Діагностика артеріальної гіпотонії

Анамнез

При зборі анамнезу уточнюють дані про спадкової навантаженість по серцево-судинним захворюванням, при цьому необхідно уточнити вік маніфестації серцево-судинної патології у родичів. Необхідно з'ясувати особливості перебігу вагітності та пологів у матері з метою виявлення можливої перинатальної патології, особливу увагу слід звернути на рівень артеріального тиску у матері під час вагітності. Важливо пам'ятати, що низький артеріальний тиск у матері під час вагітності сприяє ураження ЦНС і створює передумови для формування гіпотензії у дитини.

Необхідно з'ясувати наявність психотравмуючих обставин в сім'ї та школі, що сприяють виникненню гіпотензії, порушень режиму дня (недосипання) і харчування (нерегулярне, неповноцінне харчування). Слід оцінити рівень фізичної активності (гіподинамія або, навпаки, підвищена фізична активність, наприклад, заняття в спортивних секціях, що може привести до синдрому спортивного перенапруги).

Добове іоніторірованіе артеріального тиску

Це дослідження дозволяє виявити початкові відхилення в добовому ритмі і величиною артеріального тиску. При цьому враховують такі ознаки: середні значення артеріального тиску (систолічного, діастолічного, середнього гемодинамічного, пульсового) за добу, день і ніч; індекси часу гіпо- та гіпертезніі в різні періоди доби (день і ніч); варіабельність артеріального тиску у вигляді стандартного відхилення, коефіцієнта варіації та добового індексу.

Основу оцінки рівня артеріального тиску у хворого складають середні значення артеріального тиску (систолічного, діастолічного, середнього гемодинамічного, пульсового).

Індекс часу гіпотензії. Він дозволяє оцінити тривалість зниження артеріального тиску протягом доби. Цей показник розраховують за відсотком вимірювань, які нижче 5-го процентиль САД або ДАТ за 24 год або окремо для кожного часу доби (табл. 90-4). Індекс часу гіпотензії, що перевищує 25% для систолічного або діастолічного артеріального тиску, однозначно розглядають як патологічний. При непостійній формі артеріальної гіпотензії індекс часу знаходиться в межах 25-50%, при стабільній формі - перевищує 50%.

Параметри 5-го процентиль артеріального тиску за даними добового моніторування у дітей 13-15 років

Добу (час)	Дівчатка		Хлопчики
	САД, мм рт.ст.	ДАТ, мм рт.ст.	САД, мм рт.ст.	ДАТ, мм рт.ст.
	87	45	94	49
День (8-22 год)	96	53	98	55
Ніч (23-7 ч)	79	47	86	48

Добовий індекс гіпотензії дає уявлення про циркадний організації добового профілю артеріального тиску. Його розраховують як різницю між середніми денними і нічними значеннями артеріального тиску у відсотках денної середньої величини. У більшості здорових дітей (за нашими даними, 85% випадків) артеріальний тиск в нічний час знижений на 10-20% в порівнянні з денними показниками.

Групи хворих в залежності від величини добового індексу артеріального тиску

• Нормальне зниження артеріального тиску в нічний час. Добовий індекс артеріального тиску знаходиться в межах 10-20%. В англомовній літературі таких осіб відносять до групи «dippers».
• Відсутність зниження артеріального давленіяв нічний час. Добовий індекс артеріального тиску - менше 10%, таких осіб відносять до групи « non- dippers».
• Виражене зниження артеріального тиску в нічний час. Добовий індекс артеріального тиску - більше 20% (група « over- dippers»).
• Підйом артеріального тиску в нічний час. Добовий індексу артеріального тиску менше 0% (група « night- peakers»).

У дітей з артеріальною гіпотензією добового індекс артеріального тиску частіше змінюється по типу « over- dippers».

Електрокардіографія

При гіпотензії специфічні зміни на електрокардіограмі відсутні. Однак часто виявляють такі зміни: синусовую брадикардію, міграцію водія ритму, АВ-блокаду I ступеня, синдром ранньої реполяризації. Ці зміни відображають надмірний вплив парасимпатичної нервової системи на серцево-судинну систему. Для диференціальної діагностики нейрогенного генезу цих змін можна виконати лікарську пробу з холінолітики атропіном. 0,1% розчин атропіну вводять підшкірно або внутрішньовенно з розрахунку 0.02 мг / кг, але не більше 1 мл. ЕКГ записують в момент введення, через 5, 10 і 30 хв після введення препарату. При вагозавісімом вигляді АВ-блокади відновлюється АВ-проведення, зникають прояви міграції водія ритму.

Ехокардіографія

Дослідження дозволяє підтвердити функціональний характер змін з боку серцево-судинної системи при гіпотензії і виявити зміни внутрішньосерцевоїгемодинаміки адаптаційно-компенсаторного характеру. Структурні зміни серця при артеріальній гіпотензії не виявляється. Може збільшуватися кінцевий діастолічний об'єм лівого шлуночка на рівні 75-95-го перцінтіля, при цьому кінцевий систолічний об'єм лівого шлуночка знаходиться в межах нормальних значень, що відображає підвищену здатність міокарда до розслаблення.

ЕхоКГ дозволяє об'єктивно оцінити серцеву гемодинаміку за показниками серцевого і ударного викиду.

Тілт-тест

Тілт-тест - пасивна клінортостатіческая проба. Це дослідження запропонував Kenny в 80-ті роки XX ст. З метою виявлення патологічних реакцій вегетативної нервової системи на ортостатичний стрес. Пробу вважають золотим стандартом в діагностиці ортостатичної порушень і інших нейромедіаторних синкопальних станів.

Тілт-тест полягає в зміні положення тіла хворого з горизонтального в вертикальне. Під дією гравітаційних сил відбувається депонування крові в нижній частині тіла, знижується тиск наповнення правих відділів серця, що викликає цілу групу патологічних рефлексів. При проведенні тесту постійно реєструють ЕКГ, артеріальний тиск і електроенцефалограму. Саме запис ЕКГ дозволяє виявити симптомно брадикардію і вирішити питання про необхідність імплантації електрокардіостимулятора.

Пробу проводять в ранкові години натщесерце в тихій, помірно освітленій кімнаті. Період адаптації в положенні лежачи триває 10-15 хв. Потім за допомогою спеціального тилт-столу дитини пасивно переводять у вертикальне положення до кута стояння 60-70 °. Підйом столу не повинен бути більше 70 °, так як при збільшенні кута нахилу знижується специфічність дослідження, при зменшенні кута нахилу знижується його чутливість. Тривалість вертикального положення обмежена 40 хв у дітей старше 12 років і 30 хв у дітей молодше 12 років. Пробу припиняють після закінчення цього часу або при виникненні непритомного або вираженого предобморочного стану.

Під час виконання проби здійснюють постійну запис ЕКГ, контроль артеріального тиску. Також доцільно постійно оцінювати показники центральної гемодинаміки (ударний і хвилинний об'єм кровообігу, загальний периферичний судинний опір за допомогою грудної реографії по Кубічеку), для виключення епілептичної активності в момент виникнення непритомності протягом усього дослідження здійснюють реєстрацію електроенцефалограми.

Варіанти розвитку непритомних станів

• Змішаний варіант (VASIS 1). Виникають виражена артеріальна гіпотензія та брадикардія (ЧСС до 50 в хвилину тривалістю не більше 10 с).
• Кардіоінгібіторний варіант (VASIS 2). Виникає виражена брадикардія (зменшення частоти серцевих скорочень до 40 в хвилину тривалістю не менше 10 с) або асистолія (тривалість паузи не менше 3 с), при цьому артеріальний тиск залишається постійним.
• Вазодепрессорний варіант (VASIS 3). При розвитку синкопальні стани розвивається виражена артеріальна гіпотензія при незначному (менше 10%) зниження або навіть збільшенні ЧСС. Цей варіант типовий для дітей з артеріальною гіпотензією.

Велоергометрія

Велоергометрія - проба з дозованим фізичним навантаженням - дозволяє оцінити толерантність до фізичного навантаження, а також оцінити супутні гемодинамічні зміни (методика PWC170). При гіпотензії достовірно знижується потужність субмаксимальной виконаного навантаження (PWC170) і загальний обсяг виконаної роботи (А). Зниження діастолічного артеріального тиску нижче 30 мм рт.ст. Розцінюють як гіпотензивну реакцію. Зниження толерантності до фізичного навантаження і невідповідні зміни кровообігу найбільш виражені при стабільній гіпотензії.

Реоенцефалографія

Метод дозволяє оцінити стан судинного тонусу при артеріальній гіпотензії. У судинних змін при гіпотензії відсутні певні особливості, їх можна розглядати як підсумок змін умов кровообігу. Зміни судинного тонусу різні. Можливо як зниження судинного тонусу (25%), так і його підвищення (44%), в інших випадках тонус судин не зміняться. Гіперволемію виявляють в 75% випадків, гиповолемию - тільки в 9%. Підвищення судинного тонусу - прояв ауторегуляції мозкового кровообігу. Як правило, підвищення артериолярного судинного тонусу поєднується з порушенням венозного тонусу. Підвищення венозного тонусу, а тим більше його зниження призводять до утруднення венозного відтоку з порожнини черепа, що викликає збудження барорецепторів венозних синусів.

Електроенцефалографія

Дослідження дозволяє оцінювати особливості перебудови біоелектричної активності кори головного мозку. У дітей з артеріальною гіпотензією на електроенцефалограмі виявляють нерегулярний а-ритм, переважно середньо- і низькоамплітудних, непостійну межполушарную асиметрію по амплітуді а-ритму, дізрітміческіе зміни біоелектричної активності головного мозку (часта зміна ритму по амплітуді і частоті, недостатня модуляція а-ритму в спокої ). У дітей з важким перебігом артеріальної гіпотензії виявляють більш виражені зміни біоелектричної активності головного мозку, що свідчать про зниження його функціонального стану з підвищеною збудливістю коркових нейронів. Основний прояв фонової електроенцефалографії - неузгодженість між підвищеною активністю стовбурових, мезенцефальних десінхронізірующіх апаратів таламуса і гіпоталамуса. Причому її ступінь залежить від тяжкості перебігу артеріальної гіпотензії.

Ехоенцефалоскопія

У 30% дітей з артеріальною гіпотензією виявляють розширення бічних шлуночків і III шлуночка головного мозку, а також збільшення луна-пульсації понад 35%.

Краніографія

До ознак внутрішньочерепного гіпертензійного синдрому відносять посилення пальцевих вдавлений по зведенню черепа, збільшення вираженості судинного малюнка, розширення вен. Перераховані зміни виявляють в 1/3 випадків. Переважно при тяжкому перебігу артеріальної гіпотензії.

Дослідження очного дна

При огляді окулістом в 80% випадків виявляють зміни на очному дні у вигляді розширення і повнокров'я вен сітківки, набряку по ходу судин. Перераховані симптоми відображають підвищення внутрішньочерепного тиску.

Визначення стану вегетативної нервової системи

Воно включає оцінку вихідного вегетативного тонусу за клінічними таблицями (враховують кількість симпатичних і парасимпатичних ознак), вегетативної реактивності (за даними кардіоінтервалографії в горизонтальному і вертикальному положенні) і проведення вегетативних проб.

Очі-серцевий рефлекс (Ашнера Даньіні) визначають в горизонтальному положенні після відпочинку протягом 15 хв. Здійснюють обережне тиск на очні яблука до появи незначного больового відчуття. До дослідження і через 15 секунд після початку натискання записують ЕКГ. У нормі частота серцевих скорочень зменшується на 10-15 в хвилину. При надлишкової ваготонии масаж очних яблук дозволяє виявити виражену брадикардію з частотою серцевих скорочень до 30 в хвилину, артеріальна гіпотензія, яка клінічно може проявлятися запамороченням, а в ряді випадків і втратою свідомості.

Масаж каротидного синуса (шийний вегетативний рефлекс Чермака-Герінга

Дослідження дозволяє виявити надлишкову ваготоніческім реактивність, про що свідчать виражена брадикардія і артеріальна гіпотензія. Пробу проводять в горизонтальному положенні, виконують масаж в області верхньої третини грудиноключично-соскоподібного м'яза, трохи нижче кута нижньої щелепи. При цьому здійснюють безперервний контроль ЕКГ. За норму приймають уповільнення частоти пульсу на 12-15 в хвилину, зниження артеріального тиску на 10 мм рт.ст., уповільнення частоти дихання. До патологічних результатами проби відносять раптове і значне уповільнення ЧСС без зниження артеріального тиску (вазо-кардіальний тип); виражене зниження артеріального тиску без уповільнення пульсу (депресорні тип); запаморочення або непритомний стан (церебральний тип).

Визначення вегетативного забезпечення діяльності організму за даними активної кліноортостатіческой проби

При нормальній реакції серцево-судинної системи на кліноортостатіческой пробу самопочуття не змінюється, відсутні скарги, зміна частоти серцевих скорочень і артеріального тиску знаходяться в межах нормальних значень.

Зміна артеріального тиску і частоти серцевих скорочень, відповідне нормальному варіанту кліноортостатіческой проби

Показники	Вихідні значення	Зміна при виконанні кліноортостатіческой проби
ЧСС, в хв	Нижче 75	Збільшення на 15-40%
	Від 75 до 90	Збільшення на 10-30%
	Вище 91	Збільшення на 5-20%
САД, мм рт.ст.	Нижче 95	Від -5 до +15 мм рт.ст.
	З 96 до 114	Від -10 до +15 мм рт.ст.
	Від 115 до 124	Від -10 до +10 мм рт.ст.
	Вище 125	Від -15 до +5 мм рт.ст.
ДАТ, мм рт.ст.	Нижче 60	Від -5 до +20 мм рт.сг.
	Від 61 до 75	Від +0 до +15 мм рт.ст.
	Від 75 до 90	Від +0 до +10 мм рт.ст.

Патологічні типи реакції частоти серцевих скорочень і артеріального тиску при проведенні кліноортостатіческой проби.

• Гіперсімпатікотоніческой - надлишкова реакція систолічного і діастолічного артеріального тиску і частоти серцевих скорочень.
• Гіпердіастоліческій - надлишкова реакція діастолічного артеріального тиску, систолічний артеріальний тиск знижується, зменшується пульсовий артеріальний тиск, компенсаторно збільшується ЧСС.
• Тахікардітіческіх - надлишкова реакція ЧСС, звичайна зміна систолічного і діастолічного артеріального тиску.
• Асімпатікотоніческая - недостатня реакція артеріального тиску і частоти серцевих скорочень.
• Сімпатоастеніческій - на початку проби зміна артеріального тиску і ЧСС знаходиться в межах норми, однак на 3-6-й хв відбувається різке зниження артеріального тиску, виникають компенсаторна тахікардія, запаморочення, можливий розвиток синкопальні стани.

У дітей з артеріальною гіпотензією найбільш характерні типи реакцій - сімпатікоастеніческіі, який відображає ортостатичну гіпотензію, або асімпатікотоніческая.

Психологічне тестування

Тест незакінчених пропозицій дає уявлення про наявність конфліктів по 14 розділах мікросоціальних відносин, які є значущими для дитини. При цьому оцінюють відносини між дитиною і членами сім'ї, однокласниками, вчителями, а також виявляють приховані, часто неусвідомлювані страхи, побоювання, почуття провини, невпевненість в майбутньому.

Тест Спілбергера дозволяє оцінити рівень реактивної та особистісної тривожності.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],