Діагностика остеоартрозу: артроскопія

На сьогоднішній день лікування остеоартрозу направлено в основному на поліпшення симптоматики, в першу чергу на усунення больового синдрому. В процесі проводяться в даний час досліджень розробляють препарати, які можуть змінювати перебіг остеоартрозу: запобігати, затримувати розвиток змін в суглобах або навіть викликати їх зворотний розвиток. Проведення подібних досліджень вимагає стандартизованих і відтворюваних оцінок змін у суглобах для чіткої оцінки результатів лікування. Це стосується в першу чергу оцінки кількості, цілості і / або якості суглобового хряща.

В останні роки apтpoскonію розглядають як метод ранньої діагностики остеоартрозу, оскільки вона дозволяє виявляти вищевказані зміни хряща навіть в разі відсутності рентгенологічних ознак хвороби. Стосовно, наприклад, до колінного суглобу, цей метод забезпечує пряму, що включає збільшення, візуалізацію шести поверхонь суглоба, причому методика є більш чутливою, ніж рентгенографія або МРТ, щодо ушкоджень хряща. Переваги артроскопії послужили підставою вважати цей метод «золотим стандартом» оцінки стану суглобового хряща. Деякі автори з урахуванням цих переваг називають методику «хондроскопіей». Пряма візуалізація дозволяє оцінювати синовіальну оболонку, вираженість синовіту, а також направлено проводити біопсію, що набуває особливого значення для передніх відділів колінного суглоба, зміни в яких при остеоартрозі часто фрагментарні.

До основних проблем артроскопії на сьогоднішній день відносяться наступні: її інвазивний характер, недостатньо розроблені стандартизовані оціночні системи хондропатій при остеоартрозі, а також рекомендації по уніфікації візуалізації поверхонь суглобового хряща.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Методика проведення артроскопії

Артроскопію, виконувану з лікувальною метою, часто проводять під загальною або спинномозковою анестезією, тоді як діагностичну артроскопію можна виконувати під місцевою (підшкірної або внутрішньосуглобової) анестезією, що робить процедуру більш безпечною, доступною і недорогий. Е. Eriksson і співавтори (1986) при порівнянні результатів різних методик проведення артроскопії виявили, що здійснення цієї операції потрібно під місцевою або спинномозковою анестезією були задоволені близько 77% пацієнтів, вто час як під загальною - 97%. PM Blackburn і співавтори (1994) виявили добру переносимість артроскопії, що проводиться під місцевою анестезією, порівнянну з МРТ колінних суглобів, у всіх обстежених 16 пацієнтів, причому 8 з них віддали перевагу артроскопії, 2 - MPT, a 6 говорили про однаково хорошою переносимості обох процедур .

У проспективному дослідженні, проведеному X. Ayral і співавторами (1993), 84 хворих піддалися хондроскопіі під місцевою анестезією, причому переносимість оцінили як «хорошу» 62% пацієнтів, «дуже добру» - 28%. 25% цих хворих взагалі не відчували болю, а 75% відзначали незначний біль під час процедури або безпосередньо після неї. Щоденна рухова активність після артроскопії була утруднена у 79% пацієнтів (до 1 дня - у 44%, до 2 днів - у 55%, до 1 тижня - у 79%). До кінця 1-го місяця після хондроскопіі 82% пацієнтів відзначали поліпшення стану.

JB McGintyn RA Matza (1978) оцінили діагностичну точність артроскопії, що проводиться під загальною або місцевою анестезією, шляхом постартроскопіческой візуалізації за допомогою артротоміі. Виявлено, що артроскопія була кілька точніше, якщо проводилася під місцевою анестезією (95%), ніж під загальною (91%). Однак слід підкреслити, що проведення артроскопії під місцевою анестезією вимагає більшої підготовки, навіть для досвідчених артроскопістов.

Артроскоп з малої скляною лінзою

Артроскопію колінного суглоба часто проводять за допомогою артроскопа з 4-міліметрової скляною лінзою і 5,5-міліметровим троакаром. У деяких хворих з контрактурами зв'язок або залишковим м'язовою напругою (через місцевої анестезії) задня частина тібіо-феморального відділу суглоба може виявитися недоступною для стандартного артроскопа (4 мм). Артроскоп з 2,7-міліметрової лінзою має поле огляду, порівнянне зі стандартним артроскопії, і в більшості випадків дозволяє досліджувати всі відділи суглоба. Постійна іригація колінного суглоба, що забезпечується 2,7-міліметровим артроскопії, достатня для очищення суглоба від крові і різних частинок і забезпечення чіткого поля для візуалізації. Технічно, 25-30 ° кут огляду забезпечує широке і краще огляд. Волоконно-оптичні артроскопії меншого діаметра (1,8 мм) можна вводити в суглоб через пункційне отвір, а не через розріз, однак вони мають ряд недоліків: менше поле огляду, більш тьмяне і зернисте зображення, що пов'язано з перенесенням зображення по волокнам і гіршій ирригацией, а також тенденцією до перегинів і поломки оптичних волокон, що часто веде до отримання тільки прямого зображення. За даними цих авторів, чутливість подібних артроскопії в порівнянні зі стандартними у виявленні дефектів хряща становить 89%, а синовіальної оболонки - 71%.

Результати проспективного відкритого неконтрольованого дослідження, проведеного X. Ayral і співавторами (1993), свідчать про поліпшення самопочуття у 82% пацієнтів через 1 міс після хондроскопіі. Вважається, що лаваж порожнини суглоба, що проводиться в ході процедури (зазвичай близько 1 л ізотонічного розчину натрію хлориду) забезпечує клінічне поліпшення з боку проявів суглобового синдрому, що підтверджують дані контрольованих досліджень, і нівелює потенційну шкоду цієї інвазивної процедури.

[7],

Артроскопічна оцінка вираженості ураження хряща при остеоартрозі

[8], [9], [10], [11], [12]

Традиційні класифікаційні системи

Для оцінки динаміки ураження суглобового хряща при остеоартрозі, особливо під впливом проведеного лікування, необхідні кількісні оціночні системи, що передбачають три основних параметри цих поразок: глибину, розмір і локалізацію. До теперішнього часу відомо багато різних артроскопічних класифікаційних систем.

Деякі з класифікаційних систем враховують тільки глибину уражень суглобового хряща і дають якісну інформацію про поверхні хряща, не забезпечуючи кількісний підхід до врахування хрящових поразок. В інших системах враховується комбінація глибини і розміру найбільш важкою хондропатії суглобової поверхні по одній описової категорії, проте є і багато розбіжностей. Коротка характеристика класифікаційних систем наведена нижче.

Класифікаційна система, запропонована RE Outerbridge (1961), поділяє пошкодження хряща на ступеня:

• I ступінь - розм'якшення і набряклість хряща без тріщин (справжня хондромаляція);
• II - фрагментація хряща і утворення тріщин діаметром 0,5 дюйма і менше;
• III - фрагментація хряща і утворення тріщин діаметром більше 0,5 дюймів;
• IV - ерозії хряща з залученням субхондральної кістки.

Видно, що II і III ступеня мають однакову глибину і для них описаний розмір, тоді як I і IV ступеня детально не оцінені. Крім того, розмір тріщин (ступеня II і III) не є постійною величиною.

RP Ficat і співавтори (1979) розділили ураження хряща на закриту і відкриту Хондромаляція, причому закрита хондромаляція (I ступінь) являє собою справжню Хондромаляція (розм'якшення і набряклість), а відкрита (II ступінь) - відкриту (з наявністю тріщин) хондропатії. Згідно з цією системою, ураження, відповідне I ступеня, починається з 1 см ² площі і прогресивно поширюється в усіх напрямках. Подібний опис веде до неузгодженості в питанні про сумарною зоні ураження площі поверхні хряща. II ступінь включає три різні глибини хондропатії: поверхневі і глибокі тріщини і залучення в процес субхондральної кістки без вказівки розмірів. Отже, в цій системі відсутній точний кількісний підхід до оцінки ступеня руйнування суглобного хряща.

Характеристика класифікаційних систем для артроскопіческоі оцінки ураження суглобового хряща

Автор	Опис поверхні суглобового хряща	Діаметр	Локалізація
Р. Р. Отерб, хребет, 1961 р	I - потовщення і набряклість	I - опис відсутній	Починається найчастіше на медіальної поверхні надколінка; потім «дзеркально» поширюється на латеральну поверхню межмищелковоі області виростків стегнової кістки; верхній край медіального виростка стегнової кістки
	II - фрагментація і утворення тріщин	II - менше 0,5 дюйма
	III - фрагментація і утворення тріщин	III - більше 0,5 дюйма
	IV - зрозірованіе хряща і субхондральної кістки	IV - опис відсутній
С. Ф. Солтс, справа, 1978 рік	I - поверхневі ерозії хряща	I-1 см і менше	Надколінок і передні поверхні стегнової кістки
	II - більш глибокі ерозії хряща	II -1-2 см
	III - хрящ повністю ерозований, залучена субхондральної кістки	III - 2-4 см
	IV - суглобовий хрящ повністю деструктуріровать	IV - «широка площа»
RP Float et al .. 1979	I - закрита хондромаляція; просте потовщення (прості бульбашки) макроскопічно, поверхня інтактна, різна ступінь вираженості від простого потовщення до «глибокого набряку», втрата еластичності	I - 1 см, потім ураження поширюється прогресивно у всіх напрямках	Латеральна поверхню
	II - відкрита хондромаляція: А) тріщини - поодинокі або множинні, щодо неглибокі або поширюються до субхондральної кістки Б) ульцерація - локалізована «втрата» хрящової субстанції із залученням субхондральної кістки. Поверхня кістки може виглядати «відполірованої» (ебурнеація кістки) Хондросклероз - хрящ ненадлишкових ущільнений, стискаємо	II - опис відсутній	Медійна поверхню (порушення суглобових співвідношень 2 ° і більше)
	Формування «осколків» хряща - множинних, відокремлених один від одного глибокими тріщинами, що поширюються до субхондральної кістки Поверхневі зміни - разволокнение хряща; поздовжні борозни, що визначаються по осі руху суглоба	Чи не локалізована, проте залучена вся зона контакту	З центром на гребені, яка відділяє медіальну і віддалені поверхні
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - розм'якшення, набряклість II - поверхневі тріщини III - глибокі тріщини, що поширюються до субхондральної кістки IV - залучення субхондральної кістки	Опис відсутній	Опис відсутній
JNInsall, 1984	I - набряклість і розм'якшення хряща (закрита хондромаляція) II - глибокі тріщини, що поширюються до субхондральної кістки III - розволокнування IV - ерозійні зміни і залучення субхондральної кістки (остеоартроз)	Опис відсутній	I-IV: центр гребеня надколінка з поширенням однаково до медіальної і латеральної поверхонь надколінка IV: залучені також протилежні або «дзеркальні» поверхні стегнової кістки. Верхня і нижня третина надколінка частіше малоповрежденние, стегнова кістка залучена незначно
G. Bently, J. Dowd, 1984	I - разволокнение або утворення тріщин	I - менше 0,5 см	Найбільш часто в місці з'єднання медіального і віддалених поверхонь надколінка
	II - разволокнение або утворення тріщин	II - 0,5-1 см
	III - разволокнение або утворення тріщин	III -1-2 см
	IV - разволокнение з залученням субхондральної кістки або без такого	IV - понад 2 см

У класифікації, запропонованої G. Bently, J. Dowd (1984), ступеня I, II і III мають однакові ознаки (разволокнение або утворення тріщин), а відмінності між ступенями засновані на діаметрі поразок. Відсутня згадка про справжню хондромаляція. Ступеня IV відповідають дві різні глибини хондромаляція: разволокнение з або без залучення субхондральної кістки, з фіксованим розміром більше 2 см. Виникає резонне питання, якою мірою поразок відповідає залучення субхондральної кістки з діаметром менше 2 см?

SW Cassels (1978) оцінював діаметр поразок в сантиметрах і відносну глибину поразок, спочатку вважаючи, що меншій глибині поразок відповідає менший її діаметр. В цьому випадку, яка ж ступінь відповідає поверхневим поразок, залучають всю суглобову поверхню?

Таким чином, вищеописані системи не забезпечують достатню інформацію про глибину, розмір та локалізації ушкоджень хряща. Крім того, система оцінки повинна бути застосовна як до колінного суглобу в цілому, так і до кожного з його трьох відділів: пателлофеморальному, медіального і латерального тібіофеморальному. Проте, без кількісного картування суглоба опис локалізації хондропатії поза даної суглобової поверхні залишається якісним.

Сучасні класифікаційні системи

У 1989 р FR Noyes, CL Stabler запропонували свою систему градації ушкоджень суглобового хряща. Вони розділили опис суглобової поверхні (хряща / субхондральної кістки), глибини ураження, діаметр і локалізацію уражень. Автори розрізняють три ступеня порушення суглобової поверхні: 1-й ступінь - суглобова поверхня інтактна; 2-й ступінь - суглобова поверхня порушена, відкрите ураження; 3-й ступінь - залучення кістки. Кожна з цих ступенів розділена на типи А чи В в залежності від глибини ураження. Ступінь 1 має на увазі Хондромаляція. Тип 1А відповідає помірного ступеня розм'якшення суглобового хряща; тип 1В - значного розм'якшення з набряком суглобової поверхні. Ступінь 2 характеризується будь-якими руйнуваннями суглобової поверхні без візуалізіруемого залучення кістки. Тип 2А поразок включає поверхневі тріщини (менше половини товщини хряща); тип 2В - більше половини товщини (глибокі тріщини аж до кістки). Ступінь 3 вказує на залучення кістки. Тип ЗА передбачає, що нормальний контур кістки збережений; тип ЗВ - свідчить про кавітації або ерозії поверхні кістки. На діаграмі колінного суглоба відзначаються всі виявлені пошкодження, а діаметр кожного з них оцінюється дослідником в міліметрах з використанням спеціального градуйованого «гачка». Залежно від діаметра і глибини ураження використовується точкова шкала для кількісної оцінки вираженості хондропатії для кожного відділу суглоба і в підсумку - для проведення загальних суглобового рахунку.

Система FR Noyes, CL Stabler стала першою спробою дослідників зробити кількісну оцінку хондропатії, тому вона не позбавлена недоліків:

• Всі пошкодження хряща представлені на діаграмах колінного суглоба у вигляді повного кола з діаметром, що визначаються за допомогою градуйованого «гачка». Це є недостатньо об'єктивним методом оцінки розміру, так як більшість поразок хряща не мають строго круглої форми, часто вони овальні або не мають певної форми. Крім того, дегенеративні зміни хряща часто можуть мати форму з найбільш глибоким ураженням по центру, оточену зоною більш поверхневого ураження хряща; причому до цієї зони «навколишнього ураження», що має кронообразную форму, діаметр не може бути застосований.
• Будь-яке ураження менше 10 мм в діаметрі не враховується як клінічно значиме, що призводить до втрати чутливості методики. При моніторуванні дії базисного препарату будь-які, навіть найменші, ураження повинні бути описані.
• Точкова шкала оцінки одночасно глибини і діаметру ушкоджень хряща є довільною; вона не базується на статистичній методології, ні на клінічній оцінці та обліку тяжкості цих ушкоджень.

Найбільш нові із запропонованих методик артроскопічний оцінки хондропатії запропоновані Х.Ауга1 і співавторами (1993,1994), М. Dougados і співавторами (1994).

Перша з цих методик заснована на суб'єктивній загальній оцінці хондропатії дослідником; вона базується на 100-міліметрової візуальної аналогової шкалою (VAS), причому «0» відповідає відсутності хондропатії, а «100» - найбільш важкої хондропатії. Одна VAS використовується для кожної суглобової поверхні колінного суглоба: надколінка, блоку (trochlea), медіального і латерального виростків, медіального і латерального плато великогомілкової кістки. Рахунок VAS проводиться для кожного з трьох відділів колінного суглоба і виходить шляхом усереднення рахунків VAS для двох відповідних суглобових поверхонь відділу суглоба.

Друга методика більш об'єктивна і заснована на аналітичному підході, який включає суглобову діаграму колінного суглоба з градуювання локалізації, глибини і розмірів всіх наявних пошкоджень хряші.

Локалізація

Методика включає 6 зон визначення: надколінок, блок (межми-Щолково ямка), медіальний і латеральний виростків (окремо), медіальне і латеральне плато великогомілкової кістки (окремо).

Глибина

Система заснована на класифікації хондропатії, запропонованої французькими артроскопістамі J. Beguin, B. Locker (1983), в ній виділяється 4 ступеня уражень хряща:

• Ступінь 0 - нормальний хрящ;
• Ступінь I - хондромаляція, що включає розм'якшення з набряком або без неї; може відповідати ступеню 1, типам А і В за FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Ступінь II - в хрящі є поверхневі тріщини, поодинокі або множинні, що додають поверхні «оксамитовий» вигляд; ця ступінь також включає поверхневі ерозії. Тріщини і ерозії не досягають поверхні субхондральної кістки. Може відповідати ступеню 2Апо FR Noyes, CL Stabler, 1989 (тобто ураження, що займають менше половини товщини хряща);
• Ступінь III - є глибокі тріщини хрящової поверхні аж до субхондральної кістки, які прямо не візуалізуються, проте можуть бути виявлені за допомогою артроскопического зонда; ступінь III може бути у вигляді «рота акули» або окремої частини хряща, що утворився через одиничної глибокої тріщини, «крабового м'яса» через множинних глибоких розривів. Ступінь III також включає глибоку ульцерацію хряща, що утворює кратер, який залишається покритим тонким прошарком хряща. Може відповідати ступеню 2В по FR Noyes, CL Stabler, 1989 (тобто ураження, що займають більше половини товщини хряща);

При остеоартрозі колінного суглоба руйнування суглобного хряща часто проявляється у вигляді комбінації різних ступенів тяжкості, коли найбільш важкі зони ураження оточені зонами менш виражених уражень.

Для створення уніфікованого рахунку хондропатій застосовували багатоваріантний аналіз з використанням логістичної регресії, в якій залежною величиною була загальна оцінка хондропатій дослідником з використанням VAS, а незалежними - глибина і розмір пошкоджень. Таким чином, були створені дві системи оцінки хондропатій: SFA-система підрахунку (SFA-scoring system) і SFA-система ступенів (SFA-grading system).

SFA-рахунок - змінна зі значеннями від «0» до «100», що отримується для кожного відділу суглоба за формулою:

SFA-рахунок = A + B + C + D,

Де А = розмір (%) ушкоджень I ступеня х 0,14;

В = розмір (%) ушкоджень II ступеня х 0,34;

С = розмір (%) ушкоджень III ступеня х 0,65;

D = розмір (%) ушкоджень IV ступеня х 1,00.

Розмір (%) = середній відсоток поверхні медіального виростка стегнової кістки та медіального плато великогомілкової кістки (медіальний тібіофеморальний відділ - ТФО), латерального виростка стегнової кістки та латерального плато великогомілкової кістки (латеральний ТФО) або trochlea і надколінка (пателлофеморальний відділ - ПФО).

Коефіцієнти тяжкості хондропатій (0,14; 0,34; 0,65; 1,00) отримані шляхом параметричного багатоваріантного аналізу.

SFA-степен' - напівкількісна величина. Вищеназвані величини (розмір (%) ушкоджень I-IV ступенів) підставляються в формулу для отримання сумарної ступеня (або категорії тяжкості хондропатій відділу) для кожного з відділів колінного суглоба. Формула для кожного відділу отримана непараметрическим різноманітним аналізом з використанням регресійного аналізу; всього - 6 категорій для ПФО (0-V) і 5 категорій для медіального і латерального ТФО (0-IV). Приклад підрахунку SFA-рахунки і SFA-ступеня представлений в табл. 20.

[13], [14], [15], [16], [17],

Система ACR

У 1995 р комітет ACR запропонував систему підрахунку поразок хряща (Scoring system for cartilage). Ця система враховує глибину, розмір і локалізацію ушкоджень хряща з подальшим внесенням даних в діаграму колінного суглоба. Глибина кожного ушкодження оцінюється за ступенем (класифікація Noyes FR, Stabler CL, 1989); розмір кожного ушкодження - у відсотках. Точкова шкала використовується для підрахунку загального рахунку, так званого підрахунку ушкоджень (damage score). Достовірність останнього була оцінена D. Klashman і співавторами (1995) в сліпому дослідженні: відеоплівки 10 артроскопії переглянуті двічі трьома ревматологами-артроскопістамі, причому була показана висока вірогідність як даних одного експерта в двох дослідженнях (r = 0,90; 0,90; 0 , 80; р <0,01 для кожного), так і між експертами (r = 0,82; 0,80; 0,70; р <0,05 для кожного).

[18], [19], [20], [21]

Порівняльний аналіз достовірності, значимості і чутливості до змін артроскопічних систем SFA, VAS

X. Ayral і співавтори (1996) виявили тісний кореляційний зв'язок між артроскопічний кількісною оцінкою хондропатії і рентгенологічної оцінкою звуження суглобової щілини в умовах вагового навантаження, а саме наступними показниками:

1. загальною оцінкою хондропатії (VAS) і звуженням рентгенологічної суглобової щілини (РСЩ) медіального відділу суглоба, вираженими в% (р = 0,646; р <0,0001);
2. SFA-рахунком і звуженням РСЩ в медіальному і латеральному ТФО, вираженими в мм (г = -0,59; р <0,01 і р = -0,39; р <0,01 відповідно);
3. SFA-ступенем і звуженням РСЩ в медіальному і латеральному ТФО, вираженими в мм (г = -0,48; р <0,01 і р = -0,31; р <0,01 відповідно). Незважаючи на ці результати, артроскопія була більш чутливим методом, ніж рентгенографія: навіть глибокі і поширені ерозії хряща можуть залишатися невиявленим на рентгенограмах, навіть при проведенні рентгенографії з ваговій навантаженням. З 33 пацієнтів з остеоартрозом, достовірним за критеріями ACR, звуження РСЩ медіального відділу суглоба у яких було менше 25% при проведенні навантажувальної рентгенографії, у 30 при артроскопії була виявлена хондропатії із середнім VAS-рахунком 21 мм (2-82 мм), причому більш 10 мм - у 24 пацієнтів.

X. Ayral і співавтори (1996) виявили статистично достовірну кореляцію (р <0,05) між пошкодженням суглобового хряща: 1) трьох відділів колінного суглоба (медіального, латерального, ПФО) і віком пацієнтів; і 2) медіального відділу суглоба і індексом маси тіла. При проведенні ж повторної артроскопії через 1 рік (41 пацієнт) тими ж авторами було показано, що зміни тяжкості ушкодження хряща корелювали зі змінами функціональної недостатності опорно-рухового апарату (індекс Lequesne: r = 0,34; р = 0,03) і якості життя (AIMS2: г = 0,35; р = 0,04). В цьому ж дослідженні VAS-рахунок медіального відділу суглоба змінювався з 45 ± 28 на початку дослідження до 55 + 31 через 1 рік (р = 0,0002), а SFA-рахунок - з 31 + 21 до 37 + 24 (р = 0 , 0003). Подібні результати, що свідчать про високу чутливість артроскопії до динамічних змін в хрящі, отримані також Y. Fujisawa і співавторами (1979), Т. Raatikainen і співавторами (1990), а також V. Listrat і співавторами (1997) при динамічної артроскопічний оцінці змін в суглобовому хрящі хворих на остеоартроз під дією хондропротекторну терапії (гіалуронана).

Застосування мікроскопічної техніки дозволяє Артроскопічна візуалізувати зміни, недоступні іншим методам дослідження.

Таким чином, артроскопія, що проводиться під місцевою анестезією, є адекватним методом інструментальної діагностики остеоартрозу, а також може використовуватися для контролю ефективності лікування, в першу чергу препаратами, що модифікують перебіг захворювання (DMOAD).

[22], [23], [24]