Червоний вовчак та вовчаковий нефрит: симптоми

Симптоми червоного вовчака нефриту поліморфні і складається з поєднання різних ознак, частина з яких специфічні для системного червоного вовчака.

• Підвищення температури тіла (від субфебрилітету до високої лихоманки).
• Ураження шкіри: найчастіше відзначають еритему лиця у вигляді «метелика», дискоїдні висипання, проте можливі еритематозні висипання іншої локалізації, а також більш рідкісні види ураження шкіри (уртикарний, геморагічні, папулонекротіческій висипання, сітчасте або деревоподібна ливедо з виразкою).

• Ураження суглобів частіше представлено поліартралгіями і артритами дрібних суглобів кистей, рідко супроводжуються деформацією суглобів.
• Полісеротик (плеврит, перикардит).
• Периферичні васкуліти: капілляріти кінчиків пальців, рідше долонь і підошов, хейліт (васкуліти навколо червоної облямівки губ), енантема слизової оболонки порожнини рота.
• Ураження легких: фіброзуючий альвеоліт, ателектази, високе стояння діафрагми, що призводять до розвитку рестриктивної дихальної недостатності.
• Ураження центральної нервової системи: вовчаковий цереброваскуліт, найбільш часто виявляється інтенсивними головними болями, судорожними припадками, психічними порушеннями. До більш рідкісним поразок нервової системи відносять поперечний мієліт, що має несприятливе прогностичне значення.
• Ураження серця: частіше розвивається міокардит, рідше ендокардит Лібмана-Сакса; можливо також ураження коронарних судин.
• Ураження нирок: гломерулонефрит різного ступеня тяжкості.
• Трофічні розлади: швидка втрата маси тіла, алопеція, ураження нігтів.
• Лімфаденопатія.

[1], [2], [3], [4]

Патоморфологія червоного вовчака і червоного вовчака нефриту

Морфологічна картина червоного вовчака нефриту відрізняється значним поліморфізмом. Поряд з гістологічними змінами, властивими гломерулонефриту взагалі (проліферація клітин клубочків, розширення мезангіума, зміни базальних мембран капілярів, ураження канальців і інтерстицію), відзначають специфічні (хоча і не патогномонічні) саме для волчаночного нефриту морфологічні ознаки: фібриноїдний некроз капілярних петель, патологічні зміни клітинних ядер (каріорексис і кариопикноз), різке осередкове потовщення базальних мембран капілярів клубочків у вигляді «дротяних петель», гіалінові тром б, гематоксилінові тільця.

При иммуногистохимическом дослідженні в клубочках виявляють відкладення IgG, часто в поєднанні з IgM і IgA, а також С3-компонент комплементу і фібрин. При електронно-мікроскопічному дослідженні виявляють депозити імунних комплексів різної локалізації: субендотеліальні, субепітеліальні, інтрамембранозние і мезангіальної. Патогномонічним ознакою вовчакового нефриту служать всередині-ендотеліальні вірусоподібні включення в капілярах клубочка, що нагадують параміксовіруси.

У 50% випадків, крім гломерулярних, відзначають також тубулоінтерстиціальні зміни (у вигляді дистрофії і атрофії епітелію канальців, інфільтрації інтерстицію мононуклеарними клітинами, вогнищ склерозу). Як правило, вираженість тубулоінтерстиціальних змін відповідає тяжкості гломерулярного ураження; ізольоване тубулоінтерстіціальне ураження виникає вкрай рідко. У 20-25% хворих виявляють ураження дрібних судин нирок.

Клінічні варіанти волчаночного нефриту

Сучасна клінічна класифікація волчаночного нефриту була запропонована І.Є. Тареевой (1976). Залежно від тяжкості симптомів червоного вовчака нефриту, характеру течії, прогнозу можна виділити кілька варіантів волчаночного нефриту, при яких необхідні різні терапевтичні підходи.

• Активний нефрит.
  • Швидкопрогресуючий вовчаковий нефрит.
  • Повільно прогресуючий вовчаковий нефрит:
    • з нефротичним синдромом;
    • з вираженим сечовим синдромом.
• Неактивний нефрит з мінімальним сечовим синдромом або субклінічна протеїнурія.
• Симптоми червоного вовчака нефриту залежать від його морфологічного варіанту.
• Швидкопрогресуючий вовчаковий нефрит розвивається у 10-15% хворих.
  • По клінічній картині він відповідає класичному підгострий злоякісного гломерулонефриту і характеризується бурхливим наростанням ниркової недостатності, обумовленої активністю ниркового процесу, а також нефротичним синдромом, еритроцитурією і артіральной гіпертензією, переважно важкого перебігу.
  • Особливістю швидкопрогресуючого волчаночного нефриту служить часте (більше ніж у 30% хворих) розвиток синдрому ДВС, клінічно проявляється кровоточивістю (шкірний геморагічний синдром, носові, маткові, шлунково-кишкові кровотечі) і тромбозами і характеризується такими лабораторними ознаками як поява або наростання тромбоцитопенії, анемії, зниження вмісту фібриногену в крові, підвищення концентрації продуктів деградації фібрину в крові.
  • Нерідко бистропрогрессирующий вовчаковий нефрит поєднується з ураженням серця і ЦНС.
  • Морфологічно даного варіанту частіше відповідає дифузний проліферативний вовчаковий нефрит (IV клас), часто з полулуниями.
  • Виділення цієї форми захворювання обумовлено важким прогнозом, схожістю клінічної картини з іншими Швидкопрогресуючий нефритами, необхідністю застосування максимально активної терапії.
• Активний вовчаковий нефрит з нефротичним синдромом розвивається у 30-40% хворих.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Люпус-нефрит

Люпус-нефрит - одна з найбільш частих причин нефротичного синдрому у молодих жінок. До особливостей волчаночного нефротичного синдрому відносять рідкість дуже високою протеїнурії (такий, яку спостерігають, наприклад, при амілоїдозі нирок) і, отже, меншу вираженість гипопротеинемии і гіпоальбумінемія, часте поєднання з артеріальною гіпертензією та гематурією, меншу схильність до рецидиву, ніж при хронічному гломерулонефриті. У більшості хворих відзначають гипергаммаглобулинемию, іноді виражену, і, на відміну від пацієнтів з іншого етіологією нефротичного синдрому, помірно підвищені рівні а ₂ -глобулінів і холестерину. При морфологічному дослідженні зазвичай виявляють дифузний або вогнищевий проліферативний вовчаковий нефрит, рідше - мембранозний (III, IV і V класи відповідно).

• Активний вовчаковий нефрит з вираженим сечовим синдромом, що характеризується протеїнурією від 0,5 до 3 г / сут, еритроцитурією,
  лейкоцитурией, спостерігають приблизно у 30% хворих.
  • Гематурія - важливий критерій активності волчаночного нефриту. У більшості хворих виявляють виражену та стійку микрогематурию, зазвичай у поєднанні з протеїнурією, а в 2-5% випадків відзначають макрогематурию. Ізольовану гематурію (гематурический нефрит) зустрічаються рідко.
  • Лейкоцитурия може бути наслідком як власне волчаночного процесу в нирках, так і приєднання вторинної інфекцією сечових шляхів. Щоб диференціювати ці процеси (для вирішення питання про своєчасному початку антибактеріальної терапії), доцільно досліджувати лейкоцитарну формулу осаду сечі: в разі загострення волчаночного нефриту виявляють лімфоцітурію (лімфоцитів більше 20%), а при вторинної інфекції в осаді сечі переважають нейтрофіли (більше 80%) .
  • Артеріальну гіпертензію відзначають більш ніж у 50% хворих з цією формою червоного вовчака нефриту.
  • Морфологічна картина однаково часто представлена проліферативним вовчаковим нефритом і мезангіальних формами хвороби (класи II, III, IV).
  • Якщо у хворих з швидкопрогресуючим вовчаковим нефритом і активним вовчаковий нефритом з нефротичним синдромом в клінічній картині домінують ознаки ураження нирок, то у пацієнтів з вираженим сечовим синдромом на перший план виступають екстраренальні ураження (шкіри, суглобів, серозних оболонок, легень).
• Вовчаковий нефрит з мінімальним сечовим синдромом характеризується протеїнурією менше 0,5 г / сут (субклінічна протеїнурія) без лейкоцитурії і, головне, без ерітроцітуріі. Захворювання протікає зі збереженням функцій нирок в нормі і без артеіральной гіпертензії. Виділення такого типу нефриту має значення для вибору терапії; при цьому інтенсивність лікування визначається ураженнями інших органів. Морфологічні зміни відповідають I або II класу, хоча іноді вони супроводжуються тубулоінтерстіціальний і фибропластическом компонентами.

Такі клінічні симптоми волчаночного нефриту, як ниркова недостатність і артеріальна гіпертензія мають серйозне прогностичне значення.

• Ниркова недостатність - основний симптом швидкопрогресуючого волчаночного нефриту. Для діагностики важливий темп приросту концентрації креатиніну в крові: подвоєння вмісту креатиніну менше ніж за 3 міс служить критерієм швидкого прогресування. У невеликої частини пацієнтів з вовчаковий нефритом (5-10%) відзначають гостру ниркову недостатність, яка, крім високої активності нефриту, може бути обумовлена синдромом ДВЗ, тромботической микроангиопатией внутрішньонирковий судин при антифосфоліпідним синдромі (див. «Ураження нирок при антифосфоліпідним синдромі»), приєднанням вторинної інфекції, а також лікарських ураженням нирок в результаті антибактеріальної терапії. На відміну від Брайтова нефриту, у хворих на системний червоний вовчак розвиток ниркової недостатності не означає відсутність активності хвороби навіть при наявності клінічних ознак уремії, в зв'язку з чим частина пацієнтів потребують продовження імуносупресивної терапії і після початку гемодіалізу.
• Артеріальна гіпертензія виникає в середньому у 60-70% хворих вовчаковим нефритом. Частота розвитку артеріальної гіпертензії та стан гемодинаміки тісно пов'язані зі ступенем активності нефриту (так, при швидкопрогресуючому нефриті артеріальну гіпертензію відзначають у 93% пацієнтів, а при неактивному - у 39%). Шкідлива дія артеріальної гіпертензії на нирки, серце, головний мозок і кровоносні судини при системний червоний вовчак посилюється аутоімунним пошкодженням цих же органів-мішеней. Артеріальна гіпертензія погіршує загальну і ниркову виживаність, збільшує ризик смерті від серцево-судинних ускладнень і розвитку хронічної ниркової недостатності. Нормалізація артеріального давленіяпрі досягненні ремісії волчаночного нефриту також підтверджує зв'язок артеріальної гіпертензії при люпус-нефриті з виразністю активності процесу. Нефросклероз впливає на артеріальний тиск лише в тих випадках, коли він досягає значної вираженості. При помірній активності волчаночного нефриту і системний червоний вовчак в цілому особливу роль в якості причини артеріальної гіпертензії набуває антифосфоліпідний синдром. Ризик розвитку «стероидной» артеріальної гіпертензії у хворих на системний червоний вовчак становить 8-10%, а при ураженні нирок - до 20%. Для розвитку «стероидной» артеріальної гіпертензії мають значення не тільки доза, але і тривалість лікування глюкокортикоїдами.

Класифікація червоного вовчака і червоного вовчака нефриту

Залежно від характеру початку, темпів прогресування червоного вовчака і червоного вовчака нефриту, полісиндромне процесу вьщеляют гострий, підгострий і хронічний перебіг системного червоного вовчака (класифікація В.А. Насонової, 1972).

• При гострому перебігу хвороба починається раптово з високої лихоманки, поліартриту, серозита, шкірних висипань. Уже в дебюті захворювання або в найближчі місяці відзначають ознаки ураження життєво важливих органів, головним чином нирок і ЦНС.
• При найбільш частому, підгострому перебігу хвороба розвивається повільніше, хвилеподібно. Вісцеріти з'являються не одночасно з ураженням шкіри, суглобів, серозних оболонок. Характерна для системного червоного вовчака полисиндромность формується протягом 2-3 років.
• Хронічний перебіг хвороби тривалий час проявляється рецидивами тих чи інших синдромів: суглобового, Рейно, Верльгофа; вісцеральні ураження розвиваються пізно.

Вовчаковий нефрит - найбільш серйозне органне ураження при системний червоний вовчак, що виявляється у 60% дорослих пацієнтів і 80% дітей, проте раннім симптомом вовчака, поряд з артралгіями, ураженням шкіри і серозних оболонок, вовчаковий нефрит є лише у 25% хворих, а серед пацієнтів з дебютом захворювання у віці старше 50 років - менше ніж у 5%. Частота виникнення червоного вовчака нефриту залежить від характеру перебігу та активності хвороби: найбільш часто нирки уражаються при гострому і підгострому перебігу і значно рідше - при хронічному. Вовчаковий нефрит, як правило, розвивається в перші роки після початку системного червоного вовчака, при високій імунологічної активності, під час одного з загострень хвороби. У рідкісних випадках дане ураження нирок буває першим симптомом волчаночного нефриту, що передує її екстраренальную проявам ( «нефритичного» маска системного червоного вовчака, що протікає зазвичай з нефротичним синдромом, який може у частини хворих рецидивировать протягом декількох років до розвитку системних проявів або ознак імунологічної активності хвороби ). Найбільш гострі і активні форми нефриту розвиваються переважно у молодих пацієнтів, у осіб старшого віку частіше виявляють більш спокійний плин як волчаночного нефриту, так і системний червоний вовчак. У міру збільшення тривалості хвороби частота волчаночного нефриту зростає.

Симптоми червоного вовчака нефриту вкрай різноманітні: від персистуючої мінімальної протеїнурії, що не відбивається на самопочутті хворих і практично не впливає на прогноз хвороби, до найтяжчого підгострого (швидкопрогресуючого) нефриту з набряками, анасаркой, артеріальною гіпертензією та нирковою недостатністю. У 75% хворих ураження нирок розвивається на тлі розгорнутої клінічної картини хвороби або при наявності 1 або 2 симптомів (частіше артралгії, еритема або полісерозит). У таких випадках іноді саме приєднання ознак ураження нирок дозволяє поставити правильний діагноз, незважаючи на відсутність будь-яких симптомів, властивих тільки Вовчаковий нефропатії.

[11], [12], [13], [14], [15]

Морфологічна класифікація червоного вовчака і червоного вовчака нефриту

Згідно морфологічної класифікації вітчизняних авторів, виділяють наступні форми червоного вовчака нефриту.

• Вогнищевий вовчаковий проліферативний нефрит.
• Дифузний вовчаковий проліферативний нефрит.
• Мембранозний.
• Мезангіопроліферативний.
• Мезангіокапілярний.
• Фібропластичний.

Морфологічна класифікація волчаночного нефриту, запропонована ВООЗ в 1982 р і схвалена в 2004 р Міжнародним товариством нефрологів, які зробили в неї доповнення та уточнення, включає 6 класів змін.

• I клас - мінімальний мезангіальний вовчаковий нефрит: при світловій мікроскопії клубочки мають нормальний вигляд, а при імуно-флюоресцентной - в мезангії виявляють імунні депозити.
• II клас - мезангіопроліферативний вовчаковий нефрит: при світловій мікроскопії відзначають мезангіального гіперклеточность різного ступеня або розширення мезангиального матриксу.
• III клас - вогнищевий вовчаковий нефрит: при світловій мікроскопії виявляють менш ніж у 50% клубочків активний або неактивний сегментарний (ураження менше 50% судинного пучка) або глобальний (ураження понад 50% судинного пучка) ендокапіллярний або екстракапіллярний гломерулонефрит, також із залученням мезангия.
• IV клас - дифузний вовчаковий нефрит: при світловій мікроскопії більш ніж в 50% клубочків виявляють сегментарний або глобальний ендокапіллярний або екстракапіллярний гломерулонефрит, що включає некротизуючий зміни, а також залучення мезангия. При цій формі зазвичай виявляють субендотеліальні депозити.
• V клас - мембранозний вовчаковий нефрит характеризується наявністю субепітеліальних імунних депозитів, що виявляються при імунофлюоресцентної або електронної мікроскопії, і значним потовщенням капілярної стінки клубочків.
• VI клас - склерозуючий вовчаковий нефрит, при якому більше 90% клубочків повністю склерозірованнимі.

При порівнянні останніх 2 класифікацій можна виявити їх подібність: II клас за класифікацією ВООЗ близький мезангіопроліферативний гломерулонефриту за класифікацією В.В. Сєрова, V клас за класифікацією ВООЗ повністю відповідає мембранозному нефриту у вітчизняній класифікації, VI клас - фибропластическом, проте III і IV класи за класифікацією ВООЗ - ширші поняття, ніж вогнищевий і дифузний вовчаковий нефрит за класифікацією В. В. Сєрова, оскільки включають в себе крім осередкового і дифузного проліферативного вовчакового нефриту ряд випадків мезангіопроліферативний і мезангіокапілярний гломерулонефриту по вітчизняній класифікації. Морфологічний тип хвороби лежить в основі вибору оптимальної терапії вовчакового нефриту.