Діагностика сколіозу

Діагностика сколіозу починається зі збору анамнезу. Необхідно з'ясувати, в якому віці і ким вперше було діагностовано сколіоз, чи зверталися батьки пацієнтки до лікаря, яке лікування сколіозу проводилося та який був його ефект. Вкрай важливо ознайомитися з медичною документацією пацієнтки, особливо у випадках, коли є вказівки на попереднє хірургічне лікування сколіозу. Необхідно з'ясувати, якою була динаміка прогресування деформації, з якого віку збігалися піки цього прогресування. Необхідно поцікавитися станом функцій органів малого тазу. Нарешті, оскільки переважна більшість пацієнток з деформаціями хребта – дівчатка, необхідно уточнити, в якому віці почалася менструація (якщо вона вже відбулася) та чи встановився нормальний менструальний цикл.

Наступний етап – з’ясування скарг пацієнта. Зазвичай є дві основні скарги: косметичний дефект, пов’язаний з деформацією хребта та грудної клітки, та біль у спині. Слід враховувати, що оцінка пацієнтом своєї зовнішності надзвичайно мінлива. Відносно невеликий сколіоз (40-45 за Коббом) може завдати молодому пацієнту сильних моральних страждань. Водночас пацієнти зі сколіозом 75-80 часто вважають, що їхня зовнішність цілком прийнятна і не потребує жодної корекції. Приблизно такою ж може бути ситуація з больовим синдромом. Часто підліток не загострює на цьому увагу і лише при цілеспрямованих розпитах уточнює, що у нього болить спина. Необхідно з’ясувати, чи турбує пацієнта задишка, коли вона з’явилася, при яких навантаженнях і чи посилюється вона з роками.

Огляд пацієнта ортопедом є одним з найважливіших елементів обстеження. Він має проводитися з максимальною ретельністю та належним чином документуватися. Невід'ємною та найважливішою частиною клінічного обстеження є огляд пацієнта неврологом. Ортопед та невролог повинні працювати в постійному контакті, особливо якщо стан пацієнта неоднозначний.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Рентгенологічна діагностика сколіозу

Оглядова рентгенографія включає спондилографію грудного та поперекового відділів хребта (від Th1 до SI) у двох стандартних проекціях у положенні пацієнта стоячи. Спондилограми, виконані в положенні лежачи, неінформативні.

Функціональна рентгенографія

При плануванні хірургічного втручання необхідна інформація щодо рухливості окремих сегментів хребців. Рентгенографія з бічними нахилами тулуба проводиться в положенні лежачи на спині. Пацієнт виконує нахили активно, у бік опуклості основної та компенсаторної дуг окремо.

Другим варіантом вивчення рухливості хребта при сколіозі є тракційні спондилограми (в положенні стоячи або лежачи). Спондилограми поперекового відділу хребта в положенні згинання та розгинання виконуються для уточнення стану поперекових міжхребцевих дисків при плануванні довжини зони спондилодезу у пацієнта зі сколіозом.

Рентгенологічний аналіз

Рентгенологічне дослідження дозволяє оцінити деформацію хребта на основі багатьох параметрів.

Перш за все, йдеться про етіологію. Наявність вроджених аномалій хребців (клиноподібні хребці та півхребці, порушення сегментації) та ребер (синостози, недорозвинення) вказує на вроджений характер деформації. Коротка, шорстка дуга змушує думати про нейрофіброматоз, а протяжна, плоска дуга – про нервово-м’язову етіологію сколіозу. У свою чергу, відсутність цих та інших змін свідчить про те, що сколіоз, найімовірніше, ідіопатичний. Далі визначається тип сколіотичної деформації за локалізацією її вершини, стороною опуклості, межами, а також проводяться вимірювання для характеристики деформації з кількісної точки зору.

Сколіоз – це тривимірна деформація хребта, тому дослідження проводиться у трьох площинах.

Фронтальна площина

Визначення величини сколіотичного компонента деформації в усьому світі проводиться відповідно до методу Кобба, описаного в 1948 році.

Перший етап – локалізація верхівкового та кінцевого хребців сколіотичної дуги. Верхівковий хребець розташований горизонтально. Кінцевий хребець є останнім з похилих хребців. Нижній кінцевий хребець черепної дуги може одночасно бути верхнім кінцевим хребцем каудального протикривлення.

Другий етап – проведення прямих ліній на спондилограмі, на перетині яких утворюється потрібний кут. Перша лінія проводиться строго по краніальній замикальній пластинці верхнього кінцевого хребця, друга – по каудальній замикальній пластинці нижнього кінцевого хребця. У випадках, коли замикальні пластинки погано візуалізуються, допустимо проводити зазначені лінії через верхні або нижні краї тіней коренів дуг. Їх перетин у межах стандартної плівки можливий лише при тяжкому сколіозі. В інших випадках лінії перетинаються поза плівкою, тоді, щоб мати можливість виміряти кут сколіотичної дуги, необхідно відновити перпендикуляри до обох ліній.

Третій етап – вимірювання отриманого кута та запис результату на рентгенограмі та в історію хвороби.

Сагітальна площина

Величину грудного кіфозу та поперекового лордозу також визначають за методом Кобба. Якщо досліджується профільна спондилограма пацієнта зі сколіозом, необхідно виміряти величину кривизни всього грудного відділу хребта – від Th1 до Th2. Цілком прийнятно вимірювати від Th4 до Th12. Важливо, щоб усі вимірювання для даного пацієнта проводилися на однакових рівнях. Через краніальну замикальну пластинку верхнього кінцевого хребця та каудальну замикальну пластинку нижнього кінцевого хребця проводять прямі лінії, на перетині яких утворюється кут, що характеризує величину деформації. Величину поперекового лордозу вимірюють від L1 до S1.

Горизонтальна площина

Деформація хребтового стовпа в горизонтальній площині, тобто обертання хребців навколо вертикальної осі, є основним компонентом механогенезу ідіопатичного сколіозу. Вона найбільш виражена на рівні верхівкового хребця та прогресивно зменшується в напрямку обох кінцевих хребців дуги. Найбільш яскравим рентгенологічним проявом обертання є зміна розташування тіней коренів дуг верхівкового хребця на прямій спондилограмі. У нормі, за відсутності обертання, ці тіні розташовані симетрично відносно середньої лінії тіла хребця та його крайових структур. Відповідно до пропозиції Неша та Мое, ступінь обертання визначається від 0 до IV.

Нульовий градус обертання практично відповідає нормі, коли тіні коренів дуг симетричні та розташовані на однаковій відстані від латеральних замикальних пластинок тіла хребця.

При обертанні I ступеня корінь дуги на опуклому боці сколіотичної дуги зміщується до увігнутості та займає асиметричне положення відносно відповідної замикальної пластини та кореня протилежної дуги.

При III ступені корінь дуги, що відповідає опуклому боку деформації, розташований у проекції середини тіні тіла хребця, а при II ступені ротації він займає проміжне положення між I та III ступенями. Крайній ступінь ротації (IV) характеризується зміщенням тіні кореня дуги опуклого боку дуги за середню лінію тіла хребця - ближче до медіальної латеральної замикальця. Більш точне визначення ступеня ротації дає метод Перріріоля, який передбачає використання спеціальної лінійки - торсіометра. Спочатку необхідно визначити найбільший вертикальний діаметр тіні кореня дуги, що відповідає опуклому боку деформації (точка B). Потім позначають точки A та A1 ^, розташовані на висоті "талії" - тіла хребця медіально та латерально, торсіометр прикладають до ціондилограми таким чином, щоб точки A та A1 ^{розташовувалися} на краях лінійки. Залишається визначити, яка з ліній шкали торсіометра збігається з максимальним вертикальним діаметром тіні кореня лука, точкою B.

При виявленні аномалій розвитку хребців та ребер їх необхідно ідентифікувати та локалізувати. Усі хребці, як повні, так і надкомплектні, необхідно пронумерувати в краніокаудальному напрямку, визначити характер аномалії та уточнити відповідність ребер хребцям та півхребцям, а у разі синостозу ребер – які з них заблоковані: Нумерація хребців обов’язкова не лише за наявності вроджених аномалій, але абсолютно у всіх випадках і в краніокаудальному напрямку. Нехтування цим правилом неминуче призведе до помилок у плануванні та проведенні хірургічного втручання. Документування даних рентгенологічного дослідження має бути таким же педантичним та методологічно однаковим, як і результати клінічного обстеження.

Спеціальні методи рентгенологічного дослідження

Томографія (ламінографія) – це пошарове дослідження обмеженої ділянки хребта, яке дозволяє уточнити особливості анатомічної будови кісткових структур, що недостатньо візуалізуються на звичайних спондилограмах. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) – це метод, що дозволяє вивчати не тільки кісткові, а й м’якотканинні структури, що при застосуванні до хребта дає можливість оцінити стан міжхребцевих дисків та вмісту хребетного каналу. Великий сколіотичний компонент деформації ускладнює картину; у цих випадках може бути корисним поєднання МРТ з мієлографією.

Комп'ютерна томографія (КТ) допомагає у складних випадках, коли необхідно локалізувати причину радикулопатії при сколіозі або компресії спинного мозку. Така візуалізація полегшується проведенням КТ після мієлографії, оскільки за наявності контрасту легше визначити місцезнаходження та характер компресії вмісту спинномозкового каналу. КТ без контрасту показує лише звуження спинномозкового каналу.

При обстеженні сечовидільної системи необхідно враховувати часте поєднання деформацій хребта, особливо вроджених, з патологією елемента цієї системи. УЗД нирок та внутрішньовенна пієлографія дають достатньо інформації, яка може вплинути на рішення ортопеда при плануванні хірургічного втручання.

Лабораторна діагностика сколіозу

Лабораторні дослідження включають загальний аналіз крові та сечі, біохімічні проби печінки та дослідження системи згортання крові. В обов'язковому порядку визначається група крові та резус-фактор. Проводиться реакція фон Вассермана та тести на СНІД. Також планово досліджується функція зовнішнього дихання. Вкрай бажано визначити імунний статус, щоб за необхідності провести корекцію в передопераційному періоді. За наявності біомеханічної лабораторії з'являється можливість оцінити характеристики ходи пацієнта в до- та післяопераційному періодах. Це дозволяє додатково об'єктивувати результат корекції деформації хребта з точки зору нормалізації локомоторних функцій та відновлення рівноваги тіла. Обов'язковою діагностикою сколіозу для вертебрологічної клініки є фотографування пацієнта з трьох точок до та після операції, а також на етапах спостереження.