Детоксикаційна гемосорбція для детоксикації

Терапевтична гемосорбція базується на фіксації хімічних сполук на неселективних вуглецевих сорбентах природного або синтетичного походження, що визначається силами молекулярної адгезії Ван-дер-Ваальса, міцність якої зумовлена утворенням ковалентних зв'язків між токсикантом і сорбентом. Ефективна сорбція цільових метаболітів забезпечується великою загальною площею поверхні сорбенту - до 1000 м2/ ^г, причому площа поверхні вуглецю, утвореного порами, значно перевищує зовнішню площу поверхні вуглецю, а загальний об'єм пор становить до 1 мл/г. Ступінь сорбції переважно залежить від ємності мікропор сорбенту, а також від поляризовності та геометричних характеристик сорбованої токсичної речовини.

Загалом, сорбційна здатність активованого вугілля дуже висока: 1 г активованого вугілля може сорбувати з неорганічних розчинів 1,8 г сулеми ртуті, 1 г сульфаніламідів, 0,95 г стрихніну, 0,9 г морфіну, 0,7 г атропіну, 0,7 г барбіталу, 0,3-0,35 г фенобарбіталу, 0,55 г саліцилової кислоти, 0,4 г фенолу та 0,3 г етанолу.

Кінетика сорбції у зовнішньому шарі сорбенту визначається подачею сорбату та обмежена молекулярною дифузією сорбованого компонента в неперемішуваному тонкому шарі, що безпосередньо прилягає до поверхні гранул, який називається плівкою Нернста, і руйнується лише при інтенсивній турбулентності потоку біологічної рідини. Швидкість сорбції в цьому випадку обернено пропорційна ефективному радіусу гранул, а енергія активації зовнішньої дифузії відносно низька і становить лише 4-20 кДж/моль. Швидкість процесу зростає з турбулентністю потоку, зменшуючи товщину плівки Нернста, а також зі збільшенням концентрації сорбованого компонента.

Кінетика внутрішньодифузії, у свою чергу, визначається концентрацією сорбенту в мікропорах та його градієнтом дифузії. Швидкість сорбції в цьому випадку обернено пропорційна квадрату радіуса гранул сорбенту. Енергія активації дифузії для цього типу кінетики значно вища і становить 40-120 кДж/моль. Таким чином, для кінетики внутрішньодифузії бажано використовувати сорбенти з якомога меншим розміром гранул, що дозволяє значно інтенсифікувати процес. Найбільш стабільна фіксація токсичних речовин та найшвидша кінетика відзначаються в мікропорах. Крім того, завдяки високому адсорбційному потенціалу в області мікропор можуть фіксуватися й більші молекули.

Синтезовано велику кількість природних (мінеральних, тваринних, рослинних) та синтетичних сорбентів, причому активність рослинних сорбентів визнана вищою, ніж у інших.

Механізм терапевтичного ефекту гемосорбції поділяється на три основні складові: етіоспецифічний, пов'язаний з прискореним видаленням етіологічного фактора, тобто токсиканту, що спричинив отруєння, патоспецифічний, виявлений під час елімінації патогенетично значущих факторів ("середні молекули", циркулюючі імунні комплекси тощо), неспецифічний, що проявляється стосовно корекції параметрів гомеостазу. Основною перевагою гемосорбції вважається інтенсивне вилучення гідрофобних та жиророзчинних токсичних речовин з крові (кліренс 70-150 мл/хв), що дозволяє за короткий час знизити концентрацію токсиканту в крові від летальної або критичної до порогової та тим самим мінімізувати просторово-часову затримку терапевтичних заходів стосовно моменту отруєння. Безпосередній детоксикуючий ефект гемосорбції доповнюється очищенням крові від "середніх молекул", кліренс яких досягає 25-30 мл/хв.

Серед неспецифічних ефектів гемосорбції найбільш помітний її вплив на гемореологічні показники, пов'язаний, перш за все, з дезагрегацією формених елементів (еритроцитів, тромбоцитів). Знижуються в'язкість крові та гематокрит, підвищується фібринолітична активність плазми крові, що призводить до видалення продуктів руйнування фібрину з мікроциркуляторного русла, внаслідок чого значно знижується ступінь розвитку ДВЗ-синдрому та супутніх органних порушень. На 1-3-й день після гемосорбції значно зростає вміст функціонально найбільш повноцінних, високостабільних еритроцитів у крові та зменшується кількість низькорезистентних клітин.

Корисний вплив гемосорбції на параметри гомеостазу супроводжується значним прискоренням виведення токсичних речовин з організму, що проявляється скороченням періоду напіввиведення токсикантів у крові (барбітуратів, хлорованих вуглеводнів, хлорованих вуглеводнів) у 3-10 разів, крім того, значно зростає стійкість тканин до дії токсикантів у високих концентраціях. Висока клінічна та лабораторна ефективність гемосорбції відзначається при отруєннях психотропними та снодійними препаратами (барбітурати, бензодіазепіни, фенотіазини, лепонекс тощо), хлорованими вуглеводнями, саліцилатами, хініном, пахікарпіну гідройодидом, протитуберкульозними препаратами та багатьма іншими токсикантами, гемосорбція найбільш ефективна на ранніх стадіях отруєння отруйними грибами (златоголовка, несправжні печериці тощо).

Клінічний ефект гемосорбції в токсикогенній стадії отруєння проявляється скороченням тривалості токсичної коми, корекцією лабораторних показників ендотоксикозу, що сприяє більш сприятливому перебігу або запобіганню органним порушенням, особливо гепаторенальних та неврологічних. В результаті скорочується тривалість стаціонарного лікування пацієнтів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Спосіб детоксикаційної гемосорбції при гострому отруєнні

Обладнання	Гемосорбційні апарати Перфузійні установки для апаратів ГД, плазмаферез, ручний насос Для короткочасної (протягом 30-40 хв) артеріовенозної перфузії перфузійний апарат не потрібен
Пристрій масопередачі	При проведенні гемосорбції на догоспітальному етапі кількість сорбенту може бути зменшена до 75-100 мл з відповідним зменшенням розмірів масообмінника.
Система автомобільних доріг	Одноразові спеціальні. При використанні пляшок із сорбентом – додатково універсальна щілинна насадка для забезпечення кровотоку через сорбент.
Судинний доступ	Катетеризація головної вени, при використанні підключичної вени - з подальшим рентгенологічним дослідженням органів грудної клітки, артеріовенозним шунтуванням
Попередня підготовка
Гемодилюція	12-15 мл рідини на 1 кг маси тіла пацієнта, доки гематокрит не знизиться в межах 35-40%, а центральний венозний тиск не досягне приблизно 60-120 мм H2O
Автоматичне покриття поверхні сорбенту кров'ю	При використанні натурального (непокритого) вугілля проводиться перфузія через сорбент спеціального захисного розчину (5 мл крові пацієнта + 400 мл 0,85% розчину натрію хлориду) з додаванням гепарину натрію (5000 ОД) протягом 10-15 хвилин. При нестабільній гемодинаміці до захисного розчину додають 50 мг преднізолону та 1-2 мл 0,1% розчину норадреналіну (або адреналіну та ефедрину).
Гепаринізація	Загальне, 350-500 ОД гепарину натрію на 1 кг маси тіла пацієнта. У разі ризику кровотечі – дозована гепаринізація зі зменшенням дози гепарину натрію в 1,5-2 рази з постійним його внутрішньовенним крапельним введенням в ізотонічних розчинах глюкози або електролітів або регіонарна гепаринізація з інактивацією гепарину натрію протамінсульфатом на виході з сорбційної колони.
Метод перфузії крові	Кров забирається з судини за допомогою насоса, вона потрапляє в детоксикуючу колонку, контактує з сорбентом і повертається в кров; з судини забирається за допомогою насоса; вона потрапляє у пляшку, що містить активоване вугілля, через внутрішній канал універсальної перфузійної щілинної насадки, контактує з сорбентом і повертається в кровотік через другу судину через зовнішній канал щілинної насадки; самопливний потік крові (за наявності артеріовенозного шунта) через колонку або пляшку з сорбентом - за наявності нестабільної гемодинаміки з ризиком погіршення її порушень; веноартеріальна перфузія крові за допомогою насоса при розвитку гемодинамічних порушень - протягом 30-40 хвилин, щоб уникнути посилення ацидотичних змін артеріальної крові.
Швидкість кровотоку	Протягом перших 5-10 хвилин операції – поступове збільшення швидкості перфузії крові від 50-70 мл/хв до 100-150 мл/хв з підтримкою досягнутої швидкості кровотоку до кінця операції.
Об'єм перфузії крові	1-1,5 ОЦК (6-9 л) протягом одного сеансу гемосорбції (1 година)
Рекомендовані режими	Тривалість одного сеансу гемосорбції становить 1 годину. При використанні колонок об'ємом 150 мл тривалість роботи кожної колонки становить 30 хвилин. Кількість сеансів гемосорбції не більше 3. У перервах між сеансами проводиться форсований діурез, вживаються заходи щодо корекції водно-електролітного та кислотно-лужного балансу та інших параметрів гомеостазу.
Показання до застосування	Клінічне отруєння погано діалізованими отрутами, виражена клінічна картина отруєння отрутами, що тривалий час циркулюють у крові. Лабораторна наявність у крові летальних концентрацій отрут та критичних концентрацій погано діалізованих отрут.
Протипоказання	Гіпотензія, резистентна до терапії. Шлунково-кишкова та порожнинна кровотеча.
Премедикація	Хлоропірамін (1-2 мл 1% розчину), преднізолон (30-60 мг) внутрішньовенно