Цитомегаловірусна інфекція: діагностика

Клінічна діагностика цитомегаловірусної інфекції вимагає обов'язкового лабораторного підтвердження.

Дослідження крові пацієнта на наявність специфічних антитіл класу IgM і / або антитіл класу IgG недостатньо ні для встановлення факту активної реплікації ЦМВ, ні для підтвердження манифестной форми захворювання. Наявність анти-ЦМВ IgG в крові означає лише факт зустрічі з вірусом. Антитіла IgG новонароджений отримує від матері, і вони не є доказом зараження цитомегаловірусом. Кількісний вміст IgG антитіл в крові не корелює ні з наявністю захворювання, ні з активною безсимптомною формою інфекції, ні з ризиком внутрішньоутробного зараження дитини. Лише збільшення в 4 і більше разів кількості анти-ЦМВ IgG в «парних сироватках» при обстеженні з інтервалом в 14-21 сут має певний діагностичне значення. Відсутність анти-ЦМВ IgG в поєднанні з наявністю специфічних IgM антитіл свідчить про гостру цитомегаловірусної інфекції. Виявлення анти-ЦМВ IgM у дітей перших тижнів життя - важливий критерій внутрішньоутробного зараження вірусом, однак серйозним недоліком визначення IgM антитіл служить їх часту відсутність при наявності активного інфекційного процесу і часті хибнопозитивні результати. Про наявність гострої цитомегаловірусної інфекції свідчать нейтралізує IgM антитіла, присутні в крові не більше 60 діб від моменту зараження вірусом. Визначення індексу авідності анти-ЦМВ IgG, що характеризує швидкість і міцність зв'язування антигену з антитілом, має певну діагностичну і прогностичну цінність. Виявлення низького індексу авідності антитіл (менше 0,2 або менше 30%) підтверджує недавнє (протягом 3 міс) первинне зараження вірусом. Наявність низькоавідних антитіл у вагітної є маркером високого ризику транспланцентарной передачі збудника плоду. У той же час відсутність низькоавідних антитіл не виключає повністю недавню інфекцію.

Вірусологічна діагностика цитомегаловірусної інфекції заснована на виділенні цитомегаловірусу з біологічних рідин на культурі клітин, є специфічною, але трудомісткою, тривалою, дорогою і малочутливі.

У практичній охороні здоров'я використовують швидкий культуральний метод виявлення вірусного антигену в біологічних матеріалах шляхом аналізу інфікованих клітин культури. Виявлення ранніх і надранніх антигенів цитомегаловірусу показує наявність у хворого активного вірусу.

Однак методи виявлення антигенів поступаються по чутливості молекулярним методам, заснованим на ПЛР, що дає можливість прямого якісного і кількісного виявлення ДНК цитомегаловірусу в біологічних рідинах і тканинах в найкоротші терміни. Клінічне значення визначення ДНК або антигену цитомегаловірусу в різних біологічних рідинах не однаково.

Присутність збудника в слині виступає лише маркером інфікованості і не свідчить про істотну вірусної активності. Наявність ДНК або антигену цитомегаловірусу в сечі доводить факт зараження і певну вірусну активність, що має значення, зокрема, при обстеженні дитини в перші тижні його життя. Найбільш важливе діагностичне значення має виявлення ДНК або антигену вірусу в цільної крові, що свідчить про високоактивної реплікації вірусу і його етіологічної ролі в наявній органної патології. Виявлення ДНК цитомегаловірусу в крові вагітної жінки - основний маркер високого ризику зараження плода і розвитку вродженої цитомегаловірусної інфекції. Факт зараження плода доводять наявністю ДНК цитомегаловірусу в амніотичної рідини або пуповинної крові, а після народження дитини підтверджують виявленням ДНК вірусу в будь-який біологічної рідини в перші 2 тижні життя. Маніфестну цитомегаловірусної інфекцію у дітей перших місяців життя обґрунтовують наявністю ДНК цитомегаловірусу в крові, у імуносупресивних осіб (реципієнтів органів, хворих на ВІЛ-інфекцією) необхідно встановлювати кількість ДНК вірусу в крові. Достовірно вказує на цитомегаловирусную природу захворювання зміст ДНК цитомегаловірусу в цільної крові, рівне 3.0 і більше loglO в 10 "лейкоцитах. Кількісне визначення ДНК цитомегаловірусу в крові має і велике прогностичне значення. Поява і поступове підвищення вмісту ДНК цитомегаловірусу в цільної крові істотно випереджає розвиток клінічної симптоматики . Виявлення цітомегалоклеток під час гістологічного дослідження біопсійного та аутопсійного матеріалів підтверджує цитомегаловирусную природу органів й патології.

[1], [2], [3], [4]

Показання до консультації інших фахівців

Показаннями до консультації фахівців хворих цитомегаловірусом служать важке ураження легень (пульмонолог і фтизіатр), ЦНС (невролог і психіатр), зору (офтальмолог), органів слуху (отоларинголог) і кісткового мозку (онкогематолог).

Показання до госпіталізації

Виражена цитомегаловірусна інфекція - привід для госпіталізації в стаціонар.

Стандарт діагностики цитомегаловірусної інфекції

Обстеження вагітних жінок для встановлення наявності активної цитомегаловірусної інфекції та ступеня ризику вертикальної передачі вірусу плоду.

• Дослідження цільної крові на наявність ДНК цитомегаловірусу або антигену вірусу.
• Дослідження сечі на наявність ДНК цитомегаловірусу або антигену вірусу.
• Дослідження крові на наявність антитіл класу IgM до цитомегаловірусу методом ІФА.
• Визначення індексу авідності антитіл класу IgG до цитомегаловірусу методом ІФА.
• Визначення кількості анти-ЦМВ IgG в крові з інтервалом в 14-21 діб.
• Дослідження амніотичної рідини або пуповинної крові на наявність ДНК цитомегаловірусу (за показаннями).

Дослідження крові та сечі на наявність ДНК або Интигам вірусу проводять планово не менше двох разів за час вагітності або за клінічними показаннями.

Обстеження новонароджених для підтвердження антенатального інфікування цитомегаловірусом (вродженої цитомегаловірусної інфекцією). 

• Дослідження сечі або зіскрібка зі слизової оболонки ротової порожнини на наявність ДНК цитомегаловірусу або антигену вірусу в перші 2 тижні життя дитини.
• Дослідження цільної крові на наявність ДНК цитомегаловірусу або антигену вірусу в перші 2 тижні життя дитини, при позитивному результаті показано кількісне визначення ДНК цитомегаловірусу в цільної крові.
• Дослідження крові на наявність антитіл класу IgM до цитомегаловірусу методом ІФА.
• Визначення кількості IgG-антитіл в крові з інтервалом 14-21 діб.

 Можливе проведення дослідження крові матері і дитини на анти-ЦМВ IgG для порівняння кількості IgG антитіл в «парних сироватках».

Обстеження дітей для підтвердження интранатального або раннього постнатального зараження цитомегаловірусом і наявності активної цитомегаловірусної інфекції (при відсутності вірусу в крові, сечі або слині. Анти-ЦМВ IgM протягом перших 2 тижнів життя).

• Дослідження сечі або слини на наявність ДНК цитомегаловірусу або антигену вірусу в перші 4-6 тижнів життя дитини.
• Дослідження цільної крові на наявність ДНК цитомегаловірусу або антигену вірусу в перші 4-6 тижнів життя дитини, при позитивному результаті показано кількісне визначення ДНК цитомегаловірусу в цільної крові.
• Дослідження крові на наявність антитіл класу IgM до цитомегаловірусу методом ІФА.

Обстеження дітей раннього віку, підлітків, дорослих осіб при подозре ванні на гостру ЦМВІ.

• Дослідження цільної крові на наявність ДНК цитомегаловірусу або антигену вірусу.
• Дослідження сечі на наявність ДНК цитомегаловірусу або антигену вірусу.
• Дослідження крові на наявність антитіл класу IgM до цитомегаловірусу методом ІФА.
• Визначення індексу авідності антитіл класу IgG до цитомегаловірусу методом ІФА.
• Визначення кількості IgG антитіл в крові з інтервалом в 14-21 діб. Обстеження хворих при підозрі на активну цитомегаловирусную інфекцію і маніфестну форму захворювання (цитомегаловірусна хвороба).
• Дослідження цільної крові на наявність ДНК цитомегаловірусу або антигену цитомегаловірусу з обов'язковим кількісним визначенням змісту ДНК цитомегаловірусу в крові.
• Визначення ДНК цитомегаловірусу в спинно-мозкової рідини, плевральної рідини, рідини від бронхоальвеолярного лаважу, биоптатах бронхів і органів при наявності відповідної органної патології.
• Гістологічне дослідження біопсійного та аутопсійного матеріалів на присутність цітомегалоклеток (забарвлення гематоксиліном і еозином).

Диференціальна діагностика цитомегаловірусної інфекції

Диференціальна діагностика цитомегаловірусної інфекції проводиться з краснухою, токсоплазмозом, неонатальним герпесом, сифілісом, бактеріальною інфекцією, гемолітичною хворобою новонароджених, родовою травмою і спадковими синдромами. Вирішальне значення відіграє специфічна лабораторна діагностика цитомегаловірусної інфекції в перші тижні життя дитини, гістологічне дослідження плаценти з залученням молекулярних методів діагностики. При мононуклеозоподібний захворюванні виключають інфекції, викликані ЕБВ, герпесвирусами 6 і 7 типів, гостру ВІЛ-інфекцію, а також стрептококовий тонзиліт і дебют гострого лейкозу. У разі розвитку цитомегаловирусного захворювання органів дихання у дітей раннього віку диференціальну діагностику слід провести з кашлюк, бактеріальним трахеїтом або трахеобронхітом і герпетическим трахеобронхітом. У хворих з імунодефіцитом маніфестну цитомегаловирусную інфекцію слід диференціювати з пневмоцистної пневмонією, туберкульозом, токсоплазмозом, микоплазменной пневмонією, бактеріальним сепсисом, нейросифилисом. Прогресуючої багатоджерельної лейкоенцефалопатією, лімфопроліферативні захворювання, грибковими та герпетическими інфекціями, ВІЛ-енцефалітом. Полінейропатія і полірадікулопатія цитомегаловірусної етіології вимагає диференціювання з полірадікулопатія, викликаної герпесвирусами, синдромом Гієна-Барре, токсичної полинейропатией. Пов'язаної з прийомом ліків, алкоголю і наркотичних, психотропних речовин. З метою своєчасної постановки етіологічного діагнозу, поряд з оцінкою імунного статусу, стандартними лабораторними аналізами, МРТ головного та спинного мозку, проводять дослідження крові на наявність ДНК цитомегаловірусу. Інструментальні обстеження з дослідженням спинно-мозкової рідини, лаважной рідини, плеврального випоту, біопсійної матеріалів на наявність в них ДНК збудників.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]