Червоний вовчак і вовчаковий нефрит - Симптоми

Симптоми вовчакового нефриту поліморфні та складаються з поєднання різних ознак, деякі з яких є специфічними для системного червоного вовчака.

• Підвищена температура тіла (від субфебрильної до високої температури).
• Ураження шкіри: найпоширенішими є еритема обличчя у формі «метелика», дискоїдні висипання, проте можливі еритематозні висипання в інших місцях, а також рідкісніші типи уражень шкіри (уртикарні, геморагічні, папулонекротичні висипання, ретикулярне або дендритне ліведо з виразкою).

• Ураження суглобів найчастіше представлено поліартралгією та артритом дрібних суглобів кистей, рідко супроводжується деформацією суглобів.
• Полісерозит (плеврит, перикардит).
• Периферичний васкуліт: капілярне захворювання кінчиків пальців, рідше долонь і підошов, хейліт (васкуліт навколо червоної облямівки губ), енантема слизової оболонки рота.
• Ураження легень: фіброзуючий альвеоліт, дискоїдний ателектаз, високе положення діафрагми, що призводить до розвитку рестриктивної дихальної недостатності.
• Ураження ЦНС: вовчаковий цереброваскуліт, що найчастіше проявляється інтенсивними головними болями, судомами, психічними розладами. До рідкісних уражень нервової системи належить поперечний мієліт, який має несприятливе прогностичне значення.
• Ураження серця: частіше розвивається міокардит, рідше ендокардит Лібмана-Сакса; також можливе ураження коронарних судин.
• Ураження нирок: гломерулонефрит різного ступеня тяжкості.
• Трофічні розлади: швидка втрата ваги, алопеція, пошкодження нігтів.
• Лімфаденопатія.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патоморфологія червоного вовчака та вовчакового нефриту

Морфологічна картина вовчакового нефриту характеризується значним поліморфізмом. Поряд з гістологічними змінами, характерними для гломерулонефриту загалом (проліферація клубочкових клітин, розширення мезангіуму, зміни базальних мембран капілярів, пошкодження канальців та інтерстицію), відзначаються специфічні (хоча й не патогномонічні) морфологічні ознаки вовчакового нефриту: фібриноїдний некроз капілярних петель, патологічні зміни клітинних ядер (каріорексис та каріопікноз), різке вогнищеве потовщення базальних мембран клубочкових капілярів у вигляді «дротяних петель», гіалінових тромбів, гематоксилінових тілець.

Імуногістохімічне дослідження виявляє відкладення IgG у клубочках, часто в поєднанні з IgM та IgA, а також С3-компонент комплементу та фібрин. Електронно-мікроскопічне дослідження виявляє відкладення імунних комплексів різної локалізації: субендотеліальної, субепітеліальної, внутрішньомембранозної та мезангіальної. Патогномонічною ознакою вовчакового нефриту є внутрішньоендотеліальні вірусоподібні включення в капілярах клубочків, що нагадують параміксовіруси.

У 50% випадків, крім змін клубочків, спостерігаються також тубулоінтерстиціальні зміни (у вигляді дистрофії та атрофії канальцевого епітелію, інфільтрації інтерстицію мононуклеарними клітинами, вогнищ склерозу). Як правило, тяжкість тубулоінтерстиціальних змін відповідає тяжкості ураження клубочків; ізольоване тубулоінтерстиціальне ураження зустрічається вкрай рідко. У 20-25% пацієнтів виявляється ураження дрібних ниркових судин.

Клінічні варіанти вовчакового нефриту

Сучасну клінічну класифікацію вовчакового нефриту запропонувала І.Є. Тареєва (1976). Залежно від тяжкості симптомів вовчакового нефриту, характеру перебігу та прогнозу можна виділити кілька варіантів вовчакового нефриту, які потребують різних терапевтичних підходів.

• Активний нефрит.
  • Швидкопрогресуючий вовчаковий нефрит.
  • Повільно прогресуючий вовчаковий нефрит:
    • з нефротичним синдромом;
    • з вираженим сечовим синдромом.
• Неактивний нефрит з мінімальним сечовим синдромом або субклінічною протеїнурією.
• Симптоми вовчакового нефриту залежать від його морфологічного варіанту.
• Швидкопрогресуючий вовчаковий нефрит розвивається у 10-15% пацієнтів.
  • За клінічною картиною відповідає класичному підгострому злоякісному гломерулонефриту та характеризується швидким наростанням ниркової недостатності, спричиненої активністю ниркового процесу, а також нефротичним синдромом, еритроцитурією та артеріальною гіпертензією, переважно тяжкого ступеня.
  • Характерною рисою швидкопрогресуючого вовчакового нефриту є частий (у понад 30% пацієнтів) розвиток ДВЗ-синдрому, що клінічно проявляється кровотечами (шкірний геморагічний синдром, носові, маткові, шлунково-кишкові кровотечі) та тромбозом і характеризується такими лабораторними ознаками, як поява або наростання тромбоцитопенії, анемії, зниження вмісту фібриногену в крові, підвищення концентрації продуктів деградації фібрину в крові.
  • Часто швидко прогресуючий вовчаковий нефрит поєднується з ураженням серця та центральної нервової системи.
  • Морфологічно цей варіант найчастіше відповідає дифузному проліферативному вовчаковому нефриту (клас IV), часто з півмісяцями.
  • Виділення цієї форми захворювання зумовлене важким прогнозом, схожістю клінічної картини з іншими швидкопрогресуючими нефритами та необхідністю застосування максимально активної терапії.
• Активний вовчаковий нефрит з нефротичним синдромом розвивається у 30-40% пацієнтів.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Вовчаковий нефрит

Вовчаковий нефрит є однією з найпоширеніших причин нефротичного синдрому у молодих жінок. До особливостей вовчакового нефритичного синдрому належать рідкість дуже високої протеїнурії (такої, що спостерігається, наприклад, при амілоїдозі нирок) і, як наслідок, менша вираженість гіпопротеїнемії та гіпоальбумінемії, часте поєднання з артеріальною гіпертензією та гематурією, менша схильність до рецидивів, ніж при хронічному гломерулонефриті. У більшості пацієнтів спостерігається гіпергаммаглобулінемія, іноді виражена, і, на відміну від пацієнток з іншою етіологією нефротичного синдрому, помірно підвищений рівень α2 глобулінів та холестерину. Морфологічне дослідження зазвичай виявляє дифузний або вогнищевий проліферативний вовчаковий нефрит, рідше мембранозний (III, IV та V класів відповідно).

• Активний вовчаковий нефрит з вираженим сечовим синдромом, що характеризується протеїнурією від 0,5 до 3 г/добу, еритроцитурією,
  лейкоцитурією, спостерігається приблизно у 30% пацієнтів.
  • Гематурія є важливим критерієм активності вовчакового нефриту. У більшості пацієнтів спостерігається тяжка та стійка мікрогематурія, зазвичай поєднується з протеїнурією, а у 2-5% випадків відзначається макрогематурія. Ізольована гематурія (гематуричний нефрит) спостерігається рідко.
  • Лейкоцитурія може бути наслідком як самого вовчакового процесу в нирках, так і приєднання вторинної інфекції сечовивідних шляхів. Для диференціації цих процесів (для вирішення питання про своєчасне початок антибактеріальної терапії) доцільно дослідити лейкоцитарну формулу осаду сечі: у разі загострення вовчакового нефриту виявляється лімфоцитурія (лімфоцитів більше 20%), а у разі вторинної інфекції в осаді сечі переважають нейтрофіли (більше 80%).
  • Артеріальна гіпертензія спостерігається у понад 50% пацієнтів з цією формою вовчакового нефриту.
  • Морфологічна картина однаково часто представлена проліферативним вовчаковим нефритом та мезангіальними формами захворювання (класи II, III, IV).
  • Якщо у пацієнтів із швидкопрогресуючим вовчаковим нефритом та активним вовчаковим нефритом з нефротичним синдромом у клінічній картині переважають ознаки ураження нирок, то у пацієнтів із тяжким сечовим синдромом на перший план виходять позаниркові ураження (шкіра, суглоби, серозні оболонки, легені).
• Вовчаковий нефрит з мінімальним сечовим синдромом характеризується протеїнурією менше 0,5 г/добу (субклінічна протеїнурія) без лейкоцитурії та, що найважливіше, без еритроцитурії. Захворювання протікає з нормальною функцією нирок та без артеріальної гіпертензії. Виявлення цього типу нефриту має значення для вибору терапії; інтенсивність лікування визначається ураженням інших органів. Морфологічні зміни відповідають I або II класу, хоча іноді супроводжуються тубулоінтерстиціальним та фібропластичним компонентами.

Такі клінічні симптоми вовчакового нефриту, як ниркова недостатність та артеріальна гіпертензія, мають серйозне прогностичне значення.

• Ниркова недостатність є основним симптомом швидкопрогресуючого вовчакового нефриту. Швидкість збільшення концентрації креатиніну в крові має значення для діагностики: подвоєння вмісту креатиніну менш ніж за 3 місяці служить критерієм швидкого прогресування. Невелика частина пацієнтів з вовчаковим нефритом (5-10%) має гостру ниркову недостатність, яка, крім високої активності нефриту, може бути спричинена ДВЗ-синдромом, тромботичною мікроангіопатією внутрішньониркових судин при антифосфоліпідному синдромі (див. «Ураження нирок при антифосфоліпідному синдромі»), вторинною інфекцією та медикаментозним ураженням нирок в результаті антибактеріальної терапії. На відміну від нефриту Брайта, у пацієнтів із системним червоним вовчаком розвиток ниркової недостатності не означає відсутності активності захворювання навіть за наявності клінічних ознак уремії, і тому деяким пацієнтам необхідно продовжувати імуносупресивну терапію навіть після початку гемодіалізу.
• Артеріальна гіпертензія зустрічається в середньому у 60-70% пацієнтів з вовчаковим нефритом. Частота артеріальної гіпертензії та гемодинаміка тісно пов'язані зі ступенем активності нефриту (так, артеріальна гіпертензія спостерігається у 93% пацієнтів зі швидкопрогресуючим нефритом, та у 39% з неактивним нефритом). Шкідливий вплив артеріальної гіпертензії на нирки, серце, мозок та судини при системному червоному вовчаку посилюється аутоімунним ураженням цих самих органів-мішеней. Артеріальна гіпертензія погіршує загальну та ниркову виживаність, збільшує ризик смерті від серцево-судинних ускладнень та розвитку хронічної ниркової недостатності. Нормалізація артеріального тиску після досягнення ремісії вовчакового нефриту також підтверджує зв'язок між артеріальною гіпертензією при вовчаковому нефриті та тяжкістю активності процесу. Нефросклероз впливає на артеріальний тиск лише у випадках, коли він досягає значної тяжкості. При помірній активності вовчакового нефриту та системному червоному вовчаку загалом антифосфоліпідний синдром відіграє особливу роль як причина артеріальної гіпертензії. Ризик розвитку «стероїдної» артеріальної гіпертензії у пацієнтів із системним червоним вовчаком становить 8-10%, а при ураженні нирок – до 20%. Для розвитку «стероїдної» артеріальної гіпертензії важлива не лише доза, але й тривалість лікування глюкокортикоїдами.

Класифікація червоного вовчака та вовчакового нефриту

Залежно від характеру початку, швидкості прогресування червоного вовчака та вовчакового нефриту, полісиндромального характеру процесу розрізняють гострий, підгострий та хронічний перебіг системного червоного вовчака (класифікація В. А. Насонової, 1972).

• У гострих випадках захворювання починається раптово з високої температури, поліартриту, серозиту, шкірних висипань. Вже на початку захворювання або в найближчі місяці відзначаються ознаки ураження життєво важливих органів, головним чином нирок та центральної нервової системи.
• При найпоширенішому, підгострому перебігу, захворювання розвивається повільніше, хвилеподібно. Вісцерит не з'являється одночасно з ураженням шкіри, суглобів, серозних оболонок. Полісиндромальний характер, характерний для системного червоного вовчака, розвивається протягом 2-3 років.
• Хронічний перебіг захворювання проявляється протягом тривалого часу рецидивами різних синдромів: суглобового, Рейно, Верльгофа; вісцеральні ураження розвиваються пізно.

Вовчаковий нефрит є найсерйознішим ураженням органів при системному червоному вовчаку, виявляється у 60% дорослих пацієнтів та 80% дітей, проте вовчаковий нефрит є раннім симптомом вовчака, поряд з артралгією, ураженнями шкіри та серозної оболонки, лише у 25% пацієнтів, а серед пацієнтів з початком захворювання старше 50 років – менше 5%. Захворюваність на вовчаковий нефрит залежить від характеру перебігу та активності захворювання: найчастіше нирки уражаються в гострих та підгострих випадках і значно рідше в хронічних. Вовчаковий нефрит, як правило, розвивається в перші роки після початку системного червоного вовчака, при високій імунологічній активності, під час одного із загострень захворювання. У рідкісних випадках це ураження нирок є першим симптомом вовчакового нефриту, що передує його позанирковим проявам («нефритична» маска системного червоного вовчака, зазвичай супроводжується нефротичним синдромом, який може рецидивувати у деяких пацієнтів протягом кількох років до розвитку системних проявів або ознак імунологічної активності захворювання). Найбільш гострі та активні форми нефриту розвиваються переважно у молодих пацієнтів; у людей старшого віку частіше виявляється більш спокійний перебіг як вовчакового нефриту, так і системного червоного вовчака. Зі збільшенням тривалості захворювання зростає частота виникнення вовчакового нефриту.

Симптоми вовчакового нефриту надзвичайно різноманітні: від стійкої мінімальної протеїнурії, яка не впливає на самопочуття пацієнтів і практично не впливає на прогноз захворювання, до важкого підгострого (швидко прогресуючого) нефриту з набряками, анасаркою, артеріальною гіпертензією та нирковою недостатністю. У 75% пацієнтів ураження нирок розвивається на тлі повноцінної клінічної картини захворювання або за наявності 1-2 симптомів (зазвичай артралгії, еритеми або полісерозиту). У таких випадках іноді саме додавання ознак ураження нирок дозволяє поставити правильний діагноз, незважаючи на відсутність будь-яких симптомів, характерних лише для вовчакової нефропатії.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Морфологічна класифікація червоного вовчака та вовчакового нефриту

Згідно з морфологічною класифікацією вітчизняних авторів, виділяють такі форми вовчакового нефриту.

• Вогнищевий вовчаковий проліферативний нефрит.
• Дифузний проліферативний вовчаковий нефрит.
• Мембранний.
• Мезангіопроліферативний.
• Мезангіокапіляри.
• Фібропластик.

Морфологічна класифікація вовчакового нефриту, запропонована ВООЗ у 1982 році та схвалена у 2004 році Міжнародним товариством нефрологів, яке внесло до неї доповнення та уточнення, включає 6 класів змін.

• Клас I – мінімальний мезангіальний вовчаковий нефрит: при світловій мікроскопії клубочки виглядають нормально, а при імунофлуоресцентній мікроскопії в мезангії виявляються імунні відкладення.
• Клас II – мезангіопроліферативний вовчаковий нефрит: світлова мікроскопія виявляє різний ступінь мезангіальної гіперцелюлярності або розширення мезангіального матриксу.
• Клас III – вогнищевий вовчаковий нефрит: світлова мікроскопія виявляє активний або неактивний сегментарний (уражено менше 50% судинного пучка) або глобальний (уражено більше 50% судинного пучка) ендокапілярний або екстракапілярний гломерулонефрит, що також залучає мезангій, менш ніж у 50% клубочків.
• Клас IV – дифузний вовчаковий нефрит: світлова мікроскопія виявляє сегментарний або глобальний ендокапілярний або екстракапілярний гломерулонефрит у понад 50% клубочків, включаючи некротичні зміни, а також ураження мезангіального шару. При цій формі зазвичай виявляються субендотеліальні відкладення.
• Клас V – мембранозний вовчаковий нефрит характеризується наявністю субепітеліальних імунних відкладень, що виявляються за допомогою імунофлуоресценції або електронної мікроскопії, та значним потовщенням стінки клубочкових капілярів.
• Клас VI – склерозуючий вовчаковий нефрит, при якому понад 90% клубочків повністю склерозовані.

При порівнянні двох останніх класифікацій можна виявити їхню схожість: клас II за класифікацією ВООЗ близький до мезангіопроліферативного гломерулонефриту за класифікацією В. В. Сєрова, клас V за класифікацією ВООЗ повністю відповідає мембранозному нефриту у вітчизняній класифікації, клас VI – фібропластичному, проте класи III та IV за класифікацією ВООЗ є ширшими поняттями, ніж вогнищевий та дифузний вовчаковий нефрит за класифікацією В. В. Сєрова, оскільки включають, крім вогнищевого та дифузного проліферативного вовчакового нефриту, низку випадків мезангіопроліферативного та мезангіокапілярного гломерулонефриту за вітчизняною класифікацією. Морфологічний тип захворювання є основою для вибору оптимальної терапії вовчакового нефриту.