Діагностика косоокості

Оцінка стану окорухового апарату передбачає вивчення як сенсорних, так і рухових функцій.

При діагностиці косоокості також необхідно враховувати історію хвороби пацієнта.

1. Час початку може вказувати на етіологію косоокості. Чим раніше починається косоокість, тим більша ймовірність того, що знадобиться хірургічна корекція. Чим пізніше починається косоокість, тим більша ймовірність того, що вона матиме акомодаційний компонент. Оцінка попередніх фотографій може бути корисною для документування косоокості або вимушеного положення голови.
2. Мінливість кута є важливим критерієм, оскільки періодична косоокість вказує на певне збереження бінокулярного зору. Змінна косоокість передбачає симетричну гостроту зору обох очей.
3. Загальний стан або аномалії розвитку мають ознаку (наприклад, частота косоокості у дітей з церебральним паралічем).
4. Історія пологів, включаючи період вагітності, вагу при народженні, патологію внутрішньоутробного розвитку або при народженні.
5. Сімейний анамнез важливий, оскільки косоокість часто є спадковим захворюванням, хоча специфічної схеми успадкування не виявлено. Важливо знати, яке лікування проводилося іншим членам сім'ї.

Вивчення сенсорних функцій включає визначення бінокулярного зору та ступеня його стабільності, глибинного (або стереоскопічного) зору, його гостроти, наявності або відсутності біфовеального зрощення, резервів зрощення, функціональної пригніченої скотоми та характеру диплопії.

При дослідженні рухових функцій визначається рухливість очних яблук, величина відхилення та ступінь порушення функції різних окорухових м'язів.

При зборі анамнезу необхідно з'ясувати, в якому віці розвинулося косоокість, передбачувану причину її розвитку, наявність травм та перенесених захворювань, чи завжди косоокість одного ока, чи спостерігалося почергове відхилення обох очей, характер лікування та тривалість носіння окулярів.

Перевірку гостроти зору слід проводити з окулярами та без них, а також з обома відкритими очима, що особливо важливо у випадку ністагму.

Окрім загального офтальмологічного обстеження, використовуються спеціальні методи.

Щоб визначити характер косоокості (одностороння, альтернативна), слід провести фіксаційну пробу: накрити фіксуюче (наприклад, праве) око досліджуваного долонею та попросити його подивитися на кінець олівця або ручку офтальмоскопа. Коли відхилене око (ліве) почне фіксувати об'єкт, прибрати долоню та залишити праве око відкритим. Якщо ліве око продовжує фіксувати кінець олівця, то у досліджуваного альтернативна косоокість, але якщо при обох відкритих очах ліве око знову мружиться, то косоокість одностороння.

Тип косоокості та величина відхилення (кут косоокості) визначаються напрямком відхилення ока (конвергентне, дивергентне, вертикальне).

Кут косоокості можна визначити за методом Гіршберга. Лікар, приклавши ручний офтальмоскоп до ока, просить пацієнта подивитися в отвір офтальмоскопа та спостерігає за положенням світлових рефлексів на рогівках обох очей пацієнта з відстані 35-40 см. Величину кута оцінюють за зміщенням рефлексу від центру рогівки косоокого ока відносно зіничного краю райдужки та лімба із середньою шириною зіниці 3-3,5 мм. При конвергентній косоокості як орієнтир використовується зовнішній край зіниці, а при дивергентній - внутрішній.

Рухливість очей визначається шляхом переміщення об'єкта фіксації, за яким пацієнт стежить очима, у восьми напрямках погляду: праворуч, ліворуч, вгору, вниз, вгору - праворуч, вгору - ліворуч, вниз - праворуч, вниз - ліворуч. При супутній косоокості очі виконують рухи в досить повному обсязі. При паралітичній косоокості доцільно використовувати спеціальні методи - координатометрію та індуковану диплопію, які дозволяють ідентифікувати уражений м'яз.

При вертикальному відхиленні кут косоокості визначається в латеральних положеннях – під час приведення та відведення. Збільшення кута вертикальної косоокості під час приведення свідчить про пошкодження косих м’язів, а під час відведення – прямих м’язів вертикальної дії.

За наявності амбліопії стан зорової фіксації оцінюється за допомогою монобіноскопа, одного з основних приладів, що використовуються для обстеження та лікування косоокості. Прилад сконструйований за подібністю до стаціонарного офтальмоскопа Гульстранда, що дозволяє при фіксованій голові дитини оглянути очне дно, визначити стан зорової фіксації та провести лікувальні процедури. Дитина дивиться на кінець фіксуючого стрижня («голки») монобіноскопа, тінь від якого проектується (на очне дно) на область фіксації.

Методи вивчення бінокулярних функцій при косоокості базуються на принципі розділення полів зору правого та лівого ока (гаплоскопія), що дозволяє виявити участь (або неучасть) косоокого ока в бінокулярному зорі. Гаплоскопія може бути механічною, кольоровою, растровою тощо.

Одним з основних гаплоскопічних приладів є синоптофор. Розділення полів зору правого та лівого ока в цьому приладі здійснюється механічно, за допомогою двох (окремих для кожного ока) рухомих оптичних трубок, за допомогою яких досліджуваному пред'являються парні тест-об'єкти.

Тест-об'єкти синоптофора можуть рухатися (горизонтально, вертикально, торсійно, тобто за годинниковою стрілкою та проти годинникової стрілки) та встановлюватися відповідно до кута косоокості. Вони відрізняються елементами керування для кожного ока, що дозволяє при поєднанні парних (правого та лівого) малюнків судити про наявність або відсутність бінокулярного злиття, тобто фузії, а за її відсутності - про наявність функціональної скотоми (коли деталь або весь малюнок перед оком, що примружується, зникає). За наявності фузії резерви фузії визначають шляхом зближення або розсування тест-об'єктів (оптичних трубок синоптофора) до подвоєння тест-об'єкта. При зближенні трубок синоптофора визначаються позитивні резерви фузії (резерви конвергенції), при розсуванні - негативні резерви фузії (резерви дивергенції).

Найбільш значними є позитивні резерви фузії. При дослідженні на синоптофорі з тестом № 2 ("кішка") у здорових осіб вони становлять 16 ± 8°, негативні - 5 + 2°, вертикальні - 2-4 призменні діоптрії (1-2°). Торсійні резерви становлять: інциклорезерви (з вертикальним меридіаном візерунка, нахиленим до носа) - 14 ± 2°, ексциклорезерви (з нахилом до скроні) - 12 + 2°.

Резерви злиття залежать від умов дослідження (при використанні різних методів - синоптофорного або призматичного), розмірів тестованих об'єктів, їх орієнтації (вертикальної або горизонтальної) та інших факторів, які враховуються при визначенні тактики лікування.

Для вивчення бінокулярного зору в природних та подібних умовах використовуються методи, засновані на кольоровому, поляроїдному або растровому поділі зорових полів. Для цього використовуються, наприклад, червоні та зелені світлофільтри (червоний - перед одним оком, зелений - перед іншим), поляроїдні фільтри з вертикально та горизонтально орієнтованими осями, растрові фільтри взаємно перпендикулярної орієнтації для обох очей. Використання цих методів дозволяє відповісти на питання про характер зору пацієнта: бінокулярний, одночасний (диплопія) або монокулярний.

Чотириточковий кольоровий тест Белостоцького-Фрідмана має два зелених (або синіх) кола, одне червоне та одне біле коло. Випробуваний дивиться через червоно-зелені окуляри: перед правим оком знаходиться червоний фільтр, а перед лівим – зелений (або синій). Середнє біле коло, видиме через червоний та зелений фільтри окулярів, буде сприйматися як зелене або червоне залежно від домінування правого чи лівого ока. При монокулярному зорі правого ока через червоне скло випробовуваний бачить лише червоні кола (їх два), при монокулярному зорі лівого ока – лише зелені (їх три). При одночасному зорі він бачить п'ять кіл: два червоних і три зелених, при бінокулярному зорі – чотири кола: два червоних і два зелених.

При використанні поляроїдних або растрових фільтрів (так званих окулярів Баголіні), як і в кольоровому приладі, є спільний об'єкт для об'єднання та об'єкти, видимі лише правим або лише лівим оком.

Методи дослідження бінокулярного зору відрізняються ступенем розділяючого («дисоціюючого») ефекту: він сильніше виражений у кольоровому приладі, менш — у тесті Polaroid та в растрових окулярах, оскільки умови для зору в них ближчі до природних.

При використанні растрових окулярів весь навколишній простір видно як у природних умовах (на відміну від зору в кольорових червоно-зелених окулярах), а розділяючий ефект растрів проявляється лише тонкими, взаємно перпендикулярними світловими смугами, що проходять через спільне кругле джерело світла – об’єкт фіксації. Тому при обстеженні різними методами у одного й того ж пацієнта можна виявити одночасне зір на чотириточковій пробі та бінокулярний зір – у растрових окулярах Баголіні. Це необхідно пам’ятати при оцінці бінокулярного стану та визначенні тактики лікування.

Існують різні прилади для вимірювання глибини та стереоскопи, що дозволяють визначити гостроту та пороги (у градусах або лінійних значеннях) глибинного та стереоскопічного зору. У цьому випадку випробуваний повинен правильно оцінити або розташувати пред'явлені тестові об'єкти, зміщені по глибині. Ступінь похибки визначатиме гостроту стереозору в кутових або лінійних значеннях.

Кон'югована розбіжна косоокість є більш сприятливою формою окорухових порушень, ніж конвергентна косоокість, вона рідше супроводжується амбліопією. Порушення бінокулярного зору проявляються при розбіжній косоокості в легшій формі, переважно виявляється недостатність конвергенції.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]