Діагностика болю в животі

При наявності гострих інтенсивних болів у животі перед лікарем загальної практики стоїть завдання не стільки встановлення нозологічного діагнозу, скільки негайної оцінки ступеня невідкладності захворювання і потреби в ургентної хірургічної допомоги. Вирішення цього питання - прерогатива хірурга, але орієнтовний висновок робиться лікарем загальної практики. Якщо невідкладність ситуації не є очевидною, потрібно встановити Можливий діагноз, надати допомогу і намітити план додаткових діагностичних заходів, можливих в амбулаторних умовах або в стаціонарі, судячи зі стану хворого.

Вирішення цих питань повинно, перш за все, проводитиметься на підставі розпитування і фізикального обстеження.

При расспросе хворого повинні бути поставлені наступні питання:

1. коли виникла біль в животі, їх тривалість;
2. як розвивалося захворювання - раптово або поступово;
3. які можливі причини болю - недоброякісна їжа, травма, прийом медикаментів, попередні захворювання органів черевної порожнини, грудної клітини, хребта;
4. які локалізація, іррадіація і поширеність болю в животі (локальні, дифузні);
5. які інтенсивність і характер болю в животі: гострі, тупі, колікообразние, короткочасні, тривалі, постійні та ін .;
6. які є супутні симптоми: підвищення температури, блювота, пронос, затримка стільця і відходження газів.

При об'єктивному обстеженні слід оцінити загальний стан хворого: положення в ліжку і поведінку, лице, язик, забарвлення шкірних покривів, частоту дихання і пульсу, артеріального тиску; провести аускультацію легень, серця, судин. При дослідженні живота потрібно визначити його конфігурацію, розміри, участь в акті дихання, болючість, м'язову напругу, перитонеальні симптоми, шуми перистальтики. Слід використовувати м'яку, обережну пальпацію, застосовуючи більш раціональні прийоми, наприклад, симптом Щоткіна-Блюмберга можна замінити легкої перкусією живота, а виявлення м'язової захисту - покахикуванням. Розпитування та об'єктивне дослідження дозволяють відрізнити вісцеральні болю від захворювання порожнистих органів, соматичні - від роздратування парієтальної очеревини.

При обстеженні хворого повинні використовуватися діагностичні методи, які забезпечували б достатню надійність, т. Е. Достовірність результатів з позицій чутливості і специфічності методу; малий ризик для хворого, малі витрати часу. Останнє особливо важливо в невідкладних ситуаціях. Цим вимогам відповідають, перш за все, детальний розпитування і об'єктивне дослідження, які вважаються більш цінними в порівнянні з будь-якими інструментальними і лабораторними дослідженнями і, в більшості випадків, вирішують діагноз або визначають тактику ведення хворого.

Основними, найбільш інформативними методами додаткового обстеження таких хворих в даний час вважаються ендоскопічні (з можливою біопсією), ультразвукові та лабораторні дослідження. До останніх відносяться загальний аналіз крові (лейкоцитоз!), Кров на амілазу, лужну фосфатазу, цукор, білірубін. Рентгенівські дослідження частіше дають тільки ймовірні дані, і тому їх краще використовувати за спеціальними показаннями: при підозрі на механічний ілеус (чутливість методу 98%), перфорацію порожнього органа (60%), камені (64%) - беруться до уваги тільки позитивні результати.

На підставі проведеного клінічного обстеження хворого з гострим болем у животі можливі 3 альтернативних рішення:

• термінова госпіталізація;
• планова госпіталізація;
• амбулаторне спостереження і обстеження.

Термінової госпіталізації в хірургічне відділення підлягають в першу чергу всі хворі з ознаками перитоніту, кишкової непрохідності або мезентериального тромбозу. За нею йдуть хворі з важкими затяжними або рецидивуючими болями, особливо з ознаками запалення і / або серцево-судинними порушеннями, в тому числі з підозрою на гострий апендицит, холецистит, панкреатит.

Решта хворих мають меншу ступінь "невідкладності", підлягають плановій госпіталізації, зазвичай в терапевтичні відділення, або, як і при хронічних болях, обстежуються амбулаторно. До цієї групи належать хворі з жовчно або сечокам'яною хворобою, гострим гастроентеритом, внеабдомінальнимі захворюваннями, які можуть обумовлювати гострі болі, але не гострий живіт.

Для запобігання багатьох непотрібних досліджень важливе значення має облік анамнестичних відомостей, що дозволяють розмежувати органічну і функціональну патологію кишечника.

На користь органічного захворювання свідчать швидкий розвиток симптомів і їх прогресування. При синдромі роздратованого кишечника достовірно частіше, ніж при органічних захворюваннях, спостерігається виникнення проносів або просто прискорених дефекацій при появі болю, а також видиме здуття живота. На кордоні достовірності такі симптоми, як відчуття повноти в животі, неповного випорожнення, слиз в калі. Облік цих ознак допомагає встановити діагноз вулиць молодого і середнього віку. У осіб похилого віку завжди потрібно повне гастроентерологічне обстеження відповідно до даних анамнезу та огляду.

Диференціальна діагностика функціональної і органічної патології кишечника

Ознака	Синдром роздратованого кишечника	Органічне захворювання кишечника
Вік	Менше 50 років	Старше 50 років
Тривалість анамнезу	Роки	Місяці
Особливості болів	Дифузні, мінливої локалізації та інтенсивності	Чітко локалізовані, часто приступообразні, нічні, короткочасні
Зв'язок	З психоемоційними факторами	З їжею
Дефекація	Вранці	Вночі
Кров і тієї в калі	Немає	Може бути
Схуднення	Немає	Є
Психовегетативні порушення	Є	Зазвичай немає
Аналіз крові	Без особливостей	Анемія, збільшення ШОЕ

При наявності ознак органічного захворювання кишечника слід виключати рак кишечника, неспецифічний виразковий коліт, термінальний ілеїт (хвороба Крона), дивертикуліт товстої кишки. Всі ці захворювання мають деякі загальні симптоми: слабкість, схуднення, підвищення температури, кров в калі, анемія, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

Неспецифічний виразковий коліт і термінальний ілеїт мають характерні екстраабдомінальні прояви: артрит, ураження шкіри (вузлова або множинна еритема, висип), ірит, збільшення лімфатичних вузлів. При виразковий коліт і дивертикулите уражається переважно низхідний відділ товстої кишки, яка при пальпації виявляється болючою, потовщеною, нерідко є тенезми і періанальні запальні зміни. Для діагнозу важливі пальцеведослідження ректума, ректоромано- і іригоскопія. При дивертикулите можуть бути звуження просвіту кишки, дефекти наповнення, що вимагає проведення біопсії слизової оболонки для виключення пухлини.

Термінальний ілеїт частіше у осіб молодого віку супроводжується локальними симптомами з боку ілеоцекальногообласті: хворобливий конгломерат, свищі, пронос, стеаторея, синдром мальабсорбції. Діагноз встановлюється за даними рентгенологічного дослідження (ригідність і звуження просвіту кишки) і колоноскопії з прицільною біопсією.

Пухлини кишечника виявляються подібними симптомами, але частіше зустрічаються у хворих похилого віку та вимагають детального рентгенологічного та ендоскопічного дослідження.

Диференціальна діагностика болю в животі включає в себе наступні захворювання: виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, езофагіт, рак шлунка, панкреатит, карцинома підшлункової залози, захворювання жовчного міхура, глистяні інвазії, зловживання проносними засобами, пухлини тонкого і товстого кишечника.

При диференціальної діагностики хронічних болів в животі необхідно враховувати їх локалізацію, а також наявність або відсутність диспепсії, кишкових розладів, інших супутніх симптомів.

Слід підкреслити, що орієнтиром для вибору і черговості проведення діагностичних досліджень при захворюваннях кишечника є дані анамнезу та об'єктивного дослідження, якими повинен володіти кожен лікар незалежно від спеціальності.

При діагностиці болю в животі не слід забувати про існування болю пов'язаної з вісцеровісцеральних, вісцеромускулярнимі і вісцерокутаннимі рефлексами. Вони виникають в результаті перемикання аферентних імпульсів з симпатичних волокон від ураженого органу на відповідні сегменти соматичної нервової системи. Діагностичне значення появи подібних відображених болів вперше описали А. Захар'їн і Г. Гед (1989) і представили їх зони у вигляді схеми. Встановлюючи зони болю і зіставляючи їх кордону з наведеною схемою, можна зробити припущення про те, який внутрішній орган вражений. Однак хворобливість одних і тих же зон може зустрічатися при захворюваннях різних органів.

Таким чином, діагностика, диференціальна діагностика абдомінального больового синдрому є досить важким завданням.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],