Діагностика болю в хребті

Як розібратися у всіх причинах болю в хребті та дати пацієнту обґрунтовані рекомендації?

Для цього пацієнтам із проблемами спини потрібно поставити такі запитання:

• Розкажіть нам про ваші проблеми в поперековому відділі спини (поперековий відділ).
• Які у вас симптоми?
• Ви відчували слабкість, оніміння або раптовий гострий біль?
• Чи біль/оніміння кудись поширюється?
• Чи спостерігали ви якісь зміни у випорожненнях та сечовипусканні?
• Як проблеми зі спиною впливають на вашу роботу/навчання/ведення домашнього господарства?
• Як ваші проблеми зі спиною впливають на ваше дозвілля/розваги?
• Яке у вас життя загалом?
• У вас є якісь проблеми на роботі чи вдома?
• Розкажіть нам, що ви знаєте про проблеми зі спиною; чи відчували ви біль у спині раніше, чи є у вас родич або друг із проблемами зі спиною?
• Які у вас є побоювання щодо цього питання?
• Які тести ви очікуєте провести?
• На яке лікування ви розраховуєте?
• Які зміни ви можете внести на роботі/вдома/навчанні, щоб мінімізувати тимчасовий дискомфорт?

Крім того, необхідно звернути увагу на такі ознаки:

1. Вік. Чим старший пацієнт, тим більша ймовірність розвитку у нього найпоширеніших захворювань хребта: остеохондрозу та остеоартрозу. Однак не слід забувати, що поряд із цими «віковими» захворюваннями у людей похилого віку зростає ризик злоякісних новоутворень. Для молодих пацієнтів найчастішою причиною болю в хребті є незначні травми під час занять спортом. З захворювань хребта найчастішою причиною є спондилоартропатії. Окрім болю в хребті, у цих пацієнтів обов’язково спостерігаються інші прояви захворювання (псоріаз, увеїт, уретрит, діарея тощо). У дітей віком до 10 років при появі болю в хребті в першу чергу виключаються захворювання нирок та органічні захворювання хребта (пухлина, остеомієліт, туберкульоз).
2. Зв'язок болю з попередньою травмою, фізичним навантаженням. Такий зв'язок присутній під час розвитку травм або проявів остеохондрозу.
3. Сторона болю. Односторонній біль типовий для остеохондрозу, двосторонній – для остеохондропатії.
4. Характер болю. Раптова поява сильного болю, який не купірується традиційними анальгетиками та супроводжується колапсом, парезом зі зниженням чутливості, свідчить про розрив аневризми черевної аорти або крововилив у заочеревинну клітковину – ситуації, що потребують невідкладної медичної допомоги.
5. Зміна болю під час руху, у стані спокою, в різних положеннях. При остеохондрозі біль посилюється при русі та в положенні сидячи, а в лежачому положенні зникає. Спондилоартропатії характеризуються прямо протилежним ставленням до рухової активності: біль посилюється у стані спокою та зникає при русі.
6. Циркадний ритм болю. Більшість захворювань хребта мають циркадний ритм болю. Винятком є злоякісні новоутворення, остеомієліт та туберкульоз хребта, коли біль постійний протягом усього дня.

Наступні методи допомагають у діагностиці болю в спині: збір анамнезу; виявлення серйозних причин болю в спині; виявлення радикулопатії; визначення ризику тривалого болю та інвалідності.

Тестування на ущільнення поперекового нерва

1. Попросіть пацієнта лягти на спину та максимально випрямитися на кушетці.	4. Слідкуйте за будь-якими рухами таза, перш ніж виникнуть скарги. Справжнє напруження сідничного нерва повинно викликати скарги до того, як підколінні сухожилля розтягнуться достатньо, щоб рухати тазом.
2. Покладіть одну руку над коліном ноги, яку тестують, та злегка натисніть на коліно, щоб максимально випрямити його. Попросіть пацієнта розслабитися.	5. Визначте рівень підняття ноги, на якому з'являються скарги пацієнта. Потім визначте найвіддаленіше місце дискомфорту, яке відчуває пацієнт: спина, стегно, коліно, нижче коліна.
3. Долонею однієї руки візьміться за п'яту, повільно підніміть випрямлену кінцівку. Скажіть пацієнту: «Якщо вас це турбує, повідомте мені, я зупинюся».	6. Тримаючи ногу витягнутою та піднятою, потягніть щиколотку вперед. Перевірте, чи викликає це біль. Обертання кінцівки всередину також може збільшити тиск на закінчення сідничного нерва.

Фізикальний огляд– загальний огляд, огляд спини: тестування на защемлення нервових закінчень; сенсорне тестування (біль, оніміння) та рухове тестування.

Хотілося б наголосити, що причини болю в хребті можуть бути дуже різними, біль у хребті часто служить сигналом серйозних захворювань внутрішніх органів, тому при появі гострого болю в хребті слід уникати самолікування та провести ряд досліджень для встановлення правильного діагнозу.

Додаткові аналізи та диференціальна діагностика допомагають поставити правильний діагноз.

Тестування на ущільнення поперекового нерва

Тестування	Нервове закінчення
	Л4	Л5	С1
Рухова слабкість	Розтягнення чотириголового м'яза стегна	Тильне згинання великого пальця стопи та стопи	Згинання стопи та великого пальця ноги
Обстеження-скринінг	Присідайте та вставайте	Ходіть на п'ятах	Ходити навшпиньки
Рефлекси	Знижений колінний рефлекс	Немає надійного методу	Зниження гомілковостопного рефлексу

Дослідження для діагностики синдрому болю в спині

Причина больового синдрому	Дослідження
Нерадикулярний біль: - відсутність травм у анамнезі чи факторів ризику - підозра на латентну інфекцію або неопластичний процес - спондилолістез, що не піддається консервативному лікуванню або супроводжується важкими неврологічними симптомами	Рентгенографія в передньо-задній та бічній проекціях. Остеосцинтиграфія, МРТ Рентген у положеннях згинання-розгинання, КТ, МРТ, сцинтиграфія кісток
Радикулярний біль: - стійкі симптоми ішіасу з очевидним пошкодженням нервового корінця - ішіас з невизначеним ступенем ураження нервових корінців	МРТ ЕМГ, КТ, МРТ
Травма: - пошкодження стовбура рухового нерва при мінімальній травмі у пацієнта з можливими структурними змінами кісткової тканини	Рентгенографія після встановлення механізму травми
Підозра на остеомієліт – над хребцем визначається точка, болісна при пальпації	МРТ
Історія неопластичних процесів, клінічні прояви, що відповідають метастатичним ураженням	Остеосцинтиграфія, МРТ

Огляд спини

Особливості опитування пацієнта. Відомо, що найчастішою причиною звернення до лікаря-ортопеда є біль у хребті. Під час збору анамнезу особливу увагу слід приділити з'ясуванню структури болю: його характеру, що його посилює, і що полегшує, у зв'язку з чим він виник. Важливо також уточнити, чи є якісь порушення роботи кишечника або сечового міхура. При болях у попереку біль досить часто іррадіює по всій нозі (ішіас): такий біль може супроводжуватися корінцевими симптомами.

Огляд пацієнта зі скаргами на біль у спині. Пацієнт може залишатися в штанях на підтяжках – це не заважає огляду та пальпації спини, визначенню температури шкіри та виявленню локальної болючості. Лікар оцінює такі рухи: згинання (пацієнт нахиляється вперед і торкається кінчиків пальців ніг пальцями рук при випрямлених колінних суглобах; важливо зазначити, яка частина цього руху відбувається за рахунок спини, а яка – за рахунок згинання в стегнах: при згинанні спини вона має плавно заокруглений контур), розгинання (дугоподібне відхилення хребта назад), бічне згинання (пацієнт згинається вбік, а рука рухається вниз по відповідному стегну) та обертання (стопи фіксовані, а плечі здійснюють кругові рухи по черзі в кожному напрямку). Рухи в реберно-хребетних суглобах оцінюються за різницею об'єму грудної клітки в момент максимального вдиху та максимального видиху (в нормі 5 см). Щоб оцінити стан крижово-клубових суглобів, лікар кладе руки на гребені клубових кісток (пацієнт лежить на спині) і натискає на них, щоб зрушити кістки в цих суглобах. Якщо щось не так, вони будуть боліти. Пам'ятайте: при повному згинанні тулуба вперед лінія, що з'єднує точки, розташовані на 10 см вище та 5 см нижче L1, повинна подовжуватися щонайменше на 5 см. Якщо подовження менше, це достовірно свідчить про обмеження згинання. Потім порівнюють м'язи на обох ногах (необхідно виміряти окружність стегон), оцінюють м'язову силу, втрату чутливості та вираженість рефлексів (колінний рефлекс залежить переважно від L4, а ахілловий рефлекс - від S1; при дослідженні підошовного рефлексу стопа повинна опускатися).

Підняття прямої ноги. Якщо пацієнт скаржиться на ішіас, лікар повинен попросити пацієнта лягти на кушетку та підняти випрямлену ногу (максимальне розгинання в колінному суглобі). У цьому випадку сідничний нерв розтягується і в області механічного пошкодження виникає корінцевий біль характерного стріляючого характеру, що іррадіює відповідно до дерматома та посилюється при кашлі та чханні. Необхідно відзначити кут, на який можна підняти пряму ногу до виникнення болю. Якщо він менше 45°, то говорять про позитивний симптом Ласега.

Інші частини тіла, які можна обстежити, це клубові ямки (що було особливо важливо в часи, коли туберкульозний абсцес поперекового м'яза був поширеним явищем), живіт, таз, пряма кишка та великі артерії. Слід пам'ятати, що пухлини молочної залози, бронхів, нирок, щитовидної та передміхурової залоз зазвичай метастазують у кістки. Тому саме ці органи слід обстежити.

Лабораторне та інструментальне обстеження. Перш за все, визначається рівень гемоглобіну, ШОЕ (якщо вона значно підвищена, слід враховувати можливість мієломної хвороби), активність лужної фосфатази сироватки крові (як правило, вона різко підвищена при пухлинах кісток та хворобі Педжета) та вміст кальцію в крові. Рентгенівські знімки спини робляться в передньо-задній, бічній та косій проекціях (таз, поперековий відділ хребта). Потім проводиться мієлографія та магнітно-ядерна томографія, які здатні візуалізувати кінський хвіст. У цьому випадку слід виключити протрузію міжхребцевого диска, пухлину та стеноз спинного каналу. Слід визначити вміст білка в спинномозковій рідині, отриманій під час мієлографії (він підвищений у спинномозковій рідині, взятій нижче рівня локалізації пухлини спинного мозку). Спинномозковий канал добре візуалізується за допомогою ультразвукового дослідження та КТ (комп'ютерної томографії). Радіоізотопне сканування може виявити «гарячі точки» пухлини або гнійної інфекції. Електронографія (ЕМГ) використовується для підтвердження порушень іннервації вздовж поперекових або крижових нервів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]