Цитомегаловірусна інфекція - Симптоми

Інкубаційний період цитомегаловірусної інфекції становить 2-12 тижнів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Основні симптоми цитомегаловірусної інфекції та динаміка їх розвитку

При вродженій цитомегаловірусній інфекції характер ураження плода залежить від періоду інфекції. Гостра цитомегаловірусна інфекція у матері в перші 20 тижнів вагітності може призвести до тяжкої патології плода, що призводить до спонтанного викидня, внутрішньоутробної загибелі плода, мертвонародження, вад розвитку, у більшості випадків несумісних з життям. У разі цитомегаловірусної інфекції на пізніх термінах вагітності прогноз для життя та нормального розвитку дитини більш сприятливий. Виражені симптоми цитомегаловірусної інфекції в перші тижні життя спостерігаються у 10-15% новонароджених, інфікованих цитомегаловірусом. Маніфестна форма вродженої цитомегаловірусної інфекції характеризується гепатоспленомегалією, стійкою жовтяницею, геморагічним або макулопапульозним висипом, вираженою тромбоцитопенією, підвищенням активності АЛТ та рівня прямого білірубіну в крові, а також підвищеним гемолізом еритроцитів. Діти часто народжуються недоношеними, з низькою масою тіла, ознаками внутрішньоутробної гіпоксії. Патологія ЦНС типова у вигляді мікроцефалії, рідше гідроцефалії, енцефаловентрикуліту, судомного синдрому, втрати слуху. Цитомегаловірусна інфекція є основною причиною вродженої глухоти. Ентероколіт, панкреатичний фіброз, інтерстиціальний нефрит, хронічний сіаладеніт з фіброзом слинних залоз, інтерстиціальна пневмонія, атрофія зорового нерва, вроджена катаракта, а також генералізоване ураження органів з розвитком шоку. ДВЗ-синдром та смерть дитини. Ризик смерті в перші 6 тижнів життя новонароджених з клінічно вираженою цитомегаловірусною інфекцією становить 12%. Близько 90% дітей, що вижили та перенесли маніфестну цитомегаловірусну інфекцію, мають віддалені наслідки захворювання у вигляді зниження розумового розвитку, сенсоневральної глухоти або двосторонньої втрати слуху, порушень сприйняття мовлення зі збереженим слухом, судомного синдрому, парезу, зниження зору. При внутрішньоутробному інфікуванні цитомегаловірусом можлива безсимптомна форма інфекції з низьким ступенем активності, коли вірус присутній лише в сечі або слині, та високим ступенем активності, якщо вірус виявлено в крові. У 8-15% випадків антенатальна цитомегаловірусна інфекція, не проявляючись яскравими клінічними симптомами, призводить до формування пізніх ускладнень у вигляді втрати слуху, зниження зору, судомних розладів, затримки фізичного та психічного розвитку. Фактором ризику розвитку захворювання з ураженням центральної нервової системи є стійка наявність ДНК цитомегаловірусу в цільній крові в період від моменту народження до 3 місяців життя. Діти з вродженою цитомегаловірусною інфекцією повинні перебувати під медичним наглядом протягом 3-5 років, оскільки порушення слуху може прогресувати в перші роки життя, а клінічно значущі ускладнення можуть зберігатися навіть через 5 років після народження.

За відсутності обтяжуючих факторів інтранатальна або рання постнатальна цитомегаловірусна інфекція протікає безсимптомно, клінічно проявляючись лише у 2-10% випадків, найчастіше як пневмонія. У недоношених ослаблених дітей з низькою вагою при народженні, інфікованих цитомегаловірусом під час пологів або в перші дні життя шляхом переливання крові, до 3-5-го тижня життя розвивається генералізоване захворювання, проявами якого є пневмонія, тривала жовтяниця, гепатоспленомегалія, нефропатія, ураження кишечника, анемія, тромбоцитопенія. Цитомегаловірусна інфекція має тривалий рецидивуючий характер. Максимальна смертність від цитомегаловірусної інфекції припадає на вік 2-4 місяців.

Симптоми набутої цитомегаловірусної інфекції у дітей старшого віку та дорослих залежать від форми інфекції (первинна інфекція, реінфекція, реактивація латентного вірусу), шляхів зараження, наявності та ступеня імуносупресії. Первинне інфікування цитомегаловірусом імунокомпетентних осіб зазвичай протікає безсимптомно і лише у 5% випадків у формі мононуклеозоподібного синдрому, відмінними рисами якого є висока температура, тяжкий та тривалий астенічний синдром, у крові – відносний лімфоцитоз, атипові лімфоцити. Біль у горлі та збільшені лімфатичні вузли не є типовими. Інфікування вірусом через переливання крові або під час трансплантації інфікованого органу призводить до розвитку гострої форми захворювання, включаючи високу температуру, астенію, біль у горлі, лімфаденопатію, міалгію, артралгію, нейтропенію, тромбоцитопенію, інтерстиціальну пневмонію, гепатит, нефрит та міокардит. За відсутності виражених імунологічних порушень гостра цитомегаловірусна інфекція переходить у латентну з довічним перебуванням вірусу в організмі людини. Розвиток імуносупресії призводить до відновлення реплікації цитомегаловірусу, появи вірусу в крові та можливого прояву захворювання. Повторне потрапляння вірусу в організм людини на тлі імунодефіцитного стану також може бути причиною віремії та розвитку клінічно вираженої цитомегаловірусної інфекції. Під час реінфекції прояв цитомегаловірусної інфекції відбувається частіше та протікає важче, ніж під час реактивації вірусу.

Цитомегаловірусна інфекція у імуносупресивних осіб характеризується поступовим розвитком захворювання протягом кількох тижнів, симптоми цитомегаловірусної інфекції проявляються у вигляді швидкої стомлюваності, слабкості, втрати апетиту, значної втрати ваги, тривалої хвилеподібної лихоманки нерегулярного типу з підвищенням температури тіла вище 38,5°C, рідше - пітливості вночі, артралгії та міалгії. Цей комплекс симптомів називається "ЦМВ-асоційованим синдромом". У дітей раннього віку початок захворювання може відбуватися без вираженого початкового токсикозу з нормальною або субфебрильною температурою. З цитомегаловірусною інфекцією пов'язаний широкий спектр уражень органів, легені страждають одними з перших. З'являється поступово наростаючий сухий або непродуктивний кашель, помірна задишка, посилюються симптоми інтоксикації. Рентгенологічні ознаки легеневої патології можуть бути відсутніми, але під час піку захворювання на тлі деформованого, посиленого легеневого малюнка часто визначаються двосторонні дрібновогнищеві та інфільтративні тіні, розташовані переважно в середніх та нижніх відділах легень. Якщо діагноз не поставлено своєчасно, може розвинутися дихальна недостатність, синдром респіраторного дистрессу та смерть. Ступінь ураження легень у пацієнтів з цитомегаловірусною інфекцією варіюється від мінімально вираженої інтерстиціальної пневмонії до поширеного фіброзуючого бронхіоліту та альвеоліту з формуванням двостороннього полісегментарного легеневого фіброзу.

Вірус часто вражає шлунково-кишковий тракт. Цитомегаловірус є основним етіологічним фактором виразкових дефектів шлунково-кишкового тракту у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Типовими ознаками цитомегаловірусного езофагіту є лихоманка, біль у грудях під час проходження харчового комка, відсутність ефекту від протигрибкової терапії, неглибокі круглі виразки та/або ерозії в дистальному відділі стравоходу. Ураження шлунка характеризується гострими або підгострими виразками. Клінічна картина цитомегаловірусного коліту або ентероколіту включає діарею, постійний біль у животі, болючість товстої кишки при пальпації, значну втрату ваги, сильну слабкість та лихоманку. Колоноскопія виявляє ерозії та виразки слизової оболонки кишечника.

Гепатит є однією з основних клінічних форм цитомегаловірусної інфекції при трансплацентарному інфікуванні дитини, у реципієнтів після трансплантації печінки та у пацієнтів, інфікованих вірусом під час переливання крові. Особливістю ураження печінки при цитомегаловірусній інфекції є часте залучення до патологічного процесу жовчних проток. Цитомегаловірусний гепатит характеризується легким клінічним перебігом, але з розвитком склерозуючого холангіту виникають біль у верхній частині живота, нудота, діарея, болючість печінки, підвищення активності лужної фосфатази та ГГТТ, можливий холестаз. Ураження печінки характеризується гранулематозним гепатитом, у рідкісних випадках спостерігається тяжкий фіброз і навіть цироз печінки. Патологія підшлункової залози у пацієнтів з цитомегаловірусною інфекцією зазвичай протікає безсимптомно або зі стертою клінічною картиною зі збільшенням концентрації амілази в крові. Епітеліальні клітини проток дрібних слинних залоз, переважно привушних, мають високу чутливість до цитомегаловірусу. Специфічні зміни слинних залоз при цитомегаловірусній інфекції у дітей виникають у переважній більшості випадків. Сіалоаденіт нетиповий для дорослих з цитомегаловірусною інфекцією.

Цитомегаловірус є однією з причин патології надниркових залоз (частіше у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією) та розвитку вторинної надниркової недостатності, що проявляється стійкою гіпотензією, слабкістю, втратою ваги, анорексією, порушенням функції кишечника, низкою психічних розладів та, рідше, гіперпігментацією шкіри та слизових оболонок. Наявність ДНК цитомегаловірусу в крові пацієнта, а також стійка гіпотензія, астенія та анорексія, потребують визначення рівня калію, натрію та хлоридів у крові, проведення гормональних досліджень для аналізу функціональної активності надниркових залоз. Цитомегаловірусний адреналіт характеризується початковим ураженням мозкової речовини з переходом процесу на глибокі шари, а потім на всі шари кіркової речовини.

Маніфестна цитомегаловірусна інфекція часто протікає з ураженням нервової системи у вигляді енцефаловентрикуліту, мієліту, полірадикулопатії, полінейропатії нижніх кінцівок. Для цитомегаловірусного енцефаліту у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією характерна мізерна неврологічна симптоматика (періодичні головні болі, запаморочення, горизонтальний ністагм, рідше парез окорухового нерва, нейропатія лицьового нерва), але виражені зміни психічного стану (зміни особистості, тяжкі порушення пам'яті, зниження здатності до інтелектуальної діяльності, різке ослаблення розумової та рухової активності, порушення орієнтації в місці та часі, анозогнозія, зниження контролю над функцією органів малого тазу). Мнестико-інтелектуальні зміни часто досягають ступеня деменції. У дітей, які перенесли цитомегаловірусний енцефаліт, також виявляється уповільнення психічного та інтелектуального розвитку. Дослідження спинномозкової рідини показують підвищений рівень білка, відсутність запальної реакції або мононуклеарний плеоцитоз. Нормальний рівень глюкози та хлоридів. Клінічна картина полінейропатії та полірадикулопатії характеризується болем у дистальних відділах нижніх кінцівок, рідше в поперековій ділянці, у поєднанні з онімінням, парестезією, гіперестезією, каузалгією, гіперпатією. Полірадикулопатія може супроводжуватися млявим парезом нижніх кінцівок, що супроводжується зниженням больової та тактильної чутливості в дистальних відділах ніг. У спинномозковій рідині пацієнтів з полірадикулопатією виявляються підвищений рівень білка та лімфоцитарний плеоцитоз. Цитомегаловірус відіграє провідну роль у розвитку мієліту у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Ураження спинного мозку дифузне та є пізнім проявом цитомегаловірусної інфекції. На початку захворювання має клінічну картину полінейропатії або полірадикулопатії. Пізніше, відповідно до переважного рівня ураження спинного мозку, розвивається спастична тетраплегія або спастичний парез нижніх кінцівок, з'являються пірамідні знаки, значне зниження всіх видів чутливості, насамперед у дистальних відділах ніг; трофічні розлади. Всі пацієнти страждають від тяжких порушень з боку органів малого тазу, переважно центрального типу. У спинномозковій рідині визначається помірне підвищення вмісту білка та лімфоцитарний плеоцитоз.

Цитомегаловірусний ретиніт є найчастішою причиною втрати зору у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Ця патологія також описана у реципієнтів органів, дітей з вродженою цитомегаловірусною інфекцією та в поодиноких випадках у вагітних жінок. Пацієнти відзначають такі симптоми цитомегаловірусної інфекції: плаваючі точки, плями, пелена перед поглядом, зниження гостроти зору та дефекти. Офтальмоскопія виявляє білі вогнища з крововиливами вздовж судин сітківки на сітківці по периферії очного дна. Прогресування процесу призводить до утворення дифузного великого інфільтрату із зонами атрофії сітківки та вогнищами крововиливів вздовж поверхні ураження. Початкова патологія одного ока через 2-4 місяці стає двосторонньою та за відсутності етіотропної терапії призводить у більшості випадків до втрати зору. У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, які мають в анамнезі цитомегаловірусний ретиніт, увеїт може розвиватися як прояв синдрому імунної реконституції на тлі ВААРТ.

Сенсоневральна глухота зустрічається у 60% дітей з клінічно вираженою вродженою цитомегаловірусною інфекцією. Втрата слуху також можлива у дорослих ВІЛ-інфікованих осіб з маніфестною цитомегаловірусною інфекцією. Дефекти слуху, пов'язані з цитомегаловірусом, виникають внаслідок запального та ішемічного ураження равлики та слухового нерва.

Ряд досліджень демонструє роль цитомегаловірусу як етіологічного фактора в патології серця (міокардит, дилатаційна кардіопатія), селезінки, лімфатичних вузлів, нирок, кісткового мозку з розвитком панцитопенії. Інтерстиціальний нефрит, спричинений цитомегаловірусною інфекцією, як правило, протікає без клінічних проявів. Можливі мікропротеїнурія, мікрогематурія, лейкоцитурія, рідко вторинний нефротичний синдром та ниркова недостатність. У пацієнтів з цитомегаловірусною інфекцією часто реєструється тромбоцитопенія, рідше - помірна анемія, лейкопенія, лімфопенія та моноцитоз.

Класифікація цитомегаловірусної інфекції

Загальноприйнятої класифікації цитомегаловірусної інфекції не існує. Доцільною є наступна класифікація захворювання.

• Вроджена цитомегаловірусна інфекція:
  • безсимптомна форма;
  • маніфестна форма (цитомегаловірусна хвороба).
• Набута цитомегаловірусна інфекція.
  • Гостра цитомегаловірусна інфекція.
    • безсимптомна форма;
    • цитомегаловірусний мононуклеоз;
    • маніфестна форма (цитомегаловірусна хвороба).
  • Латентна цитомегаловірусна інфекція.
  • Активна цитомегаловірусна інфекція (реактивація, реінфекція):
    • безсимптомна форма;
    • синдром, пов'язаний з цитомегаловірусом;
    • маніфестна форма (цитомегаловірусна хвороба).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]