Діагностичні програми при захворюваннях щитоподібної залози

Для проведення раціонального лікування необхідно визначити морфологічні зміни в щитоподібній залозі та рівень ендокринної функції всіх залоз, що регулюють йодний обмін в організмі.

Програма обстеження пацієнта повинна бути узгоджена з основними клінічними та радіологічними синдромами. Доцільно виділити такі синдроми:

1. дифузне збільшення щитовидної залози – дифузний зоб (еутиреоїдний або токсичний);
2. токсичний вузловий зоб (токсична аденома щитовидної залози);
3. доброякісне об'ємне утворення в щитовидній залозі;
4. злоякісне об'ємне ураження щитовидної залози;
5. гіпотиреоз.

У більшості випадків радіонуклідне дослідження починається з розмежування гіпер-, еу- та гіпотиреоїдних станів за допомогою радіоімунологічного визначення рівня гормонів щитовидної залози в крові. Підвищена концентрація Т4 і Т3 характерна для гіпертиреозу, знижена – для гіпотиреозу.

Перш за все, визначається загальний тироксин, тобто загальна кількість гормону (як зв'язаного з транспортним білком - ТТГ, так і у вільному стані в крові - СТ4). Нормальна концентрація Т4 у крові коливається в межах від 70 до 150 нмоль/л. Концентрація нижче 70 нмоль/л свідчить про гіпотиреоз, а вище 150 нмоль/л - про гіпертиреоз. Оскільки основною активною фракцією Т4 є його незв'язана частина, визначення його концентрації має важливе значення для встановлення активності тироксину. У здорових людей концентрація СТ4 у крові зникаюче мала, лише 10-20 нмоль/л. Як і при визначенні загального тироксину, зниження вмісту СТ4 свідчить про гіпотиреоз, а підвищення - про гіпертиреоз.

Визначення рівня Т3 менш важливе, ніж Т4. Визначається загальний Т3 та вільний Т3 (ВТ3). У нормі вміст Т3 становить 1,3 - 9,5 нмоль/л, ВТ3 - 3-10 нмоль/л. Перевищення необхідних значень характерно для гіпертиреозу, зниження - для гіпотиреозу. Дані про вміст Т4 є більш достовірними, але визначення концентрації Т3 дозволяє виявити особливу форму гіпертиреозу - так званий Т3 - тиреотоксикоз. Він зустрічається не так рідко - у 5-10% пацієнтів з тиреотоксикозом.

У клінічній практиці трапляються випадки, коли при нормальній концентрації Т відзначається зниження вмісту Т3. У таких випадках діагностується «синдром низького Т3». Він розвивається при різних системних захворюваннях, печінковій та нирковій недостатності, злоякісних пухлинах, голодуванні, опіках, обширних хірургічних втручаннях.

Для оцінки функціонального стану щитоподібної залози важливо визначити не тільки вміст Т3 і Т4, але й концентрацію ТТГ. У здорових людей він становить 0,36-0,42 мкмоль/л. Рівень ТТГ підвищується під час вагітності, у новонароджених, при застосуванні естрогенів та пероральних контрацептивів. Зниження рівня ТТГ спостерігається при захворюваннях нирок, застосуванні андрогенів та преднізолону. Розрахунок співвідношення загального тироксину до ТТГ набув особливої ролі в клініці. Показник Т4/ТТГ дозволяє чітко диференціювати еу-, гіпо- та гіпертиреоїдний стани, навіть при зміні концентрації транспортних білків. Також запропоновано ряд інших індексів. Серед них «інтегральний індекс» (II): II = (СТ) + СТ4) / СТТГ, де СТ5 – нормалізоване значення загального рівня Т3 (2,38 нмоль/лк 100%); ST – нормалізоване значення загального тироксину (90,0 нмоль/лк 100%), STSH – нормалізоване значення тиреотропіну (4,46 мОд/лк 100%).

При неможливості проведення радіоімунологічного аналізу, а також при необхідності встановлення стану внутрішньощитоподібної стадії йодного обміну, проводиться радіометрія щитоподібної залози.

Дифузний зоб

Розрізняють дифузне збільшення всієї щитоподібної залози за відсутності окремих пальпованих вузлів та дифузно-вузловий зоб, коли в збільшеному органі розвивається один або декілька вузлів. В обох формах функція залози може бути нормальною, посиленою або ослабленою.

Рентгенограми дифузного зобу виявляють збільшену щитоподібну залозу зі збереженою акустичною структурою. Ехогенність залозистої тканини зазвичай знижена, але водночас виділяються грубіші структури – сполучнотканинні тяжі на тлі фолікулярної перебудови. Сцинтиграми підтверджують дифузне рівномірне збільшення залози. Контури залози завжди опуклі. Підвищення інтенсивності зображення спостерігається при підвищенні функції тканини щитоподібної залози. При великих зобах часто виявляються вогнищеві утворення, включаючи кісти. При тиреоїдиті залоза також збільшена, але РФП розподілений нерівномірно, хоча чітко окреслених вузлів зазвичай немає.

Іноді щитовидна залоза розташована за грудиною («підгрудинний зоб»). Тінь такого зоба видно на рентгенограмах і особливо на томограмах. Сцинтиграми дозволяють відрізнити його від пухлинного утворення в середостінні.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Токсичний вузлуватий зоб

У разі вузлових уражень щитоподібної залози обстеження доцільно розпочати з сонографії. Ультразвукове сканування дозволяє підтвердити наявність вузлів у залозі, встановити їх макроморфологічну структуру та відрізнити їх від кіст. Наступним етапом диференціації вузлових утворень є сцинтиграфія. Більшість вузлових утворень, за винятком токсичної аденоми, дають на сцинтиграмі дефект накопичення радіофармпрепаратів – «холодний» фокус. Субстратом «гарячого» фокусу зазвичай є токсична аденома – доброякісне утворення, при якому спостерігається клінічна картина тиреотоксикозу. Токсична аденома щитоподібної залози – це вогнищева гіперплазія тканини щитоподібної залози. Під час сонографії вона виявляється як одиничний чітко котований вузол зі зниженою ехогенністю, на сцинтиграмах вона викликає «гарячий» фокус. Водночас інші частини залози не накопичують радіофармпрепарати або їх у них дуже мало. Доказом токсичної аденоми служить стимуляційна проба: після введення тиреотропіну на сцинтиграмах з'являється зображення всіх інших частин щитовидної залози.

Часто при токсичній аденомі також використовується тест «пригнічення». Він дозволяє встановити, чи залежить функція щитовидної залози та аденоми від концентрації гормону гіпофіза, що циркулює в крові, – тиреотропіну. Для цього пацієнту вводять гормони щитовидної залози – Т3 або Т4. Якщо функція залози та вузлового утворення в ній залежить від гіпофіза, то на повторних сцинтиграмах відзначається значне, до 50%, зниження накопичення радіофармпрепарату. Водночас автономно функціонуючі вузли, включаючи токсичну аденому, не реагують на введення гормонів щитовидної залози.

Доброякісне вузлуватие утворення

Щитоподібна залоза містить різні доброякісні утворення: кісти, аденоми, вузли при деяких формах колоїдного зобу, ділянки обмеженого тиреоїдиту, рубцеві поля. Всі вони на сцинтиграмах визначають ділянку, в якій радіофармацевтичний препарат не накопичується або накопичується дуже слабо, тобто «холодний» вузол. На основі результатів радіонуклідного дослідження важко, а іноді неможливо, встановити його походження. У цьому випадку в діагностиці допомагають клінічні дані, результати сонографії та біопсії.

За характером будови доброякісні утворення поділяються на тверді, кістозні та змішані. Твердий вузол складається з щільної тканини, кістозний вузол – це порожнина з рідким вмістом, а змішаний вузол включає як щільну тканину, так і кісти.

Сонограми дозволяють одразу виявити всі кістозні утворення. Кіста визначається як кругле або овальне тіло з рівними контурами та характеризується рівномірною ехонегативністю. Фолікулярна аденома виглядає як утворення правильної круглої форми зі зниженою ехогенністю з деякою неоднорідністю структури. Контури аденоми зазвичай гладкі. Більш щільні ділянки в ній визначаються підвищеною ехогенністю; у таких випадках навколо можна побачити обідок зниженої ехогенності, спричинений перинузловим набряком тканини щитоподібної залози. «Холодне» ураження при обмеженому тиреоїдиті утворює ділянку низької ехогенності з нечіткими контурами та дрібними додатковими структурами всередині.

[ 5 ]

Злоякісне об'ємне ураження

Раковий вузол у щитовидній залозі зазвичай є одиничним. На сцинтиграмах він зазвичай виглядає як «холодне» ураження. Його ультразвукове зображення важко інтерпретувати, оскільки воно змінюється залежно від структури пухлини. Найчастіше на сонограмах видно вузол низької ехощільності з досить чіткими, але нерівними контурами. Однак трапляються пухлини з підвищеною ехогенністю. Зображення вузла неоднорідне: на його фоні виділяються ділянки різної ехогенності. Навколо пухлини немає ехонегативного обідка. Натомість по периферії вузла часто видно дуже дрібні кальцифікати у вигляді коротких ліній або вогнищ.

Гіпотиреоз

Існує чотири форми гіпотиреозу: первинний, вторинний, третинний та йододефіцитний. При первинному гіпотиреозі порушується утворення гормонів у самій щитовидній залозі; при вторинному гіпотиреозі знижується тиреотропна функція гіпофіза. Третинний гіпотиреоз спричинений пригніченням гіпоталамуса. Нарешті, йододефіцитний гіпотиреоз розвивається при недостатній кількості йоду в їжі та воді.

У диференціальній діагностиці первинного та вторинного гіпотиреозу визначальним є тест на тиреотропін. При його проведенні рівень тиреотропіну в крові визначається двічі – до та через 30 хвилин після швидкого внутрішньовенного введення тиреотропіну. У разі нормального функціонування гіпофіза концентрація тиреотропіну збільшується на 15%.

Аденома паращитоподібної залози

Паращитоподібні залози контролюють весь кальцієвий обмін в організмі. Гіперфункція однієї або обох залоз призводить до первинного гіперпаратиреозу. Рівень паратиреоїдного гормону в крові визначається за допомогою радіоімунного тестування. Це дуже чутлива реакція, яка дозволяє встановити гіперпаратиреоз до того, як зміни в кістках з'являться на рентгенівських знімках. Приблизно у 80% випадків гіперпаратиреоз пов'язаний з розвитком однієї аденоми паращитоподібної залози. Вторинний гіперпаратиреоз зазвичай пояснюється гіперплазією обох залоз при хронічній хворобі нирок.

Основне завдання рентгенолога — виявити аденому паращитоподібної залози. Це можна зробити за допомогою сонографії, комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії та сцинтиграфії.

На сонограмах типова аденома має чіткі контури та знижену ехогенність. Вона визначається між задньолатеральним краєм щитовидної залози та загальною сонною артерією. Розмір аденоми зазвичай становить до 1,5 см.

Для радіонуклідного виявлення аденоми необхідно ввести ^99mTc -пертехнетат. Сцинтиграфічне зображення з пертехнетатом «віднімається» від зображення, отриманого на серії сцинтиграм з талієм.

Підвищена функція паращитовидних залоз призводить до порушення мінерального обміну, насамперед кальцію. У пацієнта розвивається гіперпаратиреоїдна остеодистрофія (хвороба Реклінгхаузена). Вона має чітку рентгенологічну картину. Звичайні рентгенограми показують системний остеопороз. Він поступово супроводжується нашаруванням та витонченням кортикального шару кістки. У різних частинах скелета можуть з'являтися поодинокі та множинні кісти. Часто на знімках можна розрізнити тіні каменів у нирках.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]