Симптоми системного червоного вовчака

Симптоми системного червоного вовчака характеризуються вираженим поліморфізмом, але майже у 20% дітей спостерігаються моноорганні варіанти початку захворювання. Перебіг системного червоного вовчака зазвичай хвилеподібний, з чергуванням періодів загострень та ремісій. Загалом, системний червоний вовчак у дітей характеризується більш гострим початком та перебігом захворювання, більш ранньою та бурхливою генералізацією, а також менш сприятливим результатом, ніж у дорослих.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Загальні симптоми системного червоного вовчака

Першими симптомами початку розвитку системного червоного вовчака або його загострення у більшості дітей є лихоманка (зазвичай періодична), наростаюча слабкість, нездужання, зниження апетиту, втрата ваги та посилене випадіння волосся.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ураження шкіри та її придатків при системному червоному вовчаку

Шкірний синдром, що спостерігається у дітей із системним червоним вовчаком, дуже варіабельний.

Вовчаковий «метелик» є найтиповішим проявом системного червоного вовчака, який спостерігається у 80% пацієнтів, у 40% з яких – на початку захворювання. «Метелик» – це симетричний еритематозний висип на шкірі обличчя, розташований у виличній ділянці та переніссі, за формою нагадує метелика з розправленими крилами; висип може поширюватися за межі виличкової області на шкіру чола, підборіддя, вільного краю вушної раковини та її мочки.

Вовчаковий «метелик» може мати форму:

• еритема, що проявляється гіперемією шкіри з чітко окресленими межами, інфільтрацією, фолікулярним гіперкератозом з подальшою рубцевою атрофією;
• яскраве бешихове висипання з інфільтрацією, гіперемією, дрібними некрозами, покритими кірками, та набряком обличчя;
• відцентрова еритема – стійкі еритематозно-набрякові плями з легким фолікулярним гіперкератозом, розташовані в центрі обличчя;
• васкулітична «метелик» – нестійка дифузна гіперемія з ціанотичним відтінком у середній зоні обличчя, що посилюється при хвилюванні, впливі інсоляції тощо.

Еритематозні висипання також можуть спостерігатися на відкритих ділянках шкіри: верхній третині грудей і спини (зона декольте), над ліктьовим і колінним суглобами.

Дискоїдні ураження являють собою еритематозні висипання з гіперемованими краями та депігментацією в центрі, інфільтрацією, фолікулярним гіперкератозом та подальшою рубцевою атрофією. Локалізуються переважно на шкірі волосистої частини голови, обличчя, шиї та верхніх кінцівок. У дітей такі висипання зазвичай спостерігаються при хронічному перебігу системного червоного вовчака.

Фотосенсибілізація – підвищена чутливість шкіри до впливу сонячного випромінювання, типова для хворих на системний червоний вовчак. Характерні еритематозні висипання на шкірі зазвичай з'являються у дітей навесні та влітку, їх яскравість посилюється після перебування на сонці або лікування УФО.

Капілярит – це набрякова еритема з телеангіектазіями та атрофією на кінчиках пальців, долонях та підошовних поверхнях стоп, що спостерігається у більшості дітей у гострому періоді захворювання.

Геморагічні висипання у вигляді петехіальних або пурпурних елементів, зазвичай розташованих симетрично на шкірі дистальних відділів кінцівок, перш за все нижніх, часто відзначаються у дітей із системним червоним вовчаком як шкірний васкуліт.

Ліведо ретикулярне (блакитно-фіолетові плями, що утворюють сітку на шкірі нижніх, рідше верхніх кінцівок та тулуба) та піднігтьові мікроінфаркти (тромбоваскуліт капілярів нігтьового ложа).

Неспецифічні шкірні висипання часто спостерігаються у пацієнтів з високою активністю системного червоного вовчака; вони можуть бути представлені всіма основними морфологічними типами шкірних елементів: від макулопапульозних до бульозних.

Синдром Рейно (періодично розвивається ішемія пальців, спричинена вазоспазмом та структурними судинними ураженнями) спостерігається у дітей значно рідше, ніж у дорослих.

Алопеція дуже поширена у пацієнтів із системним червоним вовчаком. Під час активного періоду захворювання у пацієнтів спостерігається витончення та посилене випадіння волосся, що призводить до плямистої або дифузної алопеції.

Ураження слизових оболонок при системному червоному вовчаку

Ураження слизових оболонок ротової порожнини, що спостерігаються у понад 30% дітей, переважно в активний період захворювання, включають:

• енантемний вовчак (еритематозно-набрякові плями з чіткими межами та іноді з ерозивним центром, розташовані в області твердого піднебіння);
• афтозний стоматит (безболісні ерозивні або, рідше, глибші виразкові ураження з зроговілим обідком та інтенсивною еритемою);
• хейліт – ураження червоної облямівки губ, найчастіше нижньої (підкреслення обідка по краю губи, набряк, гіперемія, утворення тріщин, в деяких випадках ерозій та виразок з подальшим розвитком рубцевої атрофії).

Ураження суглобів при системному червоному вовчаку

Суглобовий синдром спостерігається майже у всіх дітей із системним червоним вовчаком, а у 80% з них вже в початковому періоді захворювання. Цей синдром має мігруючий характер ураження, рідко призводить до формування стійких деформацій, за винятком симетричних веретеноподібних деформацій проксимальних міжфалангових суглобів II-IV пальців кистей без порушення їх функції.

Артралгія типова для активного періоду захворювання. Локалізується у великих і дрібних суглобах кінцівок, найчастіше в колінному, гомілковостопному, ліктьовому та проксимальних міжфалангових суглобах пальців, рідше в плечовому, ліктьовому, променезап'ястному, іноді в кульшових суглобах та шийному відділі хребта.

Артрит. Гострий артрит при системному червоному вовчаку зазвичай протікає з множинними, часто симетричними ураженнями суглобів (перш за все проксимальних міжфалангових пальців, колін, гомілковостопних суглобів, ліктів), супроводжується вираженими періартикулярними реакціями, больовими контрактурами, але швидко зникає після початку лікування глюкокортикостероїдами. Підгострий та хронічний поліартрит характеризується тривалішим, хвилеподібним і часто прогресуючим перебігом, болем, помірною ексудацією, а також супроводжується обмеженням функції уражених суглобів, скаргами на короткочасну ранкову скутість. Рентгенологічне дослідження виявляє помірні зміни у вигляді епіфізарного остеопорозу (I стадія за Штейнброкером).

Зміни кісток при системному червоному вовчаку

Асептичний некроз, що характеризується остеохондральною секвестрацією з вторинним остеосклерозом, зустрічається у дітей значно рідше, ніж у дорослих. Зазвичай він локалізується в ділянці епіфіза головки стегнової кістки (рідко в інших кістках), що призводить до порушення функції ураженої кінцівки та інвалідності пацієнта.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ураження м'язів при системному червоному вовчаку

Ураження м'язів спостерігається у 30-40% дітей в активному періоді системного червоного вовчака. Воно виражається міалгією або поліміозитом із залученням симетрично розташованих, частіше проксимальних м'язів кінцівок.

При поліміозиті, крім м’язового болю, спостерігається болючість при пальпації, деяке зниження м’язової сили, помірне підвищення активності ферментів розпаду м’язів (креатинфосфокінази – КФК, альдолази). Результатом поліміозиту може бути розвиток помірної гіпотрофії. Вовчаковий поліміозит слід диференціювати від стероїдної міопатії, яка розвивається у пацієнтів під час лікування глюкокортикостероїдами.

Пошкодження серозних оболонок

Пошкодження серозних оболонок (полісерозит) є характерним проявом системного червоного вовчака та спостерігається у 30-50% дітей.

Плеврит зазвичай симетричний, сухий, рідше ексудативний і рідко має яскравий клінічний прояв. Клінічно розвиток плевриту може проявлятися кашлем, болем у грудях, що посилюється при глибокому вдиху, та шумом тертя плеври під час аускультації. Рентгенологічні знімки показують потовщення реберної, міждолевої або медіастинальної плеври, а також плевроперикардіальні спайки. У деяких випадках помітно масивне скупчення ексудату в плевральних порожнинах.

Перикардит спостерігається у дітей частіше, ніж у дорослих. Типовими клінічними симптомами перикардиту є тахікардія, задишка, шум тертя, але в більшості випадків перикардит протікає клінічно безсимптомно, виявляється лише за допомогою ехокардіографії: на зображенні видно потовщення та розшарування епі- та перикардіального шарів. При високій активності захворювання перикардит зазвичай супроводжується накопиченням ексудату. Рідко, при виникненні масивного випоту, може виникнути загроза тампонади серця. При рідкісному констриктивному перикардиті в порожнині перикарда утворюються спайки аж до її облітерації.

У деяких випадках у пацієнтів спостерігається асептичний перитоніт.

Ураження дихальної системи при системному червоному вовчаку

Спостерігається у 10-30% дітей із системним червоним вовчаком на різних стадіях захворювання.

Гострий вовчаковий пневмоніт зрідка спостерігається з високою активністю захворювання, проявляючись симптомокомплексом, характерним для пневмонії (кашель, задишка, акроціаноз, ослаблене дихання та хрипи в легенях під час аускультації тощо). У цих випадках на рентгенограмі зазвичай виявляються симетрично розташовані інфільтративні тіні в легенях, дискоїдний ателектаз.

Хронічне дифузне інтерстиціальне захворювання легень може розвиватися при відносно тривалому перебігу системного червоного вовчака. Фізикальні ознаки ураження легень мізерні або відсутні. Методи функціональної діагностики виявляють зниження функції легень, порушення легеневого кровотоку, а рентгенограми показують збільшення та деформацію судинно-інтерстиціального малюнка з втратою чіткості його контурів та розширенням просвіту судин.

Легеневі (альвеолярні) кровотечі, які дуже рідко трапляються у дітей, можуть бути смертельними. У пацієнтів спостерігаються ознаки гострого респіраторного дистрес-синдрому зі швидким зниженням рівня гемоглобіну та гематокриту та розвитком тяжкої гіпоксемії.

Легенева гіпертензія у дітей спостерігається дуже рідко; зазвичай вона розвивається на тлі антифосфоліпідного синдрому (АФС).

Характерною ознакою є високе положення діафрагми внаслідок діафрагматиту, плевродіафрагмальні спайки та розростання, а також знижений тонус м’язів діафрагми.

Ураження серця при системному червоному вовчаку

Ураження серця у дітей із системним червоним вовчаком спостерігається у 50% випадків.

Міокардит у важких випадках характеризується розширенням меж серця, зміною звучності тонів, порушеннями серцевого ритму та провідності, зниженням скоротливості міокарда та появою ознак серцевої недостатності. При високій активності захворювання міокардит зазвичай поєднується з перикардитом. У більшості випадків міокардит має мізерні клінічні ознаки та діагностується лише при комплексному інструментальному обстеженні.

Ймовірний розвиток міокардіальної дистрофії у пацієнтів.

Ендокардит. При системному червоному вовчаку може уражатися клапанний або тім'яний ендокард. У більшості випадків спостерігається мітральний вальвуліт, рідше аортальний або тристулковий клапани, або його наслідки у вигляді потовщення клапанів, які не викликають гемодинамічних порушень і не створюють умов для виникнення органічних шумів. Формування вад серця внаслідок ендокардиту при системному червоному вовчаку не є типовим і зустрічається вкрай рідко.

Системний червоний вовчак характеризується атиповим бородавчастим ендокардитом Лібмана-Сакса з утворенням бородавчастих відкладень діаметром 1-4 мм у ділянках дрібних виразок ендокарда та можливою появою дрібних перфорацій стулок клапанів та розривом хорд.

Коронарит (васкуліт коронарних артерій), що спричиняє порушення перфузії міокарда, може супроводжуватися болем за грудиною або в області серця, але зазвичай клінічно протікає безсимптомно. Повідомлялося про поодинокі випадки інфаркту міокарда у підлітків.

Ураження нирок при системному червоному вовчаку

Нефрит клінічно діагностується у 70-75% дітей із системним червоним вовчаком, у більшості з них він розвивається протягом перших 2 років від початку захворювання, а приблизно у третини – вже на початку. Прогноз і результат захворювання в цілому значною мірою залежать від характеру ураження нирок.

Морфологічне дослідження нирок виявляє ознаки імунокомплексного гломерулонефриту різних типів.

Класифікація ураження нирок при системному червоному вовчаку Всесвітньої організації охорони здоров'я

Тип	Опис	Клінічні та лабораторні ознаки
Я	Без змін за даними світлової, імунофлуоресцентної та електронної мікроскопії	Жоден
IIA	Мезангіальний гломерулонефрит з мінімальними змінами (відсутність світлооптичних змін у біопсії за наявності відкладень імунних комплексів у мезангії за даними імунофлуоресценції та електронної мікроскопії)	Жоден
IIb	Мезангіальний гломерулонефрит (різний ступінь мезангіальної гіперцелюлярності з наявністю імунних відкладень у мезангії)	Протеїнурія <1 г/добу, еритроцити 5-15 у полі зору
III	Фокальний проліферативний гломерулонефрит (активний або хронічний, сегментарний або тотальний, ендо- або екстракапілярне ураження, що охоплює менше 50% клубочків)	Протеїнурія <2 г/добу, еритроцити 5-15 у полі зору
IV	Дифузний проліферативний гломерулонефрит (ті ж зміни, що й при III класі, із ураженням понад 50% клубочків)	Протеїнурія >2 г/добу, еритроцити >20 у полі зору, артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність
В	Мембранозний гломерулонефрит (рівномірне потовщення базальної мембрани клубочків внаслідок субепітеліального та внутрішньомембранного відкладення імунних комплексів)	Протеїнурія >3,5 г/добу, мізерний осад у сечі
VI	Хронічний гломерулосклероз (дифузний та сегментарний гломерулосклероз, канальцева атрофія, інтерстиціальний фіброз, артеріолосклероз)	Артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність

Класифікація вовчакового нефриту у дітей, заснована на клінічних даних (В. І. Карташева, 1982), включає:

• тяжкий нефрит з нефротичним синдромом (НС) (характеризується дифузними набряками, масивною протеїнурією, гіпопротеїнемією, гіперхолестеринемією, тяжкою гематурією у більшості випадків зі стійкою артеріальною гіпертензією та гіперазотемією);
• тяжкий нефрит без нефротичного синдрому (характеризується протеїнурією з втратою білка в межах 1,5-3 г/добу, значною еритроцитурією, часто макрогематурією, помірною артеріальною гіпертензією та азотемією);
• Латентний нефрит (характеризується помірним сечовим синдромом: протеїнурія <1,3 г/добу, гематурія <20 еритроцитів у полі зору).

Найбільш несприятливий прогноз ймовірний при швидкопрогресуючому вовчаковому нефриті, що характеризується наявністю нефротичного синдрому, тяжкої (іноді злоякісної) артеріальної гіпертензії та швидким розвитком ниркової недостатності, що призводить до несприятливого результату протягом кількох тижнів або місяців.

Окрім гломерулонефриту, спектр ниркової патології при системному червоному вовчаку включає тубулоінтерстиціальне ураження, а також тромботичне ураження судин різного калібру в рамках АФС.

Ураження шлунково-кишкового тракту при системному червоному вовчаку

Ураження шлунково-кишкового тракту спостерігаються у 30-40% пацієнтів із системним червоним вовчаком. У гострому періоді зазвичай спостерігаються втрата апетиту та диспептичні розлади. Ендоскопічне дослідження часто діагностує запальні ураження слизової оболонки стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, іноді з утворенням ерозій і навіть виразок.

Кишкові ураження зустрічаються відносно рідко і переважно спричинені ураженням брижових судин. Васкуліт брижових артерій з подальшим тромбозом може призвести до крововиливу, інфарктів та некрозу з подальшою перфорацією та розвитком кишкової кровотечі або фібринозно-гнійного перитоніту. Можливий симптомокомплекс злоякісної хвороби Крона (термінальний ілеїт).

Ураження печінки. Гепатомегалія різного ступеня, часто реактивного характеру, діагностується у більшості пацієнтів із системним червоним вовчаком. У 10-12% пацієнтів поряд з гепатомегалією відзначається помірне підвищення печінкових ферментів (зазвичай у 2-3 рази), спричинене тромботичною мікроангіопатією.

У деяких випадках можуть розвинутися гепатит, інфаркт печінки та тромбоз печінкових вен (синдром Бадда-Кіарі).

Ураження підшлункової залози (панкреатит) може бути наслідком патологічного процесу в межах системного червоного вовчака або викликаним впливом великих доз глюкокортикостероїдів.

Ураження нервової системи при системному червоному вовчаку

Психоневрологічні симптоми при системному червоному вовчаку надзвичайно різноманітні, оскільки можуть бути уражені будь-які відділи нервової системи. Прояви, характерні для клінічної картини системного червоного вовчака, спостерігаються у 30-50% дітей.

Органічний синдром мозку, розвиток якого зумовлений тромботичною васкулопатією або дифузним пошкодженням, опосередкованим антинейрональними антитілами, супроводжується погіршенням когнітивних функцій (пам'яті, уваги, мислення), що може призвести до помітного зниження інтелекту, появи емоційних та особистісних розладів (емоційна лабільність, дратівливість, апатія, депресія).

Психічні розлади при системному червоному вовчаку у дітей характеризуються клінічним поліморфізмом, схильністю до рецидивів, їх тяжкість зазвичай корелює з тяжкістю соматичних розладів. При високій активності може розвиватися гострий психоз з появою продуктивної симптоматики у вигляді зорових та слухових галюцинацій, шизофренієподібних розладів, афективних синдромів (маніакального та депресивного), рухового неспокою, порушень сну тощо.

Головні болі, в тому числі мігренеподібні, зазвичай інтенсивні, спостерігаються в активний період захворювання, зазвичай у пацієнтів із системним червоним вовчаком з антифосфоліпідним синдромом.

Судомний синдром, що зазвичай проявляється генералізованими епілептиформними нападами, характерний для високоактивного системного червоного вовчака.

Хорея, подібно до малої хореї при ревматизмі, може бути односторонньою або генералізованою.

Транзиторні порушення мозкового кровообігу, що характеризуються загальномозковими, вогнищевими або змішаними симптомами, що тривають не більше 24 годин, та ішемічний інсульт спостерігаються у дітей значно рідше, ніж у дорослих. Їх виникнення зумовлене тромбозом або тромбоемболією внутрішньомозкових артерій за наявності антифосфоліпідних антитіл.

Внутрішньомозкові крововиливи можуть бути спричинені артеріальною гіпертензією або тромбоцитопенією, субарахноїдальний крововилив та субдуральна гематома – цереброваскулітом.

У дітей рідко спостерігається пошкодження спинного мозку, спричинене ішемічним некрозом та демієлінізацією волокон. Воно може супроводжуватися симетричним пошкодженням грудного відділу спинного мозку. У цьому випадку діагностують нижній парапарез, порушення чутливості в нижній половині тіла, тазові розлади, сильний біль у спині. Прогноз при «поперечному мієліті» несприятливий.

Ураження черепних нервів (окорухового, трійчастого, лицьового або зорового) може бути ізольованим або поєднуватися з іншими симптомами ураження стовбура мозку.

Ураження периферичної нервової системи протікає як симетрична дистальна, переважно сенсорна полінейропатія, рідко – множинна мононейропатія. У деяких випадках розвивається синдром Гійєна-Барре (гостра запальна полірадикулонейропатія).

Ураження нервової системи при системному червоному вовчаку може бути вторинним та спричиненим артеріальною гіпертензією, уремією, гіпоксемією, інфекційними захворюваннями, прийомом глюкокортикостероїдів (що призводить до стероїдного психозу) тощо. З'ясування генезу ураження нервової системи необхідне для патогенетично обґрунтованого лікування.

Кумулятивна оцінка ураження різних органів при системному червоному вовчаку

Для визначення тяжкості ураження органів при системному червоному вовчаку визначається індекс пошкодження SLICC/ACR. Оцінка включає всі типи пошкоджень від початку захворювання, спричинені системним червоним вовчаком та розвинені в результаті терапії, що зберігаються протягом 6 місяців і більше.

Індекс пошкоджень SLICC/ACR

Знак	Рахунок, бали
Органи зору (кожне око) під час клінічного обстеження
Будь-яка катаракта	1
Зміни сітківки або атрофія зорового нерва	1
Нервова система
Когнітивні порушення (втрата пам'яті, труднощі з рахунком, погана концентрація, труднощі з мовленням або письмом, погіршення продуктивності) або тяжкий психоз	?
Судоми, що потребують лікування більше 6 місяців	1
Інсульти, перенесені будь-коли (оцінка 2, якщо більше одного епізоду) або резекція головного мозку, не пов'язані з новоутворенням	1-2
Краніальна або периферична нейропатія (крім оптичної)	1
Поперечний мієліт	1
Нирки
Швидкість клубочкової фільтрації <50 мл/хв	1
Протеїнурія >3,5 г/день	1
Термінальна стадія ниркової недостатності (незалежно від діалізу чи трансплантації)	3
Легені
Легенева гіпертензія (випинання правого шлуночка або дзвінкий другий тон серця над легеневою артерією)	1
Легеневий фіброз (фізичний та радіологічний)	1
Зморщена легеня (рентгенографічне зображення)	1
Плевральний фіброз (радіологічний)	1
Інфаркт легені (радіологічний)	1
Серцево-судинна система
Аортокоронарне шунтування	1
Інфаркт міокарда коли-небудь (2 бали, якщо >1)	1-2
Кардіоміопатія (дисфункція шлуночків)	1
Захворювання клапанів (діастолічний або систолічний шум >3/6)	1
Перикардит протягом 6 місяців (або перикардіектомія)	1
Периферичні судини
Переміжна кульгавість протягом 6 місяців	1
Незначна втрата тканин (подушечки пальців ніг)	1
Значна втрата тканин будь-коли (втрата пальця або кінцівки) (оцінка 2, якщо в кількох місцях)	1-2
Венозний тромбоз з набряком, виразкою або венозним застоєм	1
Шлунково-кишковий тракт
Інфаркт/резекція кишечника (нижче дванадцятипалої кишки), селезінки, печінки або жовчного міхура будь-коли з будь-якої причини (1 бал, якщо в більш ніж одній точці)	1-2
Брижова недостатність	1
Хронічний перитоніт	1
Стриктури або операції на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту	1
Опорно-рухова система
Атрофія або слабкість м'язів	1
Деформуючий або ерозивний артрит (включаючи вправні деформації, за винятком судинного некрозу)	1
Остеопороз з переломами або колапсом хребців (за винятком аваскулярного некрозу)	1
Аваскулярний некроз (2 бали, якщо >1)	1-2
Остеомієліт	1
Розрив сухожилля	1
Шкіра
Хронічна рубцева алопеція	1
Велике рубцювання або панікуліт (за винятком шкіри голови та кінчиків пальців).	1
Виразки шкіри (за винятком тромбозу) протягом більше 6 місяців	1
Репродуктивна система
Передчасна недостатність гонад	1
Ендокринна система
Цукровий діабет (незалежно від терапії)	1
Злоякісність
Виключення дисплазії (2 бали, якщо локалізацій більше однієї)	1-2

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]