Діагностика артеріальної гіпотонії

Анамнез

При зборі анамнезу уточнюються дані про спадкову обтяженість серцево-судинними захворюваннями, при цьому необхідно уточнити вік прояву серцево-судинної патології у родичів. Необхідно уточнити особливості перебігу вагітності та пологів у матері з метою виявлення можливої перинатальної патології, особливу увагу слід звернути на рівень артеріального тиску у матері під час вагітності. Важливо пам'ятати, що низький артеріальний тиск у матері під час вагітності сприяє ураженню центральної нервової системи та створює передумови для формування артеріальної гіпотензії у дитини.

Необхідно визначити наявність психотравмуючих обставин у сім'ї та школі, що сприяють розвитку артеріальної гіпотензії, порушення режиму дня (недосипання) та харчування (нерегулярне, неповноцінне харчування). Необхідно оцінити рівень фізичної активності (гіподинамія або, навпаки, підвищена фізична активність, наприклад, заняття у спортивних секціях, що може призвести до синдрому спортивного перенапруження).

Щоденний моніторинг артеріального тиску

Це дослідження дозволяє виявити початкові відхилення в добовому ритмі та значенні артеріального тиску. Враховуються такі ознаки: середні значення артеріального тиску (систолічного, діастолічного, середнього гемодинамічного, пульсового) за добу, день та ніч; показники часу гіпо- та гіпертензії в різні періоди доби (день та ніч); мінливість артеріального тиску у вигляді стандартного відхилення, коефіцієнта варіації та добового індексу.

Основою для оцінки рівня артеріального тиску пацієнта є середні значення артеріального тиску (систолічний, діастолічний, середній гемодинамічний, пульсовий).

Індекс часу гіпотензії. Він дозволяє оцінити тривалість зниження артеріального тиску протягом доби. Цей показник розраховується за відсотком вимірювань, що знаходяться нижче 5-го процентиля систолічного або діастолічного артеріального тиску за 24 години або окремо для кожного часу доби (табл. 90-4). Індекс часу гіпотензії, що перевищує 25% для систолічного або діастолічного артеріального тиску, однозначно вважається патологічним. При нестабільній артеріальній гіпотензії індекс часу знаходиться в межах 25-50%, при стабільній формі - перевищує 50%.

Параметри 5-го процентиля артеріального тиску за даними щоденного моніторингу у дітей віком 13-15 років

День (час)	Дівчата		Хлопчики
	САД, мм рт. ст.	ДАТ, мм рт. ст.	САД, мм рт. ст.	ДАТ, мм рт. ст.
	87	45	94	49
День (8-22 год.)	96	53	98	55
Ніч (23-7 год.)	79	47	86	48

Добовий індекс гіпотензії дає уявлення про циркадну організацію добового профілю артеріального тиску. Він розраховується як різниця між середніми денними та нічними значеннями артеріального тиску у відсотках від середньодобового. У більшості здорових дітей (за нашими даними, 85% випадків) артеріальний тиск вночі знижений на 10-20% порівняно з денними значеннями.

Групи пацієнтів залежно від значення добового індексу артеріального тиску

• Нормальне зниження артеріального тиску вночі. Добовий показник артеріального тиску знаходиться в межах 10-20%. В англомовній літературі таких людей називають «діпперами».
• Відсутність зниження артеріального тиску вночі. Добовий індекс артеріального тиску становить менше 10%, таких людей класифікують як "недиперів".
• Помітне зниження артеріального тиску вночі. Добовий індекс артеріального тиску становить понад 20% ( група «овердиперів»).
• Підвищення артеріального тиску вночі. Добовий індекс артеріального тиску менше 0% (група «нічнихпіків»).

У дітей з артеріальною гіпотензією добовий індекс артеріального тиску часто змінюється за типом «овердіпперів».

Електрокардіографія

При артеріальній гіпотензії специфічних змін в електрокардіограмі немає. Однак часто виявляються такі зміни: синусова брадикардія, міграція пейсмекера, АВ-блокада першого ступеня та синдром ранньої реполяризації. Ці зміни відображають надмірний вплив парасимпатичної нервової системи на серцево-судинну систему. Для диференціальної діагностики нейрогенного генезу цих змін можна провести медикаментозну пробу з антихолінергічним препаратом атропіном. 0,1% розчин атропіну вводять підшкірно або внутрішньовенно зі швидкістю 0,02 мг/кг, але не більше 1 мл. ЕКГ реєструють у момент введення, через 5, 10 та 30 хвилин після введення препарату. У разі вагусзалежної АВ-блокади АВ-провідність відновлюється, а прояви міграції пейсмекера зникають.

Жокардіографія

Дослідження дозволяє підтвердити функціональний характер змін серцево-судинної системи при артеріальній гіпотензії та виявити зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки адаптивно-компенсаторного характеру. Структурних змін у серці при артеріальній гіпотензії не виявлено. Кінцево-діастолічний об'єм лівого шлуночка може збільшуватися на рівні 75-95-го перцинтиля, тоді як кінцево-систолічний об'єм лівого шлуночка знаходиться в межах нормальних значень, що відображає підвищену здатність міокарда до розслаблення.

ЕхоКГ дозволяє об'єктивно оцінити серцеву гемодинаміку на основі показників серцевого та ударного викидів.

Випробування на нахил

Тілт-тест – це пасивний кліноортостатичний тест. Це дослідження було запропоновано Кенні у 80-х роках 20-го століття для виявлення патологічних реакцій вегетативної нервової системи на ортостатичний стрес. Тест вважається золотим стандартом у діагностиці ортостатичних розладів та інших нейромедіаторних синкопальних станів.

Тілт-тест передбачає зміну положення тіла пацієнта з горизонтального у вертикальне. Під впливом сил тяжіння кров відкладається в нижній частині тіла, тиск наповнення правих відділів серця знижується, що викликає цілу групу патологічних рефлексів. Під час тесту постійно реєструються ЕКГ, артеріальний тиск та електроенцефалограма. Саме запис ЕКГ дозволяє виявити симптоматичну брадикардію та вирішити питання про необхідність імплантації електрокардіостимулятора.

Тест проводиться вранці натщесерце в тихому, помірно освітленому приміщенні. Адаптаційний період у положенні лежачи триває 10-15 хвилин. Потім за допомогою спеціального нахиленого столу дитину пасивно переводять у вертикальне положення до кута стояння 60-70°. Кут підйому столу не повинен перевищувати 70°, оскільки збільшення кута нахилу знижує специфічність дослідження, а зменшення кута нахилу – його чутливість. Тривалість вертикального положення обмежується 40 хвилинами для дітей старше 12 років та 30 хвилинами для дітей віком до 12 років. Тест припиняють після закінчення цього часу або при виникненні непритомності чи вираженого переднепритомного стану.

Під час тесту безперервно реєструється ЕКГ та контролюється артеріальний тиск. Також доцільно постійно оцінювати параметри центральної гемодинаміки (ударний та хвилинний об'єм кровообігу, загальний периферичний судинний опір за допомогою реографії грудної клітки за Кубічеком); для виключення епілептичної активності в момент непритомності протягом усього дослідження реєструють електроенцефалограму.

Варіанти розвитку непритомних станів

• Змішаний варіант (VASIS 1). Виникають виражена артеріальна гіпотензія та брадикардія (частота серцевих скорочень до 50 ударів за хвилину тривалістю не більше 10 секунд).
• Кардіоінгібіторний варіант (VASIS 2). Виникає тяжка брадикардія (зниження частоти серцевих скорочень до 40 ударів за хвилину тривалістю щонайменше 10 секунд) або асистолія (тривалість паузи щонайменше 3 секунди), тоді як артеріальний тиск залишається постійним.
• Вазодепресорний варіант (VASIS 3). З розвитком синкопального стану розвивається тяжка артеріальна гіпотензія з незначним (менше 10%) зниженням або навіть збільшенням частоти серцевих скорочень. Цей варіант типовий для дітей з артеріальною гіпотензією.

Велоергометрія

Велоергометрія – це тест із дозованим фізичним навантаженням, що дозволяє оцінити толерантність до фізичного навантаження, а також оцінити супутні гемодинамічні зміни (метод PWC170). При артеріальній гіпотензії значно знижуються потужність виконуваного субмаксимального навантаження (PWC170) та загальний обсяг виконаної роботи (А). Зниження діастолічного артеріального тиску нижче 30 мм рт. ст. розцінюється як гіпотензивна реакція. Зниження толерантності до фізичного навантаження та неадекватні зміни кровообігу найбільш виражені при стабільній артеріальній гіпотензії.

Реоенцефалографія

Метод дозволяє оцінити стан судинного тонусу при артеріальній гіпотензії. Судинні зміни при артеріальній гіпотензії не мають певних особливостей, їх можна розглядати як результат змін умов кровообігу. Зміни судинного тонусу бувають різними. Можливе як зниження судинного тонусу (25%), так і підвищення (44%), в інших випадках судинний тонус не змінюватиметься. Гіперволемія виявляється у 75% випадків, гіповолемія – лише у 9%. Підвищення судинного тонусу є проявом ауторегуляції мозкового кровообігу. Як правило, підвищення тонусу артеріолярних судин поєднується з порушенням венозного тонусу. Підвищення венозного тонусу, а особливо його зниження, призводять до утруднення венозного відтоку з порожнини черепа, що викликає збудження барорецепторів венозних синусів.

Електроенцефалографія

Дослідження дозволяє оцінити особливості перебудови біоелектричної активності кори головного мозку. У дітей з артеріальною гіпотензією електроенцефалограма виявляє нерегулярний а-ритм, переважно середньої та низької амплітуди, непостійну міжпівкульну асиметрію амплітуди а-ритму, дизритмічні зміни біоелектричної активності мозку (часті зміни ритму за амплітудою та частотою, недостатня модуляція а-ритму у стані спокою). У дітей з тяжкою артеріальною гіпотензією виявляються більш виражені зміни біоелектричної активності мозку, що свідчить про зниження його функціонального стану з підвищеною збудливістю коркових нейронів. Основним проявом фонової електроенцефалографії є невідповідність між підвищеною активністю стовбурового, мезенцефального десинхронізуючих апаратів таламуса та гіпоталамуса. Причому її ступінь залежить від тяжкості артеріальної гіпотензії.

Ехоенцефалоскопія

У 30% дітей з артеріальною гіпотензією виявляється розширення бічних шлуночків та третього шлуночка мозку, а також збільшення ехо-пульсації понад 35%.

Краніографія

Ознаками синдрому внутрішньочерепної гіпертензії є посилення пальцевих вдавлень на зводі черепа, посилення судинного малюнка та варикозне розширення вен. Перелічені зміни виявляються в 1/3 випадків, переважно при тяжкій артеріальній гіпотензії.

Обстеження очного дна

При огляді офтальмологом у 80% випадків виявляються зміни на очному дні у вигляді розширення та повнокров'я вен сітківки, набряку по ходу судин. Перелічені симптоми відображають підвищення внутрішньочерепного тиску.

Визначення стану вегетативної нервової системи

Він включає оцінку вихідного вегетативного тонусу за допомогою клінічних таблиць (з урахуванням кількості симпатичних та парасимпатичних знаків), вегетативної реактивності (за даними кардіоінтервалографії в горизонтальному та вертикальному положеннях) та проведення вегетативних тестів.

Окулокардіальний рефлекс (Ашнера-Даньїні) визначається в горизонтальному положенні після 15 хвилин відпочинку. На очні яблука роблять обережний тиск до появи легкого больового відчуття. ЕКГ записують перед обстеженням та через 15 секунд після початку тиску. У нормі частота серцевих скорочень знижується на 10-15 за хвилину. При надмірній ваготонії масаж очних яблук дозволяє виявити виражену брадикардію з частотою серцевих скорочень до 30 за хвилину, артеріальну гіпотензію, яка клінічно може проявлятися запамороченням, а в деяких випадках і втратою свідомості.

Масаж каротидного синуса (шийний вегетативний рефлекс Чермака-Герінга)

Дослідження виявляє надмірну ваготонічну реактивність, про що свідчить виражена брадикардія та артеріальна гіпотензія. Проба проводиться в горизонтальному положенні, масаж виконується в ділянці верхньої третини грудино-ключично-соскоподібного м'яза, трохи нижче кута нижньої щелепи. Одночасно проводиться безперервний моніторинг ЕКГ. Нормою вважається уповільнення частоти пульсу на 12-15 за хвилину, зниження артеріального тиску на 10 мм рт. ст., уповільнення частоти дихання. Патологоанатомічні результати проби включають раптове та значне уповільнення частоти серцевих скорочень без зниження артеріального тиску (вазокардіальний тип); виражене зниження артеріального тиску без уповільнення пульсу (депресорний тип); запаморочення або непритомність (церебральний тип).

Визначення вегетативного забезпечення діяльності організму за даними активної кліноортостатичної проби

При нормальній реакції серцево-судинної системи на кліноортостатичну пробу стан здоров'я не змінюється, скарг немає, зміни частоти серцевих скорочень та артеріального тиску знаходяться в межах нормальних значень.

Зміни артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, що відповідають нормальному варіанту кліноортостатичного тесту

Індикатори	Початкові значення	Зміни під час кліноортостатичного тесту
Частота серцевих скорочень, у хв	Нижче 75	Збільшення на 15-40%
	Від 75 до 90	Збільшення на 10-30%
	Вище 91	Збільшити на 5-20%
САД, мм рт. ст.	Нижче 95	Від -5 до +15 мм рт. ст.
	Від 96 до 114	Від -10 до +15 мм рт. ст.
	Від 115 до 124	Від -10 до +10 мм рт. ст.
	Вище 125	Від -15 до +5 мм рт. ст.
ДАТ, мм рт. ст.	Нижче 60	Від -5 до +20 мм рт. ст.
	Від 61 до 75	Від +0 до +15 мм рт. ст.
	Від 75 до 90	Від +0 до +10 мм рт. ст.

Патологічні типи реакцій серцевого ритму та артеріального тиску під час кліноортостатичної проби.

• Гіперсимпатикотонічний – надмірна реакція систолічного та діастолічного артеріального тиску та частоти серцевих скорочень.
• Гіпердіастолічний – надмірна реакція діастолічного артеріального тиску, систолічний артеріальний тиск знижується, пульсовий артеріальний тиск знижується, а частота серцевих скорочень збільшується в якості компенсації.
• Тахікардія – надмірна реакція серцевого ритму, нормальна зміна систолічного та діастолічного артеріального тиску.
• Асимпатикотонічний – недостатня реакція артеріального тиску та частоти серцевих скорочень.
• Симпатоастенічний – на початку тесту зміна артеріального тиску та частоти серцевих скорочень знаходиться в межах норми, але через 3-6 хвилин спостерігається різке зниження артеріального тиску, компенсаторна тахікардія, запаморочення, можливий розвиток синкопального стану.

У дітей з артеріальною гіпотензією найхарактернішими типами реакцій є симпатикоастенічний, що відображає ортостатичну гіпотензію, або асимпатикотонічний.

Психологічне тестування

Тест незакінчених речень дає уявлення про наявність конфліктів у 14 розділах мікросоціальних відносин, значущих для дитини. Водночас оцінюються стосунки дитини з членами сім'ї, однокласниками, вчителями, а також виявляються приховані, часто неусвідомлені страхи, занепокоєння, почуття провини та невпевненість у майбутньому.

Тест Спілбергера дозволяє оцінити рівень реактивної та особистісної тривожності.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]