Діагностика системного червоного вовчака

Діагноз системного червоного вовчака ставиться на підставі сукупності клінічних, інструментальних, лабораторних та морфологічних ознак, наявних у пацієнта, що вимагає комплексного обстеження.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лабораторна діагностика системного червоного вовчака

Клінічний аналіз крові. Активний період системного червоного вовчака характеризується підвищенням ШОЕ, розвитком лейкопенії з лімфопенією, рідше зустрічається гемолітична анемія з позитивною реакцією Кумбса. Гіпохромна анемія може бути наслідком хронічного запального процесу та інтоксикації, прихованої кровотечі тощо.

Тромбоцитопенія (зазвичай помірна) зазвичай діагностується у пацієнтів із вторинним АФС. У деяких випадках розвивається аутоімунна тромбоцитопенія, спричинена появою антитіл до тромбоцитів.

Загальний аналіз сечі. Виявляються протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія різного ступеня вираженості, що корелюють з типом та активністю вовчакового нефриту.

Біохімічний аналіз крові. Зміни біохімічних показників неспецифічні, їх дослідження проводиться для оцінки функцій різних органів і систем. Підвищення рівня С-реактивного білка не є типовим для системного червоного вовчака, зазвичай воно відзначається при виникненні вторинної інфекції.

Імунологічна діагностика системного червоного вовчака

АНФ (антинуклеарні антитіла) – це гетерогенна група антитіл, що реагують з різними компонентами ядра. Чутливість цього тесту дуже значна (95% пацієнтів із системним червоним вовчаком), але специфічність низька (його часто визначають у пацієнтів з іншими ревматичними та неревматичними захворюваннями).

Антитіла до дволанцюгової ДНК реєструються у 20-70% пацієнтів із системним червоним вовчаком. Вони є високоспецифічними для системного червоного вовчака, їх рівень зазвичай корелює з активністю захворювання, особливо за наявності вовчакового нефриту.

Антигістонові антитіла більш характерні для медикаментозного вовчакоподібного синдрому; при системному червоному вовчаку вони пов'язані з розвитком артриту.

Антитіла до Sm-антигену є високоспецифічними для системного червоного вовчака, але вони виявляються лише у 20-30% пацієнтів.

Низькі титри АТ до малих ядерних рибонуклеопротеїнів, що реєструються при системному червоному вовчаку, зазвичай пов'язані з синдромом Рейно та лейкопенією; їх високі титри виявляються у пацієнтів зі змішаним захворюванням сполучної тканини.

Антитіла до SS-A/Ro-антигену, SS-B/La-антигену менш характерні для системного червоного вовчака, пов'язаного з лімфопенією, тромбоцитопенією, фотодерматитом та легеневим фіброзом. Вони виявляються у 60-80% пацієнтів із синдромом Шегрена, ці антигени також характерні для підгострого шкірного та медикаментозного вовчака.

Антикардіоліпінові антитіла (ACL), антитіла до S2 глікопротеїну 1, вовчакового антикоагулянту виявляються в середньому у 60% дітей із системним червоним вовчаком. Це маркери вторинного АФС.

Ревматоїдний фактор (аутоантитіла класу IgM, що реагують з Fc-фрагментом IgG) часто спостерігається у дітей із системним червоним вовчаком, які мають тяжкий суглобовий синдром.

ЛЕ-клітини – це поліморфноядерні нейтрофіли (рідше еозинофіли або базофіли) з фагоцитованим клітинним ядром або окремими його фрагментами, що утворюються за наявності антитіл до ДНК-гістонового комплексу. Ці клітини виявляються в середньому у 70% дітей із системним червоним вовчаком.

Зниження загальної гемолітичної активності комплементу (CH50) та його компонентів (C3, C4) зазвичай корелює з активністю вовчакового нефриту та в деяких випадках може бути наслідком генетично зумовленого дефіциту.

Інструментальні методи діагностики червоного вовчака

Опорно-рухова система: рентген кісток та суглобів, УЗД суглобів та м’яких тканин, МРТ (за показаннями), денситометрія.

Дихальна система: рентген грудної клітки (принаймні один раз на рік), КТ грудної клітки (за показаннями), ехокардіографія (для виявлення легеневої гіпертензії).

Серцево-судинна система: ЕКГ, ехокардіографія, холтерівський моніторинг ЕКГ (за показаннями).

Шлунково-кишковий тракт: УЗД органів черевної порожнини, езофагогастродуоденоскопія, КТ та МРТ (за показаннями).

Нервова система: за показаннями – електроенцефалографія, КТ, МРТ.

Для встановлення діагнозу системного червоного вовчака найчастіше використовуються критерії класифікації Американської ревматологічної асоціації.

Критерії Американської ревматологічної асоціації для діагностики системного червоного вовчака (1997)

Критерії	Визначення
Висипання в виличній ділянці	Фіксована еритема, плоска або опукла, на виличкових дугах з тенденцією до поширення до носогубних складок
Дискоїдний висип	Еритематозні підняті бляшки з кератозними ураженнями та фолікулярними пробками; старіші ураження можуть мати атрофічні рубці.
Фотосенсибілізація	Висипання на шкірі в результаті незвичайної реакції на сонячне проміння, що випливає з анамнезу або спостережень
Виразки в ротовій порожнині	Виразки в роті або носоглотці, зазвичай безболісні, спостерігаються лікарем
Артрит	Неерозивний артрит 2 або більше периферичних суглобів, що характеризується болем, набряком або випотом
Серозит	A) Плеврит (плевральний біль в анамнезі, тертя плеври при аускультації, плевральний випіт); B) перикардит (шум тертя перикарда, перикардіальний випіт, ЕКГ-ознаки)
Пошкодження нирок	A) Стійка протеїнурія >0,5 г/добу; Б) циліндрурія (еритроцитарна, гемоглобінна, зерниста, змішані циліндри)
Неврологічні розлади	Судоми або психози, не пов'язані з ліками або порушеннями обміну речовин, спричинені уремією, кетоацидозом, електролітним дисбалансом
Гематологічні розлади	А) Гемолітична анемія з ретикулоцитозом; B) лейкопенія (<4x10 9 /л) при 2 або більше визначеннях; B) лімфопенія (<1,5x109 / л) у 2 або більше дослідженнях; D) тромбоцитопенія (<100x109 / л), не пов'язана з прийомом ліків
Імунні розлади	A) Антитіла до нативної ДНК у підвищених титрах; Б) наявність антитіл до Sm-антигену; Б) наявність АФА: Підвищений титр вовчакового антикоагулянту (IgM або IgG); виявлення вовчакового антикоагулянту стандартним методом; хибнопозитивна реакція Вассермана протягом щонайменше 6 місяців за відсутності сифілісу, підтверджена реакцією іммобілізації блідої трепонеми або в реакції абсорбції флуоресцентних антитрепонемних антитіл.
АНФ (антинуклеарні антитіла)	Підвищений титр ANF в імунофлуоресцентному тесті або іншому подібному тесті, не пов'язаний з прийомом препаратів, які можуть спричинити медикаментозний вовчак.

Якщо у пацієнта є 4 або більше ознак у будь-якій комбінації, діагноз вважається достовірним; якщо є 3 ознаки, діагноз вважається ймовірним.

Чутливість цих критеріїв становить 78-96%, а специфічність — 89-96%.

Стадії активності системного червоного вовчака

Активність системного червоного вовчака визначається виходячи з тяжкості стану пацієнта, враховуючи сукупність та ступінь вираженості наявних клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Існує 3 ступені активності системного червоного вовчака:

При високій активності (III ступінь) спостерігаються висока температура, виражені зміни у внутрішніх органах (нефрит з нефротичним синдромом, ендоміокардит, перикардит з випотом та/або ексудативним плевритом), тяжке ураження центральної нервової системи, шкіри (дерматит), опорно-рухового апарату (гострий поліартрит та/або поліміозит) та інші, що супроводжуються вираженими змінами лабораторних показників, включаючи значне збільшення ШОЕ (більше 45 мм/год) та імунологічних показників (підвищення титрів АНФ та антитіл до ДНК, значне зниження загальної гемолітичної активності комплементу та його компонентів С3, С4).

Вовчаковий криз діагностується у пацієнтів у критичних станах, що характеризуються розвитком функціональної недостатності будь-якого органу на тлі надмірно високої активності патологічного процесу.

При помірній активності (II ступінь)Лихоманка зазвичай субфебрильна, ознаки ураження різних органів виражені помірно. У пацієнтів можуть бути поліартралгія або поліартрит, дерматит, помірна реакція з боку серозних оболонок, нефрит без нефротичного синдрому та порушення функції нирок, міокардит тощо. ШОЕ підвищена в межах 25-45 мм/год, відзначається збільшення титрів АНФ, антитіл до ДНК, циркулюючих імунних комплексів.

При низькій активності (I ступінь)Загальний стан пацієнтів зазвичай не порушений, лабораторні показники змінені незначно, ознаки ураження внутрішніх органів визначаються лише за допомогою комплексного інструментального обстеження. Клінічно відзначаються легкі ознаки шкірно-суглобових синдромів.

Оцінка ступеня активності патологічного процесу має вирішальне значення для визначення тактики лікування пацієнта на кожній стадії захворювання.

Стан ремісії визначається за відсутності клінічних та лабораторних ознак активності процесу у пацієнта.

Для більш точної оцінки стану пацієнта під час динамічного спостереження використовуються різні бальні індекси.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Оцінка активності системного червоного вовчака за шкалою ECLAM (Європейський консенсусний показник активності вовчака)

1. Загальні симптоми (будь-який з наступних x 0,5 бала)

Лихоманка	Ранкова температура вище 37,5°C, не пов'язана з інфекцією
Втома	Суб'єктивне відчуття підвищеної втоми

2. Симптоми ураження суглобів (будь-який з наступних x 0,5 бала)

Артрит	Неерозивний артрит, що уражає 2 або більше периферичних суглобів (зап'ястковий, дистальні або проксимальні міжфалангові суглоби, п'ястно-фалангові суглоби)
Артралгія	Локалізований біль без об'єктивних симптомів запалення 2 або більше периферичних суглобів)

Симптоми активних уражень шкіри та слизових оболонок.

Еритематозний висип у виличній ділянці	Фіксована еритема, плоска або опукла, в області вилиць з тенденцією до поширення в носогубну область
Генералізований висип	Макулопапульозний висип, не пов'язаний з прийомом ліків. Він може бути будь-де на тілі, незалежно від перебування на сонці.
Дискоїдний висип	Еритематозна або депігментована піднята бляшка з прикріпленою кератичною лускою або фолікулярною пробкою
Шкірний васкуліт	Включаючи дигітальні виразки, пурпуру, кропив'янку, бульозні висипання
Виразки в ротовій порожнині	Виразки в роті або носоглотці, зазвичай безболісні, які може виявити лікар

3b. Розвиток симптомів ураження шкіри та слизових оболонок (x 1 бал, якщо вищезазначені ознаки з'являються знову; +1 бал, якщо після останнього спостереження відзначається посилення тяжкості ознак)
4. Міозит (x 2 бали, якщо підтверджено підвищеним рівнем КФК та/або ЕМГ чи гістологічним дослідженням)
5. Перикардит (x 1 бал, якщо підтверджено ЕКГ або ехокардіографією, або прослуховуванням шуму тертя перикарда під час аускультації)
6. Ознаки кишкових уражень (будь-який з наступних х 2 бали)
Кишковий васкуліт	Очевидні ознаки гострого кишкового васкуліту
Асептичний перитоніт	Черевний випіт за відсутності інфекції
7. Симптоми легеневих захворювань (будь-який з наступних x 1 бал)
Плеврит	Адгезивний або ексудативний, підтверджений аускультацією або рентгенографією)
Пневмоніт	Одиничні або множинні помутніння на рентгенограмах, що відображають активність захворювання та не пов'язані з інфекцією
Прогресуюча задишка	-
8. Симптоми психоневрологічних розладів (будь-який з наступних х 2 бали)
Головний біль/мігрень	Нещодавній початок, стійкий або стійкий до рецидиву, важко піддається лікуванню анальгетиками та легко лікується кортикостероїдами
Епілепсія	Незначні або значні судоми та хореокінетичний синдром, що не розвиваються внаслідок побічних ефектів препаратів або метаболічних порушень
Інсульт	-
Енцефалопатія	Зниження пам'яті, орієнтації, сприйняття та математичної грамотності
Психози	Якщо препарати не діють
9a. Симптоми ураження нирок (будь-який з наступних x 0,5 бала)
Протеїнурія	Добова протеїнурія >0,5 г/день
Осад сечі	Еритроцитурія, циліндрурія
Гематурія	Макроскопічний або мікроскопічний
Підвищений рівень креатиніну або знижений кліренс креатиніну	"
9b. Розвиток симптомів ураження нирок (x 2 бали, якщо будь-які з вищезазначених ознак ураження нирок відзначаються знову або спостерігається погіршення порівняно з попереднім спостереженням)
10. Ознаки гематологічних розладів (будь-який з наступних x 1 бал)
Негемолітична анемія	Кумбс-негативна гіпохромна або нормохромна анемія без ретикулоцитозу)
Гемолітична анемія	Гемолітична анемія з позитивним тестом Кумбса та ретикулоцитозом
Лейкопенія	<3500 або лімфопенія <1500/мкл
Тромбоцитопенія	<100 000 вмкл
11. ШОЕ	<25 мм/год за відсутності інших причин
12. Гіпокомплементемія (будь-яка з наступних х 1 бал)
SZ	Радіальна дифузія або нефелометрія
CH50	Стандартний гемолітичний метод
12b. Розвиток гіпокомплементемії (x 1 бал зі значним зниженням рівня комплементу (C4) порівняно з останнім спостереженням

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Кінцевий рахунок

Якщо серед пунктів 1-10 зафіксовано лише міозит, симптоми психоневрологічних розладів та ураження нирок, додайте 2 бали. Якщо в результаті розрахунку не виходить ціле число, його слід округлити вниз, якщо значення менше за 6, і вгору, якщо значення більше за 6. Якщо кінцевий бал більше 10, його слід округлити до 10 вгору.

Оцінка активності системного червоного вовчака за шкалою SLEDAI-2K

Очки	SLEDAI-акаунт	Симптоми	Визначення
8	-	Епілептичний напад	Нещодавній початок. Слід виключити метаболічні, інфекційні та лікарські причини.
8		Психоз	Порушення здатності виконувати звичайну діяльність через помітні зміни у сприйнятті реальності, включаючи галюцинації, неспокійне мислення, помітно знижені асоціативні здібності, виснаження процесів мислення, виражену нелогічність мислення, дивну дезорганізовану або кататонічну поведінку. Слід відрізняти від подібних станів, спричинених уремією або препаратами.
8		Органічні синдроми головного мозку	Порушення психічного функціонування з порушенням орієнтації, пам'яті або інших інтелектуальних здібностей з гострим початком та різноманітними клінічними симптомами, включаючи помутніння свідомості зі зниженою здатністю до концентрації та нездатністю підтримувати увагу до навколишнього середовища, плюс принаймні два з наступних симптомів: порушення сприйняття, незв'язне мовлення, безсоння або денна сонливість, зниження або підвищення психомоторної активності. Слід виключити метаболічні, інфекційні та лікарські впливи.
8		Порушення зору	Зміни сітківки (включаючи клітинні тільця, крововиливи, серозні ексудати або крововиливи в судинній оболонці) або неврит зорового нерва. Слід відрізняти від розладів, спричинених гіпертензією, інфекцією, впливом ліків.
8	-	Дисфункція черепних нервів	Нові сенсорні або рухові нейропатії черепних нервів
8	-	Головний біль	Сильний постійний головний біль, який не реагує на наркотичні анальгетики
8	-	Порушення мозкового кровообігу	Нові порушення мозкового кровообігу. Слід відрізняти від розладів, що виникають внаслідок атеросклерозу.
8		Васкуліт	Виразки, гангрена, болючі вузлики на пальцях, навколонігтьові інфаркти, крововиливи або дані біопсії чи ангіограми, що свідчать про васкуліт
4	-	Артрит	>2 болючі суглоби з ознаками запалення (набряк або випіт)
4	~	Міозит	Біль/слабкість проксимальних м'язів, пов'язані з підвищеним рівнем КФК/альдолази, або дані ЕМГ чи біопсії, що відповідають міозиту
4	-	Циліндрурія	Зернисті або еритроцитарні циліндри
4		Гематурія	>5 еритроцитів у полі зору. Слід виключити гематурію, спричинену сечокам'яною хворобою, інфекціями та іншими причинами.
4	-	Протеїнурія	>0,5 г/день
4	-	Лейкоцитурія	>5 лейкоцитів у полі зору. Слід виключити можливість інфекційних причин лейкоцитурії.
2	-	Висипання на шкірі	Запальні висипання
2	-	Алопеція	Посилене вогнищеве або дифузне випадіння волосся
2	-	Виразки слизової оболонки	Виразки слизової оболонки рота та носа
2	-	Плеврит	Біль у грудях із тертям плеври або плевральним випотом, або плевральним випотом
2	-	Перикардит	Біль у перикарді з одним із наступних симптомів: тертя перикарда, електрокардіографічне або ехографічне підтвердження
2	-	Низький комплемент	Падіння рівня CH50, C3 або C4 нижче нижньої межі норми (за даними випробувальної лабораторії)
2	-	Підвищений рівень антитіл до ДНК	>25% зв'язування за Фарром або вище референтного діапазону випробувальної лабораторії
1	-	Лихоманка	>38°C, слід виключити інфекційні причини
1	-	Тромбоцитопенія	< 100x10⁻¹ л, фактор впливу лікарських засобів слід виключити
1	-	Лейкопенія	<3x109 / л, слід виключити вплив ліків

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Загальний бал SLEDAI

У колонку з оцінкою SLEDAI вносяться бали, якщо симптом присутній на момент обстеження або виник протягом 10 днів, що передували обстеженню. SLEDAI-1K, на відміну від шкали SLEDAT, враховує стійку активність, пов'язану з наявністю шкірних висипань, виразок слизових оболонок, алопеції та протеїнурії. Шкала SLEDAI враховує лише рецидив або первинну появу таких ознак, як шкірний висип, алопеція, виразки слизових оболонок та протеїнурія, тоді як шкала SLEDAI-2K враховує будь-який варіант цих ознак (нововиниклі, рецидив, стійка активність).

Диференціальна діагностика червоного вовчака

У більшості дітей (>80%) полісиндромальна клінічна картина з ознаками ураження різних органів і систем зазвичай розвивається протягом кількох тижнів (рідше місяців) від появи перших симптомів. Якщо у пацієнта виявлено вовчаковий «метелик», діагноз зазвичай встановлюється рано з початку захворювання. Труднощі в діагностиці системного червоного вовчака виникають за відсутності характерних еритематозних висипань у дитини. Диференціальну діагностику в таких випадках необхідно проводити із захворюваннями, що мають полісиндромічну клінічну картину:

• ревматичні системні форми ювенільного ревматоїдного артриту, ювенільний дерматоміозит, гостра ревматична лихоманка, хвороба Геноха-Шенлейна, первинний антифосфоліпідний синдром, вузликовий поліартеріїт, мікроскопічний поліартеріїт тощо;
• гематологічні захворювання: гемолітична анемія, ідіопатічна тромбоцитопенічна тромбоцитопенічна пурпура;
• лімфопроліферативні захворювання: лімфогранулематоз, лімфома;
• інфекційні захворювання: бореліоз (хвороба Лайма), гепатит B та C з позапечінковими проявами, туберкульоз, сифіліс, ієрсиніоз, ВІЛ-інфекція тощо;
• запальні захворювання кишечника: неспецифічний виразковий коліт із системними проявами, хвороба Крона;
• захворювання нирок: гломерулонефрит тощо;
• інфекційний ендокардит;
• медикаментозний вовчак та паранеопластичний вовчакоподібний синдром.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]