існує чимало народних способів, як зняти біль після операції, але все ж традиційні лікарі настійно не радять займатися самолікуванням, тому що в післяопераційний період організм найбільш сприйнятливий до всіляких подразників і може реагувати на самолікування неадекватно.

Для захисту від болю після операції з акцентом на профілактичну (до нанесення травми і появи больових відчуттів) захист рекомендується використання принципу мультимодального і застосування комплексного підходу. При складанні плану післяопераційної аналгезії слід дотримуватися ряду загальних принципів:

• терапія повинна бути етіопатогенетичної (при спастической природі болю після операції досить призначити спазмолітик, а не анальгетик);
• призначене засіб повинен бути адекватно інтенсивності болю після операції і бути безпечним для людини, не викликати виражених побічних явищ (депресії дихання, зниження артеріального тиску, розладів ритму);
• тривалість застосування наркотичних засобів та їх дози повинні визначатися індивідуально в залежності від типу, причин і характеру больового синдрому;
• монотерапія наркотиками не повинна застосовуватися; наркотичний анальгетик для зняття болю після операції з метою збільшення ефективності повинен поєднуватися з ненаркотичними засобами і ад'ювантна симптоматичними засобами різного асортименту;
• призначати знеболювання слід лише тоді, коли розпізнані природа і причина больових відчуттів і встановлений діагноз. Зняття симптому болю після операції при невстановленої причини неприпустимо. При виконанні цих загальних принципів кожен лікар повинен, як вказує професор Н.Є. Буров, знати фармакодинаміку основного асортименту знеболюючих засобів і фармакодинаміку основних Адьювантная засобів (спазмолитических, холинолитических, протиблювотних, кортикостероїдів, антидепресантів при тривожно-недовірливих станах, протисудомних, нейролептиків, транквілізаторів, антигістамінних, седативних), оцінити інтенсивність болю після операції і в залежності від цього застосовувати єдину тактику.

Для забезпечення єдності тактики запропоновано застосовувати шкалу оцінки інтенсивності болю після операції. У ролі такої шкали виступає «анальгетическая сходи», розроблена Всесвітньою федерацією товариств анестезіологів (ВФОА). Використання цієї шкали дозволяє досягти задовільного знеболювання у 90% випадків. Шкала передбачає градацію болю після операції.

На 3-й ступеня - мінімально вираженого болю після операції - проводиться монотерапія ненаркотическими ліками для зняття больових відчуттів.

На 2-го ступеня застосовують поєднання ненаркотичних анальгетиків і слабких опіоїдів, переважно з їх пероральним прийомом. Найбільш специфічним і надійним варіантом купірування болю після операції видається вплив на центральну ланку, тому переважно використовують ліки центральної дії для зняття болю після операції. Прикладами таких анальгетиків можуть бути буторфанол і налбуфин.

Буторфанол тартрату є агоністом каппа-і слабким антагоністом мю-опіатних рецепторів. В результаті взаємодії з каппа-рецепторами у буторфанола сильно виражені аналгетичні властивості і седація, а в результаті антагонізму з мю-рецепторами буторфанол тартрату послаблює основні побічні ефекти морфіноподібних препаратів і більш благотворно діє на дихання і кровообіг. При більш сильних болях призначається бупренорфін. Аналгетичний ефект буторфанол тартрату при в / в введенні настає через 15-20 хв.

Налбуфин належить до синтетичних опіоїдних анальгетиків нового покоління. У чистому вигляді в дозі 40-60 мг застосовується для післяопераційного знеболювання при внеполостних операціях. При порожнинних великих операціях моноаналгезія налбуфіном стає недостатньою. У таких випадках його слід поєднувати з ненаркотичними анальгетиками. Налбуфин не слід застосовувати в поєднанні з наркотичними анальгетиками через їх взаємного антагонізму.

Перспективним представляється також напрямок зі створення комбінованих ЛЗ, що володіють різними механізмами і тимчасовими характеристиками дії. Це дозволяє домогтися більш сильного анальгетичної дії в порівнянні з кожним з ЛЗ при менших дозах, а також зниження частоти і вираженості небажаних явищ.

В цьому відношенні дуже перспективні комбінації ЛЗ в одній таблетці, що дозволяють істотно спростити режим прийому. Недоліком таких ЛЗ виявляється неможливість варіювати дозу кожного з компонентів окремо.

На 1-го ступеня - при сильних болях - застосовують сильні анальгетики в поєднанні з регіонарними блокадами і ненаркотичними анальгетиками (НПЗЗ, парацетамол), переважно парентерально. Наприклад, можна вводити сильні опіоїди п / к або в / м. Якщо така терапія не робить достатнього ефекту, ЛС вводять в / в. Недоліком такого шляху введення служать ризик вираженого пригнічення дихання і розвитку артеріальної гіпотензії. Також відзначаються такі побічні ефекти, як сонливість, адинамія, нудота, блювота, порушення перистальтики травного тракту, моторики сечовивідних шляхів.

Ліки для зняття болю після операції

Найбільш часто в післяопераційному періоді доводиться проводити зняття болю після операції на рівні 2-го ступеня. Розглянемо більш докладно застосовуються при цьому ліки.

Парацетамол є неселективним інгібітором ЦОГ-1 і ЦОГ-2, що діє переважно в ЦНС. Він пригнічує простагландинову синтетазу в гіпоталамусі, перешкоджає виробленню спинального простагландину Е2 і гальмує синтез оксиду азоту в макрофагах.

У терапевтичних дозах інгібує в периферичних тканинах незначно, він надає мінімальні протизапальний і антиревматичні ефекти.

Дія починається швидко (через 0,5 год) і досягає максимуму через 30-36 хв, але залишається відносно коротким (близько 2 год). Це обмежує можливості його застосування в післяопераційному періоді.

При лікуванні болю після операції, як показав систематичний огляд якісних даних на 2001 р з аналізом 41 дослідження високого методичного якості, ефективність в дозі 1000 мг після ортопедичних і порожнинних операцій виявляється подібною з іншими НПЗЗ. Крім того, показана ефективність його ректальної форми в дозі 40-60 мг / кг одноразово (1 дослідження) або 14-20 мг / кг багаторазово (3 дослідження), але не 10 20 мг / кг одноразово (5 досліджень).

Перевагою є низька частота розвитку побічних ефектів при його застосуванні, він вважається одним з найбільш безпечних анальгетиків і антипіретиків.

Трамадол залишається четвертим за частотою з найбільш часто призначаються в світі анальгетиків, його застосовують в 70 країнах. При цьому в 4% випадків його призначають для лікування болю після операції.

Трамадол - синтетичний опіоїдний анальгетик - являє собою суміш двох енантіомерів. Один з енантіомерів його взаємодіє з опіоїдними мю-, дельта- і каппа-рецепторами (з більшою тропностью до мю-рецепторів). Основний метаболіт (Ml) також має знеболюючий ефект, причому його афінність до опіатних рецепторів майже в 200 разів більше, ніж у вихідної речовини. Спорідненість трамадолу та його Ml метаболіту до мю-рецепторів значно слабкіше, ніж спорідненість морфіну та інших істинних опіатів, тому він хоча і проявляє опіоїдні дію, але відноситься до анальгетиків середньої сили. Інший енантіомер пригнічує нейрональний захоплення норадреналіну і серотоніну, активуючи центральну низхідну гальмівну норадренергічну систему і порушуючи передачу больових імпульсів в желатинозную субстанцію головного мозку. Саме синергізм двох механізмів дії його обумовлює його високу ефективність.

Слід зазначити низьку афінність його до опіатних рецепторів, завдяки якій він рідко викликає психічну і фізичну залежність. Результати, отримані за 3 роки дослідження ЛЗ після його виведення на ринок в США, свідчать про те, що ступінь розвитку лікарської залежності була низькою. Переважна кількість випадків розвитку лікарської залежності (97%) було виявлено серед осіб, які в анамнезі мали лікарську залежність на інші речовини.

ЛЗ не робить істотного впливу на показники гемодинаміки, функцію дихання і перистальтику кишечника. У післяопераційних пацієнтів під впливом трамадола в діапазоні терапевтичних доз від 0,5 до 2 мг на 1 кг маси тіла навіть при в / в болюсному значущого пригнічення дихання не встановлено, тоді як морфін у терапевтичній дозі 0,14 мг / кг статистично достовірно та значно знижував частоту дихання і підвищував напруга СО2 в повітрі, що видихається.

Пригнічувала дії на кровообіг трамадол також не робить. Навпаки, при в / в введенні 0,75-1,5 мг / кг він може підвищувати систолічний та діастолічний АТ на 10-15 мм рт. Ст. І кілька збільшувати частоту серцевих скорочень з швидким поверненням до початкових значень, що пояснюється симпатомиметическим компонентом його дії. Не було помічено впливу ЛЗ на рівень гістаміну в крові і на психічні функції.

Післяопераційний знеболювання на основі трамадола позитивно зарекомендувало себе в осіб похилого і старечого віку в зв'язку з відсутністю негативного впливу на функції старіючого організму. Показано, що при епідуральної блокади застосування в післяопераційному періоді після великих абдомінальних втручань і після кесаревого розтину забезпечує адекватне зняття болю після операції.

Максимум активності трамадолу розвивається через 2-3 год, час напіввиведення і тривалості аналгезії близько 6 ч. Тому більш сприятливим представляється його використання в поєднанні з іншими, більш швидкодіючими знеболюючими ЛЗ.

Комбінація ліків для зняття болю після операції

Комбінації парацетамолу з опадами рекомендовані для застосування ВООЗ і за кордоном є найбільш продаваними комбінованими знеболюючими засобами для зняття болю після операції. У Великобританії в 1995 р число призначень парацетамолу разом з кодеїном (парацетамол 300 мг і кодеїн 30 мг) склало 20% від усіх призначень анальгетиків.

Рекомендується застосування таких препаратів цієї групи: Солпадеїну (парацетамол 500 мг, кодеїн 8 мг, кофеїн 30 мг); Седальгін-Нео (ацетилсаліцилова кислота 200 мг, фенацетин 200 мг, кофеїн 50 мг, кодеїн 10 мг, фенобарбітал 25 мг); Пенталгін (метамізол 300 мг, напроксен 100 мг, кофеїн 50 мг, кодеїн 8 мг, фенобарбітал 10 мг); Нурофен-Плюс (ібупрофен 200 мг, кодеїн 10 мг).

Проте потужність дії цих ліків недостатня для їх широкого застосування для зняття болю після операції.

Залдиар є комбінованим ЛЗ парацетамолу з трамадолом. Залдиар зареєстрований в Росії в 2004 р і рекомендується для застосування при зубному і болю після операції, болях в спині, остеоартрітіческій болю і фибромиалгии, обезболивании після оперативних втручань малої і середньої травматичності (артроскопія, видаленням грижі, секторальна резекція молочної залози, резекція щитовидної залози, сафенектомія).

Одна таблетка Залдиара містить 37,5 мг трамадолу гідрохлориду та 325 мг парацетамолу. Вибір співвідношення доз (1: 8,67) був зроблений на підставі аналізу фармакологічних властивостей і доведений в ряді досліджень in vitro. Крім того, анальгетическую ефективність такого поєднання вивчали в фармакокінетичною / фармакодинамічною моделі у 1,652 обстежуваних. Було показано, що знеболюючий ефект при прийомі Залдиара настає менш ніж через 20 хв і зберігається до 6 ч; таким чином, дія Залдиара розвивається удвічі швидше, ніж у трамадолу, триває на 66% довше, ніж у трамадолу, і на 15% довше, ніж у парацетамолу. При цьому фармакокінетичніпараметри Залдиара не відрізняються від фармакокінетичних параметрів його активних інгредієнтів і будь-яких небажаних лікарських взаємодій між ними не відбувається.

Клінічна ефективність комбінації трамадола і парацетамолу виявилася високою і перевершувала ефективність монотерапії трамадолом в дозі 75 мг.

Для порівняння знеболюючого дії двох полікомпонентних анальгетиків - трамадолу 37,5 мг / парацетамолу 325 мг та кодеїну 30 мг / парацетамолу 300 мг було проведено подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження у 153 людей протягом 6 днів після артроскопії колінного і плечового суглобів. В середньому по групах добова доза трамадолу / парацетамолу виявилася порівнянної з такою кодеїну / парацетамолу, які склали 4,3 і 4,6 таблетки на добу відповідно. Ефективність комбінації трамадолу і парацетамолу виявилася вищою, ніж в групі плацебо. За підсумковій оцінці результату знеболювання, інтенсивність болю протягом дня виявилася вищою в групі пацієнтів, яких знеболювали комбінацією кодеїну і парацетамолу. У групі, що одержувала комбінацію трамадолу та парацетамолу, було досягнуто більш виражене зниження інтенсивності больового синдрому. Крім того, небажані явища (нудота, запор) виникали рідше при прийомі трамадолу та парацетамолу, ніж у випадках застосування кодеїну і парацетамолу. Отже, комбінування трамадолу 37,5 мг і парацетамолу 325 мг дозволяє зменшити середню добову дозу першого, яка в даному дослідженні склала 161 мг.

Було проведено ряд клінічних випробувань Залдиара в стоматологічної хірургії. У подвійному сліпому рандомізованому порівняльному дослідженні, проведеному у 200 дорослих пацієнтів після видалення молярів, показано, що поєднання трамадолу (75 мг) з парацетамолом за ефективністю не поступалося поєднанню парацетамолу з гідрокодоном (10 мг), але рідше викликало побічні ефекти. Було також проведено подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване багатоцентрове дослідження, що включало 1200 пацієнтів, яким проводили екстракцію молярів, в порівнянні анальгетичною ефективності і переносимості трамадолу 75 мг, парацетамолу 650 мг, ібупрофену 400 мг і комбінації трамадолу 75 мг з парацетамолом 650 мг після одноразового прийому ЛЗ. Сумарне знеболюючу дію комбінації трамадолу і парацетамолу склало 12,1 бала і виявилося вище в порівнянні з плацебо, трамадолом і парацетамолом, що застосовуються в якості монотерапії. У хворих цих груп сумарне знеболюючу дію склало 3,3, 6,7 і 8,6 бала відповідно. Початок дії при знеболюванні комбінацією трамадолу та парацетамолу спостерігали в середньому по групі на 17-й хвилині (при 95% довірчому інтервалі від 15 до 20 хв), в той час як після прийому трамадолу та ібупрофену розвиток аналгезії відзначено на 51-й (при 95 % довірчому інтервалі від 40 до 70 хв) і 34-й хвилинах відповідно.

Таким чином, застосування комбінації на основі трамадола і парацетамолу супроводжувалося посиленням і пролонгацією знеболюючої дії, більш швидким розвитком ефекту в порівнянні з таким, що спостерігаються після прийому трамадолу та ібупрофену. Тривалість аналгетичної дії також виявилася вищою для комбінованого ЛЗ трамадолу і парацетамолу (5 год) в порівнянні з цими речовинами окремо (відповідно 2 і 3 ч).

Кокранівське співпрацю провело метааналіз (огляд) 7 рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень, в ході яких 1763 пацієнта з помірними або сильними післяопераційними болями отримували трамадол в поєднанні з парацетамолом або монотерапію парацетамолом або ібупрофеном. Визначали показник числа пацієнтів, яким необхідно провести знеболюючу терапію для зниження інтенсивності болю не менше ніж на 50% у одного пацієнта. Виявлено, що у пацієнтів з помірною або сильним болем після стоматологічних операцій цей показник протягом 6 ч спостереження для комбінованого ЛЗ трамадолу з парацетамолом склав 2,6 бала, для трамадолу (75 мг) - 9,9 бала, для парацетамолу (650 мг) - 3,6 бала.

Таким чином, метааналіз показав більш високу ефективність Залдиара в порівнянні з застосуванням окремих компонентів (трамадолу та парацетамолу).

У простому відкритому нерандомізованому дослідженні, проведеному в РНЦХ РАМН у 27 пацієнтів (19 жінок і 8 чоловіків, середній вік яких склав 47 ± 13 років, маса тіла - 81 ± 13 кг), при болях помірної або сильної інтенсивності в післяопераційному періоді введення Залдиара починали після повного відновлення свідомості і функції шлунково-кишкового тракту. У дослідження включали пацієнтів з гострим болем після операції, обумовленої абдомінальними (лапароскопічна холеці-стектомія, видаленням грижі), торакальними (лобектомія, пункція плевральної порожнини) і внеполостних (мікродискектомія, сафенектомія) хірургічними втручаннями.

Протипоказаннями до призначення ЛЗ були: неможливість прийому всередину, підвищена чутливість до трамадолу та парацетамолу, застосування ЛЗ центральної дії (снодійні, гипнотики, психотропні та ін.), Ниркова (кліренс креатиніну менше 10 мл / хв) і печінкова недостатність, хронічні обструктивні захворювання легень з ознаками дихальної недостатності, епілепсія, прийом антиконвульсантів, прийом інгібіторів МАО, вагітність, годування грудним молоком.

Залдиар призначали в стандартних дозах: при болях по 2 таблетки, при цьому максимальна його добова доза не перевищувала 8 таблеток. Тривалість проведення знеболювальної терапії становила від 1 до 4 днів. У разі недостатнього знеболювання або відсутності ефекту додатково призначали інші анальгетики (промедол 20 мг, диклофенак 75 мг).

Інтенсивність болю визначали по вербальної шкалою (ВШ). Реєстрували вихідну інтенсивність болю, а також її динаміку протягом 6 годин після першого прийому Залдиара; оцінку болезаспокійливого дії по 4-бальною шкалою: 0 балів - без ефекту, 1 - незначне (незадовільний), 2 - задовільний, 3 - гарне, 4 - повне знеболення; тривалість знеболюючого дій тривалість курсу; необхідність введення додаткових анальгетиків; реєстрацію небажаних явищ.

Додаткове введення анальгетиків знадобилося у 7 (26%) пацієнтів. Протягом усього періоду спостереження інтенсивність болю по ВШ становила від 1 ± 0,9 до 0,7 ± 0,7 см, що відповідає болю слабкої інтенсивності. Тільки у двох випадках застосування Залдиара виявилося неефективним, що послужило причиною припинення прийому. Решта пацієнтів оцінили знеболювання як хороше або задовільний.

Біль після операції помірної інтенсивності по ВШ мала місце у 17 (63%) пацієнтів, сильна - у 10 (37%) пацієнтів. В середньому по групі інтенсивність болю по ВШ склала 2,4 ± 0,5 бала. Після першого прийому Залдиара адекватне знеболювання було досягнуто у 25 (93%) хворих, в т.ч. Задовільний і хороший / повне - у 4 (15%) і 21 (78%) відповідно. Зниження інтенсивності болю після початкової дози Залдиара з 2,4 ± 0,5 до 1,4 ± 0,7 бала відзначено до 30-й хвилині (перша оцінка інтенсивності болю) дослідження, а максимальна дія спостерігали через 2-4 год, 24 ( 89%) пацієнта вказували на виразне зниження інтенсивності болю не менше ніж наполовину, а тривалість знеболюючого ефекту склала в середньому по групі 5 ± 2 ч. Середня добова доза в групі Залдиара виявилася рівною 4,4 ± 1,6 таблетки.

Таким чином, призначення Залдиара в разі сильного болю після операції або помірної інтенсивності доцільно з 2-3-х діб післяопераційного періоду по 2 таблетки. При цьому максимальна добова доза не повинна перевищувати 8 таблеток.

Профіль переносимості Залдиара, за даними різних досліджень, відносно сприятливий. Побічні ефекти розвиваються в 25-56% випадків. Так, в дослідженні [20] при лікуванні остеоартриту відзначені нудота (17,3%), запаморочення (11,7%) і блювота (9,1%). При цьому припинити прийом ЛЗ через побічних ефектів довелося у 12,7% пацієнтів. Серйозних побічних ефектів зареєстровано не було.

У дослідженні у післяопераційних хворих переносимість ЛЗ і частота небажаних реакцій при знеболюванні комбінацією трамадол 75 мг / парацетамол 650 мг виявилися порівнянними з такими у хворих, які приймали трамадол 75 мг в якості єдиного анальгетика. Найбільш частими небажаними явищами у цих групах виявилися нудота (23%), блювота (21%) і сонливість (5% випадків). Припинення прийому Залдиара через небажаних явищ знадобилося у 2 (7%) хворих. У жодного з пацієнтів не виникло клінічно значущого пригнічення дихання або алергічної реакції.

У чотиритижневий многоцентровом порівняльному дослідженні застосування комбінацій трамадол / парацетамол (Залдіар) і кодеїн / парацетамол у пацієнтів з хронічним болем після операції в спині і болем, обумовленої остеоартроз, Залдиар в порівнянні з комбінацією кодеїн / парацетамол продемонстрував більш сприятливий профіль переносимості (рідше спостерігалися такі побічні ефекти, як запори і сонливість).

У метааналізу Кокрановського співпраці частота розвитку побічних ефектів при застосуванні комбінованого препарату трамадолу (75 мг) з парацетамолом (650 мг) виявилася вищою, ніж для парацетамолу (650 мг) та ібупрофену (400 мг): індекс потенційної шкоди (показник кількості хворих, при лікуванні яких розвивався один випадок побічного ефекту) склав при цьому 5,4 (при 95% довірчому інтервалі від 4,0 до 8,2). У той же час монотерапія парацетамолом і ібупрофеном не нарощувала ризик у порівнянні з плацебо: показник відносного ризику склав для них 0,9 (при 95% довірчому інтервалі від 0,7 до 1,3) і 0,7 (при 95% довірчому інтервалі від 0,5 до 1,01) відповідно.

При оцінці небажаних реакцій виявлено, що поєднання трамадол / парацетамол не призводить до посилення токсичності опиоидного анальгетика.

Таким чином, при знятті болю після операції найбільш доцільним видається планове застосування одного з НПЗЗ в рекомендованої добової дозі в поєднанні з трамадолом, що дозволяє досягти гарної аналгезії при активному стані оперованих хворих без серйозних побічних симптомів, властивих морфіну і промедолу (сонливість, млявість, гиповентиляция легких ). Методика післяопераційного знеболювання на основі трамадола в поєднанні з одним з анальгетиків периферичної дії ефективна, безпечна, дозволяє проводити знеболення пацієнта в загальній палаті, без спеціального інтенсивного спостереження.

[16], [17]