Діагностика косоокості

Оцінка стану окорухового апарату передбачає дослідження як сенсорних (чутливих), так і моторних (рухових) функцій.

При постановці діагнозу "косоокість" треба також враховувати і анамнез

1. Час виникнення може вказувати на етіологію косоокості. Чим раніше виникло косоокість, тим більш ймовірна необхідність в хірургічному усуненні. Чим пізніше виникло косоокість, тим більша ймовірність аккомодационного компонента. Оцінка попередніх фотографій може бути корисною для документування косоокості або вимушеного положення голови.
2. Варіабельність кута є істотним критерієм, оскільки періодичне косоокість вказує на деяку збереження бінокулярного зору. Альтернуюча косоокість передбачає симетричну гостроту зору на обох очах.
3. Загальний стан або аномалії розвитку мають знамення (наприклад, частота косоокості у дітей з дитячим церебральним паралічем).
4. Анамнез пологів, включаючи період вагітності, вага при народженні, патологію внутрішньоутробного розвитку або при пологах.
5. Спадковий анамнез важливий, так як часто косоокість - спадкова патології, хоча певного типу успадкування не виявлено. Необхідно знати, яке лікування проводили іншим членам сім'ї.

Дослідження сенсорних функцій включає визначення бінокулярного зору і ступеня його стійкості, глибинного (або стереоскопічного) зору, його гостроти, наявності або відсутності біфовеального злиття, фузіонних резервів, функціональної скотоми пригнічення, характеру диплопии.

При дослідженні моторних функцій визначають рухливість очних яблук, величину девіації, ступінь порушення функцій різних окорухових м'язів.

При зборі анамнезу необхідно з'ясувати, в якому віці виникло косоокість, передбачувану причину його розвитку, наявність травм і перенесених захворювань, косив чи завжди одне око або виявлялося попеременное відхилення обох очей, характер проведеного лікування, тривалість носіння окулярів.

Дослідження гостроти зору слід проводити в окулярах і без них, а також при двох відкритих очах, що особливо важливо при ністагмі.

Крім загального офтальмологічного дослідження, застосовують спеціальні методи.

Для визначення характеру косоокості (монолатеральна, альтернуюча) слід провести фіксаціонную пробу: прикривають долонею фіксує (наприклад, правий) очей обстежуваного і просять його дивитися на кінець олівця або ручки офтальмоскопа. Коли відхилений очей (лівий) починає фіксувати об'єкт, прибирають долоню і залишають відкритим праве око. Якщо ліве око продовжує фіксувати кінець олівця, то, значить, у обстежуваного альтернуюча косоокість, якщо ж при двох відкритих очах ліве око знову косить, то косоокість монолатеральна.

Вид косоокості і величину девіації (кут косоокості) визначають у напрямку відхилення очі (сходяться, розходиться, вертикальне).

Кут косоокості можна визначити за методом Гіршберга. Лікар, приклавши ручної офтальмоскоп до свого ока, просить хворого дивитися в отвір офтальмоскопа і спостерігає за становищем світлових рефлексів на рогівці обох очей пацієнта з відстані 35-40 см. Про величину кута судять по змішуванню рефлексу від центру рогівки ока, що косить по відношенню до зрачковому краю райдужки і лімбу при середній ширині зіниці 3 3,5 мм. При сходиться косоокості орієнтуються по зовнішньому краю зіниці, а при розходиться - по внутрішньому.

Рухливість очей визначають при переміщенні об'єкта фіксації, за яким стежить очима пацієнт, у восьми напрямках погляду: вправо, вліво, вгору, вниз, вгору - вправо, вгору - вліво, вниз - вправо, вниз - вліво. При содружественном косоокості очі здійснюють руху в досить повному обсязі. При паралітичним косоокості доцільно застосування спеціальних методів - коордіметріі і спровокованої диплопии, що дозволяють виявити уражену м'яз.

При вертикальній девіації проводять визначення кута косоокості в бічних позиціях - при аддукціі і абдукції. Збільшення кута вертикального косоокості при аддукціі свідчить про ураження косих м'язів, при абдукції - прямих м'язів вертикального дії.

При наявності амбліопії оцінюють стан зорової фіксації на монобіноскопе - одному з основних приладів, що застосовуються для дослідження і лікування косоокості. Прилад сконструйований за типом стаціонарного офтальмоскопа Гульштранда, що дозволяє при фіксації голови дитини здійснювати дослідження очного дна, визначати стан зорової фіксації, проводити лікувальні процедури. Дитина дивиться на кінець фіксаційного стрижня ( "голки") монобіноскопа, тінь від якого проектується (на очному дні) на ділянку фіксації.

Методи дослідження бінокулярних функцій при косоокості засновані на принципі поділу полів зору правого і лівого ока (гаплоскопія), що дозволяє виявити участь (або неучасть) ока, що косить в бінокулярний зір. Гаплоскопія може бути механічною, колірної, растрової та ін.

Один з основних гаплоскопіческіх приладів - сіноптофор. Поділ полів зору правого і лівого ока в цьому приладі здійснюється механічно, з використанням двох (окремих для кожного ока) рухомих оптичних трубок, за допомогою яких обстежуваному пред'являють парні тест-об'єкти.

Тест-об'єкти сіноптофор можуть переміщатися (по горизонталі, вертикалі, торзионная, т. Е. За годинниковою стрілкою і проти неї) і встановлюватися відповідно до кута косоокості. Вони розрізняються контрольними для кожного ока елементами, що і дозволяє при суміщенні парних (правого і лівого) малюнків судити про наявність чи відсутність бінокулярного злиття, т. Е. Фузії, а при його відсутності - про наявність функціональної скотоми (коли зникає деталь або весь малюнок перед косить оком). При наявності злиття визначають фузійні резерви шляхом зведення або розведення тест-об'єктів (оптичних трубок сіноптофор) до моменту двоїння тест-об'єкта. При зведенні трубок сіноптофор визначають позитивні фузійні резерви (резерви конвергенції), при розведенні - негативні фузійні резерви (резерви девергенціі).

Найбільш значні позитивні фузійні резерви. При дослідженні на синоптофоре з тестом № 2 ( "кішки") у здорових осіб вони становлять 16 ± 8 °, негативні - 5 + 2 °, вертикальні - 2-4 призьменні діоптрії (1-2 °). Торзионная резерви складають: інціклорезерви (при нахилі вертикального меридіана малюнка до носа) - 14 ± 2 °, ексціклорезерви (при нахилі до скроні) - 12 + 2 °.

Фузійні резерви залежать від умов дослідження (при використанні різних методів - сіноптофор або призми), розмірів тест-об'єктів, їх орієнтації (вертикальна або горизонтальна) та інших факторів, які враховують при визначенні тактики лікування.

Для дослідження бінокулярного зору в природних і близьких до них умовах застосовують методи, засновані на колірному, поляроїд-ном або растровому поділ полів зору. З цією метою використовують, наприклад, червоні і зелені світлофільтри (червоний - перед одним, зелений - перед іншим оком), поляроїдні фільтри з вертикально і горизонтально орієнтованими осями, растрові фільтри взаємно перпендикулярної орієнтації для обох очей. Використання цих методів дозволяють відповісти на питання про характер зору у хворого: бінокулярний, одночасне (диплопія) або монокулярное.

Колірної чотирьохточковий цветотест Білостоцького - Фрідмана має два зелених (або синіх) гуртка, один червоний і один білий кружок. Обстежуваний дивиться через червоно-зелені окуляри: перед правим оком стоїть червоний фільтр, перед лівим - зелений (або синій). Середній білий круг, видимий через червоний і зелений фільтри очок, буде сприйматися як зелений або червоний залежно від переважання правого або лівого ока. При монокулярному зорі правого ока через червоне скло обстежуваний бачить тільки червоні кружки (їх два), при монокулярному зорі лівого ока - лише зелені (їх три). При одночасному зорі він бачить п'ять гуртків: два червоних і три зелених, при бинокулярном - чотири гуртка: два червоних і два зелених.

При використанні поляроїдних або растрових фільтрів (так званих очок баголіно), так само як і в колірному приладі, є загальний об'єкт для злиття і об'єкти, видимі тільки правим або тільки лівим оком.

Методи дослідження бінокулярного зору розрізняються ступенем роз'єднує ( "дисоціюють") дії: воно більш виражено в колірному приладі, менш - в поляроїд-ном тесті і в растрових окулярах, так як умови для зору в них ближче до природних.

При користуванні растровими очками видно весь навколишній простір, як в природних умовах (на відміну від зору в колірних червоно-зелених окулярах), а роз'єднує дію растров проявляється лише тонкими, взаємно перпендикулярними світловими смугами, що проходять через загальний круглий джерело світла - об'єкт фіксації. Тому при дослідженні різними методами у одного і того ж хворого можна виявити одночасне зір на чотирьохточкові тесті і бінокулярний - в растрових окулярах баголіно. Це необхідно пам'ятати при оцінці бінокулярного статусу і для визначення лікувальної тактики.

Існують різні глибинно-окомірні прилади та стереоскопи, що дозволяють визначити гостроту і пороги (в градусах або лінійних величинах) глибинного і стереоскопічного зору. При цьому обстежуваний повинен правильно оцінити або розташувати пред'являються тест-об'єкти, зміщені по глибині. За ступенем помилки буде визначена гострота стереозрения в кутових або лінійних величинах.

Розходиться косоокість співдружності - більш сприятлива форма окорухових порушень, ніж сходяться, воно рідше супроводжується амблиопией. Порушення бінокулярного зору проявляються при розходиться косоокості в легшій формі, в основному виявляється недостатність конвергенції.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]