Діагностика болю в животі

За наявності гострого інтенсивного болю в животі перед сімейним лікарем стоїть завдання не стільки встановлення нозологічного діагнозу, скільки негайної оцінки ступеня терміновості захворювання та необхідності невідкладної хірургічної допомоги. Вирішення цього питання є прерогативою хірурга, але попередній висновок робить сімейний лікар. Якщо терміновість ситуації не очевидна, необхідно встановити передбачуваний діагноз, надати допомогу та намітити план додаткових діагностичних заходів, можливих в амбулаторних умовах або в стаціонарі, судячи зі стану пацієнта.

Відповідь на ці питання має, перш за все, ґрунтуватися на розпитах та фізичному обстеженні.

Під час опитування пацієнта слід поставити такі питання:

1. коли виник біль у животі, його тривалість;
2. як розвинулася хвороба – раптово чи поступово;
3. які можливі причини болю – неякісна їжа, травма, прийом ліків, попередні захворювання органів черевної порожнини, грудної клітки, хребта;
4. яка локалізація, іррадіація та поширеність болю в животі (локальний, дифузний);
5. яка інтенсивність та характер болю в животі: різкий, тупий, переймоподібний, короткочасний, тривалий, постійний тощо;
6. які супутні симптоми: лихоманка, блювота, діарея, запор та гази.

Під час об'єктивного обстеження слід оцінити загальний стан пацієнта: положення в ліжку та поведінку, обличчя, язик, колір шкіри, частоту дихання та пульс, артеріальний тиск; слід провести аускультацію легень, серця та судин. При огляді живота слід визначити його конфігурацію, розміри, участь в акті дихання, болючість, м'язову напругу, перитонеальні симптоми, перистальтичні шуми. Слід використовувати м'яку, обережну пальпацію, використовуючи більш раціональні методики, наприклад, симптом Щоткіна-Блюмберга можна замінити легкою перкусією живота, а виявлення м'язового захисту - покашлюванням. Розпитування та об'єктивне обстеження дозволяють відрізнити вісцеральний біль від захворювань порожнистих органів, а соматичний біль від подразнення парієтальної очеревини.

Під час обстеження пацієнта слід використовувати діагностичні методи, які б забезпечували достатню надійність, тобто достовірність результатів з позиції чутливості та специфічності методу; низький ризик для пацієнта, низькі часові витрати. Останнє особливо важливо в екстрених ситуаціях. Цим вимогам відповідає, перш за все, детальне розпитування та об'єктивне обстеження, які вважаються більш цінними порівняно з будь-якими інструментальними та лабораторними дослідженнями та, в більшості випадків, вирішують діагноз або визначають тактику ведення пацієнта.

Основними, найінформативнішими методами додаткового обстеження таких пацієнтів наразі вважаються ендоскопічні (з можливою біопсією), ультразвукові та лабораторні дослідження. До останніх належать загальний аналіз крові (лейкоцитоз!), кров на амілазу, лужну фосфатазу, цукор, білірубін. Рентгенологічні дослідження часто дають лише ймовірні дані, і тому їх краще використовувати за спеціальними показаннями: якщо є підозра на механічну непрохідність кишечника (чутливість методу 98%), перфорацію порожнистого органу (60%), камені (64%) – враховуються лише позитивні результати.

На основі клінічного обстеження пацієнта з гострим болем у животі існують 3 можливі альтернативні рішення:

• екстрена госпіталізація;
• планова госпіталізація;
• амбулаторне спостереження та обстеження.

Усі пацієнти з ознаками перитоніту, кишкової непрохідності або мезентеріального тромбозу підлягають терміновій госпіталізації до хірургічного відділення в першу чергу. Далі йдуть пацієнти з сильним, тривалим або рецидивуючим болем, особливо з ознаками запалення та/або серцево-судинних порушень, включаючи підозру на гострий апендицит, холецистит, панкреатит.

Решта пацієнтів мають нижчий ступінь «терміновості» та підлягають плановій госпіталізації, зазвичай у терапевтичні відділення, або, як і при хронічному болю, обстежуються амбулаторно. До цієї групи належать пацієнти з жовчнокам’яною хворобою або сечокам’яною хворобою, гострим гастроентеритом та позачеревними захворюваннями, які можуть спричиняти гострий біль, але не гострий живіт.

Щоб уникнути багатьох зайвих досліджень, важливо враховувати анамнестичні дані, які дозволяють диференціювати органічну та функціональну патологію кишечника.

Швидкий розвиток симптомів та їх прогресування свідчать про органічне захворювання. При синдромі подразненого кишечника діарея або просто часті випорожнення з болем, а також видиме здуття живота спостерігаються значно частіше, ніж при органічних захворюваннях. Такі симптоми, як відчуття переповнення живота, неповне випорожнення та слиз у калі, знаходяться на межі достовірності. Врахування цих ознак допомагає встановити діагноз людям молодого та середнього віку. У людей похилого віку завжди потрібне повне гастроентерологічне обстеження відповідно до анамнезу та даних обстеження.

Диференціальна діагностика функціональної та органічної патології кишечника

Знак	Синдром подразненого кишечника	Органічне захворювання кишечника
Вік	Менше 50 років	Понад 50 років
Тривалість анамнезу	Роки	Місяці
Особливості болю	Дифузна, змінна локалізація та інтенсивність	Чітко локалізований, часто пароксизмальний, нічний, короткочасний
З'єднання	З психоемоційними факторами	З їжею
Дефекація	Вранці	Вночі
У калі також є кров	Ні	Можливо
Втрата ваги	Ні	Доступно
Психовегетативні розлади	Є	Зазвичай ні
Аналіз крові	Без особливих функцій	Анемія, підвищена ШОЕ

Якщо є ознаки органічного захворювання кишечника, слід виключити рак кишечника, неспецифічний виразковий коліт, термінальний ілеїт (хвороба Крона) та дивертикуліт товстої кишки. Всі ці захворювання мають деякі спільні симптоми: слабкість, втрата ваги, лихоманка, кров у калі, анемія, лейкоцитоз та підвищення ШОЕ.

Неспецифічний виразковий коліт та термінальний ілеїт мають характерні екстраабдомінальні прояви: артрит, ураження шкіри (вузлова або множинна ексудативна еритема, екзантема), ірит, збільшені лімфатичні вузли. При виразковому коліті та дивертикуліті переважно уражається низхідна ободова кишка, яка болісна та потовщена при пальпації, часто спостерігаються тенезми та періанальні запальні зміни. Для діагностики важливі пальцеве ректальне дослідження, ректоскопія та іригоскопія. При дивертикуліті можуть спостерігатися звуження просвіту кишечника, дефекти наповнення, що вимагає біопсії слизової оболонки для виключення пухлини.

Термінальний ілеїт частіше супроводжується місцевими симптомами в ілеоцекальній ділянці у молодих людей: болючий конгломерат, фістули, діарея, стеаторея, синдром мальабсорбції. Діагноз встановлюється на основі рентгенологічного дослідження (ригідність та звуження просвіту кишечника) та колоноскопії з прицільною біопсією.

Пухлини кишечника проявляються подібними симптомами, але частіше зустрічаються у пацієнтів похилого віку та потребують детального рентгенологічного та ендоскопічного обстеження.

Диференціальна діагностика болю в животі включає такі захворювання: виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, езофагіт, рак шлунка, панкреатит, рак підшлункової залози, захворювання жовчного міхура, глистяні інвазії, зловживання проносними засобами, пухлини тонкої та товстої кишки.

При диференціальній діагностиці хронічного болю в животі необхідно враховувати його локалізацію, а також наявність або відсутність диспепсії, кишкових розладів та інших супутніх симптомів.

Слід наголосити, що орієнтиром для вибору та послідовності діагностичних досліджень захворювань кишечника є дані анамнезу та об'єктивного обстеження, якими повинен володіти кожен лікар, незалежно від спеціальності.

При діагностиці болю в животі не слід забувати про існування болю, пов'язаного з вісцеровісцеральними, вісцером'язовими та вісцерокутанними рефлексами. Вони виникають в результаті перемикання аферентних імпульсів із симпатичних волокон від ураженого органу до відповідних сегментів соматичної нервової системи. Діагностичне значення появи такого відбитого болю вперше описали А. Захар'їн та Г. Гед (1989) та представили їх зони у вигляді схеми. Встановивши больові зони та порівнявши їх межі з наведеною схемою, можна зробити припущення про те, який внутрішній орган уражений. Однак біль в одних і тих самих зонах може виникати при захворюваннях різних органів.

Таким чином, діагностика та диференціальна діагностика синдрому болю в животі є дуже складним завданням.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]