Деформуючий остеоартроз кульшового суглоба, що деформується

При прогресуючих дистрофічних та дегенеративних процесах у кістково-суглобовому апараті на тлі хрящових уражень кульшового суглоба лікар діагностує коксартроз. Інша назва цієї патології – деформуючий остеоартроз кульшового суглоба. Патологія характеризується артралгією, обмеженням функціональної здатності суглоба, а також його викривленням. Лікування спрямоване переважно на гальмування подальшого загострення захворювання та покращення стану пацієнта. Патологічний процес прогресує повільно, але неухильно: може формуватися анкілоз та нестабільність суглоба. [ 1 ]

Епідеміологія

Згідно зі статистикою, деформуючий остеоартроз кульшового суглоба вражає близько 15% населення світу. Однак багато експертів вважають, що насправді пацієнтів набагато більше, оскільки у багатьох пацієнтів патологічний процес протікає безсимптомно. Лікарі зазначають, що коксартроз часто стає випадковою знахідкою – наприклад, під час проведення рентгенографії з приводу іншого захворювання.

Імовірно, до п'ятдесяти років чоловіки хворіють дещо частіше, ніж жінки (приблизно на 20%). Це пов'язано, перш за все, з високим відсотком чоловічого остеонекрозу головки стегнової кістки. Після 50 років деформуючий остеоартроз кульшового суглоба частіше діагностується у жінок, що можна пояснити гормональними змінами та пов'язаним з ними погіршенням стану опорно-рухового апарату.

Сьогодні ситуація з остеоартритом у багатьох країнах лише погіршується. Фахівці пояснюють це зниженням фізичної активності населення та збільшенням кількості пацієнтів з ожирінням.

Причини остеоартрозу кульшового суглоба

Найпоширенішою причиною формування остеоартриту кульшового суглоба є невідповідність між навантаженням на суглоб та компенсаторним «резервом» суглоба. Безпосередніми «педалями газу» розвитку патології є:

• Надмірна вага;
• Бути постійно на ногах;
• Викривлення хребта;
• Інтенсивні спортивні навантаження (стрибки, підняття та перенесення важких предметів, біг).

Певну роль у розвитку патології також відіграють такі фактори, як порушення обміну речовин, різкі зміни гормонального балансу, порушення трофіки та кровообігу в кульшовому суглобі, генетична схильність до патологій хрящової тканини, похилий вік, травматичні ушкодження. Часто захворювання виявляється у пацієнтів з псоріатичним та ревматоїдним артритом. [ 2 ]

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку деформуючого остеоартрозу кульшового суглоба поділяються на постійні та ті, на які ще можна впливати (змінювати).

До постійних факторів належать вроджені або структурні аномалії:

• Дисплазія кульшового суглоба;
• Епіфізеоліз головки стегнової кістки;
• Синдром Легга-Кальве-Пертеса;
• Аномалії розвитку хрящів;
• Фемороацетабулярна імпінжментна хвороба.

До факторів, що піддаються зміні, належать:

• Надмірна вага;
• Професійний спорт, зокрема, види спорту, схильні до травм та мають високі навантаження;
• Регулярне піднімання та перенесення важких предметів, робота стоячи;
• Регулярний вплив вібрації, часті повторювані навантаження на кульшовий суглоб;
• Робота, що пов'язана з частими нахилами та присіданнями.

До груп ризику належать як професійні спортсмени, так і люди похилого віку, а також жінки під час вагітності та менопаузи. [ 3 ]

Патогенез

Деформуючий остеоартроз кульшового суглоба – це патологія, яка викликає локалізоване руйнування суглобової хрящової тканини, що супроводжується змінами субхондральної кістки з подальшим утворенням кісткових наростів по краях. Ці патологічні зміни можуть бути наслідком травми або інших пошкоджуючих впливів, виступаючи компенсаторною реакцією. Однак на тлі постійного такого впливу поступово відбувається збій компенсаторного механізму – наприклад, у пацієнтів з ожирінням, коли вага тіла регулярно навантажує хворий суглоб. Рух у суглобі стає обмеженим, а надалі – і навіть неможливим: утворюється кістково-хрящове та фіброзне зрощення суглобових кінців.

Нерухомість суглоба може бути результатом травматичного пошкодження (поранення, фрагментарного закритого перелому, забиття тощо), інфекції або дегенеративного захворювання, неправильного лікування патологічних внутрішньосуглобових процесів. [ 4 ]

Симптоми остеоартрозу кульшового суглоба

Люди з деформуючим остеоартритом переважно скаржаться на біль та обмежений діапазон рухів у кульшовому суглобі. Однак в окремих випадках, наприклад, при наявності кістозних уражень головки стегнової кістки, біль може бути відсутнім.

Локалізація болю – пахова область на боці патологічного процесу, з можливою іррадіацією в нижні відділи аж до щиколотки.

Спостерігається кореляція болю з фізичною активністю (за винятком останньої стадії, коли це постійний хронічний біль). Інтенсивність больових відчуттів варіюється, від епізодичного дискомфорту до стійкого та вираженого синдрому.

Спроби пацієнта приборкати дискомфорт призводять до поступового перенесення вагового навантаження на здорову ногу. З часом це відображається на ході: з'являється кульгавість.

Інші поширені скарги включають відчуття скутості в кульшовому суглобі, особливо під час перших кроків після тривалого відпочинку. Ситуація більш виражена, якщо, крім деформуючого остеоартриту, людина страждає на ревматоїдний артрит або подагру.

Рухи в суглобі можуть бути утруднені, аж до повної неможливості їх виконувати. Виникають стабільні контрактури, а хребет викривляється з поперековим гіперлордозом.

Першими ознаками зниження функції суглобів є труднощі з одяганням взуття, заняттями спортом тощо. Потім стає важко ходити, підніматися сходами тощо [ 5 ].

Стадії

Найбільш типовим проявом деформуючого артрозу є біль у кульшовому суглобі. Вираженість симптоматики тісно пов'язана зі стадією розвитку хворобливого процесу. Так, на початковій стадії пацієнт скаржиться лише на незначний дискомфорт, тимчасову рухову скутість. З часом клінічна картина розширюється, біль стає хронічним і посилюється, рухові можливості погіршуються.

Більшість експертів стверджують, що існує три ступені захворювання:

• Деформуючий остеоартроз кульшового суглоба 1-го ступеня практично не проявляється симптомами, або вони настільки слабкі, що мало привертають уваги пацієнта. Незначний дискомфорт виникає лише на тлі або після фізичного навантаження, яке пацієнти пов'язують зі звичайною втомою. Амплітуда рухів практично не страждає. Рентгенологічна картина демонструє незначне звуження суглобової щілини. Лікування консервативне.
• Деформуючий остеоартроз кульшового суглоба 2-го ступеня супроводжується наростаючим болем, який особливо турбує після навантаження на суглоб, метеорологічних змін. Увечері особливо відчувається дискомфорт, відзначається незначне обмеження рухів. Після тривалого перебування «на ногах» у пацієнта спостерігається типова «качина» хода: людина під час ходьби ніби погойдується вліво-вправо. Деякі труднощі можуть виникнути при спробі зрушити уражену кінцівку вбік, при взуванні взуття. При вставанні на ноги після тривалого сидіння людині важко зробити перші кілька кроків. Якщо на цій стадії патологію не лікувати, можлива часткова атрофія мускулатури, незначне вкорочення ураженої кінцівки. Рентгенівські знімки виявляють звуження щілини кульшового суглоба, утворення кісткових розростань, некроз головки клубової та стегнової кісток. Магнітно-резонансна томографія дозволяє розглянути дистрофію хрящової тканини, кісткові частинки в порожнині суглоба. Лікування спрямоване на гальмування дегенеративних процесів: воно може бути консервативним або хірургічним малоінвазивним.
• Деформуючий остеоартроз кульшового суглоба 3-го ступеня супроводжується вираженими руховими порушеннями, аж до повної іммобілізації. Больовий синдром характеризується постійністю та перестає залежати від фізичного навантаження. Окрім болю, пацієнти скаржаться на безсоння та пов'язану з ним дратівливість, депресію. Кульшовий суглоб іммобілізований, спостерігається явна кульгавість. При рентгенографії відзначається повне руйнування хрящової тканини та головки стегнової кістки, утворення великих крайових розростань. Лікування хірургічне.

Ускладнення і наслідки

У більшості пацієнтів деформуючий остеоартроз кульшового суглоба прогресує дуже повільно, роками та десятиліттями. Якщо лікування розпочато вчасно, цей процес значно сповільнюється, що дає змогу зберегти рухову активність. Якщо необхідне лікування недоступне, зростає ризик ускладнень:

• Сильне викривлення кульшового суглоба та хребта;
• Обмеження рухливості аж до повного знерухомлення кінцівки (анкілоз);
• Вкорочення ураженої ноги;
• При деформаціях кісток.

Пацієнт втрачає працездатність, а іноді й здатність рухатися та самообслуговуватися. У запущених випадках страждає якість життя пацієнта. Можливе призначення групи інвалідності, яка залежить від стадії та обсягу патологічного процесу. [ 6 ]

Діагностика остеоартрозу кульшового суглоба

Деформуючий остеоартрит кульшового суглоба можна запідозрити, якщо наявні скарги та симптоми пов'язані з відповідними факторами ризику, такими як травми кульшового суглоба, важкі умови праці, ревматоїдний артрит тощо.

Фізикальне обстеження може бути корисним лише на відносно пізніх стадіях остеоартриту. Спостерігається посилення больового синдрому в паху під час внутрішньої ротації стегна, іноді – характерний хрускіт у крайньому положенні суглоба. Відзначаються контрактури, стабільні рухові обмеження та деформації суглобів.

Серед типових рентгенологічних проявів:

• Крайові кісткові розростання;
• Звужена суглобова щілина;
• Ознаки субхондрального остеосклерозу вертлюжної западини та головки стегнової кістки;
• Випинання дна вертлюжної западини.

Про розвиток остеонекрозу голови свідчать такі моменти:

• Вогнище остеонекрозу оточене ділянкою остеосклерозу;
• Кісткова тканина відводиться під навантажений полюс головки у вигляді «півмісяця»;
• У навантаженій ділянці головки над остеонекротичним вогнищем є вдавлений перелом;
• Суглобова поверхня деформована;
• Хрящ зруйнований.

Крім рентгенографії, використовуються й інші інструментальні методи діагностики:

• Для уточнення структурних та інших особливостей патологічного вогнища, оцінки ступеня ураження та локалізації використовуються магнітно-резонансна томографія та комп'ютерна томографія.
• Радіонуклідне сканування допомагає визначити вогнище остеонекрозу голови (дослідження особливо актуальне для пацієнтів з деформуючим остеоартрозом на тлі серповидноклітинної анемії).

Лабораторні дослідження призначаються як допоміжні діагностичні заходи для диференціації або підтвердження вторинної патології. Особлива увага приділяється виключенню таких захворювань, як подагра, системний червоний вовчак, серповидноклітинна анемія, серопозитивний та серонегативний ревматоїдний артрит.

Диференціальна діагностика

Рентгенологічне та томографічне дослідження зазвичай надає вичерпну інформацію про патологію, що дозволяє встановити правильний діагноз. Загалом, деформуючий остеоартроз кульшового суглоба слід відрізняти від таких захворювань, як:

• Поперековий остеохондроз;
• Стеноз спинномозкового каналу;
• Парестетична мералгія, або хвороба Бернгардта-Рота (синдром латерального шкірного стегнового нерва);
• Трохантерит (ацетабулярний бурсит);
• Метастази в стегнову кістку та таз;
• Коксит;
• Перелом тазу, перелом шийки стегнової кістки;
• Фіброміалгія.

У деяких ситуаціях для визначення джерела больового синдрому (за відсутності рентгенологічної патології) проводять внутрішньосуглобові блокади з анестетиком. Проводиться пункція стегна з подальшим бактеріологічним аналізом внутрішньосуглобової рідини. За показаннями може бути рекомендована трепанобіопсія та гістологічне дослідження біоматеріалу, комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія поперекового відділу хребта.

Лікування остеоартрозу кульшового суглоба

Лікувальні заходи включають консервативну терапію та хірургічне втручання. Вибір терапевтичної тактики залежить від інтенсивності симптомів, віку пацієнта, поширеності патологічного вогнища, тяжкості біомеханічних внутрішньосуглобових порушень та об'єму остеонекротичних уражень.

Терапевтичні процедури спрямовані на зменшення болю, відновлення рухової амплітуди та функціональності кульшового суглоба, нормалізацію довжини кінцівки та збереження пошкодженого остеонекрозом суглоба.

Немедикаментозні впливи включають такі кроки, як ці:

• Нормалізація маси тіла;
• Фізична терапія;
• Зменшення навантаження на уражену кінцівку за допомогою милиць, ортопедичних пристроїв тощо.

Медикаментозна терапія зазвичай полягає у прийомі анальгетиків (нестероїдних протизапальних препаратів), хондропротекторів, спазмолітиків. За необхідності лікар коригує основну терапію – наприклад, пацієнтам з ревматоїдним артритом або подагрою. [ 7 ]

Ліки

Ліки призначаються для зменшення симптомів, відновлення пошкоджених тканин та гальмування подальших дегенеративних процесів. Найбільшим попитом користуються такі групи препаратів:

• Нестероїдні протизапальні препарати, що знімають біль та запальну реакцію (Ібупрофен, Кеторол, Диклофенак, Індометацин – у формі таблеток, ін’єкцій, зовнішніх препаратів, супозиторіїв);
• Кортикостероїдні гормональні засоби, що контролюють больовий синдром (кортикостероїди частіше вводять безпосередньо в порожнину суглоба);
• Знеболювальні та спазмолітичні засоби (зокрема, Мідокалм);
• Хондропротектори (глюкозамін, хондроїтин та ін.).

Поширеними препаратами, що потребують тривалого та стабільного застосування, є хондропротектори, які насичують хрящову тканину поживними речовинами, гальмують дегенеративні процеси та стимулюють ріст нових клітин. Хондропротектори ефективніші, якщо приймати їх на початковій або середній стадії патології. Курс прийому має бути регулярним та тривалим (два місяці і більше).

Якщо деформуючий остеоартроз ускладнюється остеонекрозом головки стегнової кістки, лікування доповнюють гіполіпідемічними засобами – наприклад:

Ловастатин

Максимальна доза становить 40 мг на добу, а початкова – 10 мг на добу. Тривале застосування може супроводжуватися шлунково-кишковими розладами, головним болем, безсонням, запамороченням. Якщо це трапляється, необхідно звернутися до лікаря для корекції призначень.

Багато експертів відзначають ефективність прийому станозололу в кількості 6 мг/добу.

Сприятлива клінічна та радіологічна динаміка відзначається при призначенні вазодилататорів – наприклад, похідних простацикліну.

На ранніх стадіях остеоартриту та остеонекрозу ефективні:

Еноксапарин	Низькомолекулярний гепарин, антикоагулянт, призначається в індивідуальному дозуванні після оцінки ризику тромбоемболічних ускладнень та геморагічних наслідків. Найчастіше застосовується доза 1,5 мг/кг один раз на день шляхом підшкірної ін'єкції, в середньому протягом 10 днів, під наглядом лікаря.
Алендронат	Препарат алендронової кислоти, приймати вранці, перорально, за 2 години до сніданку. Рекомендується поєднувати з препаратами вітаміну D та кальцію. Лікування зазвичай тривале. Можливі побічні ефекти: реакції гіперчутливості, біль у животі, здуття живота, розлади травлення.
Наропін	Практикується тривале введення препарату через катетер в епідуральний простір в концентраціях анестетика (визначається індивідуально) протягом тижня. Ця процедура допомагає запобігти колапсу головки стегнової кістки.

Вищезазначені препарати слід поєднувати з симптоматичним лікуванням, прийомом нестероїдних протизапальних препаратів, хондропротекторів, спазмолітиків.

Фізіотерапевтичне лікування

Основним рекомендованим методом лікування деформуючого остеоартриту кульшового суглоба є ударно-хвильова терапія. При першому або другому ступені патології процедура дозволяє швидко зняти больовий синдром, відновити рухи, уповільнити руйнування суглобових тканин та активувати процеси відновлення.

Вплив акустичних коливань інфразвукової частоти безперешкодно проникає в уражений кульшовий суглоб і діє безпосередньо на вогнище запального, дегенеративного та дистрофічного процесу, покращуючи кровообіг і трофіку. Лікування діє аналогічно інтенсивній мануальній терапії: покращується кровопостачання тканин, зникають застійні явища та починається одужання.

За словами експертів, ударно-хвильова терапія швидко покращує місцеві метаболічні процеси та не тільки усуває симптоми остеоартриту, але й частково усуває причину його розвитку. Отриманий ефект є тривалим та стійким.

Можливе застосування фізіотерапевтичного лікування і при третьому ступені патології на тлі основних терапевтичних заходів. Однак у цьому випадку ударно-хвильова терапія більш доцільна на етапі реабілітації після ендопротезування кульшового суглоба. [ 8 ]

Хірургічне лікування

Якщо деформуючий остеоартроз супроводжується сильним зносом кульшового суглоба, не піддається медикаментозному лікуванню, а сильний біль виникає не тільки під час навантаження, але й у спокійному стані, лікар може рекомендувати хірургічну заміну суглоба протезом. Операція допомагає зменшити больові симптоми та відновити функцію.

Підготовка до операції проводиться амбулаторно. Хід маніпуляції приблизно такий: під епідуральним або загальним наркозом оголюється кульшовий суглоб і видаляється головка разом з поверхнею суглобової лунки. Всередину імплантується аналог вертлюжної западини та протез із синтетичною головкою, який фіксується за допомогою кісткового цементу або іншим методом. Після втручання пацієнт перебуває під стаціонарним спостереженням не менше двох тижнів. Остаточна реабілітація проводиться в спеціальній клініці або відділенні. Спочатку пацієнту пропонують виконувати відповідні вправи на милицях, а до другого місяця досягається повне допустиме навантаження на кульшовий суглоб.

Профілактика

Профілактичні заходи не будуть зайвими, як для людей зі здоровими кульшовими суглобами, так і для пацієнтів з деформуючим остеоартрозом. Для запобігання розвитку, а також для гальмування прогресування патології лікарі рекомендують:

• Дотримуватися правил правильного (повноцінного, збалансованого) харчування;
• Контролювати власну вагу тіла;
• Підтримуйте фізичну форму, будьте активними, регулярно виконуйте ранкову зарядку та здійснюйте тривалі прогулянки;
• Уникайте травм, переохолодження.

Важливо уникати перевантаження кульшових суглобів, своєчасно та якісно лікувати будь-які травми кінцівок (забиті місця, переломи, розтягнення зв'язок) та патології кісткової системи (плоскостопість, викривлення хребта, дисплазії), бути фізично активним.

Прогноз

Деформуючий остеоартроз кульшового суглоба краще лікувати на ранніх стадіях прогресування. Запущена форма важко піддається лікуванню, часто потребує ендопротезування. Серед інших можливих ускладнень:

• Інфекційно-запальні патології;
• Защемлення сідничного або стегнового нерва;
• Бурсит;
• Сублуксація;
• Тендовагініт.

Загострення остеоартриту пов'язані з періодичністю запального процесу. У більшості випадків рецидиви є асептичним запаленням, що виникає після травм або перенесених захворювань. У ці періоди посилюється біль, підвищується температура, може турбувати періартикулярний набряк.

Для покращення прогнозу лікарі радять своєчасно звертатися до лікарів, виконувати всі їхні призначення, а за наявності ожиріння – дотримуватися дієти. Зниження маси тіла допомагає розвантажити пошкоджений суглоб та полегшити симптоми. Однак збалансоване харчування показано не тільки людям із надмірною вагою, а й усім іншим пацієнтам, оскільки правильне харчування допомагає покращити живлення хрящової та кісткової тканин, стабілізувати водно-електролітний баланс. Раціон має бути вільним від великої кількості тваринних та емульгованих жирів, солодощів, консервантів, копченостей, солінь. Для регенерації хрящової тканини в організм слід вводити достатню кількість білка – наприклад, у вигляді білого м’яса, молочних продуктів, яєць. Наявність колагену в стравах обов’язкова: фахівці радять регулярно вживати всілякі желе, желе, кисель, мармелад тощо.

Усім пацієнтам, незалежно від стадії захворювання, слід максимально розвантажувати уражену кінцівку – наприклад, використовувати милиці, тростини та інші ортопедичні пристосування. Дегенеративна патологія, така як деформуючий остеоартроз кульшового суглоба, є незворотною, але раннє лікування дає більше шансів зберегти рухливість.