Деформуючий остеоартроз кульшового суглоба

При прогресуючих дистрофічних і дегенеративних процесах в кістково-суглобовому апараті на тлі ураження хряща кульшового суглоба лікар діагностує коксартроз. Інша назва цієї патології – деформуючий артроз кульшового суглоба. Патологія характеризується артралгією, обмеженням функціональної здатності суглоба, а також його викривленням. Лікування спрямоване в основному на стримування подальшого загострення захворювання і поліпшення стану хворого. Патологічний процес прогресує повільно, але неухильно: можливе формування анкілозів і нестабільності суглобів.[1]

Епідеміологія

За статистикою, деформуючим артрозом кульшового суглоба страждає близько 15% населення планети. Однак багато фахівців вважають, що насправді хворих набагато більше, оскільки у багатьох пацієнтів патологічний процес протікає безсимптомно. Лікарі відзначають, що коксартроз часто стає випадковою знахідкою - наприклад, при виконанні рентгена з приводу іншого захворювання.

Імовірно, до п'ятдесяти років чоловіки хворіють трохи частіше, ніж жінки (приблизно на 20%). В першу чергу це пов’язано з високим відсотком чоловічого остеонекрозу головки стегнової кістки. Після 50 років деформуючий артроз кульшового суглоба частіше діагностується у жінок, що можна пояснити гормональними змінами і пов'язаним з ними погіршенням опорно-рухового апарату.

Сьогодні ситуація з артрозом в багатьох країнах тільки погіршується. Фахівці пояснюють це зниженням фізичної активності населення та збільшенням кількості хворих на ожиріння.

Причини остеоартрозу тазостегнового суглоба

Найпоширенішою причиною формування артрозу кульшового суглоба є невідповідність між навантаженням на суглоб і компенсаторним «запасом» суглоба. Безпосередніми «газовими педалями» розвитку патології є:

• надмірна вага;
• бути весь час на ногах;
• викривлення хребта;
• інтенсивні спортивні навантаження (стрибки, підняття і перенесення важких предметів, біг).

Певну роль у розвитку патології відіграють також такі чинники, як порушення обміну речовин, різкі зміни гормонального балансу, порушення трофіки та кровообігу в тазостегновому суглобі, генетична схильність до патологій хрящової тканини, похилий вік, травматичні ушкодження. Часто хвороба виявляється у хворих на псоріатичний і ревматоїдний артрит.[2]

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку деформуючого остеоартрозу кульшового суглоба поділяють на постійні та ті, на які ще можна вплинути (змінити).

До постійних факторів відносяться вроджені або структурні аномалії:

• дисплазія кульшового суглоба;
• епіфізеоліз головки стегнової кістки;
• синдром Легга-Кальве-Пертеса;
• аномалії розвитку хряща;
• Хвороба фемороацетабулярного удару.

Фактори, які можна змінити, включають:

• надмірна вага;
• професійний спорт - зокрема травмонебезпечний і важкий спорт;
• регулярне підняття і перенесення важких предметів, робота стоячи;
• регулярний вплив вібрації, часті повторювані навантаження на тазостегновий суглоб;
• робота, пов’язана з частими нахилами і присіданнями.

До групи ризику входять як професійні спортсмени, так і літні люди, а також жінки в період вагітності та менопаузи.[3]

Патогенез

Деформуючий остеоартроз кульшового суглоба – це патологія, яка викликає локалізовану деструкцію тканини суглобового хряща, що супроводжується зміною субхондральної кістки з подальшим формуванням кісткових наростів по краях. Ці патологічні зміни можуть бути наслідком травми або інших ушкоджуючих впливів, виступаючи в якості компенсаторної реакції. Однак на тлі постійного такого впливу поступово відбувається збій компенсаторного механізму - наприклад, у пацієнтів з ожирінням, коли маса тіла регулярно навантажує хворий суглоб. Рухи в суглобі стають обмеженими, а далі - і зовсім неможливими: утворюється кісткова, хрящова, фіброзне зрощення суглобових кінців.

Нерухомість суглоба може бути наслідком травматичного ушкодження (рана, осколковий закритий перелом, забій та ін.), інфекції або дегенеративного захворювання, неправильного лікування патологічних внутрішньосуглобових процесів.[4]

Симптоми остеоартрозу тазостегнового суглоба

Люди з деформуючим артрозом переважно скаржаться на біль і обмеження рухів у тазостегновому суглобі. Однак в окремих випадках - наприклад, при наявності кістозного ураження голівки стегнової кістки - біль може бути відсутнім.

Локалізація болю - пахова ділянка на стороні патологічного процесу, можлива іррадіація в нижні відділи до щиколотки.

Існує кореляція болю з фізичною активністю (за винятком останньої стадії, коли це постійний хронічний біль). Інтенсивність больових відчуттів різна, від періодичного дискомфорту до стійкого і яскраво вираженого синдрому.

Спроби пацієнта вгамувати дискомфорт призводять до поступового перенесення ваги на здорову ногу. Згодом це відбивається на ході: з'являється кульгавість.

Інші поширені скарги включають відчуття скутості в тазостегновому суглобі, особливо під час перших кроків після тривалого відпочинку. Ситуація більш виражена, якщо крім деформуючого артрозу людина страждає ревматоїдним артритом або подагрою.

Рухи в суглобі можуть бути утруднені, аж до повної неможливості їх виконання. Виникають стійкі контрактури, викривлення хребта з поперековим гіперлордозом.

Першими ознаками зниження функції суглоба є труднощі при взуванні, заняттях спортом і т. д. Потім стає важко ходити, підніматися по сходах і т. д.[5]

Стадії

Найбільш типовим проявом деформуючого артрозу є біль у тазостегновому суглобі. Вираженість симптоматики тісно пов'язана зі стадією розвитку хворобливого процесу. Так, на початковій стадії пацієнт скаржиться лише на легкий дискомфорт, минущу рухову скутість. З часом клінічна картина розширюється, біль стає хронічною і наростає, рухові можливості погіршуються.

Більшість фахівців виділяють три ступені захворювання:

• Деформуючий артроз кульшового суглоба 1 ступеня практично не проявляється симптомами, або вони настільки слабкі, що не привертають уваги хворого. Невеликий дискомфорт виникає тільки на тлі або після фізичних навантажень, які пацієнти асоціюють зі звичайною втомою. Рухова амплітуда практично не страждає. Рентгенологічна картина демонструє незначне звуження суглобової щілини. Лікування консервативне.
• Деформуючий артроз тазостегнового суглоба 2 ступеня супроводжується посиленням болю, яка особливо турбує після навантажень на суглоб, метеорологічних змін. Увечері особливо відчувається дискомфорт, відзначається невелике обмеження рухів. Після тривалого перебування «на ногах» у хворого спостерігається типова «качина» хода: людина під час ходьби як би погойдується зліва направо. Деякі труднощі можуть виникнути при спробі відвести уражену кінцівку в сторону, при взуванні. Ставши на ноги після тривалого сидіння, людині важко зробити перші кілька кроків. Якщо на цій стадії не лікувати патологію, можлива часткова атрофія мускулатури, невелике вкорочення ураженої кінцівки. Рентгенологічно виявляють звуження щілини кульшового суглоба, утворення кісткових розростань, некроз головки клубової та стегнової кісток. Магнітно-резонансна томографія дозволяє розглянути дистрофію хрящової тканини, кісткових частинок в порожнині суглоба. Лікування спрямоване на гальмування дегенеративних процесів: воно може бути консервативним або хірургічним малоінвазивним.
• Деформуючий артроз кульшового суглоба 3 ступеня супроводжується вираженими руховими розладами, аж до повного знерухомлення. Больовий синдром характеризується постійністю і перестає залежати від фізичного навантаження. Крім болю хворі скаржаться на безсоння і пов'язану з нею дратівливість, депресію. Тазостегновий суглоб знерухомлений, явна кульгавість. При рентгенографії відзначається повне руйнування хрящової тканини і головки стегнової кістки, утворення великих крайових розростань. Лікування хірургічне.

Ускладнення і наслідки

У більшості пацієнтів деформуючий артроз кульшового суглоба прогресує дуже повільно, роками і десятиліттями. Якщо вчасно почати лікування, то цей процес значно сповільнюється, що дає можливість зберегти рухову активність. При відсутності необхідного лікування підвищується ризик розвитку ускладнень:

• сильне викривлення тазостегнового суглоба і хребта;
• обмеження рухливості аж до повного знерухомлення кінцівки (анкілоз);
• вкорочення ураженої ноги;
• деформації кісток.

Хворий втрачає працездатність, а іноді здатність пересуватися і самообслуговуватися. У запущених випадках страждає якість життя пацієнта. Можливе призначення групи інвалідності, яка залежить від стадії та обсягу патологічного процесу.[6]

Діагностика остеоартрозу тазостегнового суглоба

Запідозрити деформуючий остеоартроз кульшового суглоба можна, якщо наявні скарги та симптоми пов’язані з відповідними факторами ризику, такими як травми стегна, важкі умови праці, ревматоїдний артрит тощо.

Фізичне обстеження може бути корисним лише на відносно пізніх стадіях остеоартриту. Відзначається посилення больового синдрому в паху в момент внутрішнього повороту стегна, іноді - характерний хрускіт в крайньому положенні суглоба. Відзначаються контрактури, стійкі рухові обмеження, деформації суглобів.

Серед типових рентгенологічних проявів:

• крайові кісткові розростання;
• звужена суглобова щілина;
• ознаки субхондрального остеосклерозу кульшової западини та голівки стегнової кістки;
• випинання дна кульшової западини.

Про розвиток остеонекрозу головки свідчать такі моменти:

• Осередок остеонекрозу оточений зоною остеосклерозу;
• кісткова тканина відходить під навантажений полюс голови у вигляді «півмісяця»;
• є імпресійний перелом в навантаженому відділі голови над остеонекротичним вогнищем;
• суглобова поверхня деформована;
• хрящ зруйнований.

Крім рентгенографії використовується інша інструментальна діагностика:

• Для уточнення структурних та інших особливостей патологічного вогнища, оцінки ступеня ураження та локалізації використовують магнітно-резонансну та комп’ютерну томографію.
• Радіонуклідне сканування допомагає визначити вогнище остеонекрозу головки (дослідження особливо актуально для хворих на деформуючий остеоартроз на тлі серповидно-клітинної анемії).

В якості допоміжних діагностичних заходів для диференціації або підтвердження вторинної патології призначають лабораторні дослідження. Особлива увага приділяється виключенню таких захворювань, як подагра, системний червоний вовчак, серповидно-клітинна анемія, серопозитивний і серонегативний ревматоїдний артрит.

Диференціальна діагностика

Рентгенологічне та томографічне дослідження зазвичай дає вичерпну інформацію про патологію, що дозволяє встановити правильний діагноз. Взагалі, деформуючий артроз кульшового суглоба слід відрізняти від таких захворювань, як:

• остеохондроз поперекового відділу;
• стеноз спинномозкового каналу;
• Парестезична мералгія або хвороба Бернгардта-Рота (синдром латерального шкірного стегнового нерва);
• трохантерит (ацетабулярний бурсит);
• метастази в стегнову кістку і таз;
• стегна;
• перелом тазу, перелом шийки стегнової кістки;
• фіброміалгія.

У деяких ситуаціях для визначення джерела больового синдрому (при відсутності рентгенологічної патології) проводяться внутрішньосуглобові блокади з анестетиком. Проводять пункцію стегна з подальшим бактеріологічним дослідженням внутрішньосуглобової рідини. За показаннями можуть бути рекомендовані трепанобіопсія та гістологічне дослідження біоматеріалу, комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія поперекового відділу хребта.

Лікування остеоартрозу тазостегнового суглоба

Лікувальні заходи включають консервативну терапію та хірургічне втручання. Вибір лікувальної тактики залежить від вираженості симптомів, віку хворого, поширеності патологічного вогнища, вираженості біомеханічних внутрішньосуглобових порушень, обсягу остеонекротичних уражень.

Лікувальні процедури спрямовані на зменшення больового синдрому, відновлення рухової амплітуди і функціональності тазостегнового суглоба, нормалізацію довжини кінцівки, збереження пошкодженого остеонекрозом суглоба.

Немедикаментозні впливи включають такі дії, як:

• нормалізація маси тіла;
• фізіотерапія;
• зменшення навантаження на уражену кінцівку за допомогою милиць, ортопедичних пристроїв тощо.

Медикаментозна терапія зазвичай полягає в прийомі анальгетиків (нестероїдних протизапальних засобів), хондропротекторів, спазмолітиків. При необхідності лікар коригує основну терапію - наприклад, хворим на ревматоїдний артрит або подагру.[7]

ліки

Ліки призначаються для зменшення симптомів, відновлення пошкоджених тканин і гальмування наступних дегенеративних процесів. Найбільш затребуваними є такі групи препаратів:

• Нестероїдні протизапальні засоби, що знімають біль і запальну реакцію (Ібупрофен, Кеторол, Диклофенак, Індометацин - у формі таблеток, ін'єкцій, зовнішніх препаратів, супозиторіїв);
• кортикостероїдні гормональні засоби, що купують больовий синдром (кортикостероїди частіше вводять безпосередньо в порожнину суглоба);
• Анальгетики і спазмолітики (зокрема, Мідокалм);
• хондропротектори (глюкозамін, хондроїтин та ін.).

Поширеними препаратами, які вимагають тривалого і стабільного прийому, є хондропротектори, які насичують хрящову тканину поживними речовинами, гальмують дегенеративні процеси, стимулюють ріст нових клітин. Хондропротектори більш ефективні, якщо приймати їх на початковій або середній стадії патології. Курс прийому повинен бути регулярним і тривалим (від двох місяців і більше).

Якщо деформуючий остеоартроз ускладнений остеонекрозом головки стегнової кістки, лікування доповнюють гіполіпідемічними засобами - наприклад:

ловастатин

Максимальна добова доза становить 40 мг, початкова – 10 мг на добу. Тривале застосування може супроводжуватися розладами шлунково-кишкового тракту, головним болем, безсонням, запамороченням. Якщо це сталося, необхідно звернутися до лікаря для корекції призначень.

Багато фахівців відзначають ефективність прийому станозолола в кількості 6 мг/добу.

Сприятлива клініко-рентгенологічна динаміка відзначається при призначенні вазодилататорів - наприклад, похідних простацикліну.

На ранніх стадіях остеоартрозу і остеонекрозу ефективні:

Еноксапарин	Низькомолекулярний гепарин, антикоагулянт, призначають в індивідуальному дозуванні, оцінивши ризик тромбоемболічних ускладнень і геморагічних наслідків. Найбільш часто використовувана доза становить 1,5 мг/кг 1 раз на добу шляхом підшкірної ін’єкції в середньому протягом 10 днів під наглядом лікаря.
алендронат	Препарат алендронової кислоти, який приймають вранці перорально за 2 години до сніданку. Рекомендується поєднувати з вітаміном D і препаратами кальцію. Лікування зазвичай тривале. Можливі побічні ефекти: реакції гіперчутливості, біль у животі, здуття живота, розлади травлення.
Наропін	Практикується тривале введення препарату через катетер в епідуральний простір у концентрації анестетика (визначається індивідуально) протягом тижня. Ця процедура допомагає запобігти колапсу головки стегнової кістки.

Перераховані вище препарати слід поєднувати з симптоматичним лікуванням, прийомом нестероїдних протизапальних засобів, хондропротекторів, спазмолітиків.

Фізіотерапевтичне лікування

Основним рекомендованим методом лікування деформуючого артрозу кульшового суглоба є ударно-хвильова терапія. При першому або другому ступені патології процедура дозволяє швидко зняти больовий синдром, відновити рух, уповільнити руйнування суглобових тканин і активізувати процеси відновлення.

Вплив акустичних коливань інфразвукової частоти безперешкодно проникає в уражений тазостегновий суглоб і діє безпосередньо на вогнище запального, дегенеративно-дистрофічного процесу, покращуючи кровообіг і трофіку. Лікування схоже на інтенсивну мануальну терапію: покращується кровопостачання тканин, зникають застійні явища і починається одужання.

За словами фахівців, ударно-хвильова терапія швидко покращує місцеві обмінні процеси і не тільки усуває симптоми артрозу, але й частково усуває причину його розвитку. Отриманий ефект є тривалим і стійким.

Можна практикувати фізіотерапевтичне лікування і при третьому ступені патології на тлі основних лікувальних заходів. Однак у цьому випадку ударно-хвильова терапія більш доцільна на етапі реабілітації після ендопротезування кульшового суглоба.[8]

Хірургічне лікування

Якщо деформуючий артроз супроводжується сильним зносом тазостегнового суглоба, не піддається медикаментозному лікуванню, а сильний біль виникає не тільки при навантаженні, але і в спокійному стані, лікар може порекомендувати хірургічну заміну суглоба на протезування. Хірургічне втручання допомагає зменшити хворобливі симптоми і відновити функцію.

Підготовка до операції проводиться амбулаторно. Хід маніпуляції приблизно такий: під епідуральною або загальною анестезією оголюють тазостегновий суглоб і видаляють головку разом з поверхнею суглобової западини. Всередину імплантується аналог чашки вертлюжної западини і протез із синтетичною головкою, яка фіксується за допомогою кісткового цементу або іншим способом. Після втручання пацієнт перебуває під стаціонарним спостереженням не менше двох тижнів. Остаточна реабілітація проводиться в спеціальній клініці або відділенні. На початку хворому пропонують виконувати відповідні вправи на милицях, а до другого місяця досягається повне допустиме навантаження на тазостегновий суглоб.

Профілактика

Профілактичні заходи не будуть зайвими, як для людей зі здоровими тазостегновими суглобами, так і для хворих на деформуючий артроз. Щоб запобігти розвитку, а також загальмувати прогресування патології, лікарі рекомендують:

• дотримуватись правил правильного (повноцінного, збалансованого) харчування;
• контролювати власну масу тіла;
• підтримувати фізичну форму, бути активним, регулярно робити ранкову зарядку і довго гуляти;
• уникати травм, переохолоджень.

Важливо уникати перевантаження тазостегнових суглобів, своєчасно і якісно лікувати будь-які травми кінцівок (забої, переломи, розтягнення зв’язок) і патології кісткової системи (плоскостопість, викривлення хребта, дисплазії), бути фізично активним.

Прогноз

Деформуючий артроз кульшового суглоба краще лікувати на ранніх стадіях прогресування. Запущена форма важко піддається лікуванню, часто вимагає ендопротезування. Серед інших можливих ускладнень:

• інфекційно-запальні патології;
• защемлення сідничного або стегнового нерва;
• бурсит;
• підвивих;
• тендовагініт

Загострення артрозу пов'язані з періодичністю запального процесу. У більшості випадків рецидиви - це асептичні запалення, що виникають після травм або перенесених захворювань. У ці періоди посилюється біль, підвищується температура, можуть турбувати навколосуглобові набряки.

Для поліпшення прогнозу лікарі радять своєчасно звертатися до лікарів, виконувати всі їх призначення, а при наявності ожиріння - дотримуватися дієти. Зменшення маси тіла допомагає полегшити пошкоджений суглоб і полегшити симптоми. Однак збалансоване харчування показано не тільки людям із зайвою вагою, але і всім іншим хворим, так як правильне харчування сприяє поліпшенню живлення хрящової і кісткової тканини, стабілізації водно-електролітного балансу. У раціоні має бути відсутня велика кількість тваринних і емульгованих жирів, солодощів, консервантів, копченостей, солінь. Для регенерації хряща в організм слід вводити достатню кількість білка - наприклад, у вигляді білого м'яса, молочних продуктів, яєць. Наявність колагену в стравах обов'язкова: фахівці радять регулярно вживати всі види желе, желе, киселі, мармелад і т.д.

Всі пацієнти, незалежно від стадії захворювання, повинні максимально розвантажити уражену кінцівку - наприклад, використовувати милиці, тростини та інші ортопедичні пристосування. Така дегенеративна патологія, як деформуючий артроз кульшового суглоба, є незворотною, але своєчасне лікування дає більше шансів зберегти рухливість.