Червоний вовчак і вовчаковий нефрит - Лікування

Лікування червоного вовчака та вовчакового нефриту залежить від активності захворювання, клінічного та морфологічного варіанту нефриту. Біопсія нирки необхідна для визначення особливостей морфологічних змін з метою вибору адекватної терапії, а також для оцінки прогнозу захворювання. Лікування вовчакового нефриту повинно відповідати активності захворювання: чим вища активність і чим важчі клінічні та морфологічні ознаки захворювання, тим раніше слід призначати активну терапію. Значні успіхи в лікуванні вовчакового нефриту були досягнуті за останні 20 років завдяки розробці складних терапевтичних схем, що включають переважно дві групи препаратів.

• Глюкокортикоїди.
  • Внутрішньовенне введення «ударних» доз метилпреднізолону або преднізолону (пульс-терапія з глюкокортикоїдами) сприяє швидшому досягненню ефекту у пацієнтів з високою активністю захворювання та дозволяє скоротити тривалість перорального застосування високих доз, що знижує ризик розвитку побічних реакцій. За наявності нефротичного синдрому, швидкого погіршення функції нирок або особливо при їх поєднанні пульс-терапія виправдана на початку захворювання.
  • Після пульс-терапії, для досягнення стабільного ефекту, необхідно продовжувати прийом глюкокортикоїдів перорально в дозі 0,5-1,0 мг/кг. Однак тривале застосування глюкокортикоїдів призводить до розвитку тяжких, іноді небезпечних для життя ускладнень.
  • Супутня тяжка артеріальна гіпертензія не вважається протипоказанням до призначення глюкокортикоїдів, оскільки в більшості випадків вона служить відображенням активності процесу та зникає під час ремісії захворювання.
• Цитостатики – це друга група препаратів, застосування яких патогенетично виправдане при вовчаковому нефриті. В основному призначаються алкілуючі засоби (циклофосфамід, рідше хлорбутин) та антиметаболіти (азатіоприн). Останнім часом все частіше використовується мікофенолату мофетилу.
  • Серед цитостатиків перевага надається циклофосфаміду, який призначають перорально або внутрішньовенно (пульс-терапія). Терапія циклофосфамідом показана при активних формах вовчакового нефриту, особливо при швидкопрогресуючому вовчаковому нефриті з морфологічними ознаками IV класу.
  • Азатіоприн зазвичай використовується при повільно прогресуючих формах та для підтримуючої терапії.
  • Мікофенолату мофетилу – селективний цитостатик з клінічним ефектом, подібним до азатіоприну; препарат призначають при активному вовчаковому нефриті як альтернативу азатіоприну та циклофосфаміду.
  • Циклоспорин А перевершує глюкокортикоїди за клінічним ефектом завдяки своїй здатності пригнічувати продукцію інтерлейкіну-2 шляхом блокування Т-хелперів, проте його вплив на синтез антитіл до нативної ДНК мінімальний. Ця обставина, а також нефротоксичність, обмежують успіх його застосування при гострому вовчаку. Циклоспорин А може бути використаний при повільно прогресуючих формах вовчакового нефриту, що протікають без тяжкої артеріальної гіпертензії та вираженого склерозу ниркової тканини, а також у підтримуючій терапії як препарат, що дозволяє зменшити дозу глюкокортикоїдів, та зменшити протеїнурію у пацієнтів з тяжким нефротичним синдромом.
• Теоретичною основою внутрішньовенного введення γ-глобуліну вважається зміна структури антиідіотипу антиідіотиповими антитілами. Ці препарати застосовуються лише у випадках, стійких до звичайної імуносупресивної терапії. Однак після покращення часто розвиваються рецидиви, а у пацієнтів з нефротичним синдромом спостерігається тимчасове погіршення функції нирок, у деяких випадках внаслідок осмотичного впливу глюкози.

Іноді в комплексному лікуванні вовчакового нефриту використовуються антикоагулянти. Амінохінолінові препарати для пригнічення активності вовчакового нефриту неефективні, і їх призначають лише при периферичних формах системного червоного вовчака. НПЗЗ, які залишаються актуальними при позаниркових проявах захворювання, не використовуються при вовчаковому нефриті, оскільки ці препарати можуть призвести до зниження клубочкової фільтрації. Серед екстракорпоральних методів лікування актуальним залишається плазмаферез.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Сучасне лікування вовчакового нефриту

Сучасне лікування вовчакового нефриту (як на початку, так і під час загострення) складається з періоду інтенсивної імуносупресивної терапії (індукційної терапії) та подальшого періоду тривалої та менш інтенсивної підтримуючої терапії. Цілями індукційної терапії є уповільнення розвитку пошкодження, відновлення функції нирок та індукція ремісії вовчакового нефриту шляхом контролю імунологічної активності процесу. Для закріплення ремісії та запобігання загостренням призначається підтримуюча терапія препаратами або схемами лікування з меншим ризиком ускладнень.

Індукційна терапія активних форм вовчакового нефриту полягає у призначенні комбінованої пульс-терапії глюкокортикоїдами та циклофосфамідом, а підтримуюча терапія може полягати як у продовженні пульс-терапії циклофосфамідом у менших дозах та через довший інтервал, так і в заміні останнього азатіоприном або мікофенолатом мофетилом. Критеріями відповіді на індукційну терапію при проліферативних формах вовчакового нефриту є зменшення гематурії, лейкоцитурії та кількості клітинних циліндрів в осаді сечі, зменшення або принаймні стабілізація концентрації креатиніну в крові (у пацієнтів з незворотними морфологічними змінами в тканині нирок нормалізація вмісту креатиніну в крові може не відбутися), а також зменшення протеїнурії. Однак максимальне зниження екскреції білка настає через значно довший проміжок часу, ніж зниження «активності» сечового осаду і навіть покращення функції нирок. Ремісія вовчакового нефриту визначається як «неактивний» сечовий осад; концентрація креатиніну в крові не більше 1,4 мг/дл та добова протеїнурія не більше 330 мг.

Окрім імуносупресивної терапії, при вовчаковому нефриті також показана ренопротективна терапія, спрямована на зниження ризику неімунного прогресування нефриту, спричиненого внутрішньоклубочковою гіпертензією у збережених клубочках.

• З цією метою призначають інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II, які мають, крім антигіпертензивної, антипротеїнуричну дію.
• Іншим методом ренопротекції є контроль гіперліпідемії (розвиток якої пов'язаний з наявністю нефротичного синдрому та/або антифосфоліпідних антитіл), для чого призначають препарати, що знижують рівень ліпідів.

Лікування вовчакового нефриту, особливо його активних форм, передбачає призначення імуносупресивної терапії.

• Для лікування швидкопрогресуючого вовчакового нефриту, прогноз якого несприятливий і залежить від своєчасного проведення
  максимально активної терапії, препаратом вибору вважається циклофосфамід у формі пульс-терапії.
  • Препарати призначають у дозі 15-20 мг/кг маси тіла з урахуванням концентрації креатиніну в крові та КФС (якщо вміст креатиніну в крові становить 350 мкмоль/л і більше, а КФС становить 50 мл/хв і менше, дозу слід зменшити в 2 рази) з інтервалами 3-4 тижні в поєднанні з глюкокортикоїдною терапією. Пульс-терапію циклофосфамідом слід проводити безперервно протягом не менше 6 місяців (один сеанс пульс-терапії на місяць), а потім – залежно від динаміки клінічних та лабораторних показників: при повному відновленні функції нирок та мінімальних проявах сечового синдрому (відсутність гематурії) дозу циклофосфаміду можна зменшити та збільшити інтервали між сеансами пульс-терапії (через 2, потім через 3 місяці) з подальшим повним припиненням прийому препаратів.
  • Перший сеанс пульс-терапії циклофосфамідом бажано поєднувати з пульс-терапією метилпреднізолоном (1 г протягом 3 днів), одночасно з призначенням преднізолону перорально в дозі 1 мг/кг маси тіла на добу. Пульс-терапію метилпреднізолоном можна повторювати в ситуаціях, коли є потреба швидко знизити дозу перорально введених глюкокортикоїдів (через ускладнення), а активність процесу залишається високою. Після внутрішньовенного введення метилпреднізолону дозу перорального преднізолону можна значно зменшити. Преднізолон слід продовжувати перорально в добовій дозі 1 мг/кг маси тіла на добу протягом 6-8 тижнів, поступово знижуючи її через 6 місяців до 20-30 мг/добу та в наступні 6 місяців до підтримуючої дози 5-10 мг/добу, яку слід приймати протягом 2-3 років, а іноді 5 років і довічно. Як правило, при такій терапії швидко прогресуючого вовчакового нефриту клінічна та лабораторна ремісія досягається протягом 1,5-2 років.
  • У разі швидкого прогресування ниркової недостатності може бути проведений плазмаферез (3 рази на тиждень протягом 1-3 тижнів або один раз на 2-3 тижні, загалом 6-8 процедур), бажано із заміщенням видаленої плазми адекватним об’ємом свіжозамороженої плазми з розрахунку 15-20 мг/кг маси тіла. Плазмаферез використовується для видалення циркулюючих імунореактантів, але єдиної думки щодо доцільності його застосування при вовчаковому нефриті немає.
  • За необхідності слід проводити імуносупресивну терапію в поєднанні з сеансами гемодіалізу. При виявленні клінічних та лабораторних ознак ДВЗ-синдрому показані інфузії свіжозамороженої плазми (або плазмаферез) у поєднанні з призначенням антикоагулянтів (гепарин), антиагрегантів, інгібіторів протеолізу та реологічних засобів. Необхідна корекція артеріальної гіпертензії з обов'язковим застосуванням інгібіторів АПФ.
• У разі повільно прогресуючого варіанту вовчакового нефриту з нефротичним або активним сечовим синдромом можливий будь-який морфологічний варіант захворювання.
  • Підходи до лікування дифузного або вогнищевого вовчакового нефриту та мезангіокапілярного гломерулонефриту повинні бути майже такими ж агресивними, як і при швидкопрогресуючому вовчаковому нефриті, оскільки при неадекватній терапії захворювання може прогресувати до ниркової недостатності.
  • При інших морфологічних варіантах (мембранозному та мезангіопроліферативному) режим імуносупресії може бути м’якшим: комбінована пульс-терапія метилпреднізолоном та циклофосфамідом на початку лікування, потім преднізолон у дозі 0,5 мг/кг маси тіла на добу, у поєднанні з пульс-терапією циклофосфамідом або преднізолоном у дозі 50-60 мг/добу + циклофосфамід у дозі 100-150 мг/добу перорально протягом 2-3 місяців. Потім добові дози преднізолону зменшують до 20-30 мг, а циклофосфаміду до 100-50 мг (або замінюють азатіоприном у тій самій дозі) та продовжують лікування до досягнення ремісії.
  • За відсутності морфологічного підтвердження вовчакового нефриту показаннями до активної терапії є нефротичний синдром, виражена еритроцитурія, артеріальна гіпертензія та ознаки порушення функції нирок. У разі ізольованої протеїнурії з незначною еритроцитурією можливе менш активне лікування (монотерапія преднізолоном у дозі 50-60 мг/добу), але у разі резистентного до лікування сечового синдрому (що зберігається більше 8 тижнів) до терапії слід додати цитостатичні препарати.

Дозу кортикостероїдів та цитостатиків слід знижувати дуже повільно (набагато повільніше, ніж при нефриті Брайта). Після досягнення ремісії тривала підтримуюча терапія необхідна в будь-якому випадку. Показанням до припинення імуносупресивної терапії, незалежно від клініко-морфологічної форми захворювання, є відсутність ознак активності нефриту (протеїнурія не більше 0,5 г/добу без еритроцитурії) та серологічних ознак активності захворювання протягом щонайменше 2 років.

Замісна ниркова терапія при вовчаковому нефриті

Наразі лише у 10-15% пацієнтів з вовчаковим нефритом розвивається термінальна ниркова недостатність. При її розвитку необхідна замісна ниркова терапія – діаліз та трансплантація нирки.

Приблизно у 30-35% пацієнтів з вовчаковим нефритом, які досягли термінальної ниркової недостатності, спостерігається ремісія системного червоного вовчака. Однак особливістю термінальної стадії вовчакового нефриту, на відміну від хронічного гломерулонефриту, є стійка висока активність вовчакового процесу в деяких випадках, представлена екстраренальними симптомами (або ізольованими лабораторними порушеннями, що зазвичай зберігаються приблизно у 30% пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі), незважаючи на розвиток нефросклерозу, що диктує необхідність продовження імуносупресивної терапії на тлі гемодіалізу. Виживання пацієнтів з вовчаковим нефритом, які перебувають на діалізі, порівнянне з виживанням пацієнтів з іншими захворюваннями та коливається від 70 до 90% (5-річна виживаність). Вид діалізної терапії (гемодіаліз або ПД) не впливає на виживання.

Трансплантація нирки проводиться пацієнтам з повноцінною клінічною картиною уремії, обов'язково за відсутності ознак активного системного червоного вовчака. Результати трансплантації порівнянні з результатами в інших групах пацієнтів.