Дефіцит уваги з гіперактивністю - Лікування

Немедикаментозне лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності

На вибір методу лікування впливає тяжкість симптомів, думка батьків, вихователів, персоналу школи та самих дітей. Він також залежить від здатності навколишнього середовища полегшити прояви захворювання, а також від ефективності попереднього лікування. Наразі перевага надається комплексному («мультимодальному») підходу, що поєднує медикаментозну терапію та методи психосоціальної корекції. Медикаментозний та психосоціальний вплив доповнюють один одного. Наприклад, психосоціальна корекція може покращити стан пацієнта в період, коли ефект медикаментозної терапії знижений.

Розроблено різні немедикаментозні методи, зокрема ті, що передбачають корекцію поведінки та використовуються вдома або в школі. Розроблено методи навчання батьків та їх, наприклад, як реагувати в непередбачених ситуаціях. Велике значення може мати ведення щоденника, що відображає поведінку в школі та вдома, а також спеціальна символічна система для оцінки поведінки. За даними Кантвелла (1996), навчання батьків зміцнює їхню впевненість у собі, допомагає зменшити прояви деструктивної поведінки вдома та знижує напругу в сім'ї. Кантвелл також згадує такі методи, як психологічне консультування батьків, корекція атмосфери в школі, групова терапія, спрямована на розвиток соціальних навичок, індивідуальне консультування або психотерапія, спрямована на підвищення самооцінки, зменшення депресії, тривожності, посилення контролю над імпульсами та покращення соціальних навичок. Важливим компонентом сприятливої шкільної атмосфери є добре обладнаний клас.

Психофармакологія синдрому дефіциту уваги та гіперактивності

Дитина з СДУГ повинна сидіти поблизу вчителя, щоб зменшити відволікаючі фактори та більше зосередитися на завданнях. Поведінка дітей з СДУГ покращується, коли вона чітко регулюється правилами, які вони знають. Нагороди, коментарі та перерви в діяльності слід використовувати як у школі, так і вдома. Відвідування школи дуже важливе, але воно може приймати різні форми: регулярне навчання в класі, іноді доповнене індивідуальним навчанням, спеціальні програми, спеціалізований клас або спеціалізована школа. Клініцисти відіграють важливу роль у визначенні освітнього середовища дитини та необхідності спеціальних програм.

Розроблено низку літніх програм, метою яких є не «підтягування» дітей з якихось предметів, а корекція їхньої поведінки та покращення комунікативних навичок. У США існують групи підтримки для пацієнтів із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності та членів їхніх сімей. Старші брати та сестри можуть позитивно впливати на пацієнтів. Видається популярна література для батьків, вчителів та самих дітей, яка містить інформацію про синдром дефіциту уваги та гіперактивності, викладену доступною мовою. Оцінка та корекція психопатологічних рис батьків, дисгармонійних сімейних стосунків підвищують ефективність лікування.

Психостимулятори в лікуванні синдрому дефіциту уваги та гіперактивності

Психостимулятори є основним класом препаратів, що використовуються при синдромі дефіциту уваги та гіперактивності. Найбільш широко використовуваними психостимуляторами є метилфенідат (Риталін), декстрамфетамін (Декседрин) та іпемолін (Зілерт). Окрім декстрамфетаміну, виробляється змішана сіль амфетаміну під назвою Аддерал; вона містить комбінацію рацемічного амфетаміну та декстрамфетаміну. Популярність метилфенидату та декстрамфетаміну пояснюється їх швидким драматичним ефектом та низькою вартістю. Це відносно безпечні препарати з широким терапевтичним вікном. Вони позитивно впливають головним чином на тривожність, гіперактивність, імпульсивність, деструктивну та агресивну поведінку.

Психостимулятори знижують гіперактивність в організованій діяльності, такій як школа; вони зменшують негативність та агресію, підвищуючи керованість, успішність та продуктивність. Поза організованою діяльністю їхній ефект менш послідовний. Препарати покращують стосунки дітей з батьками, братами та сестрами, однолітками, вчителями та сімейні стосунки загалом. Препарати дають дитині можливість більш продуктивно брати участь у деяких формах активного дозвілля, таких як спортивні змагання чи ігри.

Супутні захворювання

Діти з синдромом дефіциту уваги та гіперактивності часто мають супутні захворювання, що ставить під сумнів обґрунтованість виділення синдрому дефіциту уваги та гіперактивності як окремої нозологічної одиниці. Зокрема, британські лікарі більш суворо ставляться до діагностики синдрому дефіциту уваги та гіперактивності, навіть якщо використовують ті самі діагностичні критерії. Більше того, багато британських психіатрів сумніваються, що цей стан можна розглядати як самостійну нозологічну одиницю. Супутні захворювання можуть суттєво впливати на ефективність терапії. Наприклад, за наявності супутнього тривожного розладу психостимулятори менш ефективні та частіше викликають побічні ефекти. Хоча психостимулятори, ймовірно, ефективніші за методи поведінкової терапії загалом, і, очевидно, не поступаються за ефективністю комбінації психостимуляторів з поведінковою терапією, ці результати значною мірою залежать від супутніх захворювань.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Вибір препарату

Метилфенідат зазвичай вважається препаратом першого вибору для лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності, але декстроамфетамін однаково ефективний і має подібний корисний вплив на гіперактивність, синдром дефіциту уваги та імпульсивність. Хоча обидва препарати здаються однаково ефективними, існує фактор чутливості: приблизно чверть пацієнтів реагують лише на один або інший препарат, але не на обидва. Однак метилфенідат, здається, дещо ефективніший, оскільки він більшою мірою знижує рухову активність. Загалом, психостимулятори набагато ефективніші, ніж плацебо, яке призводить до покращення лише у 18% дітей із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності. Ефективність психостимуляторів у дітей дошкільного віку та дорослих є більш мінливою.

Пемолін, ймовірно, менш ефективний, ніж два стимулятори, описані вище. Донедавна його вважали препаратом третьої лінії та призначали, коли метилфенідат та декстроамфетамін були неефективними. Однак після нещодавніх повідомлень про випадки тяжкого токсичного ураження печінки з розвитком печінкової недостатності його використання значно скоротилося. Одним із претендентів на роль препарату третьої лінії є бупропіон (Веллбатрін), який, незважаючи на відомий ризик зниження порогу епілептичних нападів, позитивно впливає на синдром дефіциту уваги та гіперактивності.

Наступними альтернативами є трициклічні антидепресанти, переважно ті, що викликають менше побічних ефектів з боку серця (нортриптилін або іміпрамін), або альфа-адренергічні агоністи. Останні можуть бути препаратом вибору у дітей з тиками або сімейним анамнезом тиків чи синдрому Туретта. Наразі використовуються два альфа-адренергічні агоністи: клонідин (доступний у формі таблеток та пластиру для шкіри) та гуанфацин (доступний лише у формі таблеток). Гуанфацин викликає менший седативний ефект, ніж клонідин. Після цього можна розглянути питання про призначення стабілізаторів настрою - вальпроєвої кислоти, солей літію, карбамазепіну. Вони особливо показані при наявності супутніх афективних розладів або сімейному анамнезі таких станів. За відсутності серцевої патології (згідно з анамнезом та ЕКГ) можна використовувати дезипрамін. Однак його слід призначати з обережністю, оскільки є повідомлення про чотири випадки раптової смерті, пов'язані з його застосуванням. Більше того, у трьох випадках його призначали при синдромі дефіциту уваги та гіперактивності. Слід зазначити, що корисність спеціальних дієт та вітамінів не доведена, більше того, іноді вони можуть завдати шкоди.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Механізм дії психостимуляторів

Психостимулятори – це симпатоміметичні аміни, які не є катехоламінами. Вони діють як непрямі амінергічні агоністи та підвищують рівень дофаміну та норадреналіну в синаптичній щілині, блокуючи пресинаптичне зворотне захоплення. Декстрамфетамін (декстрин) сприяє вивільненню цитоплазматичного дофаміну та блокує зворотне захоплення дофаміну, норадреналіну та серотоніну. Метилфенідат (Риталін) за структурою та фармакологічними властивостями подібний до амфетаміну, але механізм його дії дещо відрізняється. Метилфенідат не сприяє вивільненню дофаміну та блокує зворотне захоплення дофаміну більшою мірою, ніж норадреналін. Психостимулятори добре всмоктуються в кишечнику та легко проникають через гематоенцефалічний бар'єр. Одночасний прийом їжі покращує їх всмоктування. У дітей пік концентрації в плазмі досягається через 2–3 години, а період напіввиведення становить 4–6 годин, хоча існують значні індивідуальні варіації. Суб'єктивно максимальний клінічний ефект настає через 1–3 години після прийому, тобто до піку концентрації в плазмі. При застосуванні метилфенідату пік концентрації в плазмі крові досягається через 1–2 години (швидше, ніж при застосуванні декстрамфетаміну), клінічний ефект настає протягом 30 хвилин, а період напіввиведення становить 2,5 години. Кілька досліджень підтвердили, що ефект зазвичай виникає під час фази всмоктування. Пемолін, який структурно відрізняється від інших психостимуляторів, також блокує зворотне захоплення дофаміну, хоча має мінімальні симпатоміметичні ефекти. У дітей він має швидкий початок дії, як і інші психостимулятори, з піком концентрації в плазмі через 2–4 години та періодом напіввиведення 12 годин, що дозволяє приймати препарат один раз на день.

Декстроамфетамін та метилфенідат покращують результати нейропсихологічних тестів на увагу, активність, час реакції, короткочасну пам'ять, а також зорове та вербальне сприйняття. Це може бути пов'язано з покращенням виконавчих функцій та збільшенням співвідношення сигнал/шум; в результаті діти краще концентруються та менше відволікаються на сторонні подразники. Цей ефект не обмежується пацієнтами з синдромом дефіциту уваги та гіперактивності; психостимулятори викликають подібні зміни когнітивних та поведінкових функцій у здорових дітей та дорослих. Незважаючи на очевидне покращення нейропсихологічних параметрів, тривале застосування психостимуляторів не призводить до значного підвищення загальної успішності або значних успіхів в інших сферах. Крім того, не було показано, що психостимулятори покращують довгострокову соціальну адаптацію, сприяючи подальшому життєвому успіху, такому як отримання більш престижної професії.

Було показано, що існує розбіжність кривих доза-відповідь для різних параметрів – покращення одного параметра (наприклад, що відображає гіперактивність) може супроводжуватися погіршенням іншого (наприклад, що відображає увагу). Це явище відоме як ефект Спрейга. Його можна пояснити тим, що дози, що забезпечують максимальний поведінковий ефект, можуть обмежувати когнітивні можливості, знижуючи гнучкість когнітивних процесів. У цих випадках дозу психостимулятора слід зменшити. Негативний вплив на когнітивні функції особливо несприятливий у дітей із затримками розвитку, які вже мають схильність до застрягання та персеверації.

Фізіологічні та психофізіологічні ефекти психостимуляторів

Психостимулятори мають збуджуючий вплив на дихальний центр у довгастому мозку, але не мають жодного суттєвого впливу на частоту дихання. Вони також стимулюють ретикулярну активуючу систему, що іноді призводить до безсоння, але водночас може частково пояснити їх позитивний вплив на увагу та здатність виконувати тести. Завдяки прямому впливу на серцево-судинну систему можливе незначне підвищення систолічного та діастолічного тиску, яке, однак, рідко буває клінічно значущим. Психостимулятори розслаблюють гладку мускулатуру бронхів, викликають скорочення сфінктера сечового міхура, а іноді – неочікувані шлунково-кишкові розлади. Повідомлялося про здатність декстрамфетаміну пригнічувати нічну секрецію пролактину.

Побічні ефекти психостимуляторів

Найпоширенішими короткостроковими побічними ефектами психостимуляторів є безсоння, анорексія та втрата ваги. Пригнічення апетиту, ймовірно, пов'язане з впливом на латеральний гіпоталамус, який відповідає за відчуття ситості. Іноді це призводить до повторного посилення голоду ввечері.

Хоча затримка росту, пов'язана з психостимуляторами, зазвичай вважається тимчасовою, при тривалому лікуванні декстрамфетаміном та метилфенідатом повідомлялося про статистично значущу затримку росту та збільшення ваги. Це особливо важливо враховувати у випадках, коли пацієнту може бути важко прийняти потенційну затримку росту. Оскільки декстрамфетамін має довший період напіввиведення та здатний пригнічувати секрецію пролактину, його вплив на ріст та вагу може бути більшим. Менш поширені побічні ефекти включають запаморочення, головний біль, нудоту, біль у животі та пітливість; вони зазвичай короткочасні та рідко потребують припинення прийому препарату. Біль у шлунку, нудоту та зниження апетиту можна контролювати, зменшуючи дозу, приймаючи препарат під час їди, переходячи на препарат пролонгованої дії або призначаючи антациди. Загалом, побічні ефекти трапляються рідко, коли доза метилфенидату не перевищує 1 мг/кг, а доза декстроамфетаміну не перевищує 0,5 мг/кг.

Особливою проблемою, пов'язаною із застосуванням психостимуляторів, є їхня здатність провокувати, «демаскувати» тики та синдром Туретта або викликати їх загострення. Хоча описані випадки, коли психостимулятори зменшували не лише прояви СДУГ, а й тики. Іншими небажаними ефектами психостимуляторів є дисфорія, «притуплення» афекту, дратівливість, які особливо часто зустрічаються у дітей із затримкою розвитку. Важливою проблемою є можливість рикошетного посилення поведінкових симптомів на тлі припинення дії наступної дози або відміни препарату. У цих випадках симптоми можуть стати більш вираженими, ніж були до лікування. Через 5-15 годин після прийому останньої дози розвиваються мовленнєве збудження, дратівливість, непослух, безсоння, які можуть зберігатися протягом півгодини і більше. Рикошетне посилення поведінкових розладів особливо часто спостерігається у дітей дошкільного віку. Цей ефект можна зменшити, призначаючи препарат пролонгованої дії або додаючи невелику дозу метилфенидату протягом дня.

До рідкісних побічних ефектів психостимуляторів належать: лейкоцитоз, токсичний психоз з тактильними та зоровими галюцинаціями, манія, параноя, хореоатетоз (при застосуванні пемоліну), серцева аритмія (особливо рідко при застосуванні пемоліну), гіперчутливість, стенокардія. Вважається, що метилфенідат може знижувати поріг виникнення епілептичних нападів, тоді як декстроамфетамін має протилежний ефект. Однак при прийомі в терапевтичних дозах психостимулятори не мають значного впливу на епілептичну активність, особливо якщо епілептичні напади пацієнта добре контролюються протисудомними засобами.

Але головне занепокоєння викликає ризик залежності від психостимуляторів. Хоча ейфорія, яка виникає у здорових дорослих, які вживають психостимулятори, здається, не виникає у здорових або гіперактивних дітей препубертатного віку. Хоча ризик залежності існує, він виникає переважно у дорослих з історією зловживання наркотиками та антисоціальним розладом особистості, які зазвичай внутрішньовенно вводять метилфенідат та декстрамфетамін. Однак нещодавні повідомлення свідчать про те, що залежність від психостимуляторів справді може розвинутися у дітей та підлітків. В результаті метилфенідат та декстрамфетамін були класифіковані як препарати II класу за класифікацією DEA, що вимагають суворого контролю за призначенням лікаря. Пемолін, з іншого боку, є препаратом IV класу, який не потребує суворого контролю. Громадське занепокоєння викликали випадки, коли стимулятори не використовувалися суворо за показаннями – зокрема, їх призначали дітям просто тому, що вони погано поводилися в школі. Це призвело до скептицизму громадськості щодо стимуляторів.

Протипоказання до застосування психостимуляторів

Протипоказань до застосування психостимуляторів небагато, і вони включають психотичні розлади, а також тики та синдром Туретта (відносне протипоказання). Слід розрізняти синдром Туретта та легкі транзиторні тики, які поширені у дітей. Недавні дослідження показали, що тики зникають у більшості дітей, незважаючи на продовження терапії психостимуляторами. Якщо цього не відбувається, для корекції тиків призначається додатковий засіб: клонідин, гуанфацин, галоперидол або пімозид. Інші протипоказання включають соматичні захворювання, які перешкоджають застосуванню симпатоміметиків, або наявність зловживання психоактивними речовинами в родині дитини з синдромом дефіциту уваги та гіперактивності або у дорослого, який лікується від синдрому дефіциту уваги та гіперактивності. В останньому випадку можна використовувати пемолін (який викликає менший ейфоричний ефект, ніж інші психостимулятори), бупропіон або трициклічний антидепресант. Прикордонний розлад особистості є ще одним відносним протипоказанням до застосування психостимуляторів, оскільки вони можуть підвищувати афективну лабільність.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Оцінка ефективності лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності

При проведенні медикаментозної терапії можна виділити кілька фаз: фазу підготовки, фазу титрування дози, фазу підтримуючої терапії. На фазі підготовки необхідно виміряти зріст, вагу, артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень, а також провести клінічний аналіз крові. Для кількісної оцінки основних та супутніх симптомів широко використовуються шкала оцінки вчителів Коннорса (CTRS), шкала оцінки батьків Коннорса (CPRS). Для створення шкали гіперактивності можна використовувати стандартизований метод оцінки CTRS.

Зниження загальної оцінки гіперактивності вчителем на 25% за допомогою Опитувальника вчителів Коннорса (CTQ) вважається задовільним критерієм ефекту лікування. Ефект також можна оцінити за допомогою комп'ютеризованого Тесту безперервної продуктивності (CPT), який оцінює імпульсивність (за кількістю зайвих реакцій або імпульсивних помилок) або неуважність (за кількістю пропущених реакцій або інертних помилок). Для оцінки ефекту лікування також широко використовується Скорочена шкала оцінювання (ARS), яку можуть заповнювати батьки або вчителі. Шкала містить 10 пунктів; вона проста та не вимагає багато часу, але є досить надійною. Максимальний бал за шкалою становить 30 балів.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лабораторні дослідження

Ризик гепатиту та печінкової недостатності при застосуванні пемоліну вимагає проведення печінкових проб перед початком терапії, а потім регулярно кожні 6 місяців. Як і для інших психостимуляторів, перед їх застосуванням іноді проводять загальний аналіз крові та біохімічний аналіз, але якщо не виявлено жодних відхилень, зазвичай немає потреби повторювати ці тести у фазі титрування та підтримки.

Вибір дози

Пацієнтам, які ніколи не приймали психостимулятори, призначають метилфенідат або декстроамфетамін, оскільки вони рідко бувають неефективними у нелікованих пацієнтів. Розроблено кілька варіантів підбору дози цих препаратів.

Перший – це метод ступінчастого титрування. У дітей дошкільного віку лікування метилфенідатом починається з дози 2,5-5 мг (яку пацієнт повинен прийняти о 7:30 або 8:00 ранку після сніданку). Залежно від тривалості та тяжкості ефекту, дозу послідовно збільшують на 2,5-5 мг, доки не буде досягнуто бажаного ефекту. За необхідності вводять другу дозу препарату – зазвичай за 30 хвилин до того, як ефект ранкової дози почне зменшуватися. Завдяки другій дозі ефект стає тривалішим, а ймовірність повторного посилення симптомів зменшується. Другу дозу титрують від значення, що відповідає половині максимального значення ранкової дози. Дозу збільшують з інтервалом 3-7 днів, доки не буде досягнуто бажаного ефекту або не виникнуть побічні ефекти. Загалом, дозу можна збільшити максимум до 10-15 мг 2 рази на день. Іноді вводять третю дозу препарату (2,5-10 мг) – за 30 хвилин до закінчення попередньої добової дози або перед початком виконання домашніх завдань. У дітей шкільного віку лікування починають з дози 5 мг.

Другий варіант передбачає визначення дози відповідно до ваги пацієнта з розрахунку 0,3-1,2 мг/кг (бажано 0,3-0,6 мг/кг). Максимальна добова доза становить 60 мг.

Згідно з третім варіантом, лікування починають з емпіричної початкової дози, у випадку декстрамфетаміну та метилфенидату – 5 мг 2 рази на день (у дітей старше 6 років), у випадку пемоліну – 18,75 мг (згодом його дозу щотижня збільшують на 18,75 мг до досягнення клінічного ефекту, максимум до 75 мг/день). Максимальна доза метилфенидату, згідно з рекомендаціями виробника, становить 112,5 мг/день. Пемолін, який має тривалий період напіввиведення, можна призначати один раз на день, що виключає необхідність приймати препарат у школі. Таким чином, дитина не клеймиться як пацієнт у школі та немає конфлікту зі шкільним персоналом, який іноді заперечує проти прийому препарату. Пацієнтам, які ніколи не приймали психостимулятори, можна призначати половину звичайної початкової дози. В останні роки все частіше використовується нова змішана сіль амфетаміну (Аддералл) через її тривалішу дію. Його призначають 1-2 рази на день у тих самих дозах, що й декстроамфетамін. Якщо після двох тижнів максимальної дози декстроамфетаміну або метилфенидату або п'яти тижнів пемоліну покращення не настає, препарат слід припинити та повторно оцінити стан пацієнта.

Оскільки психостимулятори викликають анорексію та дискомфорт у животі, рекомендується приймати їх під час або одразу після їжі. Крім того, це покращує всмоктування препарату. Залежно від мети лікування можуть бути призначені різні дози. Наприклад, низькі дози кращі для покращення когнітивних функцій, тоді як вищі дози потрібні для нормалізації поведінки. У міру зростання дитини доза може збільшуватися відповідно до збільшення ваги; з настанням статевого дозрівання дозу іноді зменшують. При призначенні препарату пацієнт та його батьки повинні бути поінформовані про можливі побічні ефекти та користь, яку може принести препарат, а також про плани подальшої терапії у випадку, якщо вона виявиться неефективною. Відповідний запис має бути зроблений у картці пацієнта. Необхідно отримати інформовану згоду батьків, а також згоду самого пацієнта, що також має бути відображено в картці.

Також необхідно надати детальну інструкцію, що містить режим прийому препарату, копія якої повинна залишатися в картці пацієнта. Карта повинна мати окремий аркуш, де фіксується інформація про щойно призначені препарати, зміни їх дози та скасування: це допомагає відстежувати хід лікування (в тому числі для страхових компаній) та планувати подальші заходи. На етапі підтримуючої терапії слід чітко встановити графік візитів до лікаря, оглядів та лікарських канікул. По можливості слід визначити приблизну тривалість лікування, щоб розвіяти занепокоєння батьків та опікунів. Лікування зручно планувати з урахуванням розкладу навчального року, тоді як можливі лікарські канікули найкраще проводити в ті періоди навчального року, які є найменш стресовими. Іноді, після початкового періоду лікування, дозу можна дещо зменшити.

Під час регулярних візитів пацієнта оглядають, оцінюють ефективність лікування, зокрема, як змінилася успішність чи стосунки з оточуючими, виявляють небажані ефекти. Одночасно проводять психологічне консультування та просвітницькі бесіди. Важливо оцінити, чи регулярно пацієнт приймає препарат. Для цього батьків або опікунів просять приносити використані флакони з препаратом та підраховують кількість таблеток, що залишилися в них. Щомісяця необхідно вимірювати вагу, зріст (результати рекомендується представляти графічно на спеціальних діаграмах зросту), артеріальний тиск та частоту серцевих скорочень. Щорічно рекомендується проходити повний фізикальний огляд, клінічний аналіз крові та печінкову пробу (при прийомі пемоліну ця проба проводиться двічі на рік).

Психостимулятори можна негайно припинити, зазвичай без ускладнень. Залишається незрозумілим, чи розвивається толерантність до дії препаратів. Найчастіше спостерігається так звана «псевдотолерантність», яка зумовлена спонтанним припиненням прийому препарату (Greenhill, 1995), хоча не можна виключати, що в цих випадках ефект плацебо вичерпується або генерики мають низьку ефективність. У фазі підтримки важливо підтримувати письмовий або усний контакт з учителем або директором школи – крім того, що їх зазвичай просять регулярно заповнювати шкали оцінки, такі як CTPS або ARS. Рекомендується оцінювати ці шкали принаймні раз на 4 місяці (частіше в період заміщення препарату, титрування дози або загострення симптомів). Метилфенідат схвалений для застосування у дітей віком від 6 років, але багато лікарів також використовують його як препарат першої лінії у дошкільнят. Існує обмежений досвід застосування метилфенідату у дорослих, дози в цьому випадку становлять приблизно 1 мг/кг або вище, але не перевищують 60 мг/день.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Лікувальні канікули

У минулому наркотичні канікули рекомендувалися для компенсації можливої затримки росту, пов'язаної з прийомом психостимуляторів. Зараз стало зрозуміло, що навчання дитини відбувається не лише в школі, а й поза нею, і що психостимулятори можуть покращити стосунки пацієнта з однолітками та батьками. У зв'язку з цим наркотичні канікули не рекомендуються як стандартна процедура, і рішення про їх проведення приймається індивідуально. Наприклад, деякі батьки вважають за краще не давати препарат своїм дітям у вихідні, якщо вони відносно спокійні. Багато в чому це рішення продиктоване поширеною громадською думкою про небезпеку психостимуляторів, особливо пов'язану з ризиком розвитку наркотичної залежності. Однак прийом препарату можна припинити раз на рік, щоб оцінити необхідність подальшої терапії.

Комбінації препаратів

Клонідин часто поєднували з психостимуляторами, особливо з метилфенідатом. Ця комбінація особливо широко застосовувалася при розладах сну, пов'язаних переважно з синдромом дефіциту уваги та гіперактивності або розладами сну, викликаними стимуляторами. Однак безпека цієї комбінації була поставлена під сумнів в останні роки. Повідомлялося про чотири випадки раптової смерті у дітей, які одночасно приймали метилфенідат і клонідин. Однак залишається незрозумілим, чи були ці смерті пов'язані з будь-яким із препаратів. З прагматичної точки зору, слід уникати одночасного прийому цих препаратів, особливо у дітей із серцево-судинними захворюваннями (іноді дозволяється приймати лише клонідин на ніч для досягнення седативного ефекту). Відкрите дослідження показало ефективність комбінації трициклічних антидепресантів та адренергічного агоніста у дітей та підлітків із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності, пов'язаним з тиками. Комбінація метилфенідату та клоназепаму також успішно застосовувалася при тиках. Також можливо додати трициклічний антидепресант до психостимулятора. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (наприклад, флуоксетин або сертралін) також поєднуються з психостимуляторами, особливо за наявності супутнього афективного розладу. Однак таке поєднання може посилити збудження.

Взаємодія з іншими препаратами

Спільне застосування інгібіторів МАО та стимуляторів протипоказано через ризик тяжкого гіпертонічного кризу, який може призвести до летального результату. У пацієнтів із супутньою бронхіальною астмою перорально прийнятий теофілін може викликати серцебиття, запаморочення та збудження, тому в цьому випадку перевагу слід віддавати інгаляційним бронходилататорам або стероїдам. Декстрамфетамін блокує дію пропранололу та уповільнює всмоктування фенітоїну та фенобарбіталу. Метилфенідат може підвищувати концентрацію в крові трициклічних антидепресантів, кумаринових антикоагулянтів та фенілбутазону.

Лікарські форми психостимуляторів. Метилфенідат випускається у звичайній таблетованій формі (5 та 10 мг) та у вигляді препарату з пролонгованим вивільненням (таблетки 20 мг). Обидві форми ефективні, але одна таблетка метилфенидату з пролонгованим вивільненням, що містить 20 мг, не є еквівалентною за ефективністю двом стандартним таблеткам по 10 мг. Тому препарат з пролонгованим вивільненням призначають відносно рідко, незважаючи на його зручність. При призначенні добову дозу зазвичай доводиться збільшувати на 30-50%.

Декстрамфетамін випускається у вигляді таблеток по 5 мг та у спеціальній формі з уповільненим вивільненням («спансула»), що містить 5, 10 або 15 мг. Немає потреби збільшувати дозу при переході зі стандартного препарату декстрамфетаміну на препарат з уповільненим вивільненням. Пемолін випускається у вигляді таблеток по 18,75, 37,5 та 75 мг, а також у вигляді жувальних таблеток по 37,5 мг. Препарат зі змішаною сіллю амфетаміну (Аддералл) випускається у вигляді таблеток по 10 та 20 мг. У дітей віком від 3 до 5 років лікування цим препаратом рекомендується починати з дози 2,5 мг один раз на день, а у дітей віком від 6 років – 5 мг один або два рази на день.

Непсихостимулюючі препарати, що використовуються при синдромі дефіциту уваги та гіперактивності

Приблизно у 25-30% пацієнтів із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності психостимулятори недостатньо ефективні. У цих пацієнтів успіху можна досягти за допомогою інших засобів, які призначаються як монотерапія або додаються до психостимуляторів для посилення їхнього ефекту. Наразі недостатньо даних для розрізнення окремих варіантів синдрому дефіциту уваги та гіперактивності, які мають різну етіологію та по-різному реагують на лікування психостимуляторами, непсихостимуляторами або їх комбінацією. До непсихостимуляторів, що використовуються при синдромі дефіциту уваги та гіперактивності, належать атиповий антидепресант бупропіон, адренергічні агоністи клонідин та гуанфацин, трициклічні антидепресанти (наприклад, нортриптилін), стабілізатори настрою (наприклад, вальпроєва кислота) та нейролептики нового покоління (наприклад, рисперидон).

За даними Американської медичної асоціації, використання непсихостимуляторів за показаннями, офіційно не схваленими, можливе у випадку, «якщо це використання ґрунтується на обґрунтованій науковій теорії, думці експертів або даних контрольованих клінічних випробувань». І далі йдеться, що, «як показує досвід, офіційне підтвердження показань відстає від нових наукових знань і публікацій». Грін (1995) вважає, що «призначення непсихостимуляторів виправдане, коли психостимулятори неефективні або коли є науково підтверджені дані про перевагу непсихостимуляторному препарату».

Бупропіон – це антидепресант, що належить до класу амінокетонів. За деякими даними, бупропіон ефективний у дітей та підлітків із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності. Одне дослідження показало, що він також покращує когнітивні функції у цих пацієнтів. Бупропіон виявився особливо ефективним у випадках, коли синдром дефіциту уваги та гіперактивності супроводжується тяжкими проявами поведінкового розладу. До відносно поширених побічних ефектів бупропіону належать алергічний висип, набряк, збудження, сухість у роті, безсоння, головний біль, нудота, блювота, запор та тремор. Рідше препарат викликає гіпоманічний стан.

Але найсерйознішим побічним ефектом бупропіону є епілептичні напади. Вони виникають у 0,4% дорослих пацієнтів, які приймають препарат у дозі до 450 мг/добу. Їх ймовірність зростає зі збільшенням дози. Ризик виникнення нападів вищий у пацієнтів з коморбідними розладами харчової поведінки. Щоб зменшити ймовірність виникнення нападів, рекомендується приймати добову дозу в кілька прийомів. Можливо, ризик виникнення нападів також вищий у дітей із затримкою розвитку, але це припущення не підтверджується даними досліджень. Було показано, що бупропіон посилює тики у дітей із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності та синдромом Туретта і, отже, відносно протипоказаний при цьому стані. Бупропіон призначають 2-3 рази на день. Початкова доза становить 37,5-50 мг 2 рази на день, потім поступово збільшують протягом щонайменше 2 тижнів до максимуму 250 мг/добу; у підлітків – до 300-400 мг/добу.

Трициклічні антидепресанти

Існує великий досвід застосування трициклічних антидепресантів (ТЦА) при синдромі дефіциту уваги та гіперактивності. За деякими даними, ефективність дезипраміну при синдромі дефіциту уваги та гіперактивності сягає 70%. Донедавна антидепресанти найчастіше вважалися препаратами другої лінії для лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності. Однак в останні роки багато лікарів почали призначати антидепресанти рідше – після серії повідомлень про можливу кардіотоксичну дію препаратів (особливо поширену в препубертатному віці) та ускладнення, пов'язані з передозуванням. Багато ТЦА здатні зменшувати гіперактивність, імпульсивність та покращувати настрій у пацієнтів із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності. При коморбідному тривожному розладі або депресії ефективність ТЦА вища, ніж у психостимуляторів. Однак вплив цих препаратів на концентрацію уваги та навчання вивчений менше. Крім того, вони часто викликають виражений седативний ефект.

ТЦА зазвичай мають відносно довгий період напіввиведення, що усуває необхідність приймати препарат у школі. Поведінка після школи та ввечері зазвичай покращується більшою мірою при лікуванні ТЦА, ніж при лікуванні психостимуляторами. Ефект ТЦА при СДУГ, очевидно, не пов'язаний з їх антидепресивною дією. Тому оптимальна доза ТЦА при СДУГ нижча, а ефект настає швидше, ніж при лікуванні депресії. Було показано, що у пацієнта, резистентного до одного з ТЦА, інший препарат цієї групи може бути ефективним.

Кардіотоксичність трициклічних антидепресантів

Фармакокінетика у дітей має свої особливості. Через менше співвідношення жирової та м'язової тканини об'єм розподілу у дітей менший, а жирові депо не захищають від передозування так ефективно, як у дорослих. Крім того, метаболізм цих препаратів у дітей відбувається швидше, ніж у підлітків та дорослих, що призводить до більших коливань їх концентрації в крові. Оскільки ТЦА знижують поріг розвитку епілептичних нападів, їх слід застосовувати з обережністю пацієнтам з епілепсією.

У дітей плазмові концентрації після введення однакової дози ТЦА схильні до значних індивідуальних коливань. Генетично обумовлене зниження активності цитохрому P450 2D6 виявляється у 3-10% осіб у популяції, тому вони метаболізують ТЦА повільніше, що створює умови для досягнення токсичних концентрацій препарату навіть за умови, що його доза не перевищує 5 мг/кг. Токсичний ефект може проявлятися як порушення функції серцево-судинної та центральної нервової систем і може бути помилково прийнятий за посилення симптомів захворювання. Оскільки, з одного боку, немає чіткого зв'язку між дозою ТЦА та його концентрацією в сироватці крові, а з іншого боку, ймовірність потенційно небезпечних побічних ефектів залежить від концентрації в сироватці крові, контроль вмісту самого препарату та його метаболітів у крові при лікуванні синдрому дефіциту уваги та гіперактивності вважається обов'язковим. Для мінімізації побічних ефектів, що виникають при пікових концентраціях препарату в сироватці крові, рекомендується, щоб діти отримували ТЦА 2-3 рази на день (якщо добова доза перевищує 1 мг/кг). З цієї ж причини не рекомендується призначати препарати тривалої дії, такі як капсули іміпраміну памоату.

Токсичний вплив ТЦА може виникати в будь-якому віці, але особливо небезпечний він для дітей та підлітків. Особливе занепокоєння викликає можливість уповільнення серцевої провідності, що виражається у збільшенні інтервалів PR hQRS на ЕКГ, розвитку тахікардії та інших порушень серцевого ритму, а також атріовентрикулярної блокади. Повідомлялося щонайменше про 5 випадків раптової смерті у дітей віком до 12 років, які приймали дезипрамін. Летальний результат, ймовірно, був пов'язаний з тахіаритмією типу "пірует" (torsade de pointes). У трьох випадках смерть настала після фізичного навантаження. Четверо померлих дітей були віком до 9 років, а п'ятьом - до 12 років. У зв'язку з цим перед призначенням препарату, під час періоду титрування та під час підтримуючої дози рекомендується провести ЕКГ з вимірюванням інтервалу QT. Офіційні рекомендації щодо застосування ТЦА при синдромі дефіциту уваги та гіперактивності вимагають проведення ЕКГ перед початком лікування, у дозі 3 мг/кг/день та після досягнення кінцевої дози, яка не повинна перевищувати 5 мг/кг/день. Рекомендуються такі стандарти: інтервал PR повинен дорівнювати 210 мс, ширина інтервалу QRS не повинна перевищувати початкове значення більш ніж на 30%, інтервал QT повинен бути коротшим за 450 мс, частота серцевих скорочень не повинна перевищувати 130 ударів за хвилину, максимальний систолічний тиск повинен дорівнювати 130 мм рт. ст., а максимальний діастолічний тиск – 85 мм рт. ст. Після досягнення стабільного рівня препарату в крові.

ЕКГ слід проводити кожні шість місяців. Одне дослідження показало, що у 10% дітей та підлітків з СДУГ, які приймали дезипрамін, спостерігалася неповна блокада правої ніжки пучка Гіса (що вважається нормальним варіантом у дітей віком до 10 років), збільшення інтервалу QRS до 120 мс або більше, а у 18% пацієнтів спостерігалася синусова тахікардія 100 ударів на хвилину або більше. Однак невідомо, чи збільшують ці зміни ризик ускладнень, спричинених дезипраміном.

Щоденний моніторинг ЕКГ показав, що у дітей, які тривалий час приймали дезипрамін, спостерігалася значно вища частота одиночних та парних передсердь та нападів надшлуночкової тахікардії. Крім того, у них спостерігалося зниження частоти синусових пауз та вузловий ритм. Однак рівень дезипраміну в крові корелював лише з парними передсердь. Оскільки парасимпатичні імпульси до серця значно зменшуються з віком, а дезипрамін здатний збільшувати співвідношення симпатичної та парасимпатичної активності переважно у молодих пацієнтів, зниження варіабельності серцевого ритму може бути пов'язане з підвищеним ризиком серйозних аритмій.

У 1992 році Американська академія дитячої та підліткової психіатрії повідомила, що ризик раптової смерті у дітей віком 5-14 років, які приймають дезипрамін у терапевтичних дозах, приблизно такий самий, як і у дітей того ж віку в загальній популяції – 1,5-4,2 випадки на мільйон населення на рік. Таким чином, питання залишається відкритим. Деякі експерти пропонують суворо обмежити використання дезипраміну, інші ж вважають це зайвим і вважають, що причинно-наслідковий зв'язок між смертями та дезипраміном залишається недоведеним. Грін (1995) вважає, що оскільки кількість випадків раптової смерті невелика, їх безпосередня причина невідома, а також оскільки немає специфічних змін серцевої діяльності, які мали б прогностичне значення, необхідно контролювати ЕКГ, рівень препарату в крові та його метаболітів, забезпечуючи їх підтримку в межах рекомендованих параметрів, незалежно від того, який ТЦА призначено. Доки не будуть отримані більш остаточні дані, рекомендується дотримуватися цих прагматичних рекомендацій та віддавати перевагу нортриптиліну та іміпраміну над іншими ТЦА у дітей препубертатного віку. Крім того, сімейний анамнез серцевих захворювань слід вважати відносним протипоказанням до застосування ТЦА загалом.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Трициклічні антидепресанти, найчастіше використовуються для лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності

Враховуючи раніше описаний ризик кардіотоксичності, ТЦА наразі рідше використовуються для лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності. Багато лікарів віддають перевагу нортриптиліну. Віленс (1993), який зібрав дані про 58 пацієнтів із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності, стійким до лікування, виявив, що нортриптилін у середній добовій дозі 73,6 мг мав помірний позитивний ефект у 48% пацієнтів, незалежно від наявності супутніх захворювань. У більшості випадків «вираженого покращення» концентрація нортриптиліну в крові коливалася від 50 до 150 нг/мл. Побічні ефекти у цих пацієнтів були легкими, і суттєвих змін серцевої провідності не виявлено. Було зазначено, що нортриптилін може бути ефективним при поєднанні синдрому дефіциту уваги та гіперактивності із синдромом Туретта або іншим типом тику.

Дезипрамін та іміпрамін є найбільш вивченими препаратами, і донедавна вони були найчастіше використовуваними трициклічними антидепресантами (ТЦА) для лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності. Дезипрамін досі широко використовується. Було показано, що він досить ефективний у дозах менше 3 мг/кг/день з мінімальною кардіотоксичністю. Іміпрамін – це ТЦА, яка, ймовірно, найчастіше використовується у дітей, оскільки її часто призначають при нічному енурезі. Згідно з низкою досліджень, іміпрамін ефективний як при синдромі дефіциту уваги та гіперактивності, так і при синдромі Туретта, але він має високу частоту побічних ефектів та низьку переносимість. Амітриптилін показав свою ефективність у деяких дітей у контрольованих дослідженнях, позитивно впливаючи на гіперактивність та агресію як вдома, так і в школі, але часті побічні ефекти, насамперед седативний ефект, ускладнюють прийом препарату в необхідній дозі. Ще одним ТЦА, що використовується у дітей та підлітків, є кломіпрамін. Його побічні ефекти включають сонливість, сухість у роті, пригнічення кровотворення та підвищений ризик епілептичних нападів.

Інші ліки, що використовуються для лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), до яких належать флуоксетин, сертралін, пароксетин, флувоксамін, циталопрам, зараз призначають частіше, ніж ТЦА, оскільки вони значно безпечніші. Вони мають мінімальний вплив на серцево-судинну систему та не такі небезпечні у разі передозування.

Досвід застосування цих препаратів загалом обмежений, але є повідомлення про позитивні результати застосування флуоксетину у дітей та підлітків із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності з супутніми розладами або без них. Необхідні подальші дослідження, щоб порівняти ефективність СІЗЗС з ТЦА та бупропіоном при синдромі дефіциту уваги та гіперактивності. Побічні ефекти, пов'язані із СІЗЗС, включають тривогу, гіперактивність, поведінкову активацію, безсоння, імпульсивність та суїцидальні думки.

Агоністи альфа-2-адренергічних рецепторів

Агоністи альфа2-адренергічних рецепторів клонідин і гуанфацин часто використовуються для лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності. Їх ефективність як монотерапії недостатньо вивчена, але в поєднанні з психостимуляторами вони, як було показано, зменшують гіперактивність, збудження та можуть бути корисними для дітей з тиками.

Клонідин – це антигіпертензивний препарат, дія якого зумовлена стимуляцією пресинаптичних альфа2-адренорецепторів та пригніченням вивільнення норадреналіну. У дітей із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності клонідин покращує толерантність до фрустрації, орієнтацію на завдання та зменшує гіперзбудливість. Особливо хороший ефект відзначається у випадках, коли симптоми з'являються в ранньому віці: спостерігаються такі прояви, як гіперзбудливість, гіперактивність, імпульсивність, розгальмування, які супроводжуються порушенням визнаних норм поведінки та негативізмом. Водночас клонідин мало впливає на розлади уваги та не такий корисний при синдромі дефіциту уваги та гіперактивності без гіперактивності. Рекомендується збільшувати дозу клонідину поступово, починаючи з 0,05 мг/добу та збільшуючи її на таку ж кількість кожні 3 дні, поки вона не досягне 3-5 мкг/кг/добу. Добову дозу клонідину призначають у 3-4 прийоми.

Клонідин також випускається у формі пластирів для нанесення на шкіру. Одне дослідження показало, що при переході з перорального на трансдермальне введення добову дозу клонідину слід збільшити на третину. Приблизно у половини пацієнтів ефективність пластиру знижується після 5 днів його носіння. Це, ймовірно, пов'язано з коротшим періодом напіввиведення у дітей (4-6 годин) та підлітків (8-12 годин); у дорослих він становить 12-16 годин. Значне клінічне покращення при застосуванні клонідину настає не раніше ніж через місяць. Клонідин у дітей із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності може залишатися ефективним протягом 5 років. При припиненні лікування клонідином його дозу слід поступово зменшувати протягом 2-4 днів, щоб уникнути гіпертонічного кризу та симптомів відміни – дратівливості, збудження, головного болю.

Найпоширенішим побічним ефектом клонідину є сонливість. Зазвичай вона виникає через 1 годину після прийому препарату та триває 30-60 хвилин. Як правило, толерантність до седативного ефекту розвивається після 3 тижнів лікування. При використанні зазначених доз середній артеріальний тиск знижується приблизно на 10%. Близько 5% дітей та підлітків відчувають симптоми депресії під час прийому препарату. Це ускладнення частіше зустрічається у випадках афективних розладів у сімейному анамнезі, тому цій категорії пацієнтів не рекомендується призначати цей препарат. Синдром дефіциту уваги та гіперактивності виявляється приблизно у 50% пацієнтів із синдромом Туретта, а у 20-50% з них прийом психостимуляторів призводить до посилення тиків. У цій ситуації, а також у всіх випадках, коли пацієнти не переносять психостимулятори через побічні ефекти, клонідин може бути препаратом вибору.

Хант та ін. (1990) повідомляли про використання комбінації клонідину та метилфенидату у дітей із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності з розладом поведінки та опозиційно-зухвалим розладом (ОДР), які демонстрували порушення соціальних норм, негативізм, виражену гіперзбудливість та відволікання. Додавання клонідину дозволило зменшити дозу метилфенидату. Це особливо корисно, коли метилфенідат викликає значні побічні ефекти (наприклад, рикошетне безсоння, значну затримку росту або втрату ваги).

Гуанфацин також використовується для лікування дітей та підлітків із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності, особливо в поєднанні з тиками. Як і клонідин, гуанфацин стимулює альфа2-адренергічні рецептори та має гіпотензивний ефект, але відрізняється від нього більш вибірковою дією. На відміну від клонідину, гуанфацин діє більшою мірою на постсинаптичні, а не на пресинаптичні альфа2-адренергічні рецептори в префронтальній корі. У відкритому дослідженні за участю 10 пацієнтів із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності та синдромом Туретта ефективна доза гуанфацину коливалася від 0,75 до 3 мг/добу, при цьому оптимальна добова доза для більшості пацієнтів становила 1,5 мг. Хоча значного зменшення симптомів синдрому дефіциту уваги та гіперактивності в групі в цілому не відзначено, помірне покращення спостерігалося у трьох пацієнтів, а значне покращення – у одного. Тяжкість тиків у групі в цілому достовірно зменшилася. Найпоширенішими побічними ефектами були сонливість, головний біль, безсоння, запаморочення, але всі вони регресували протягом 3-4 днів. Гуанфацин може бути особливо корисним для дітей та підлітків, які одночасно страждають від синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю та хронічних тиків.

Нейролептики

Більшість досліджень, що порівнювали ефективність нейролептиків та психостимуляторів у лікуванні синдрому дефіциту уваги та гіперактивності, були проведені понад 20 років тому. Більше того, у більшості цих досліджень психостимулятори були ефективнішими за нейролептики. Хоча нейролептики мають певний ефект, більшість лікарів утримуються від їх використання через ризик незворотної пізньої дискінезії, злоякісного нейролептичного синдрому, негативного впливу на когнітивні функції та навчання через седативний ефект. Однак наразі вважається, що нейролептики при синдромі дефіциту уваги та гіперактивності мають мінімальний вплив на когнітивні функції, якщо їх призначати в адекватних дозах. Більше того, за деякими даними, тіоридазин може бути ефективнішим за психостимулятори при синдромі дефіциту уваги та гіперактивності у дітей із затримкою розвитку.

Однак ризик розвитку пізньої дискінезії обмежує використання традиційних антипсихотичних препаратів при СДУГ. Однак препарати нового покоління, такі як рисперидон, які мають відносно низький ризик розвитку паркінсонізму та пізньої дискінезії, можуть використовуватися при тяжких поведінкових проявах СДУГ. Новий атиповий антипсихотичний препарат оланзапін може спричиняти менше екстрапірамідних ускладнень, ніж рисперидон, але його ефективність при СДУГ потребує підтвердження в клінічних випробуваннях.

Інгібітори моноаміноксидази

Неселективні інгібітори моноаміноксидази фенелзин і транілципромін використовуються переважно як антидепресанти. Вони можуть спричиняти серйозні побічні ефекти, особливо гіпертонічні кризи, вимагати дієтичних обмежень щодо продуктів, що містять тирамін, та унеможливлювати вживання великої кількості ліків. З цієї причини жоден з цих препаратів не рекомендується для застосування дітям та підліткам, хоча повідомлялося про ефективність транілципроміну при синдромі дефіциту уваги та гіперактивності. Оскільки селегілін (депреніл) вибірково блокує МАО-B, він є безпечнішим і викликає гіпертонічні кризи лише при застосуванні у високих дозах. Препарат найчастіше використовується при поєднанні синдрому дефіциту уваги та гіперактивності та синдрому Туретта. Селегілін випускається у формі таблеток по 5 мг. Його максимальна добова доза становить 15 мг. Препарат призначають у 2 прийоми (вранці та вдень).

Препарати інших груп, що використовуються для лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності

Стабілізатори настрою (літій, карбамазепін та вальпроєва кислота), здається, не мають позитивного впливу на основні симптоми СДУГ, але можуть бути корисними при поведінкових спалахах або повторюваних афективних розладах. Бензодіазепіни та міансерин також неефективні при ідіопатичному СДУГ без інших розладів.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]