Дефіцит уваги з гіперактивністю: лікування

Немедикаментозне лікування дефіциту уваги з гіперактивністю

На вибір лікування впливають тяжкість симптомів, думка батьків, вихователів, шкільних працівників та самих дітей. Він також залежить від того, наскільки навколишнє середовище здатне пом'якшувати прояви захворювання, а також від ефективності попереднього лікування. В даний час перевага віддається комплексного ( «мультимодальних») підходу, що поєднує медикаментозну терапію і методи психосоціальної корекції. Медикаментозне та психосоціальний вплив взаємно доповнюють один одного. Наприклад, психосоціальна корекція може покращувати стан хворого в той період, коли ефект медикаментозної терапії знижується.

Розроблено різні немедикаментозні методи, в тому числі передбачають корекцію поведінки і застосовуються в домашніх або шкільних умовах. Створено методики, призначені для тренінгу батьків і навчальні їх, наприклад, як реагувати в непередбачених ситуаціях. Велике значення можуть мати ведення щоденного щоденника, що відображає поведінку в школі і вдома, а також спеціальна символічна система оцінки поведінки. За даними Cantwell (1996), тренінг батьків зміцнює їх впевненість в собі, допомагає послабити прояви деструктивної поведінки в домашніх умовах, зменшує напруженість в сім'ї. Cantwell також згадує про такі методики, як психологічне консультування батьків, корекція атмосфери в школі, групова терапія, спрямована на вироблення соціальних навичок, індивідуальне консультування або психотерапія, спрямовані на підвищення самооцінки, зменшення депресії, тривоги, посилення контролю над імпульсами, вдосконалення соціальних навичок. Важливою складовою сприятливого шкільної атмосфери є добре обладнана класна кімната.

Психофармакология дефіциту уваги з гіперактивністю

Дитина з дефіцитом уваги з гіперактивністю повинен сидіти в безпосередній близькості до вчителя, щоб менше відволікатися і більшою мірою концентруватися на виконанні завдань. Поведінка дітей з дефіцитом уваги з гіперактивністю поліпшується в ситуації, коли воно чітко регламентується відомими їм правилами. Заохочення, зауваження, перерви в заняттях повинні використовуватися як в школі, так і в домашніх умовах. Відвідування школи має дуже важливе значення, проте воно може приймати різні форми: навчання в звичайному класі, іноді доповнене індивідуальними заняттями, навчання за спеціальними програмами, в спеціалізованому класі або спеціалізованій школі. Клініцисти грають важливу роль в ухваленні рішення щодо умов навчання дитини та потреби в спеціальних програмах.

Розроблено ряд літніх програм, завдання яких полягає не в тому, щоб «підтягти» дітей з якихось предметів, а в корекції їх поведінки і вдосконаленні їх навичок спілкування. У США існують групи підтримки для пацієнтів з дефіцитом уваги з гіперактивністю і членів їх сімей. Позитивний вплив на хворих можуть надавати їх старші брати і сестри. Випускається популярна література для батьків, вчителів і самих дітей, яка містить відомості про дефіцит уваги з гіперактивністю, викладені доступною мовою. Оцінка і корекція психопатологічних рис батьків, дисгармонійних сімейних відносин посилюють дієвість лікування.

Психостимулятори в лікуванні дефіциту уваги з гіперактивністю

Психостимулятори - основний клас препаратів, що застосовуються при дефіциті уваги з гіперактивністю. З числа психостимуляторів найбільш широко використовуються метилфенидат (риталін), декстрамфетамін (декседрин) іпемолін (цілерт). Крім декстрамфетаміна випускається змішана амфетамінового сіль під назаваніем Аддерал, вона містить комбінацію рацемічного амфетаміну та декстрамфетаміна. Популярність метил-фенідата і декстрамфетаміна пояснюється їх швидким драматичним ефектом і низькою вартістю. Це відносно безпечні препарати, що мають широке терапевтичне вікно. Вони мають позитивну дію головним чином на занепокоєння, гіперактивність, імпульсивність, деструктивне і агресивна поведінка.

Психостимулятори послаблюють надмірну активність в ситуації організованою діяльності, наприклад, на заняттях в школі; вони зменшують негативізм і агресивність, підвищуючи керованість, академічну успішність і продуктивність. Поза рамками організованої діяльності їх ефект менш постійний. Препарати покращують взаємини дітей з батьками, братами і сестрами, однолітками, вчителями, а також сімейні відносини в цілому. Завдяки препаратам стає можливим є збільшення продуктивності участь дитини в деяких формах активного дозвілля, наприклад, в спортивних змаганнях або іграх.

Коморбідних

У дітей з дефіцитом уваги з гіперактивністю з високою частотою виявляються коморбідних стану, що ставить під сумнів правомірність виділення дефіциту уваги з гіперактивністю в окрему нозологічну форму. Зокрема британські лікарі більш строго підходять до діагностики дефіциту уваги з гіперактивністю, навіть якщо використовують ті ж самі діагностичні критерії. Більш того, багато британських психіатри сумніваються в тому, що даний стан можна розглядати як самостійну нозологічну одиницю. Коморбідні стану можуть робити істотний вплив на ефективність терапії. Наприклад, при наявності коморбідних тривожного розладу психостимулятори виявляються менш ефективними і частіше викликають побічні ефекти. Хоча в цілому психостимулятори, ймовірно, більш ефективні, ніж методи поведінкової терапії, і, мабуть, не поступаються за ефективністю комбінації психостимуляторів з поведінкової терапією, ці результати в значній мірі залежать від коморбідних станів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Вибір препарату

Метилфенидат зазвичай вважається препаратом першого вибору при дефіциті уваги з гіперактивністю, однак декстрамфетамін не менше ефективний і робить настільки ж сприятливу дію на гіперактивність, порушення уваги, імпульсивність. Хоча обидва препарати, мабуть, однаково ефективні, присутній фактор індивідуальної чутливості: приблизно чверть хворих реагує тільки на один або тільки на інший препарат, але не на обидва. Проте метилфенидат видається дещо кращим, оскільки в більшій мірі зменшує рухову активність. В цілому, психостимулятори набагато ефективніші, ніж плацебо, яке викликає поліпшення лише у 18% дітей з дефіцитом уваги з гіперактивністю. Ефективність психостимуляторів у дітей дошкільного віку і дорослих більш варіабельна.

Пемолін, ймовірно, менш ефективний, ніж два вищеописаних психостимулятора. До останнього часу він вважався препаратом третього ряду і призначався при неефективності метилфенидата і декстрамфетаміна. Однак після недавніх повідомлень про випадки важкого токсичного ураження печінки з розвитком печінкової недостатності його стали застосовувати значно рідше. Одним з претендентів на роль препарату третього ряду є бупропіон (Веллбутрін), який, незважаючи на відомий ризик зниження порога виникнення епілептичних припадків, позитивно впливає при дефіциті уваги з гіперактивністю.

Наступною альтернативою є трициклічніантидепресанти, в першу чергу ті з них, які в меншій мірі викликають кардіальні побічні ефекти (нортріптіллін або іміпрамін) або агоністи альфа-адреноблокатори. Останні можуть бути препаратом вибору у дітей, що мають тики або вказівка на тики або синдром Туретга в сімейному анамнезі. В даний час застосовують два агоніста альфа-адреноблокатори - клонідин (випускається у формі таблеток і у вигляді шкірного пластиру) і гуанфацин (випускається тільки в таблетованій формі). Гуанфацин в меншій мірі викликає седативний ефект, ніж клонідин. Слідом за цим може бути розглянуте питання про призначення нормотіміческіх засобів - вальпроєвоїкислоти, солей літію, карбамазепіну. Вони особливо показані при наявності коморбідних афективних розладів або вказівок на подібні стану в сімейному анамнезі. За відсутності кардіальної патології (за даними анамнезу та ЕКГ) можливе застосування дезипраміну. Однак призначати його слід з обережністю, оскільки є повідомлення про чотири випадки раптової смерті, пов'язаних з його застосуванням. Причому в трьох випадках він був призначений з приводу дефіциту уваги з гіперактивністю. Необхідно зауважити, що корисність спеціальних дієт і вітамінів не доведена, більш того, іноді вони здатні принести шкоду.

[10], [11], [12]

Механізм дії психостимуляторів

Психостимулятори - симпатомиметические аміни, що не відносяться до катехоламінів. Вони діють як непрямі амінергіческіе агоністи і підвищують рівень дофаміну і норадреналіну в синаптичній щілині шляхом блокади пресинаптического зворотного захоплення. Декстрамфетамін (декстрин) сприяє вивільненню цитоплазмових дофаміну і блокує зворотне захоплення дофаміну, норадреналіну і серотоніну. Метилфенідат (ріталін) за будовою і фармакологічними властивостями подібний до амфетаміну, але механізм його дії дещо інший. Метилфенидат не сприяє вивільненню дофаміну і більшою мірою блокує зворотне захоплення дофаміну, ніж норадреналіну. Психостимулятори добре всмоктуються в кишечнику і легко проникають через гематоенцефалічний бар'єр. Одночасний прийом їжі поліпшує їх всмоктування. У дітей концентрація в плазмі досягає піку через 2-3 год, період полуелімінаціі становить 4-6 год, хоча є значні індивідуальні варіації. Суб'єктивно максимум клінічної дії настає через 1-3 години після прийому препарату - тобто раніше, ніж концентрація в плазмі досягне піку. При прийомі метилфенидата концентрація в плазмі досягає піку через 1-2 год (швидше, ніж в разі декстрамфетаміна), клінічний ефект проявляється через 30 хв, а період полуелімінаціі становить 2,5 год. Кілька досліджень підтвердили, що ефект зазвичай настає вже у фазі абсорбції . Пемолін, структурно відрізняється від інших психостимуляторів, також блокує зворотне захоплення дофаміну, хоча надає мінімальний симпа-томіметіческій ефект. У дітей він починає діяти так само швидко, як і інші психостимулятори, його концентрація в плазмі досягає піку через 2-4 год, а період полуелімінаціі становить 12 год, що дозволяє приймати його один раз на день.

Декстрамфетамін і метилфенидат покращують виконання нейропсихологічних тестів на увагу, активність, час реакції, короткочасну пам'ять, візуальне і вербальне сприйняття. Це може пояснюватися поліпшенням стану регулюючих функцій і збільшенням співвідношення «сигнал-шум»; завдяки цьому діти краще концентрують увагу і менше відволікаються на сторонні подразники. Подібний ефект характерний не тільки для пацієнтів з дефіцитом уваги з гіперактивністю, у здорових дітей і дорослих психостимулятори викликають аналогічні зміни когнітивних і поведінкових функцій. Незважаючи на явне поліпшення нейропсихологічних показників, на тлі тривалого застосування психостимуляторів не відзначається істотного зростання загальної академічної успішності або значних успіхів в інших областях. Крім того, не вдалося показати, що психостимулятори покращують соціальну адаптацію в довгостроковій перспективі, сприяючи подальшого життєвого успіху, наприклад, набуття більш престижної професії.

Показано, що має місце розбіжність кривих "доза-ефект" по відношенню до різних показників - поліпшення по одному з показників (наприклад, відбиває гіперактивність) може супроводжуватися погіршенням по іншому (наприклад, відбиває увагу). Цей феномен відомий як ефект Спрага. Він може пояснюватися тим, що дози, що забезпечують максимальний поведінковий ефект, можуть обмежувати когнітивні можливості, зменшуючи гнучкість когнітивних процесів. У цих випадках доза психостимулятора повинна бути знижена. Негативний вплив на когнітивні функції особливо несприятливо у дітей з затримкою розвитку, вже мають тенденцію до застрявання і персеверациям.

Фізіологічні і психофізіологічні ефекти психостимуляторів

Психостимулятори надають збудливу дію на дихальний центр в довгастому мозку, але не надають скільки-небудь значного впливу на частоту дихання. Вони також стимулюють ретикулярну активує систему, що іноді призводить до инсомнии, але, разом з тим, може частково пояснити їх позитивний вплив на увагу і здатність виконувати тести. За рахунок прямої дії на серцево-судинну систему можливо легке збільшення систолічного і діастолічного тиску, яке, однак, рідко буває клінічно значущим. Психостимулятори розслаблюють гладку мускулатуру бронхів, викликають скорочення сфінктера сечового міхура, іноді - непередбачені шлунково-кишкові розлади. Повідомлялося про здатність дектрамфетаміна пригнічувати нічну секрецію пролактину.

Побічні ефекти психостимуляторів

До найбільш частих короткострокових побічних ефектів психостимуляторів відносяться: инсомния, анорексія і зниження маси тіла. Придушення апетиту, ймовірно, пояснюється впливом на латеральні відділи гіпоталамуса, які опосередковують відчуття насичення. Іноді це призводить до рикошетне посилення почуття голоду у вечірній час.

Хоча вважається, що уповільнення зростання при прийомі психостимуляторів має тимчасовий характер, є повідомлення про статистично значущому уповільненні зростання і набирання ваги при тривалому лікуванні декстрамфетаміном і метілфенідатом. Ця обставина особливо важливо враховувати в тих випадках, коли хворому може бути важко примиритися з можливим обмеженням зростання. Оскільки Декстре-мфетамін має більш тривалий період полуелімінаціі і здатний пригнічувати секрецію пролактину, його вплив на ріст і вага може бути більш значним. Рідше зустрічаються такі побічні ефекти, як запаморочення, головний біль, нудота, біль в животі, пітливість - зазвичай вони короткочасні і рідко вимагають відміни препарату. Біль в шлунку, нудоту, зниження апетиту можна скоррігі-ровать зниженням дози, прийомом препарату під час їжі, переходом на препарат з уповільненим вивільненням або призначенням антацидів. Як правило, побічні ефекти рідко виникають, якщо доза метилфенидата не перевищує 1 мг / кг, а доза декстрамфетаміна - 0,5 мг / кг.

Особлива проблема, пов'язана із застосуванням психостимуляторів, полягає в їх здатності провокувати, «демаскувати» тики і синдром Туретта або викликати їх загострення. Хоча описані випадки, коли психостимулятори зменшували не тільки прояви ДВГ, але і тики. Інші небажані ефекти психостимуляторів - дисфорія, «притуплення» афекту, дратівливість, особливо часто виникають у дітей із затримкою розвитку. Важливою проблемою є можливість рикошетного посилення поведінкових симптомів на тлі припинення дії чергової дози або відміни препарату. У цих випадках симптоматика може ставати більш вираженою, ніж була до лікування. Через 5-15 год після прийому останньої дози розвиваються мовне збудження, дратівливість, непослух, інсомнія, які можуть зберігатися півгодини і більше. Рикошетне посилення поведінкових порушень особливо часто спостерігається у дітей дошкільного віку. Це прояв можна послабити, якщо призначити препарат з уповільненим вивільненням або додати в денний час невелику дозу метилфенидата.

До рідкісних побічних ефектів психостимуляторів відносяться: лейкоцитоз, токсичний психоз тактильними і зоровими галюцинаціями, манії, параноя, хореоатетоз (при застосуванні пемолін), порушення серцевого ритму (особливо рідко при прийомі пемолін), гіперчутливість, стенокардія. Припускають, що метилфенидат може знижувати поріг виникнення епілептичних припадків, тоді какдекстрамфетамін надає протилежну дію. Однак при прийомі в терапевтичних дозах психостимулятори не роблять значного впливу на епілептичну активність, особливо якщо епілептичні припадки у хворого добре контролюються антиконвульсантами.

Але головне занепокоєння викликає небезпека виникнення залежності від психостимуляторів. Хоча ейфорія, що виникає у здорових дорослих, які вживають психостимулятори, у здорових або гіперактивних дітей в предпубертатном віці, мабуть, не виникає. Хоча ризик розвитку залежності дійсно існує, реалізується він переважно у дорослих, що мають схильність до розвитку наркоманії та антисоціальна розлад особистості, причому вони, як правило, вводять метилфенидат і декстрамфетамін внутрішньовенно. Проте останнім часом з'явилися повідомлення про те, що залежність від психостимуляторів все-таки може розвиватися у дітей і підлітків. В результаті метилфенидат і дестрамфета-хв були віднесені до II класу DEA - тобто до препаратів, які вимагають суворої рецептурної облікової У той же час пемолин відноситься до IV класу препаратів, які не потребують суворої звітності. Стурбованість громадськості викликали випадки, коли психостимулятори застосовувалися не строго за показаннями - зокрема, їх призначали дітям тільки тому, що вони погано поводилися в школі. Це призвело до появи громадського скепсису щодо психостимуляторів.

Протипоказання до застосування психостимуляторів

Протипоказання до призначення психостимуляторів нечисленні і включають психотичні розлади, а також тики і синдром Туретта (відносне протипоказання). Слід розмежовувати синдром Туретта і легкі транзиторні тики, часто зустрічаються у дітей. Як показали останні дослідження, у більшості дітей тики зникають, незважаючи на продовження терапії психостимуляторами. Якщо цього не присходит, то для корекції тиків призначають додатковий засіб: клонідин, гуанфацин, галоперидол або пімозид. Іншими протипоказаннями є соматичні захворювання, що перешкоджають прийому симпатоміметиків, або наявність зловживання психоактивними речовинами у членів сім'ї дитини з дефіцитом уваги з гіперактивністю або у дорослого, який лікується з приводу дефіциту уваги з гіперактивністю. В останньому випадку можуть бути використані пемолин (в меншій мірі викликає ейфорогенний ефект, ніж інші психостимулятори), бупропіон або трициклічний антидепресант. Прикордонне розлад особистості - ще одне відносне протипоказання до призначення психостимуляторів, оскільки вони можуть посилювати аффективную лабільність.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Оцінка ефективності лікування дефіциту уваги з гіперактивністю

При проведенні медикаментозної терапії можна виділити кілька фаз: фаза підготовки, фаза титрування дози, фаза підтримуючої терапії. У фазі підготовки необхідно виміряти зріст, вага, артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень, зробити клінічний аналіз крові. Для кількісної оцінки основної та супутньої симптоматики широко використовують рейтингові шкали Коннорс для вчителів і батьків (Connors Teachers Rating Scale - CTRS, Connors Parents Rating Scale - CPRS). Для створення шкали гіперактивності може бути використана Стандартизована методика оцінки CTRS.

Критерієм задовільної ефекту лікування вважається 25% зниження показника загальної вчительській оцінки гіперактивності за опитувальником Коннорс для вчителів (Connors Teacher Questionnaire - CTQ). Також ефект можна оцінити за допомогою комп'ютеризованого тесту на тривалий увагу (Continuous Performance Test - СРТ), що дозволяє оцінити імпульсивність (по числу зайвих реакцій, або імпульсивних помилок) або неуважність (по числу пропущених реакцій, або інертних помилок). Для оцінки ефекту лікування широко використовується і Скорочена рейтингова шкала (Abbreviated Rating Scale-ARS), яку можуть заповнювати батьки або вчителі. Шкала включає 10 пунктів; вона проста і не вимагає великих витрат часу, але досить надійна. Максимальна оцінка за шкалою становить 30 балів.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Лабораторне дослідження

Ризик гепатиту і печінкової недостатності при застосуванні пемолін вимагає дослідження печінкових функцій перед початком терапії, а потім регулярно кожні 6 місяців. Що стосується інших психостимуляторів, то перед їх призначенням іноді проводять клінічний аналіз крові і її біохімічне дослідження, але якщо відхилень не виявлено, то зазвичай немає необхідності повторювати ці дослідження в фазі титрування дози і підтримуюча терапія.

Підбір дози

Хворим, ніколи не брали психостимулятори, призначають метилфенидат або декстрамфетамін, оскільки у нелікованих хворих вони рідко виявляються неефективними. Розроблено кілька варіантів підбору дози цих препаратів.

Перший - метод ступеневої титрування. У дітей дошкільного віку лікування метілфенідатом починають з дози 2,5-5 мг (яку хворий повинен прийняти в 7.30 або в 8.00 ранку після сніданку). Залежно від тривалості і вираженості ефекту дозу послідовно збільшують на 2,5-5 мг, поки не буде достігнугжелаемий ефект. При необхідності вводять другий прийом препарату - зазвичай за 30 хвилин до початку зменшення ефекту ранкової дози. Завдяки другому прийому ефект стає більш тривалим і знижується ймовірність рикошетного посилення симптомів. Другу дозу починають титрувати з величини, що відповідає половині максимального значення ранкової дози. Підвищення дози проводять з інтервалами в 3-7 днів до тих пір, поки не буде досягнутий бажаний ефект або не проявиться побічна дія. В цілому, доза може бути збільшена максимум до 10-15 мг 2 рази на день. Іноді вводяттретій прийом препарату (2,5-10 мг) - за 30 хвилин до закінчення дії попередньої добової дози або перед початком виконання домашніх завдань. У дітей шкільного віку лікування починають з дози 5 мг.

Другий варіант передбачає визначення дози відповідно до ваги хворого з розрахунку 0,3-1,2 мг / кг (краще 0,3-0,6 мг / кг). Максимальна добова доза - 60 мг.

Згідно з третім варіантом, лікування починають з емпіричної стартової дози, у разі застосування декстрамфетаміна і метилфенидата - 5 мг 2 рази на день (у дітей старше 6 років), при застосуванні пемолін - 18,75 мг (в подальшому його дозу щотижня збільшують на 18, 75 мг до досягнення клінічного ефекту, максимально - до 75 мг / добу). Максимальна доза метилфенидата, відповідно до рекомендацій виробника, становить 112,5 мг / сут. Пемолін, що має тривалий період полуелімінаціі, можна призначати один раз на добу, що позбавляє від необхідності приймати ліки в школі. Таким чином, до дитини в школі не «приклеюється» ярлик хворого і не виникає конфлікт зі шкільними працівниками, які іноді заперечують проти прийому препарату. Хворим, які ніколи не брали психостимулятори, може бути призначена половина звичайної стартової дози. В останні роки все частіше використовується нова змішана сіль амфетаміну (Аддерал) завдяки більшій тривалості дії. Її призначають 1-2 рази на день в тих же дозах, що і декстрамфетамін. Якщо після двох тижнів прийому максимальної дози декстрамфетаміна або метилфенидата або п'яти тижнів прийому пемолін немає поліпшення, то слід припинити застосування препарату і повторно оцінити стан хворого.

Оскільки психостимулятори викликають анорексію і дискомфорт в животі, їх рекомендують приймати під час їжі або відразу після неї. До того ж в цьому випадку поліпшується всмоктування препарату. Залежно від мети лікування можуть бути призначені різні дози. Наприклад, для поліпшення когнітивних функцій кращі низькі дози, в той час як для нормалізації поведінки потрібні більш високі дози. У міру зростання дитини доза може збільшуватися відповідно збільшенню ваги, з настанням пубертата дозу іноді знижують. Призначаючи препарат, хворому і його батькам необхідно повідомити про можливі побічні ефекти і користь, яку може принести препарат, а також про плани подальшої терапії на випадок, якщо він виявиться неефективним. У карті хворого потрібно зробити відповідний запис. Необхідно отримати інформовану згоду батьків, а також згоду самого хворого, що також має бути відображено в картці.

Потрібно також надати детальну інструкцію, яка містить схему прийому препарату, копія якої повинна залишитися в карті пацієнта. У карті повинен бути окремий лист, куди заноситься інформація про новопризначених препаратах, зміни їх дози, скасування: це допомагає відслідковувати хід лікування (в тому числі і страховим компаніям), а також планувати подальші заходи. У фазі підтримуючої терапії повинен бути чітко встановлений графік візитів до лікаря, проведення обстежень та лікарських канікул. По можливості повинна бути визначена орієнтовна тривалість лікування, щоб розвіяти побоювання батьків і вихователів. Лікування зручно планувати з урахуванням графіка навчального року, при цьому можливі лікарські канікули краще проводити в ті періоди навчального року, які найменш стресогенний. Іноді після початкового періоду лікування доза може бути дещо знижена.

Під час регулярних візитів проводять огляд хворого, оцінюють ефективність лікування, зокрема, з'ясовують, як змінилися успішність або взаємини з оточуючими, виявляють небажані ефекти. Одночасно проводять психологічне консультування та освітні бесіди. Важливо оцінити, чи регулярно хворий приймає препарат. Для цього батьків або вихователів просять приносити використані флакони з препаратом і підраховують число залишилися в них таблеток. Щомісяця необхідно вимірювати вагу, ріст (результати рекомендується представляти графічно на спеціальних картах зростання), артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень. Щорічно рекомендують проводити повне фізичне обстеження, клінічний аналіз крові, дослідження функції печінки (при прийомі пемолін це дослідження проводять 2 рази на рік).

Психостимулятори можна скасувати відразу, при цьому якихось ускладнень зазвичай не виникає. Залишається неясним, чи розвивається толерантність до дії препаратів. Найчастіше спостерігається так звана «псевдотолерантності», яка обумовлена самостійним припиненням прийому препарату (Greenhill, 1995), хоча не можна виключити, що в цих випадках має місце виснаження ефекту плацебо або низька ефективність генериків. У фазі підтримуючої терапії важливо підтримувати письмовий або словесний контакт з учителем або директором школи - на додаток до того, що їх зазвичай просять регулярно заповнювати оціночні шкали, такі як CTPS або ARS. Оцінку за цими шкалами рекомендують проводити не рідше 1 разу на 4 місяці (частіше в період заміни препарату, титрування дози або посилення симптоматики). Метилфенидат дозволений для використання у дітей не молодше 6 років, проте багато лікарів застосовують його як засіб першого вибору і у дошкільнят. Є обмежений досвід застосування метилфенидата у дорослих, доза в цьому випадку становить приблизно 1 мг / кг або вище, але не більше 60 мг / добу.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Лікарські канікули

У минулому лікарські канікули рекомендували проводити для того, щоб компенсувати можливе при прийомі психостимуляторів уповільнення зростання. В даний час стало очевидним, що навчання дитини відбувається не тільки в школі, але і поза школою, і що психостимулятори здатні покращувати взаємини хворих з однолітками та батьками. У зв'язку з цим лікарські канікули не рекомендуються як стандартна процедура, і рішення про їх проведення приймається індивідуально. Наприклад, деякі батьки вважають за краще не давати препарат дітям у вихідні дні, якщо вони відносно керовані. Багато в чому це рішення продиктовано широко поширеним в суспільстві думкою про небезпеку психостимуляторів, особливо пов'язаної з ризиком розвитку лікарської залежності. Проте раз на рік препарат може бути скасований - з тим, щоб оцінити потребу в подальшій терапії.

Лікарські комбінації

З психостимуляторами, особливо з метілфенідатом, часто комбінували клонідин. Ця комбінація особливо широко застосовувалася при порушеннях сну, первинно пов'язаних з дефіцитом уваги з гіперактивністю або викликаних психостимуляторами. Але в останні роки безпеку такої комбінації поставлена під сумнів. Повідомлялося про чотири випадки раптової смерті дітей, які брали одночасно метилфенидат і клонідин. Проте залишається неясним, чи пов'язаний летальний результат з прийомом того чи іншого препарату. З прагматичної точки зору слід утримуватися від одночасного призначення цих препаратів, особливо у дітей з патологією серцево-судинної системи (іноді допускається лише призначення клонідину на ніч для отримання седативного ефекту). У відкритому дослідженні показана ефективність комбінації трициклічнихантидепресантів і агоніста адренорецепторів у дітей і підлітків з дефіцитом уваги з гіперактивністю, що поєднується з тиками. При тиках з успіхом застосовують і комбінацію метилфенидата з клоназепамом. Ви також можете створити до психостимуляторів трициклічного антидепресанту. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (наприклад, флуоксетин або сертралин) також комбінують з психостимуляторами, особливо при наявності коморбідних афективного розладу. Однак подібна комбінація може посилити збудження.

Взаємодія з іншими препаратами

Спільне застосування інгібіторів МАО і стимуляторів протипоказано через ризик важкого гипертензионного кризу, здатного привести до летального результату. У хворих з супутньою бронхіальною астмою який призначається прийомі теофілін може викликати серцебиття, запаморочення, збудження, тому в даному випадку перевагу слід віддавати інгаляційним бронходилятатора або стероїдів. Декстрамфетамін блокує дію пропранололу і уповільнює всмоктування фенітоїну і фенобарбіталу. Метилфенидат може підвищувати концентрацію в крові трициклічнихантидепресантів, кумаринових антикоагулянтів і фенилбутазона.

Лікарські форми психостимуляторів. Метилфенідат випускається в звичайній таблетованій формі (по 5 і 10 мг) і в формі препарату з повільним вивільненням (таблетки по 20 мг). Обидві форми ефективні, проте одна таблетка метилфенидата з повільним вивільненням, що містить 20 мг, по мабуть, не еквівалента по ефективності двох стандартних таблеткам по 10 мг. Тому препарат з повільним вивільненням призначається відносно рідко, незважаючи на зручність застосування. При його призначенні добову дозу зазвичай доводиться підвищувати на 30-50%.

Декстрамфетамін випускається в таблетках по 5 мг і в особливій формі з повільним вивільненням ( «спансули»), що містить 5, 10 або 15 мг. При переході зі стандартного препарату декстрамфетаміна на препарат з уповільненим вивільненням немає необхідності збільшувати його дозу. Пемолін випускається в таблетках по 18,75, 37,5 і 75 мг, а також у формі жувальних таблеток по 37,5 мг. Препарат змішаної солі амфетаміну (Аддерал) випускається в таблетках по 10 і 20 мг. У дітей у віці від 3 до 5 років лікування цим препаратом рекомендують починати з дози 2,5 мг один раз на день, у дітей 6 років і старше - 5 мг один або два рази на день.

Непсіхостімулірующіе засоби, що застосовуються при дефіциті уваги з гіперактивністю

Приблизно у 25-30% хворих з дефіцитом уваги з гіперактивністю психостимулятори виявляються недостатньо ефективними. У цих хворих можна домогтися успіху за допомогою інших засобів, які призначають в якості монотерапії або додають до психостимуляторів для посилення їх ефекту. В даний час немає достатніх даних для виділення окремих варіантів дефіциту уваги з гіперактивністю, що мають різну етіологію і по-різному реагують на лікування психостимулирующим, непсіхостімулірующімі засобами або їх комбінацією. До непсіхостімулірующім засобів, які використовуються при дефіциті уваги з гіперактивністю, відносяться атиповий антидепресант бупропіон, агоністи адренорецепторів клонідин і гуанфацин, трициклічніантидепресанти (наприклад, нортриптилін), нормотіміческое засоби (наприклад, вальпроєва кислота), а також нейролептики нового покоління (наприклад, рисперидон).

На думку фахівців Американської медичної асоціації, застосування непсіхостімулірующіх засобів за показаннями, не затверджував офіційно, можливо в тому випадку, «якщо це застосування грунтується на раціональній наукової теорії, експертну грошову оцінку або даних контрольованих клінічних випробувань». І далі говориться, що, «як показує досвід, офіційне підтвердження показань відстає від нових наукових знань і публікацій». Green (1995) вважає, що «призначення непсіхостімулірующіх засобів виправдано при неефективності психостимуляторів або при наявності науково підтверджених даних про перевагу непсіхостімулірующего препарату».

Бупропіон - антидепресант, що відноситься до класу амінокетони. За деякими даними, бупропіон ефективний у дітей і підлітків з дефіцитом уваги з гіперактивністю. В одному з досліджень встановлено, що він також покращує когнітивні функції у цих хворих. Показано, що бупропіон особливо ефективний в тих випадках, коли дефіцит уваги з гіперактивністю супроводжується вираженими проявами розладу поведінки. До щодо частих побічних ефектів бупропиона слід віднести алергічний висип, набряки, порушення, сухість у роті, инсомнию, головний біль, нудоту, блювоту, запори і тремор. Рідше препарат викликає гіпоманіакальний стан.

Але найбільш серйозний побічний ефект бупропиона - епілептичні припадки. Вони виникають у 0,4% дорослих хворих, які приймають препарат у дозі до 450 мг / сут. При збільшенні дози їх ймовірність зростає. Ризик нападів вище у хворих з коморбідних розладами харчової поведінки. Для зменшення ймовірності розвитку нападів рекомендують приймати добову дозу в кілька прийомів. Можливо, ярмо ризик нападів вище і у дітей з затримкою розвитку, однак це припущення не доведено даними досліджень. Показано, що бупропіон підсилює тики у дітей з дефіцитом уваги з гіперактивністю і синдромом Туретта і, отже, щодо протипоказаний при цьому стані. Бупропіон призначають 2-3 рази на день. Початкова доза - 37,5-50 мг 2 рази на добу, потім поступово збільшують на протязі не менше 2 тижнів максимально до 250 мг / добу; у підлітків - до 300-400 мг / сут.

Трициклічніантидепресанти

Накопичено великий досвід застосування трициклічних антидепресантів (ТЦА) при дефіциті уваги з гіперактивністю. За деякими даними, ефективність дезипраміну при дефіциті уваги з гіперактивністю досягає 70%. До недавнього часу антидепресанти найчастіше розглядалися як препарати другого ряду для лікування дефіциту уваги з гіперактивністю. Але в останні роки багато лікарів стали рідше призначати антидепресанти - після серії повідомлень про можливе кардіотоксичного ефекту препаратів (особливо частому в предпубертатном віці) і ускладненнях, пов'язаних з передозуванням. Багато ТЦА здатні зменшувати гіперактивність, імпульсивність і покращувати настрій у хворих дефіцитом уваги з гіперактивністю. При коморбідності тривожному розладі або депресії ефективність ТЦА вище, ніж у психостимуляторів. Однак вплив цих засобів на концентрацію уваги і навчання менш вивчено. До того ж вони нерідко викликають виражений седативний ефект.

Як правило, у ТЦА відносно тривалий період полуелімінаціі, що позбавляє від необхідності приймати препарат в школі. Поведінка після школи і в вечірній час на тлі лікування ТЦА поліпшується зазвичай більшою мірою, ніж при застосуванні психостимуляторів. Дія ТЦА при дефіциті уваги з гіперактивністю, мабуть, не пов'язане з їх антидепресивну ефектом. У зв'язку з цим оптимальна доза ТЦА при дефіциті уваги з гіперактивністю виявляється нижче, а ефект настає швидше, ніж при лікуванні депресії. Показано, що у хворого, резистентного до одного з ТЦА, може бути ефективний інший препарат цієї групи.

Кардіотоксичність трициклічнихантидепресантів

Фармакокінетика у дітей має свої особливості. Через більш низького показника співвідношення жирової і м'язової тканини обсяг розподілу у дітей менше, а жирові депо не настільки ефективно захищають від передозування, як у дорослих. Крім того, метаболізм цих засобів у дітей відбувається швидше, ніж у підлітків і дорослих, що призводить до більш значних коливань їх концентрації в крові. Оскільки ТЦА знижують поріг розвитку епілептичних припадків, їх з обережністю слід використовувати у хворих на епілепсію.

У дітей концентрація в плазмі після прийому однієї і той же дози ТЦА схильна до значних індивідуальних варіацій. У 3-10% осіб в популяції виявляється генетично детерміноване зниження активності Р450 2D6, тому вони метаболизируют ТЦА повільніше, що створює умови для досягнення токсичної концентрації препарату навіть в тому випадку, якщо його доза не перевищує 5 мг / кг. Токсичний ефект може проявлятися дисфункцією серцево-судинної і центральної нервової систем і може бути помилково прийнятий за посилення симптомів захворювання. Оскільки, з одного боку, немає чіткого зв'язку між дозою ТЦА і його концентрацією в сироватці, а, з іншого боку, ймовірність появи потенційно небезпечних небажаних явищ залежить саме від сироватковоїконцентрації, контроль за змістом в крові самого препарату і його метаболітів при лікуванні дефіциту уваги з гіперактивністю вважається обов'язковим. Щоб звести до мінімуму небажані ефекти, що виникають на піку сироваткової концентрації препарату, дітям рекомендують призначати ТЦА 2-3 рази на день (якщо добова доза перевищує 1 мг / кг). З цієї ж причини небажано призначення препаратів тривалої дії, наприклад, капсул имипрамина памоат.

Токсичні ефекти ТЦА можуть проявитися в будь-якому віці, але вони особливо небезпечні у дітей і підлітків. Особливе занепокоєння викликає можливість уповільнення серцевої провідності, яке виражається в збільшенні інтервалів PR hQRS на ЕКГ, розвиток тахікардії та інших порушень серцевого ритму, атріовентрикулярної блокади. Повідомлялося щонайменше про 5 випадках раптової смерті у дітей до 12 років, які брали дезипрамін. Летальний результат імовірно був пов'язаний з «піруетної» тахиаритмией (torsade de pointes). У трьох випадках смерть настала після фізичного навантаження. Четверо померлих дітей були у віці 9 років і молодше, а п'ять - у віці 12 років. У зв'язку з цим перед призначенням препарату, в період титрування дози і при прийомі підтримуючої дози рекомендують проведення ЕКГ з вимірюванням інтервалу QT. Офіційні рекомендацію щодо застосування ТЦА при дефіциті уваги з гіперактивністю вимагають проведення ЕКГ перед початком лікування, при прийомі дози 3 мг / кг / сут, а також після досягнення остаточної дози, яка не повинна перевищувати 5 мг / кг / сут. Рекомендуються наступні нормативи: інтервал PR повинен бути рівний 210 мс, ширина інтервалу QRS не повинна перевищувати вихідну величину більш ніж на 30%, інтервал QT повинен бути коротше 450 мс, частота серцевих скорочень не повинна перевищувати 130 ударів в хвилину, максимальний систолічний тиск повинен бути одно 130 мм рт. Ст., а максимальне діастолічний тиск - 85 мм рт. Ст. Після досягнення стабільного рівня препарату в крові.

ЕКГ слід проводити раз на півроку. В одному з досліджень показано, що у 10% дітей і підлітків з дефіцитом уваги з гіперактивністю, що приймають дезипрамін, виявляється неповна блокада правої ніжки пучка 1іса (яка вважається варіантом норми у дітей до 10 років), збільшення інтервалу QRS до 120 мс і більше, а у 18% хворих відзначена синусова тахікардія до 100 ударів в хвилину і вище. Однак невідомо, чи підвищують ці зміни ризик ускладнень, що викликаються дезипраміну.

Добовий моніторинг ЕКГ показав, що у дітей, які тривалий час приймають дезипрамін, істотно вище частота одиноких і спарених передчасних скорочень передсердь і нападів надшлуночкової тахікардії. Крім того, у них відзначені зниження частоти синусових пауз і вузловий ритм. Проте рівень дезипраміну в крові корелював тільки зі спареними передчасними скороченнями шлуночків. Оскільки парасимпатична імпульсація, наступна до серця, з віком значно знижується, а дезипрамін здатний підвищувати співвідношення активності симпатичної і парасимпатичної системи головним чином у молодих хворих, зниження варіабельності серцевого ритму може бути пов'язано з підвищенням ризику серйозних аритмій.

У 1992 році Американська академія дитячої та підліткової психіатрії повідомила, що ризик раптової смерті у дітей 5-14 років, які беруть дезипрамін в терапевтичних дозах, приблизно відповідає аналогічному ризику у дітей того ж віку в загальній популяції - 1,5-4,2 випадків на мільйон населення на рік. Таким чином, питання залишається відкритим. Деякі фахівці пропонують строго обмежити застосування дезипраміну, тоді як інші знаходять це зайвим і вважають, що причинно-наслідковий зв'язок між смертельними випадками і прийомом дезипраміну залишилася недоведеною. Green (1995) вважає, що, оскільки число випадків раптової смерті мало, їх безпосередня причина невідома, а також в силу того, що немає специфічних змін серцевої діяльності, які б мали прогностичну цінність, необхідно контролювати ЕКГ, вміст у крові препарату і його метаболітів , стежачи за тим, щоб вони підтримувалися в межах рекомендованих параметрів, який би ТЦА прописаний не був. Поки не будуть отримані більш точні дані, рекомендується слідувати цим прагматичним рекомендацій і при лікуванні дітей предпубертатном віку віддавати перевагу серед інших ТЦА нортриптиліном і іміпраміну. Крім того, вказівки в сімейному анамнезі на захворювання серця слід вважати відносним протипоказанням до призначення ТЦА в цілому.

[36], [37], [38], [39]

Трициклічніантидепресанти, найбільш часто застосовуються при дефіциті уваги з гіперактивністю

З огляду на описаний раніше ризик кардіотоксичності, ТЦА в даний час рідше застосовують для лікування дефіциту уваги з гіперактивністю. При цьому перевага багатьма лікарями віддається нортриптиліном. Wilens (1993), що зібрав відомості про 58 хворих дефіцитом уваги з гіперактивністю, резистентних до лікування, виявив, що нортриптилин в середній добовій дозі 73,6 мг виявляє помірну позитивну дію у 48% хворих, незалежно від наявності супутніх станів. У більшості випадків «вираженого поліпшення» концентрація нортриптиліну в крові коливалася від 50 до 150 нг / мл. Побічні ефекти у цих хворих були легкими, і істотних змін провідності серця виявлено не було. Відзначено, що нортриптилин може бути ефективним при поєднанні дефіциту уваги з гіперактивністю з синдромом Туретта або іншим варіантом тиків.

Дезипрамін і іміпрамін - найбільш добре вивчені препарати, які до недавнього часу частіше за інших ТЦА застосовувалися для лікування дефіциту уваги з гіперактивністю. В даний час дезипрамін як і раніше широко використовують. Показано, що в дозі менше 3 мг / кг / сут він досить ефективний, а ймовірність кардіотоксичного ефекту зведена до мінімуму. Имипрамин - ТЦА, який, мабуть, найбільш широко застосовується у дітей, оскільки його часто призначають при нічному енурезі. За даними ряду досліджень, іміпрамін ефективний як при дефіциті уваги з гіперактивністю, так і при синдромі Туретта, але при цьому відзначена висока частота небажаних ефектів і низька переносимість. Амітриптилін в контрольованих випробуваннях виявився ефективним у частини дітей, позитивно впливаючи на гіперактивність та агресивність як в домашніх умовах, так і в школі, проте часті небажані ефекти, перш за все седативний ефект, ускладнюють прийом препарату в необхідній дозі. У дітей і підлітків використовують ще один ТЦА - кломипрамин. Його побічні ефекти - сонливість, сухість у роті, пригнічення кровотворення, підвищення ризику епілептичних припадків.

Інші лікарські засоби, що застосовуються при дефіциті уваги з гіперактивністю

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), до яких відносяться флуоксетин, сертралін, пароксетин, флувоксамін, циталопрам, в даний час призначаються частіше, ніж ТЦА. Оскільки вони значно безпечніші. Вони надають мінімальний вплив на серцево-судинну систему і не настільки небезпечні при передозуванні.

Досвід застосування цих засобів, в цілому, невеликий, проте є повідомлення про позитивні результати лікування флуоксетином дітей і підлітків, які страждають дефіцитом уваги з гіперактивністю з коморбідних розладами або без них. Необхідні додаткові дослідження, щоб порівняти ефективність СИОЗС з ефективністю ТЦА і бупропиона при дефіциті уваги з гіперактивністю. При лікуванні СІЗЗС можливі такі побічні ефекти, як неспокій, гіперактивність, поведінкова активація, інсомнія, імпульсивність, суїцидальні ідеї.

Агоністи альфа 2 -адренорецепторів

Агоністи альфа 2-адренорецепторів клонідин і гуанфацин нерідко використовуються для лікування дефіциту уваги з гіперактивністю. Їх ефективність в якості монотерапії поки недостатньо вивчена, але в комбінації з психостимуляторами вони, за наявними даними, зменшують гіперактивність, збудження і можуть бути корисні у дітей з тиками.

Колиндяни - гіпотензивний препарат, дія якого обумовлена стимуляцією пресинаптичних альфа2-адренорецепторів і гальмуванням вивільнення норадреналіну. У дітей з дефіцитом уваги з гіперактивністю клонідин покращує переносимість фрустрації, орієнтацію в завданнях, послаблює гіперзбудливість. Особливо хороший ефект відзначається в тих випадках, коли симптоми з'являються в ранньому віці: спостерігаються такі прояви, як гіперзбудливість, гіперактивність, імпульсивність, розгальмування, які супроводжуються порушенням визнаних норм поведінки і негативізмом. У той же час клонидин мало впливає на порушення уваги і не настільки корисний при дефіциті уваги з гіперактивністю без гіперактивності. Дозу клонідину рекомендують підвищувати поступово, починаючи з 0,05 мг / сут і збільшуючи її на ту ж величину кожні 3 дні до тих пір, поки вона не досягне 3-5 мкг / кг / сут. Добову дозу клонідину призначають в 3-4 прийоми.

Колиндяни випускають і в формі пластирів для зовнішнього застосування. В одному з досліджень показано, що при переході з перорального введення на трансдермальне добова доза клонідину повинна бути збільшена на третину. Приблизно у половини хворих ефективність пластиру знижується після 5 днів його носіння. Це, ймовірно, пов'язано з більш низьким періодом полуелімінаціі у дітей (4-6 ч) і підлітків (8-12 год); у дорослих він становить 12-16 год. Істотне клінічне поліпшення при застосуванні клонідину настає не раніше, ніж через місяць. Колиндяни у дітей з дефіцитом уваги з гіперактивністю може залишатися ефективним протягом 5 років. При припиненні лікування клонідином його дозу слід знижувати поступово протягом 2-4 днів, щоб уникнути гіпертонічного кризу і симптомів відміни - дратівливості, збудження, головного болю.

Найбільш частим побічним ефектом клонідину є сонливість. Зазвичай вона виникає через 1 год після прийому препарату і зберігається протягом 30-60 хв Як правило, після 3 тижнів лікування розвивається толерантність до седативного ефекту. При застосуванні зазначених доз середній артеріальний тиск знижується приблизно на 10%. Приблизно у 5% дітей і підлітків при прийомі препарату виникають симптоми депресії. Дане ускладнення частіше зустрічається при наявності в сімейному анамнезі випадків афективних розладів, тому у цій категорії хворих не рекомендується призначати даний препарат. Дефіцит уваги з гіперактивністю виявляють приблизно у 50% хворих з синдромом Туретта, причому у 20-50% з них прийом психостимуляторів призводить до посилення тиків. У цій ситуації, а також у всіх випадках, коли хворі не переносять психостимулятори через побічні ефекти, клонідин може бути препаратом вибору.

Hunt et al. (1990) повідомив про використання комбінації клонідину і метилфенидата у дітей з дефіцитом уваги з гіперактивністю, що поєднується з розладом поведінки і опозиційними викликає розладом (ОВР), у яких відзначалися порушення загальновизнаних норм поведінки, негативізм, виражена гіперзбудливість і відволікання. Додавання клонідину дозволяє знизити дозу метилфенидата. Це особливо корисно в тих випадках, коли метилфенидат викликає виражені побічні ефекти (наприклад, рикошетну инсомнию, значне уповільнення зростання або зниження ваги).

Гуанфацин також застосовується в лікуванні дітей і підлітків з дефіцитом уваги з гіперактивністю, особливо при його поєднанні з тиками. Як і клонідин, гуанфацин стимулює альфа2-адренорецептори і викликає гіпотензивний ефект, але відрізняється від нього більш селективним дією. На відміну від клонідину, гуанфацин більшою мірою діє не на пресинаптические, а на постсинаптичні альфа2-адренорецептори в префронтальної корі. У відкритому дослідженні у 10 хворих з дефіцитом уваги з гіперактивністю і синдромом Туретта ефективна доза гуанфацину коливалася від 0,75 до 3 мг / сут, при цьому добова доза для більшості хворих склала 1,5 мг. Хоча в цілому по групі не відмічено значного зменшення симптомів дефіциту уваги з гіперактивністю, у трьох хворих спостерігалося помірне поліпшення, а у 1 - значне. Виразність тиків в цілому по групі достовірно знизилася. Найбільш частими побічними ефектами були сонливість, головний біль, інсомнія, запаморочення, однак всі вони регресували протягом 3-4 днів. Гуанфацин може бути особливо корисний у дітей і підлітків, одночасно страждають дефіцитом уваги з гіперактивністю і хронічними тиками.

Нейролептики

Більшість досліджень, які порівнюють ефективність нейролептиків та психостимуляторів в лікуванні дефіциту уваги з гіперактивністю, були виконані більш 20 років тому. Причому в основному в ході цих досліджень психостимулятори виявлялися більш ефективними, ніж нейролептики. Хоча нейролептики надають певний ефект, більшість лікарів утримуються від їх застосування через ризик незворотної пізньої дискінезії, нейролептического злоякісного синдрому, несприятливого впливу на когнітивні функції і здатність до навчання, обумовленого седативний ефект. Але в даний час вважають, що нейролептики при дефіциті уваги з гіперактивністю надають мінімальний вплив на когнітивні функції, якщо їх призначати в адекватних дозах. Більш того, за деякими даними, тіоридазин може бути ефективніше психостимуляторів при дефіциті уваги з гіперактивністю у дітей з затримкою розвитку.

Проте ризик пізньої дискінезії стримує застосування традиційних нейролептиків при дефіциті уваги з гіперактивністю. Однак препарати нового покоління, такі як рисперидон, для яких характерний порівняно низький ризик розвитку паркінсонізму і пізньої дискінезії, можуть застосовуватися при важких поведінкових проявах дефіциту уваги з гіперактивністю. Новий атиповий нейролептик оланзапін може рідше викликати екстрапірамідні ускладнення, ніж рисперидон, проте його ефективність при дефіциті уваги з гіперактивністю необхідно підтвердити в клінічних випробуваннях.

Інгібітори моноамінооксидази

Неселективні інгібітори моноамінооксидази фенелзин і транілціпромін використовують головним чином як антидепресанти. Вони можуть викликати серйозні побічні ефекти, особливо гіпертонічні кризи, вимагають обмеження в дієті тирамін-містять продуктів, а також унеможливлюють застосування великого числа лікарських засобів. В силу цього жоден з цих препаратів не рекомендують використовувати у дітей і підлітків, хоча є повідомлення про ефективність транілципроміну при дефіциті уваги з гіперактивністю. Оскільки селегілін (депренил) селективно блокує МАО-В, він більш безпечний і викликає гіпертонічний криз тільки при застосуванні у великій дозі. Препарат найчастіше використовують при поєднанні дефіциту уваги з гіперактивністю і синдрому Туретта. Селегилин випускається в таблетках по 5 мг. Його максимальна добова доза - 15 мг. Препарат призначають в 2 прийоми (вранці та вдень).

Препарати інших груп, що застосовуються при дефіциті уваги з гіперактивністю

Нормотіміческое засоби (літій, карбамазепін і вальпроєва кислота), по-видимому, не роблять позитивного впливу на основні симптоми дефіциту уваги з гіперактивністю, але можуть бути корисні при нападах неконтрольованої поведінки або циклічних афективних розладах. При ідіопатичному дефіциті уваги з гіперактивністю, що не супроводжується іншими розладами, неефективні також бензодіазепіни і миансерин.

[40], [41], [42], [43], [44],