Червоний вовчак та вовчаковий нефрит: лікування

Лікування червоного вовчака і червоного вовчака нефриту залежить від активності хвороби, клінічного і морфологічного варіанту нефриту. Проведення біопсії нирки необхідно для визначення характеристики морфологічних змін з метою вибору адекватної терапії, а також для оцінки прогнозу захворювання. Проведене лікування червоного вовчака нефриту має відповідати активності хвороби: чим вище активність і важче клінічні та морфологічні ознаки захворювання, тим раніше слід призначати активну терапію. Значні успіхи в лікуванні червоного вовчака нефриту досягнуті за останні 20 років завдяки розробці комплексної терапії відповідними схем, що включають в себе в основному дві групи препаратів.

• Глюкокортикоїди.
  • Внутрішньовенне введення «ударних» доз метилпреднізолону або преднізолону (пульс-терапія глюкокортикоїдами) сприяє швидшому досягненню ефекту у хворих з високою активністю хвороби і дозволяє зменшити тривалість перорального застосування у високих дозах, що знижує ризик розвитку побічних реакцій. При наявності нефротичного синдрому, швидке погіршення функцій нирок або тим більше при їх поєднанні виправдано проведення пульс-терапії на початку захворювання.
  • Після пульс-терапії для досягнення стійкого ефекту необхідно продовжувати прийом глюкокортикоїдів всередину в дозі 0,5-1,0 мг / кг. Разом з тим тривале застосування глюкокортикоїдів призводить до розвитку важких, іноді загрозливих для життя ускладнень.
  • Супутню важку артеріальну гіпертензію не відносять до протипоказань до призначення глюкокортикоїдів, оскільки вона в більшості випадків служить віддзеркаленням активності процесу і зникає при ремісії захворювання.
• Цитостатики - друга група ліків, застосування яких патогенетично обгрунтовано при волчаночном нефриті. В основному призначають алкілуючі агенти (циклофосфамід, рідше хлорбутин) і антиметаболіти (азатіоприн). Останнім часом все ширше застосовують мікофенолату мофетилу.
  • Серед цитостатиків перевага надається циклофосфаміду, який призначають перорально або внутрішньовенно (пульс-терапія). Терапія циклофосфамидом показана при активних формах червоного вовчака нефриту, особливо при швидкопрогресуючому волчаночном нефриті з морфологічними ознаками IV класу.
  • Азатіоприн зазвичай використовують при повільно прогресуючих формах і для підтримуючої терапії.
  • Мікофенолату мофетилу - селективний цитостатик з клінічним ефектом, схожим з азатіоприном; препарат призначають при активному волчаночном нефриті в якості альтернативи азатіопріну і циклофосфаміду.
  • Циклоспорин А по клінічного ефекту перевершує глюкортікоіди, завдяки здатності пригнічувати продукцію інтерлейкіну-2, блокуючи Т-хелпери, проте його ефект на синтез антитіл до нативної ДНК мінімальний. Дана обставина, а також нефротоксичність обмежують успішність його застосування при гострій вовчаку. Циклоспорин А можна використовувати при повільно прогресуючих формах червоного вовчака нефриту, що протікають без важкої артеріальної гіпертензії і вираженого склерозу ниркової тканини, а також в якості підтримуючої терапії як ліки, що дозволяє знизити дозу глюкокортикоїдів, і для зменшення протеїнурії у хворих з важким нефротичним синдромом.
• Теоретичною основою внутрішньовенного призначення у-глобуліну вважають зміну структури антіідіотіпа антіідіотіпіческіх антитілами. Ці препарати використовують тільки у випадках, резистентних до звичайної імуносупресивної терапії. Однак після поліпшення часто розвиваються рецидиви, і у хворих з нефротичним синдромом відзначають транзиторне погіршення ниркової функції, в деяких випадках в результаті осмотичного дії глюкози.

Іноді в комплексному лікуванні червоного вовчака нефриту використовують антикоагулянти. Амінохінолінові препарати для придушення активності волчаночного нефриту неефективні, і їх призначають лише при периферичних формах системного червоного вовчака. НПЗЗ, що зберігають свою актуальність при екстраренальних проявах хвороби, при волчаночном нефриті не використовуються через те, що ці ліки можуть привести до зниження клубочкової фільтрації. Серед екстракорпоральних методів лікування актуальним залишається плазмаферез.

[1], [2], [3], [4], [5]

Сучасне лікування червоного вовчака нефриту

Сучасне лікування червоного вовчака нефриту (як в дебюті, так і при загостренні) складається з періоду інтенсивної імуносупресивної терапії (індукційна терапія) і наступного за нею періоду тривалої і менш інтенсивної підтримуючої терапії. Завдання індукційної терапії - загальмувати розвиток ушкодження, відновити функції нирок і індукувати ремісію волчаночного нефриту, контролюючи імунологічну активність процесу. Для закріплення ремісії і попередження загострень призначають підтримуючу терапію препаратами або режимами лікування з меншим ризиком ускладнень.

Індукційна терапія активних форм червоного вовчака нефриту полягає в призначенні комбінованої пульс-терапії глюкокортикоїдами та циклофосфамідом, а підтримуюча терапія може бути або продовженням пульс-терапії циклофосфамідом в менших дозах і з великими інтервалами, або заміною останнього азатиоприном або мікофенолату мофетилом. Критеріями відповіді на індукційну терапію при проліферативних формах червоного вовчака нефриту служать зменшення гематурії, лейкоцитурії і кількості клітинних циліндрів в осаді сечі, зниження або, принаймні, стабілізація концентрації креатиніну в крові (при цьому у пацієнтів з незворотними морфологічними змінами в тканині нирок нормалізації вмісту креатиніну в крові може і не статися), а також зменшення протеїнурії. Однак максимальне зниження екскреції білка відбувається через істотно більший проміжок часу, ніж зменшення «активності» сечового осаду і навіть поліпшення функції нирок. Ремісію волчаночного нефриту визначають як «неактивний» сечовий осад; концентрацію креатиніну в крові - не більше 1,4 мг / дл і добову протеїнурію - не більше 330 мг.

Крім імуносупресивної при волчаночном нефриті показана також ренопротектівним терапія, спрямована на зменшення ризику неімунного прогресування нефриту, зумовленого внутриклубочковой гіпертензією в збережених клубочках.

• З цією метою призначають інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину II, що володіють, крім антигіпертензивного, антіпротеінурічесім дією.
• Іншим методом ренопротекції служить контроль гіперліпідемії (розвиток якої пов'язано з наявністю нефротичного синдрому і / або антифосфоліпідних антитіл), для чого призначають гіполіпідемічні препарати.

Лікування волчаночного нефриту, особливо його активні форми передбачає призначення імуносупресивної терапії.

• Для терапії швидкопрогресуючого волчаночного нефриту, прогноз якого несприятливий і залежить від своєчасного проведення
  максимально активної терапії, препаратом вибору вважають циклофосфамід у вигляді пульс-терапії.
  • Препарати вводять в дозі 15-20 мг / кг маси тіла з поправкою на концентрацію креатиніну в крові і СКФ (при вмісті креатиніну в крові 350 мкмоль / л і більше і СКФ 50 мл / хв і менше дозу слід знизити в 2 рази) з інтервалом 3-4 тижнів в поєднанні з терапією глюкокортикоїдами. Пульс-терапію циклофосфамідом необхідно проводити безперервно протягом не менше 6 місяців (один сеанс пульс-терапії в місяць), а в подальшому - в залежності від динаміки клініко-лабораторних показників: при повному відновленні функції нирок і мінімальних проявах сечового синдрому (відсутність гематурії) можна зменшити дозу циклофосфаміду і збільшити інтервали між сеансами пульс-терапії (через 2, потім через 3 міс) з наступною повною відміною ліків.
  • Перший сеанс пульс-терапії циклофосфамідом бажано поєднувати з пульс-терапією метилпреднізолоном (по 1 г протягом 3 діб), одночасно з призначенням преднізолону всередину в дозі 1 мг / кг маси тіла на добу. Можна повторювати пульс метилпреднизолона в ситуаціях, коли виникає необхідність швидко знизити дозу призначуваних всередину глюкокортикоїдів (у зв'язку з ускладненнями), а активність процесу залишається високою. Після внутрішньовенного введення метилпреднізолону дозу перорального преднізолону можна значно знизити. Продовжувати прийом преднізолону всередину в добовій дозі 1 мг / кг маси тіла на добу слід протягом 6-8 тижнів з поступовим її зниженням до 6 міс до 20-30 мг / сут і в наступні 6 місяців до підтримуючої дози 5-10 мг / сут , яку слід приймати протягом 2-3 років, а іноді 5 років і довічно. Зазвичай при такій терапії швидкопрогресуючого волчаночного нефриту клініко-лабораторної ремісії досягають через 1,5-2 роки.
  • При швидкому прогресуванні ниркової недостатності можливе проведення плазмаферезу (3 рази на тиждень протягом 1-3 тижнів або 1 раз в 2-3 тижні, всього 6-8 процедур), бажано з заміною віддаленої плазми адекватним обсягом свіжозамороженої плазми з розрахунку 15-20 мг / кг маси тіла. Плазмаферез використовують для видалення циркулюючих іммунореактантов, але єдиної думки про доцільність його застосування при волчаночном нефриті немає.
  • У разі необхідності імуносупресивну терапію доцільно проводити на тлі сеансів гемодіалізу. При виявленні клінічних та лабораторних ознак синдрому ДВС показані інфузії свіжозамороженої плазми (або плазмаферез) в поєднанні з призначенням антикоагулянтів (гепарин), антиагрегантів, інгібіторів протеолізу, препаратів реологического дії. Необхідно коригувати артеріальну гіпертензію з обов'язковим застосуванням інгібіторів АПФ.
• При повільно прогресуючому варіанті волчаночного нефриту з нефротичним або активним сечовим синдромом можливий будь-який морфологічний варіант хвороби.
  • Підходи до лікування при дифузному або осередковому вовчаковим нефриті і мезангіокапілярний гломерулонефриті повинні бути майже такими ж активними, як і при швидкопрогресуючому волчаночном нефриті, оскільки при неадекватній терапії хвороба може прогресувати з розвитком ниркової недостатності.
  • При інших морфологічних варіантах (мембранозному і мезангіопроліферативний) режим імуносупресії може бути більш м'яким: поєднана пульс-терапія метилпреднізолоном та циклофосфамідом на початку лікування з подальшим призначенням преднізолону в дозі 0,5 мг / кг маси тіла на добу, в поєднанні з пульс-терапією циклофосфамідом або преднізолон в дозі 50-60 мг / сут + циклофосфамід в дозі 100-150 мг / добу всередину протягом 2-3 міс. Потім добові дози преднізолону знижують до 20-30 мг, а циклофосфамида до 100-50 мг (або замінюють його азатиоприном в тій же дозі) і продовжують лікування до досягнення ремісії.
  • При відсутності морфологічного підтвердження волчаночного нефриту показаннями до активної терапії служать нефротичнийсиндром, виражена еритроцитурія, артеріальна гіпертензія, ознаки порушення функції нирок. При ізольованій протеїнурії з незначною еритроцитурією можливо менш активне лікування (монотерапія преднізолоном в дозі 50-60 мг / добу), проте при стійкому до лікування сечовому синдромі (зберігається більше 8 тижнів) до терапії слід додати цитостатичні препарати.

Зниження дози кортикостероїдів і цитостатиків слід проводити дуже повільно (значно повільніше, ніж при Брайтова нефриті). Після досягнення ремісії в будь-якому випадку необхідна тривала підтримуюча терапія. Показанням до скасування імуносупресивної терапії, незалежно від клінічної та морфологічної форми хвороби, служить відсутність ознак активності нефриту (протеїнурія не більше 0,5 г / сут без ерітроцітуріі) і серологічних ознак активності хвороби протягом не менше 2 років.

Замісна ниркова терапія при волчаночном нефриті

В даний час тільки у 10-15% хворих вовчаковим нефритом розвивається термінальна ниркова недостатність. При її розвитку необхідна замісна ниркова терапія - діаліз і трансплантація нирки.

Приблизно у 30-35% пацієнтів з вовчаковий нефритом, які досягли термінальної ниркової недостатності, відзначають ремісію системного червоного вовчака. Однак особливістю термінальній стадії червоного вовчака нефриту, на відміну від хронічного гломерулонефриту, є що зберігається в ряді випадків висока активність вовчакового процесу, представлена екстраренальную симптомами (або ізольованими лабораторними порушеннями, в цілому зберігаються приблизно у 30% хворих, яким проводять гемодіаліз), незважаючи на розвиток нефросклерозу , що диктує необхідність продовжувати імуносупресивну терапію на тлі гемодіалізу. Виживання пацієнтів з вовчаковий нефритом, яким проводять діаліз, порівнянна з виживанням хворих з іншими захворюваннями і варіює від 70 до 90% (5-річна виживаність). Вид діалізної терапії (гемодіаліз або ПД) на виживаність не впливає.

Трансплантацію нирки виробляють хворим з розгорнутою клінічною картиною уремії, обов'язково при відсутності ознак активності системного червоного вовчака. Результати трансплантації порівнянні з такими в інших групах хворих.