Діагностичні програми при захворюваннях щитовидної залози

Для того щоб провести раціональне лікування, необхідно визначити морфологічні зміни в щитовидній залозі і рівень ендокринної функції всіх залоз, що регулюють обмін йоду в організмі.

Програму обстеження хворого слід узгодити з основними клініко-радіологічними синдромами. Доцільно виділити наступні синдроми:

1. дифузне збільшення щитовидної залози - дифузний зоб (еутиреоїдний або токсичний);
2. токсичний вузловий зоб (токсична аденома щитовидної залози);
3. доброякісне об'ємне утворення в щитовидній залозі;
4. злоякісне об'ємне утворення в щитовидній залозі;
5. гіпотіреоз.

У більшості випадків радіонуклідне дослідження починають з розмежування гіпер-, ЕУ-і гіпотиреоїдних станів за допомогою радиоиммунологического визначення рівня тиреоїдних гормонів в крові Підвищена концентрація Т4 і Т3 характерна для гіпертиреозу, знижена - для гіпотиреозу.

Перш за все визначають загальний тироксин, тобто сумарна кількість гормону (як пов'язаного з транспортним білком - ТСГ, так і знаходиться у вільному стані в крові - СТ4). Нормальна концентрація Т4 в крові коливається в межах від 70 до 150 нмоль / л. Концентрація нижче 70 нмоль / л свідчить про гіпотиреозі, а вище 150 нмоль / л - про гіпертиреозі. Оскільки основною діючою фракцією Т4 є його незв'язана частина, визначення її концентрації важливо для встановлення активності тироксину. У здорових людей концентрація СТ4 в крові зникаюче мала, всього 10-20 нмоль / л. Як і при визначенні загального тироксину, зменшення вмісту СТ4 вказує на гіпотиреоз, а збільшення - на гіпертиреоз.

Визначення рівня Т3 має менше значення, ніж Т4. Визначають загальний Т3 і вільний Т3 (CT3). У нормі вміст Т3 становить 1,3 - 9,5 нмоль / л, СТ3 - 3-10 нмоль / л. Перевищення належних величин характерно для гіпертиреозу, зменшення - для гіпотиреозу. Дані про зміст Т4 більш достовірні, але визначення концентрації Т3 дозволяє виявити особливу форму гіпертиреозу - так званий Т3 - тиреотоксикоз. Він зустрічається не так уже й рідко - у 5-10% хворих на тиреотоксикоз.

У клінічній практиці спостерігаються випадки, коли при нормальній концентрації Т, відзначається зменшення вмісту Т3. У подібних випадках діагностують "синдром низького рівня Т3". Він розвивається при різних системних захворюваннях, недостатності печінки і нирок злоякісних пухлинах, голодуванні, опіках, обширних оперативних втручаннях.

Для оцінки функціонального стану щитовидної залози вважають важливим визначення не тільки змісту Т3 і Т4, а й концентрації ТСГ. У здорових людей вона складає 0,36-0,42 мкмоль / л. Рівень ТСГ підвищується при вагітності, у новонароджених, при використанні естрогенів і пероральних контрацептивів. Зниження рівня ТСГ спостерігається при захворюваннях нирок, застосуванні андрогенів і преднізолону. Особливу роль в клініці набуло обчислення відносини загального тироксину до ТСГ. Показник Т4 / ТСГ дозволяє чітко розмежувати ЕУ, гіпо- та гіпертиреоїдних стану, причому навіть при зміні концентрації транспортних білків. Запропоновано також ряд інших індексів Серед них «інтегральний індекс» (ІІ): ІІ = (СТ) + СТ4) / СТТГ, де СТ5 - нормоване значення рівня загального Т3 (2,38 нмоль / л х 100%); СТ, - нормоване значення рівня загального тироксину (90,0 нмоль / л х 100%), СТТГ - нормоване значення тіротропіна (4,46 МО / л х 100%).

У разі неможливості проведення радиоиммунологического аналізу, а також при необхідності встановити стан внутритиреоидного етапу йодного обміну виконують радіометр щитовидної залози.

Дифузний зоб

Розрізняють дифузне збільшення всієї щитовидної залози під час відсутності в ній окремих пальпованих вузлів і дифузно-вузловий зоб коли в збільшеному органі розвивається один або кілька вузлів. При обох формах функція залози може бути нормальною, посиленою або ослабленою.

На рентгенограмах при дифузному зобі виявляється збільшена щитоподібна залоза зі збереженою акустичної структурою. Ехогенності тканини залози зазвичай знижена, але в той же час виділяються більш грубі структури - сполучнотканинні тяжі на тлі фолікулярної перебудови. Сцинтиграми підтверджують дифузне рівномірне збільшення залози. Контури залози завжди опуклі. Підвищена інтенсивність зображення спостерігається при посиленій функції тиреоїдної тканини. У великих зобах нерідко виявляють вогнищеві утворення, в тому числі кісти. При тиреоїдиті заліза теж збільшена, але РФП розподілено нерівномірно, хоча чітко обмежених вузлів зазвичай немає.

Іноді щитовидна залоза розташована за грудиною ( «загрудинний зоб»). Тінь такого зоба вимальовується на рентгенограмах і особливо на томограмах. Сцинтиграми дозволяють відрізнити його від пухлинного утворення в середостінні.

[1], [2], [3], [4]

Токсичний вузловий зоб

При вузлових ураженнях щитовидної залози дослідження доцільно починати з сонографії. Ультразвукове сканування дозволяє підтвердити наявність вузлів в залозі, встановити їх макроморфологіческую структуру, відрізнити їх від кіст. Подальшим етапом розмежування вузлових утворень є сцинтиграфія. Більшість вузлових утворень, за винятком токсичної аденоми, дають на сцінтіграмме дефект накопичення РФП - «холодний» вогнище. Субстратом ж «гарячого» вогнища зазвичай є токсична аденома - доброякісна пухлина, при якому спостерігається клінічна картина тиреотоксикозу. Токсична аденома щитовидної залози - вогнищева гіперплазія тиреоїдної тканини. При сонографії вона виявляється як одиночний чітко котирувалися вузол зі зниженою ехогенності, на сцінтіграммах обумовлює «гарячий» вогнище. При цьому інші відділи залози не накопичують РФП або його в них дуже мало. Доказом токсичної аденоми служить тест стимуляції: після введення тіротропіна на сцінтіграммах з'являється зображення всіх інших відділів щитовидної залози.

Нерідко при токсичній аденомі використовують також тест «придушення». Він дозволяє встановити, чи залежить функція щитовидної залози і аденоми від концентрації циркулюючого в крові гормону гіпофіза - тіротропіна. З цією метою хворому вводять тиреоїднігормони - Т3 або Т4. Якщо функція залози і вузлового утворення в ній залежить від гіпофіза, то на повторних сцінтіграммах відзначається значне, до 50%, зниження накопичення РФП. У той же час автономно функціонуючі вузли, в тому числі токсична аденома, не реагують на введення тиреоїдних гормонів.

Доброякісне вузлове утворення

У щитовидній залозі зустрічаються різні за своєю природою доброякісні утворення: кісти, аденоми, вузли при деяких формах колоїдного зоба, ділянки обмеженого тиреоїдиту, рубцеві поля. Всі вони на сцінтіграммах обумовлюють ділянку, в якому РФП не накопичується або накопичується дуже слабо, тобто «Холодний» вузол. На підставі результатів радіонуклідного дослідження встановити його походження важко, а часом неможливо. В цьому випадку в діагностиці допомагають клінічні дані, результати сонографии і біопсії.

За характером структури доброякісні утворення поділяють на солідні, кістозні та змішані. Солідний вузол складається з щільної тканини, кістозний є порожниною з рідким вмістом, а змішаний включає як щільну тканину, так і кісти.

Сонограми дозволяють відразу виділити всі кістозні утворення. Кіста визначається як округле або овальне тіло з рівними контурами і відрізняється однорідною ехонегатівних. Фолікулярна аденома виглядає як утворення правильної округлої форми зниженої ехогенності з деякою неоднорідністю структури. Обриси аденоми зазвичай рівні Більш щільні ділянки в ній визначаються по підвищеноїехогенності; в таких випадках може бути видно знижений по ехогенності ободок навколо, обумовлений періузловим набряком тиреоїдної тканини. «Холодний» вогнище при обмеженому тиреоїдиті дає ділянку низької ехогенності з нечіткими обрисами і дрібними додатковими структурами всередині.

[5]

Злоякісне об'ємне утворення

Раковий вузол в щитовидній залозі, як правило, одиночний. На сцінтіграммах він зазвичай вимальовується як «холодний» вогнище. Ультразвукова картина його непроста для інтерпретації, так як варіює залежно від структури пухлини. Найчастіше на сонограми видно вузол низькою ехоплотності з досить чіткими, але нерівними контурами. Однак зустрічаються пухлини з підвищеною ехогенності. Зображення вузла неоднорідне: на його тлі виділяються ділянки різної ехогенності. Навколо пухлини немає ехонегативного обідка. Замість нього по периферії вузла часто помітні дуже дрібні кальцифікати у вигляді коротких ліній або вогнищ.

Гіпотіреоз

Розрізняють чотири форми гіпотиреозу: первинний, вторинний, третинний, йододефіцитні. При первинному гіпотиреозі порушено гормонообразование в самій щитовидній залозі, при вторинному знижена тиреотропного функція гіпофіза. Третинний гіпотиреоз викликаний пригніченням діяльності гіпоталамуса. Нарешті, йододефіцитні гіпотиреоз розвивається при недостатньому вмісті йоду в їжі і воді.

У диференціальної діагностики первинних і вторинних гіпотиреоз вирішальною є проба з тиролиберином. При її проведенні двічі визначають рівень тіротропіна в крові - до і через 30 хв після швидкого внутрішньовенного введення тиролиберина. У разі нормального функціонування гіпофіза концентрація тиролиберина зростає на 15%.

Аденома паращитовидной залози

Паращитовидні залози контролюють весь обмін кальцію в організмі. Гіперфункція однієї або обох залоз веде до первинного гіперпаратиреоїдизмом. Рівень паратгормону в крові визначають радіоімунним способом. Це дуже чуйна реакція, яка дає можливість констатувати гиперпаратиреоидизм до появи змін в кістках, які виявляються по рентгенограмах. Приблизно в 80% випадків гиперпаратиреоидизм пов'язаний з розвитком одиночній аденоми паращитовидної залози. Вторинний гиперпаратиреоидизм зазвичай пояснюється гіперплазію обох залоз при хронічних захворюваннях нирок.

Основне завдання фахівця в області променевої діагностики полягає у виявленні аденоми паращитовидної залози. Це можна здійснити за допомогою сонографії, комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії та сцинтиграфії.

На сонограми типова аденома добре окреслена і дає зображення зниженої ехогенності. Вона визначається між заднелатеральном краєм щитовидної залози і загальної сонною артерією. Розміри аденоми зазвичай до 1,5 см.

Для радіонуклідного виявлення аденоми необхідно ввести ^99m Тс-пертехнетатом. Сцинтиграфічної зображення з пертехнетатом «віднімають» з зображення, отриманого на серії сцінтіграмм з талієм.

Підвищена функція паращитовидних залоз веде до порушення мінерального обміну, в першу чергу кальцієвого. У хворого розвивається гіперпаратіреоідной остеодистрофія (хвороба Реклінгхаузена). Вона має яскраву рентгенологічну картину. На звичайних рентгенограмах визначається системний остеопороз. До нього поступово приєднуються розшарування і витончення кортикального шару кісток. Можлива поява одиночних і множинних кіст в різних відділах скелета. Нерідко по знімках вдається розрізнити тіні каменів в нирках.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]