Деформуючий остеоартроз колінного суглоба

Наростаючим дистрофічним процесом, що супроводжується зміною кісток колінного суглоба, ураженням хрящів і кістково-сухожилкової дегенерацією, є деформуючий остеоартроз колінного суглоба. Патологія характеризується болем, порушеннями функції колінного суглоба і його явним викривленням. Лікування захворювання комплексне і складне, іноді хірургічне, з ендопротезуванням суглобів. Серед найчастіших ускладнень – анкілоз і прогресуюча нестабільність колінного суглоба.[1], [2]

Епідеміологія

Деформуючий артроз колінного суглоба діагностується у кожної десятої людини у віці 55 років і старше. При цьому кожен четвертий із тих, хто захворів, згодом стає інвалідом.

Близько 80% пацієнтів вказують на зниження якості життя більшою чи меншою мірою.

Тривалість нормальної функції сучасних типів ендопротезів через десятиліття після хірургічного втручання становить до 99%, через п'ятнадцять років - до 95%, через двадцять років - до 90%.

За деякими даними, деформуючий артроз колінного суглоба частіше вражає жінок, хоча офіційно ця інформація не підтверджена.[3]

Причини остеоартрозу колінного суглоба

Первинна форма деформуючого артрозу пов'язана зі зношуванням хрящової тканини в рамках природних вікових змін. Додатковими провокуючими факторами можуть бути:

• надмірна маса тіла;
• травми, переломи.

Вторинна форма захворювання зумовлена:

• надмірні спортивні навантаження на область колін;
• загальні надмірні фізичні навантаження;
• травматичні ушкодження хрящів і зв'язкового апарату, переломи кісток;
• Хронічні інфекційно-запальні процеси, що негативно впливають на гемостаз;
• метаболічні порушення;
• ендокринні порушення;
• гіподинамія, порушення трофіки;
• ожиріння;
• спадкова схильність (вроджена слабкість суглобових структур);
• варикоз, інші судинні патології нижніх кінцівок;
• пошкодження меніска;
• аутоімунні захворювання;
• Патології, що негативно впливають на іннервацію нижніх кінцівок (травми головного або спинного мозку);
• спадкові захворювання сполучної тканини.

Вторинний деформуючий остеоартроз часто діагностується у професійних спортсменів - зокрема, бігунів, лижників, ковзанярів, велосипедистів.[4]

Фактори ризику

• У багатьох пацієнтів деформуючий артроз колінного суглоба розвивається після травми (особливо повторної). Провокуючими травматичними пошкодженнями є ушкодження меніска, крововиливи, тріщини і переломи, вивихи колінного суглоба.
• Подібним і досить поширеним провокуючим фактором є повторні мікротравми коліна, наприклад, під час спортивних тренувань, постійної «стоячої» роботи та ін.
• Зайва вага призводить до збільшення осьового навантаження і поступового руйнування колінного суглоба.
• Запальні патології, такі як подагричний і ревматоїдний артрит, псоріаз, спондилоартроз, часто стають причиною розвитку дегенеративно-дистрофічних внутрішньосуглобових уражень.
• Ще одним нерідким «винуватцем» розвитку деформуючого артрозу є ендокринні порушення, різкі або виражені коливання гормонального балансу, порушення обміну речовин. Подібні збої негативно позначаються на перебігу відновлювальних процесів в колінному суглобі і посилюють патологічні зміни.

Патогенез

Деформуючий артроз колінного суглоба – поширена патологія, яка супроводжується збоєм регенеративних процесів у структурах суглоба. У свою чергу, це тягне за собою раннє старіння хрящової тканини, її ослаблення і витончення. Виявляються ознаки остеосклерозу субхондральної кістки, утворюються кісти та остеофітні розростання.

Первинний деформуючий остеоартроз колінного суглоба вражає спочатку нормальну хрящову тканину, яка має вроджену тенденцію до зниження функціональної адаптації.

Вторинний деформуючий остеоартроз виникає в результаті вже наявних аномалій хряща. Основною причиною такого розвитку можуть бути травми, запальні зміни в кісткових і суглобових тканинах, кісткові асептичні некротичні процеси, метаболічні порушення і гормональний дисбаланс.

Розвиток деформуючого артрозу починається на тлі змін колінного хряща, який забезпечує ковзання кістково-суглобових поверхонь. Порушення трофіки і втрата еластичності тягнуть за собою дистрофічні зміни хрящової тканини, її витончення і розсмоктування. В результаті відбувається поступове оголення кісткових і суглобових тканин, порушується ковзання, звужуються суглобові щілини, порушується нормальна біомеханіка суглоба. Синовіальна оболонка не отримує необхідного живлення і піддається постійному подразненню, розвивається компенсаторний синовіт. У міру звуження суглобової щілини суглоб зменшується в об’ємі, задня стінка суглобової сумки випинається внаслідок скупчення в ній рідини, утворюється так звана кіста Беккера. Далі відбувається заміщення ніжної синовіальної тканини на грубу сполучну, а сам суглоб викривляється. Відбувається розростання навколосуглобових кісткових структур, утворення крайових розростань, порушення кровообігу в суглобі, накопичення недоокислених продуктів обміну. В результаті страждає периферична сенсорна система, виникають стійкі і інтенсивні болі. Внаслідок деформації, що наростає, порушується функція задіяної мускулатури, виникають судоми і гіпотрофічні розлади, з'являється кульгавість. Колінний суглоб відчуває рухові обмеження, аж до скутості і анкілозу (повної нерухомості коліна).

Симптоми остеоартрозу колінного суглоба

Абсолютно будь-який вид деформуючого артрозу характеризується появою болю в колінному суглобі. Больовий синдром дає про себе знати при навантаженні на суглоб і значно полегшується без неї (наприклад, під час нічного відпочинку). Біль обумовлений утворенням мікротріщин губчастої кістки, венозним застоєм, підвищенням внутрішньосуглобового тиску, ушкоджуючою та подразнювальною дією крайових розростань на прилеглі структури, спазмом мускулатури коліна.

Перші ознаки у вигляді болю спочатку короткочасні. Вони пов'язані з набряком тканин, накопиченням рідини в порожнині суглоба, розвитком запальної реакції в синовіальній оболонці. Такі короткочасні больові відчуття виникають періодично, в момент рухової активності, і протікають по типу «заїдання» в момент защемлення елемента пошкодженого хряща між поверхнями суглоба.

Характерною ознакою деформуючого артрозу вважається поява клацання в колінному суглобі під час його руху. Серед інших симптомів:

• Обмеження рухливості, неможливість виконання згинальних і розгинальних рухів;
• посилення болю при тривалій ходьбі і підйомі по сходах;
• клацання і хрускіт в колінному суглобі;
• скутість рухів;
• зменшення суглобової щілини;
• поява і зростання остеофітних розростань;
• спазм навколосуглобових м'язів;
• стійке викривлення суглоба внаслідок дегенеративних процесів у субхондральних структурах.

Крім колінних, хвороба може вражати тазостегнові суглоби, хребет, пальці рук. Деформуючий артроз колінного суглоба може поєднуватися з іншими видами патології. У цьому випадку йдеться про генералізований поліостеоартроз, при якому спостерігаються численні зміни, зокрема остеохондроз, спондильоз, періартрит, тендовагініт тощо.[5]

Форми

Залежно від клініко-рентгенологічної картини захворювання поділяють на такі види:

• Деформуючий остеоартроз колінного суглоба 1 ступеня характеризується помірним зниженням рухової здатності, незначним неявним звуженням суглобової щілини, появою рудиментарних крайових розростань. Пацієнт може скаржитися на дискомфорт і «тяжкість» всередині коліна, які виникають або посилюються після фізичного навантаження.
• Деформуючий остеоартроз колінного суглоба 2 ступеня супроводжується обмеженням рухливості, появою хрускоту в суглобах під час рухової активності, незначною атрофією мускулатури, явним звуженням суглобової щілини, значними утвореннями остеофітів і кістковими субхондральними остеосклеротичними змінами. Біль досить виражена, але має тенденцію до стихання в спокої.
• Деформуючий остеоартроз колінного суглоба 3 ступеня проявляється вираженою деформацією суглоба, різким обмеженням рухової активності, зникненням суглобової щілини, інтенсивним викривленням кістки, появою масивних крайових розростань, субхондральних кістозних утворень, фрагментів тканин. Біль присутній практично завжди, в тому числі і в спокійному стані.

Деякі автори також виділяють «нульову» ступінь остеоартрозу, яка характеризується відсутністю рентгенологічних ознак патології.

Ускладнення і наслідки

Тривалий і прогресуючий деформуючий артроз колінного суглоба часто ускладнюється такими патологіями:

• вторинний реактивний синовіт - запалення синовіальної оболонки, яке супроводжується скупченням суглобової рідини;
• Спонтанний гемартроз - крововилив в порожнину колінного суглоба;
• Анкілоз - нерухомість коліна внаслідок кісткового, хрящового або фіброзного зрощення;
• Остеонекроз - вогнищевий некроз кістки;
• Зовнішній підвивих надколінка (хондромаляція і нестабільність надколінка).

Пацієнти повинні розуміти, що деформуючий артроз – це не тільки біль у колінах. Насправді хвороба складна і з часом може призвести до інвалідності. Більшість пацієнтів за відсутності лікування відзначають:

• викривлення ураженої ноги, вкорочення;
• втрата здатності виконувати згинальні та розгинальні рухи;
• поширення патологічного процесу на інші відділи опорно-рухового апарату (тазостегнові і гомілковостопні суглоби, хребет);
• інвалідність;
• постійні болі в області коліна (як вдень, так і вночі).

Щоб уникнути загострення проблеми, необхідно вчасно відвідувати лікаря і дотримуватися всіх його призначень. У початковий період патології в більшості випадків вдається взяти процес під контроль.

Діагностика остеоартрозу колінного суглоба

Діагностикою та лікуванням деформуючого артрозу займаються як сімейні лікарі, так і ортопеди-травматологи. Під час огляду та опитування фахівець визначає характерні симптоми дегенеративно-дистрофічного процесу: пальпаторну болючість, обмеження рухових функцій, крепітацію, викривлення, наявність внутрішньосуглобового випоту.

Інструментальна діагностика зазвичай представлена ​​рентгенологічним дослідженням колінного суглоба. Найбільш частими рентгенологічними ознаками деформуючого остеоартрозу є звужена суглобова щілина, наявність крайових розростань і субхондрального склерозу. При наявності показань може бути рекомендована комп’ютерна томографія.

Ультразвукова діагностика допомагає виявити витончення хряща, порушення зв’язково-м’язового апарату, навколосуглобових тканин і менісків, запальний процес внутрішньосуглобової рідини.

Особливу цінність у діагностичному відношенні має магнітно-резонансна томографія, яка допомагає виявити зміни хрящів, менісків, синовіальних і зв’язково-кісткових тканин, диференціювати деформуючий артроз від артриту, пухлин і травм колінного суглоба.

Часто необхідна діагностична пункція і артроскопія колінного суглоба.

Обстеження включають загальний і біохімічний аналіз крові, аналіз синовіальної рідини, отриманої при пункції.

Рекомендована лабораторна діагностика:

• Загальний клінічний аналіз крові (лейкоцитарна формула, швидкість осідання еритроцитів, мікроскопія мазка крові);
• С-реактивний білок (індикатор запального, некротичного або травматичного ураження тканин);
• синовіальна рідина на наявність кристалів в мазку;
• хламідії, гонококи в синовіальній рідині.

Диференціальна діагностика

Всі випадки деформуючого артрозу колінного суглоба необхідно диференціювати з іншими захворюваннями, що мають схожу клінічну картину. Так, в обов’язковому порядку проводять клініко-біохімічний аналіз крові, визначають індекс С-реактивного білка.

Крім того, лікар може направити пацієнта на дослідження синовіальної рідини - для виявлення кристалів і інфекції.

Диференціальна діагностика проводиться з такими захворюваннями:

• ревматоїдний артрит;
• подагра;
• хламідійний артрит, гонорейний артрит, псоріатичний артрит;
• Спондилоартропатії (реактивний артрит, хвороба Бехтерева та ін.).

Лікування остеоартрозу колінного суглоба

Лікування деформуючого артрозу проводиться поетапно, комплексно. Перш за все, необхідно зняти біль. Для цього пацієнту призначають нестероїдні протизапальні препарати і знеболюючі засоби. Вибір конкретного препарату залежить як від інтенсивності больового синдрому, так і від наявності супутніх патологій.

Після усунення больового синдрому лікар приступає до можливого відновлення ураженого колінного суглоба за допомогою медикаментів і фізіопроцедур.[6]

Фізіотерапія може включати такі методи, як:

• TR-терапія - прицільна контактна діатермія - полягає в транспортуванні радіочастотної енергії в потрібну зону тканини за допомогою спеціального аплікатора. Процедура може проводитися в різних режимах, в залежності від глибини локалізації уражених тканин. Завдяки цьому методу усуваються набряки, стимулюється лімфообіг, нормалізується температура в патологічному вогнищі, поліпшується трофіка, зменшується м'язовий спазм, що сприяє прискоренню одужання.
• Електростимуляція тканин - допомагає відновити кровообіг, уповільнити руйнування хряща. Процедура особливо ефективна на 1-2 стадії артрозу.
• Кінезіотерапія - передбачає використання спеціальних тренажерів, які допомагають усунути м'язовий спазм, поліпшити обмін речовин і рухливість суглобів, відновити еластичність сухожиль і мікроциркуляцію. Під час курсу кінезіотерапії важливо уникати перевантаження ураженого коліна, виключити тривалу ходьбу, підняття важких предметів, стрибки і біг.

Інші популярні методи включають:

• високоінтенсивна лазерна терапія;
• магнітотерапія;
• ультрафонофорез (лікування ультразвуком);
• електрофорез лікарських засобів (з знеболюючими, глюкокортикоїдами);
• фонофорез (з кортикостероїдами);
• лікувальні ванни;
• ударно-хвильова терапія;
• акупунктура;[7]
• кріотерапія.

Хірургічне втручання може бути призначено незалежно від стадії захворювання, якщо комплексний консервативний підхід не приносить очікуваного ефекту.

ліки

Біль і запальну реакцію знімають нестероїдними протизапальними засобами, такими як Диклофенак, Індометацин, Німесил. При сильному болі показані внутрішньосуглобові ін'єкції кортикостероїдів. Можливе застосування Мелоксикаму, Лорноксикаму, а також місцеве застосування мазей і гелів з протизапальною дією.

При деформуючому артрозі початкового ступеня розвитку доцільно приймати хондропротектори, до складу яких входять хондроїтину сульфат, глюкозаміну гідрохлорид, метилсульфонілметан, гіалуронова кислота або колаген 2 типу. Перераховані компоненти пригнічують деструктивні процеси в хрящовій тканині і сприяють її регенерації. Лікування хондропротекторами тривале, від кількох місяців і більше.

Диклофенак	Протизапальний, болезаспокійливий, антиагрегантний та жарознижувальний засіб. Зазвичай призначають по 1 ампулі на добу внутрішньом'язово або в таблетках (добова доза - 100-150 мг). Можливі побічні ефекти: головний біль, запаморочення, диспепсія, підвищення рівня трансаміназ, шкірний висип. При тривалому застосуванні можливі тромбоемболічні ускладнення.
Індометацин	Нестероїдний протизапальний засіб, похідне індолілоцтової кислоти. Приймають внутрішньо після їди, не розжовуючи, запиваючи водою. Дозування для дорослих становить 25 мг до трьох разів на добу. Дозволяється збільшити добову дозу до 100 мг. Прийом препарату може супроводжуватися нудотою, болями в животі, розладами травлення, жовтяницею.
німесил (німесулід)	Застосовують для зняття гострого болю по 1 пакету (100 мг німесуліду) 2 рази на добу після їди. Курс прийому повинен бути максимально коротким, щоб уникнути розвитку ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту і печінки.
Мелоксикам	Нестероїдний протизапальний, болезаспокійливий, жарознижувальний засіб. Таблетки приймають всередину після їди, виходячи з добової дози 7,5-15 мг. Середній курс лікування становить 5-7 днів. У перші дні також можливі внутрішньом'язові ін'єкції мелоксикаму в залежності від інтенсивності больового синдрому і вираженості запальної реакції. Серед можливих побічних ефектів: нудота, біль у животі, здуття живота, діарея.
Артрадол	Препарат хондроїтинсульфату натрію. Призначають внутрішньом'язово, курс 25-35 ін'єкцій, в дозі 100-200 мг (з поступовим збільшенням дози). Після 6-місячної перерви курс можна повторити. Побічні дії обмежуються місцевими проявами в області введення препарату.
Терафлекс	Препарат глюкозаміну та хондроїтину, стимулятор відновлення тканин. Приймати по 1 капсулі тричі на день. Курс лікування триває 3-6 місяців. Зазвичай Терафлекс переноситься добре, розлади травлення відзначаються рідко.

Хірургічне лікування

Найпоширенішим хірургічним методом при деформуючому артрозі колінного суглоба є ендопротезування, яке передбачає заміну ураженого суглоба металевим протезом - конструктивно-анатомічним аналогом. Операція проводиться в таких випадках:

• якщо немає грубої деформації суглоба;
• не утворюються «помилкові» артикуляції;
• відсутність контрактур або атрофії м'язів.

Пацієнтам з інтенсивними процесами остеопорозу ендопротезування не проводять, так як тендітна структура кістки може не витримати введення металевих штифтів, що призводить до множинних патологічних переломів.

Щоб уникнути ускладнень, необхідно якомога раніше прийняти рішення про необхідність протезування. Операцію слід проводити до появи протипоказань. Найбільш ефективне ендопротезування пацієнтам 45-65 років і вагою менше 70 кг.

Серед менш поширених, але органозберігаючих операцій, найчастіше говорять про коригувальну остеотомію та артромедулярне шунтування.

При артромедулярному шунтуванні стегновий мозковий канал з'єднується з порожниною колінного суглоба за допомогою спеціального шунта - порожнистої металевої трубки. В результаті втручання медулярна жирова речовина з нижньої третини стегнової кістки транспортується в колінний суглоб, що забезпечує додаткове живлення і змащення.

Якщо вісь нижньої кінцівки пацієнта змінена і рухові об’єми не сильно обмежені, виконується коригувальна остеотомія. Операція полягає в перетині великогомілкової кістки, корекції її осі з подальшою фіксацією в необхідному положенні за допомогою спеціальних пластин і гвинтових кріплень. В результаті втручання нормалізуються біомеханічні процеси, поліпшується кровообіг і обмін речовин в суглобі.

Профілактика

Дотримання певних рекомендацій дозволить знизити навантаження на колінний суглоб і запобігти розвитку деформуючого артрозу:

• користуватися опорою (тростиною), спеціальними бинтами та іншими дозволеними лікарем пристосуваннями при травмах коліна;
• При необхідності використовувати ортез для ортопедичної фіксації;
• носіть зручне взуття, при необхідності використовуйте ортопедичні устілки, вкладиші, супінатори тощо;
• Підтримувати нормальну вагу і уникати ожиріння;
• Виконуйте помірну фізичну активність, уникаючи крайнощів, таких як гіподинамія або надмірні фізичні навантаження;
• уникайте травм, використовуйте засоби захисту (зокрема, наколінники);
• своєчасно звертатися до лікарів, не займатися самолікуванням;
• дотримуватися режиму праці та відпочинку, забезпечити своєму організму здоровий сон.

Навіть невеликий, але регулярно докучає дискомфорт в області коліна - привід звернутися до лікаря (ортопеда, травматолога, хірурга). Якщо у людини вже діагностовано деформуючий артроз, важливо зробити все можливе, щоб стримати прогресування патологічного процесу.

Прогноз

Прогноз визначається стадією і занедбаністю патологічного процесу, а також віком і загальним станом здоров'я пацієнта.

При тривалому прогресуванні захворювання можливий розвиток вторинного реактивного синовіїту, спонтанного гемартрозу, остеонекрозу виростка стегнової кістки, анкілозу, зовнішнього підвивиху надколінка.

Деформуючий артроз колінного суглоба може серйозно порушити функціональність ураженої кінцівки, що призведе до втрати працездатності та інвалідності. За допомогою лікування часто вдається «приборкати» больовий синдром і поліпшити роботу коліна. Але, на жаль, повністю відновити пошкоджену хрящову тканину у дорослих пацієнтів не вдається. У деяких випадках лікар може порекомендувати ендопротезування.